Carcinoma de células basales
El tipo más común de cáncer de piel

Condición médica
Carcinoma de células basales
Otros nombresCáncer de piel de células basales, basalioma, úlcera de roedores
Un carcinoma basocelular ulcerado cerca de la oreja de un hombre de 75 años
EspecialidadDermatología , oncología
SíntomasÁrea elevada e indolora de piel que puede ser brillante y estar cubierta por un pequeño vaso sanguíneo o ulcerada [1]
Factores de riesgoPiel clara , luz ultravioleta , radioterapia , arsénico , función inmunológica deficiente [2]
Método de diagnósticoExamen, biopsia de piel [3]
Diagnóstico diferencialMilios , queratosis seborreica , melanoma , psoriasis [4]
TratamientoExtirpación quirúrgica [2]
PronósticoBueno [5]
Frecuencia~30% de la población blanca en algún momento (EE.UU.) [2]
FallecidosRaro [6]

El carcinoma basocelular ( CCB ), también conocido como cáncer de células basales , basalioma [7] o úlcera de roedor , [8] es el tipo más común de cáncer de piel . [2] A menudo aparece como un área elevada e indolora de la piel, que puede ser brillante con pequeños vasos sanguíneos que la recorren . [1] También puede presentarse como un área elevada con ulceración . [1] El cáncer de células basales crece lentamente y puede dañar el tejido que lo rodea, pero es poco probable que se propague a áreas distantes o provoque la muerte. [9]

Los factores de riesgo incluyen la exposición a la luz ultravioleta , tener la piel más clara , la radioterapia , la exposición prolongada al arsénico y el funcionamiento deficiente del sistema inmunológico . [2] La exposición a la luz ultravioleta durante la infancia es especialmente dañina. [5] Las camas solares se han convertido en otra fuente común de radiación ultravioleta. [10] El diagnóstico a menudo depende del examen de la piel, confirmado por una biopsia de tejido . [2] [3]

Aún no está claro si el protector solar afecta el riesgo de cáncer de células basales. [11] El tratamiento es típicamente mediante extirpación quirúrgica. [2] Esto puede ser mediante una escisión simple si el cáncer es pequeño; de lo contrario, generalmente se recomienda la cirugía de Mohs . [2] Otras opciones incluyen electrodesecación y curetaje , criocirugía , quimioterapia tópica , terapia fotodinámica , cirugía láser o el uso de imiquimod , un medicamento tópico inmunoactivador. [12] En los casos raros en los que se ha producido una propagación distante, se puede utilizar quimioterapia o terapia dirigida . [12]

El cáncer de células basales representa al menos el 32% de todos los cánceres a nivel mundial. [9] [13] De los cánceres de piel distintos del melanoma , aproximadamente el 80% son cánceres de células basales. [2] En los Estados Unidos, aproximadamente el 35% de los hombres blancos y el 25% de las mujeres blancas se ven afectados por el CBC en algún momento de sus vidas. [2]

El carcinoma basocelular recibe su nombre de las células basales que forman la capa más baja de la epidermis . Se cree que se desarrolla a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas llamadas tricoblastos (cabe destacar que el carcinoma tricoblástico es un término que a veces se utiliza para referirse a un tipo raro de cáncer de piel agresivo que puede parecerse a un tricoblastoma benigno y también puede parecerse mucho al carcinoma basocelular).

Signos y síntomas

Las personas con carcinoma basocelular suelen presentar un nódulo cutáneo brillante y perlado . Sin embargo, el cáncer basocelular superficial puede presentarse como una mancha roja similar al eccema . Los cánceres basocelulares infiltrantes o morfeaformes pueden presentarse como un engrosamiento de la piel o tejido cicatricial , lo que dificulta el diagnóstico sin utilizar la sensación táctil y una biopsia de piel . A menudo es difícil distinguir visualmente el cáncer basocelular de la cicatriz de acné , la elastosis actínica y la inflamación por criodestrucción reciente . [14]

  • Carcinoma de células basales en la espalda del paciente
    Carcinoma de células basales en la espalda del paciente
  • Carcinoma de células basales
    Carcinoma de células basales
  • Carcinoma de células basales en la parte superior izquierda de la espalda, nodular y micronodular, marcado para biopsia.
    Carcinoma de células basales en la parte superior izquierda de la espalda, nodular y micronodular, marcado para biopsia.
  • Dermatoscopia que muestra vasos telangiectásicos
    Dermatoscopia que muestra vasos telangiectásicos

Causa

La mayoría de los carcinomas de células basales aparecen en zonas del cuerpo expuestas al sol . [15]

Fisiopatología

Micrografía de un carcinoma basocelular que muestra los rasgos histomorfológicos característicos (empalizada periférica, estroma mixoide, hendidura artefactual). Tinción H&E.

El carcinoma basocelular recibe su nombre de las células basales que pueblan la capa más baja de la epidermis debido a la apariencia histológica de las células cancerosas bajo el microscopio. [16] Sin embargo, no todos los carcinomas basocelulares se originan en realidad dentro de la capa basal. [16] Se cree que los carcinomas basocelulares se desarrollan a partir de las células germinativas folículo - sebáceas - apocrinas conocidas como tricoblastos . El carcinoma tricoblástico es un término utilizado para describir una neoplasia maligna rara y potencialmente agresiva que también se cree que surge de los tricoblastos y puede parecerse a un tricoblastoma benigno (el diagnóstico diferencial puede ser un desafío). [17] [18] [19] Se ha sugerido que las lesiones diagnosticadas como "carcinoma tricoblástico" pueden en realidad ser carcinomas basocelulares. [20] [ necesita actualización ]

La sobreexposición al sol conduce a la formación de dímeros de timina , una forma de daño del ADN. Si bien la reparación del ADN elimina la mayor parte del daño inducido por los rayos UV, no se eliminan todos los enlaces cruzados. Por lo tanto, existe un daño acumulativo del ADN que conduce a mutaciones . Aparte de la mutagénesis, la sobreexposición a la luz solar deprime el sistema inmunológico local , posiblemente disminuyendo la vigilancia inmunológica para nuevas células tumorales. Los estudios del papel de la reparación del ADN en la susceptibilidad al carcinoma de células basales inducido por la luz solar indicaron que la capacidad reducida de reparación del ADN es uno de los mecanismos moleculares subyacentes para la carcinogénesis cutánea inducida por la luz solar en la población general. [21] [22]

Los carcinomas de células basales a menudo pueden presentarse en asociación con otras lesiones de la piel, como la queratosis actínica , la queratosis seborreica y el carcinoma de células escamosas . [23] En una pequeña proporción de casos, el carcinoma de células basales también se desarrolla como resultado del síndrome del nevo de células basales o síndrome de Gorlin, que también se caracteriza por tumores odontogénicos queratoquísticos de la mandíbula, fosas palmares o plantares (planta del pie), calcificación de la hoz del cerebro (en la línea central del cerebro) y anomalías en las costillas. La causa de este síndrome es una mutación en el gen supresor de tumores PTCH1 ubicado en el cromosoma 9q22.3, que inhibe la vía de señalización hedgehog . Una mutación en el gen SMO , que también está en la vía hedgehog, también causa carcinoma de células basales. [24]

Diagnóstico

Carcinoma basocelular ulcerado que afecta la piel de la nariz en un individuo de edad avanzada

Para diagnosticar carcinomas de células basales, se realiza una biopsia de piel para análisis histopatológicos. El método más común es una biopsia por afeitado bajo anestesia local . La mayoría de los cánceres de células basales nodulares se pueden diagnosticar clínicamente; sin embargo, otras variantes pueden ser muy difíciles de distinguir de las lesiones benignas, como nevos intradérmicos , sebaceomas , pápulas fibrosas , cicatrices de acné tempranas y cicatrices hipertróficas . [25] Los métodos de citología exfoliativa tienen alta sensibilidad y especificidad para confirmar el diagnóstico de carcinoma de células basales cuando la sospecha clínica es alta, pero su utilidad no está clara en otros casos. [26]

Características

Micrografía de gran aumento de carcinoma de células basales.

Las células del carcinoma de células basales parecen similares a las células basales epidérmicas y suelen estar bien diferenciadas. [27]

En casos inciertos, se puede utilizar inmunohistoquímica utilizando BerEP4 , que tiene una alta sensibilidad y especificidad para detectar solo células BCC. [28]

Clases principales

El carcinoma de células basales se puede dividir en tres grupos, según los patrones de crecimiento.

  1. El carcinoma basocelular superficial, antes denominado carcinoma basocelular in situ, se caracteriza por una proliferación superficial de células basales neoplásicas. Este tumor generalmente responde a la quimioterapia tópica, como imiquimod o fluorouracilo , aunque el tratamiento quirúrgico es más adecuado para garantizar la eliminación completa y confirmar que no existe un subtipo subyacente más agresivo que no se haya muestreado en la biopsia inicial.
  2. El carcinoma basocelular infiltrativo, que también abarca el cáncer basocelular morfeaforme y micronodular, es más difícil de tratar con métodos conservadores, dada su tendencia a penetrar en capas más profundas de la piel.
  3. El carcinoma basocelular nodular incluye la mayoría de las categorías restantes de cáncer basocelular. No es inusual encontrar características morfológicas heterogéneas dentro del mismo tumor.

Carcinoma basocelular nodular

Carcinoma basocelular con patrón nodular

El carcinoma basocelular nodular (también conocido como "carcinoma basocelular clásico") representa el 50% de todos los BCC. [29] Se presenta con mayor frecuencia en las áreas expuestas al sol de la cabeza y el cuello. [30] : 748  [31] : 646  La histopatología muestra agregados de células basaloides con bordes bien definidos, que muestran una empalizada periférica de células y una o más hendiduras típicas. [29] Dichas hendiduras son causadas por la contracción de la mucina durante la fijación y tinción del tejido. [32] También puede estar presente una necrosis central con características eosinofílicas y granulares, así como mucina. Los agregados pesados ​​de mucina determinan una estructura quística. También puede haber calcificación, especialmente en lesiones de larga duración. [29] La actividad mitótica generalmente no es tan evidente, pero puede estar presente una alta tasa mitótica en lesiones más agresivas. [29] El BCC adenoideo se puede clasificar como una variante del NBCC, caracterizado por células basaloides con una configuración reticulada que se extiende hacia la dermis. [29]

Otros subtipos

Otros subtipos más específicos de carcinoma de células basales incluyen: [30] [31] : 646–50 

TipoHistopatologíaOtras característicasImagen
Carcinoma quístico de células basalesSe caracteriza morfológicamente por nódulos quísticos de color gris azulado y forma de cúpula. [31] : 647 
Carcinoma basocelular morfeaforme (también conocido como "carcinoma basocelular cicatricial" y "carcinoma basocelular morfeico")Hebras estrechas y nidos de células basaloides, rodeadas de un estroma esclerótico denso. [33]Agresivo [30] : 748  [31] : 647 
Carcinoma basocelular infiltranteInfiltración profunda. [31] : 647 Agresivo [31] : 647 
Carcinoma basocelular micronodularNidos pequeños y muy espaciados.
Carcinoma basocelular superficial (también conocido como "carcinoma basocelular multicéntrico superficial")Se presenta con mayor frecuencia en el tronco y aparece como un parche eritematoso . [30] : 748  [31] : 647 
El carcinoma basocelular pigmentado presenta una mayor melanización. [30] : 748  [31] : 647 Aproximadamente el 80% de todos los carcinomas de células basales en chinos son pigmentados, mientras que este subtipo es poco común en personas blancas . [ cita requerida ]
Úlcera de JacobNodular, con necrosis central. [30] : 748  [31] : 647 Generalmente es una lesión cutánea grande con necrosis central. [30] : 748  [31] : 647 
Fibroepitelioma de PinkusAnastomosando hebras epiteliales en un patrón fenestrado [34]Se presenta con mayor frecuencia en la zona lumbar. [30] : 748  [31] : 648 
Carcinoma basocelular polipoideNódulos exofíticos ( estructuras similares a pólipos )Generalmente en cabeza y cuello. [31] : 648 
Carcinoma basocelular de tipo porosoSe asemeja a un poro agrandado o a un hoyo estrellado. [31] : 648 
Carcinoma basocelular aberranteAusencia de cualquier factor cancerígeno aparente y ocurrencia en sitios extraños como el escroto , la vulva , el perineo , el pezón y la axila . [31] : 648 

Patrones de agresividad

Existen principalmente tres patrones de agresividad, basados ​​principalmente en la cohesión de las células cancerosas: [35]

Patrón agresivo de bajo nivelPatrón moderadamente agresivoPatrón altamente agresivo
  • Nodular cohesivo
    Nodular cohesivo
  • Superficial
    Superficial
  • Patrón fibroepiteliomatoso (filamentos epiteliales basaloides anastomosados ​​que encierran islas redondas de estroma fibroso)[36]
    Patrón fibroepiteliomatoso (filamentos epiteliales basaloides anastomosados ​​que encierran islas redondas de estroma fibroso) [36]
  • Cohesión moderada
    Cohesión moderada
  • Hebras estrechas y nidos de células basaloides. Patrón “cicatricial” o “morfoeico”.
    Hebras estrechas y nidos de células basaloides. Patrón “cicatricial” o “morfoeico”.

Diagnósticos diferenciales

Principales diagnósticos diferenciales histológicos del carcinoma basocelular: [29]
Diagnóstico diferencialCaracterísticas patológicasImagen
Folículos pilososLas secciones periféricas pueden parecer nidos, pero no muestran atipia, los núcleos son más pequeños y las secciones seriadas revelarán el resto del folículo piloso.
Carcinoma de células escamosas de la pielEl carcinoma de células escamosas de la piel se distingue generalmente por, por ejemplo, una cantidad relativamente mayor de citoplasma, formación de quistes córneos y ausencia de formaciones en empalizada y hendidura. Sin embargo, una prevalencia alta implica una incidencia relativamente alta de casos límite, como el carcinoma de células basales con metaplasia de células escamosas (tinción H&E a la izquierda de la imagen). La tinción BerEP4 ayuda en estos casos, tiñendo solo células de carcinoma de células basales (a la derecha de la imagen).
TricoblastomaAusencia de hendidura, gérmenes pilosos rudimentarios, cuerpos mesenquimales papilares.
Carcinoma adenoide quísticoAusencia de células basaloides dispuestas en empalizadas periféricas; lesión adenoide-quística sin conexión con la epidermis; ausencia de hendiduras artefactuales
Carcinoma anexial microquísticoQueratinocitos blandos, quistes de queratina, diferenciación ductal. BerEp4- (en el 60% de los casos), [37] CEA+, EMA+
Tricoepitelioma [notas 1]Bordes de haces de colágeno, calcificación, diferenciación folicular/sebácea/infundibular y artefactos de corte. Citoqueratina (CK)20+, p75+, dominio de homología similar a la pleckstrina, miembro 1 de la familia A (PHLDA1+), antígeno de leucemia linfoblástica aguda común + (CD10+) en el estroma tumoral, CK 6-, Ki-67- y receptor de andrógenos (AR-)
Carcinoma de células de MerkelCélulas dispuestas en un patrón difuso, trabecular y/o anidado, que también afecta el tejido subcutáneo. Anti-citoqueratina de ratón (CAM) 5.2+, CK20+, S100-, antígeno leucocitario común humano (LCA-), factor de transcripción tiroideo 1- (TTF1-)

Radicalidad

Comparación de la tinción H&E (izquierda) con la tinción inmunohistoquímica BerEP4 (derecha) en una sección patológica con carcinoma basocelular con metaplasia de células escamosas. Solo las células de carcinoma basocelular se tiñen con BerEP4. [28]

En células de CBC sospechosas pero inciertas cercanas a los márgenes de resección , la inmunohistoquímica con BerEp4 puede resaltar las células de CBC.

Prevención

El carcinoma basocelular es un cáncer de piel común y se presenta principalmente en pacientes de piel clara con antecedentes familiares de este cáncer. La luz solar es un factor en aproximadamente dos tercios de estos cánceres; por lo tanto, los médicos recomiendan protectores solares con al menos FPS 30. Sin embargo, una revisión Cochrane que examinó el efecto de la protección solar (solo protector solar) en la prevención del desarrollo del carcinoma basocelular o carcinoma cutáneo de células escamosas encontró que no había evidencia suficiente para demostrar si el protector solar era eficaz para la prevención de cualquiera de estos cánceres derivados de los queratinocitos. [38] La revisión finalmente afirmó que la certeza de estos resultados era baja, por lo que la evidencia futura podría muy bien alterar esta conclusión. Un tercio se presenta en áreas no expuestas al sol; por lo tanto, la patogénesis es más compleja que la exposición a los rayos UV como causa . [15]

El uso de un agente quimioterapéutico como el 5-fluorouracilo o el imiquimod puede prevenir el desarrollo de cáncer de piel. Generalmente se recomienda a personas con daño solar extenso, antecedentes de múltiples cánceres de piel o formas rudimentarias de cáncer (es decir, queratosis solar). [39] A menudo se repite cada 2 a 3 años para disminuir aún más el riesgo de cáncer de piel. [ cita requerida ]

Tratamiento

En el tratamiento del carcinoma de células basales (CCB) se emplean los siguientes métodos:

Escisión quirúrgica estándar

Carcinoma de células basales, mejilla derecha, marcado para biopsia.

Se cree que la cirugía para extirpar el área afectada por el carcinoma de células basales y la piel circundante es el tratamiento más eficaz. [40] Una desventaja de la escisión quirúrgica estándar es una mayor tasa de recurrencia informada de cánceres de células basales de la cara, [41] especialmente alrededor de los párpados, [42] nariz y estructuras faciales. [43] No existe un enfoque claro ni una investigación clara que compare la efectividad de la cirugía micrográfica de Mohs versus la escisión quirúrgica para el carcinoma basocelular del ojo. [44]

En las escisiones de carcinoma basocelular en el labio inferior, la herida se puede cubrir con un colgajo trapezoidal. Este colgajo se logra creando un colgajo debajo del defecto y tirando de él hacia arriba para cubrir la herida. Esto se puede realizar si hay suficiente laxitud de la piel para cubrir el defecto y un suministro de sangre adecuado al colgajo. [45]

Cirugía de Mohs

En muchas formas nuevas (primarias) y todas las formas recurrentes de carcinoma basocelular después de una cirugía previa, especialmente en la cabeza, el cuello, las manos, los pies, los genitales y la parte anterior de las piernas (espinillas), se debe considerar la cirugía de Mohs. [46] [47]

La cirugía de Mohs (o cirugía micrográfica de Mohs) es un procedimiento ambulatorio, desarrollado por Frederic E. Mohs en la década de 1930, [24] en el que se extirpa quirúrgicamente el tumor y luego se examina inmediatamente bajo un microscopio. Es una forma de procesamiento patológico llamada CCPDMA , lo que significa que se examina todo el margen quirúrgico (ambos bordes y profundo). Durante la cirugía, después de cada extracción de tejido y mientras el paciente espera, se examina el tejido en busca de células cancerosas. Ese examen dicta la decisión de extirpar tejido adicional. La cirugía de Mohs también se utiliza para el carcinoma de células escamosas , el melanoma , el fibroxantoma atípico , el dermatofibrosarcoma protuberans , el carcinoma de células de Merkel , el carcinoma anexial microquístico y muchos otros cánceres de piel; [47] [48] generalmente con tasas de curación más altas que para otros tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos. [48]

Un aspecto esencial de la cirugía de Mohs es que el cirujano de Mohs realiza la cirugía y revisa personalmente las láminas patológicas de Mohs. [47] La ​​mayoría de las escisiones estándar realizadas en un consultorio se envían a un laboratorio externo para su procesamiento con el método estándar de panificación. [49] Con este método, es probable que se examine menos del 5% del margen quirúrgico , ya que cada corte de tejido tiene solo 6 micrómetros de espesor, se obtienen alrededor de 3 a 4 cortes seriados por sección y solo se obtienen alrededor de 3 a 4 secciones por muestra. [50]

Criocirugía

La criocirugía es una modalidad antigua para el tratamiento de muchos cánceres de piel. Cuando se utiliza con precisión con una sonda de temperatura e instrumentos de crioterapia , puede dar como resultado una tasa de curación muy buena. Las desventajas incluyen la falta de control de los márgenes, la necrosis tisular, el tratamiento excesivo o insuficiente del tumor y el largo tiempo de recuperación. En general, hay datos suficientes para considerar la criocirugía como un tratamiento razonable para el carcinoma basocelular. Sin embargo, no hay buenos estudios que comparen la criocirugía con otras modalidades, en particular con la cirugía de Mohs , la escisión o la electrodesecación y el legrado, de modo que no se puede llegar a una conclusión sobre si la criocirugía es tan eficaz como otros métodos. Además, no hay evidencia de si el legrado de las lesiones antes de la criocirugía afecta la eficacia del tratamiento. [51] Se han publicado varios libros de texto sobre la terapia y algunos médicos aún aplican el tratamiento a pacientes seleccionados. [52]

Electrodesecación y curetaje

La electrodesecación y el legrado (EDC, también conocida como curetaje y cauterización, simplemente curetaje) [53] se logra utilizando un cuchillo redondo, o cureta, para raspar el cáncer blando. Luego se quema la piel con una corriente eléctrica. Esto suaviza aún más la piel, lo que permite que el cuchillo corte más profundamente con la siguiente capa de legrado. El ciclo se repite, con un margen de seguridad de legrado de la piel normal alrededor del tumor visible. Este ciclo se repite de 3 a 5 veces, y el margen de piel libre tratado suele ser de 4 a 6 mm. La tasa de curación depende en gran medida del usuario y también del tamaño y el tipo de tumor. Los BCC infiltrantes o morfeaformes pueden ser difíciles de erradicar con EDC. Generalmente, este método se utiliza en áreas cosméticamente poco importantes como el tronco (torso). Algunos médicos creen que es aceptable utilizar EDC en la cara de pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, con el aumento de la expectativa de vida, no se puede apoyar un criterio tan objetivo. La tasa de curación puede variar según la agresividad del EDC y el margen libre tratado. Algunos abogan por el curetaje solo sin electrodesecación, y con la misma tasa de curación. [54]

Quimioterapia

Algunos cánceres superficiales responden a la terapia local con 5-fluorouracilo , un agente quimioterapéutico . Se puede esperar una gran cantidad de inflamación con este tratamiento. [55] La quimioterapia suele seguir a la cirugía de Mohs para eliminar el carcinoma basocelular superficial residual después de que se elimina la porción invasiva. El 5-fluorouracilo ha recibido la aprobación de la FDA.

La extirpación del tumor superficial residual con cirugía únicamente puede dar lugar a defectos quirúrgicos grandes y difíciles de reparar. A menudo se espera un mes o más después de la cirugía antes de comenzar la inmunoterapia o la quimioterapia para asegurarse de que la herida quirúrgica se haya curado adecuadamente. Algunas personas [ ¿quiénes? ] abogan por el uso del legrado (ver EDC a continuación) primero, seguido de quimioterapia. Estos procedimientos experimentales no son la atención estándar. [53]

Vismodegib y sonidegib son medicamentos aprobados para el tratamiento específico del CBC, pero son caros y no pueden utilizarse en mujeres embarazadas.

El itraconazol , tradicionalmente un medicamento antimicótico, también ha atraído la atención recientemente por su posible uso en el tratamiento del carcinoma basocelular (CCB), especialmente aquellos que no se pueden extirpar quirúrgicamente. Al poseer actividad anti-vía Hedgehog, existe evidencia clínica de que el itraconazol tiene cierta eficacia, ya sea solo o cuando se combina con vismodegib/sonidegib, para el CCB primario y recurrente. Existe un informe de caso de eficacia en el CCB metastásico . [56]

Inmunoterapia

Esta técnica utiliza el sistema inmunológico del cuerpo para matar las células cancerosas. La mejora del sistema inmunológico actúa sobre las células cancerosas y trata el cáncer de piel.

El tratamiento tópico con crema de imiquimod al 5 % (IMQ), con cinco aplicaciones por semana durante seis semanas, tiene una tasa de éxito del 70 al 90 % en la reducción, incluso la eliminación, del carcinoma basocelular. El imiquimod ha recibido la aprobación de la FDA, y la IMQ tópica está aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial pequeño. [53] Se ha informado del uso fuera de etiqueta de imiquimod en el carcinoma basocelular invasivo. El imiquimod puede utilizarse antes de la cirugía para reducir el tamaño del carcinoma.

Algunos recomiendan el uso de imiquimod antes de la cirugía de Mohs para eliminar el componente superficial del cáncer. [57]

Las investigaciones sugieren que el tratamiento con Euphorbia peplus , una maleza común en los jardines, puede ser eficaz. [58] La compañía biofarmacéutica australiana Peplin [59] está desarrollando este tratamiento como tratamiento tópico para el carcinoma basocelular (BCC).

Radiación

La radioterapia puede administrarse como radioterapia externa o como braquiterapia (principalmente radioterapia interna). Aunque la radioterapia se utiliza generalmente en pacientes mayores que no son candidatos a cirugía, también se utiliza en casos en los que la escisión quirúrgica será desfigurante o difícil de reconstruir (especialmente en la punta de la nariz y los bordes de las fosas nasales). El tratamiento con radiación externa a menudo requiere tan solo 5 visitas a 25 visitas. Por lo general, cuantas más visitas se programen para la terapia, menos complicaciones o daños se producen en el tejido normal que sostiene el tumor. La radioterapia también puede ser útil si la escisión quirúrgica se ha realizado de forma incompleta o si el informe patológico posterior a la cirugía sugiere un alto riesgo de recurrencia, por ejemplo, si se ha demostrado la afectación de los nervios. La tasa de curación puede ser tan alta como 95% para tumores pequeños, o tan baja como 80% para tumores grandes. Una variación de una braquiterapia externa es la terapia con radioisótopos epidérmicos (p. ej., con 188 Re en forma de SCT de renio). Se utiliza de acuerdo con las indicaciones generales de braquiterapia y especialmente en localizaciones o estructuras complejas (por ejemplo, lóbulo de la oreja) así como en los genitales. [60]

Por lo general, los tumores recurrentes después de la radiación se tratan con cirugía y no con radiación. El tratamiento con radiación adicional dañará aún más el tejido normal y el tumor podría ser resistente a más radiación. La radioterapia puede estar contraindicada para el tratamiento del síndrome de carcinoma basocelular nevoide . Un estudio de 2008 informó que la radioterapia es adecuada para los CCB primarios y los CCB recurrentes, pero no para los CCB que han reaparecido después de un tratamiento de radiación previo. [53]

Terapia fotodinámica

La terapia fotodinámica (TFD) es una nueva modalidad de tratamiento del carcinoma basocelular que se administra mediante la aplicación de fotosensibilizadores en la zona diana. Cuando estas moléculas se activan con la luz, se vuelven tóxicas y destruyen las células diana. El metilaminolevulinato está aprobado por la UE como fotosensibilizador desde 2001. Esta terapia también se utiliza en otros tipos de cáncer de piel. [61] Un estudio de 2008 informó que la TFD era una buena opción de tratamiento para los carcinomas basocelulares superficiales primarios y razonable para los carcinomas basocelulares nodulares primarios de bajo riesgo, pero era una opción "relativamente deficiente" para las lesiones de alto riesgo. [53]

Pronóstico

El pronóstico es excelente si se utiliza el método de tratamiento adecuado en los cánceres de células basales primarios en etapa temprana. Los cánceres recurrentes son mucho más difíciles de curar, con una tasa de recurrencia más alta con cualquier método de tratamiento. Aunque el carcinoma de células basales rara vez produce metástasis , crece localmente con invasión y destrucción de los tejidos locales. El cáncer puede afectar estructuras vitales como los nervios y provocar pérdida de sensibilidad o pérdida de función o, rara vez, la muerte . La gran mayoría de los casos se pueden tratar con éxito antes de que se produzcan complicaciones graves. La tasa de recurrencia para las opciones de tratamiento anteriores varía entre el 50 por ciento y el 1 por ciento o menos.

La nariz y la región temporal son las zonas más comunes de carcinoma basocelular de la cara. [62] Cuando se extirpa por completo, la tasa de recurrencia del carcinoma basocelular es relativamente baja. Sin embargo, cuando la recurrencia ocurre entre carcinomas basocelulares de la cara tratados quirúrgicamente, existe una fuerte correlación con el grosor del tumor. [62]

Epidemiología

El cáncer de células basales es un cáncer de piel muy común. Es mucho más común en personas de piel clara con antecedentes familiares de cáncer de células basales y aumenta su incidencia en zonas cercanas al ecuador o a mayor altitud. Es muy común entre personas mayores de 80 años. [63] Hay aproximadamente 800.000 [64] casos nuevos al año solo en los Estados Unidos. Hasta el 30% de las personas blancas desarrollan carcinomas de células basales a lo largo de su vida. [65] En Canadá, el cáncer de piel más común es el carcinoma de células basales (hasta un tercio de todos los diagnósticos de cáncer), que afecta a 1 de cada 7 personas a lo largo de la vida. [66] Este tumor representa aproximadamente el 70% de los cánceres de piel no melanoma. En el 80 por ciento de todos los casos, el carcinoma de células basales afecta la piel de la cabeza o el cuello. [65]

La mayoría de los casos esporádicos de carcinoma basocelular aparecen en pequeñas cantidades en la piel expuesta al sol de personas mayores de 50 años, aunque también pueden afectar a personas más jóvenes. El desarrollo de cáncer basocelular múltiple a una edad temprana podría ser indicativo del síndrome de carcinoma basocelular nevoide , también conocido como síndrome de Gorlin . [67]

Notas

  1. ^ El tricoepitelioma desmoplásico es particularmente similar al carcinoma de células basales.

Referencias

  1. ^ abc «Tratamiento del cáncer de piel (PDQ®)». NCI . 2013-10-25. Archivado desde el original el 5 de julio de 2014 . Consultado el 30 de junio de 2014 .
  2. ^ abcdefghij Gandhi SA, Kampp J (noviembre de 2015). "Epidemiología, detección y tratamiento del cáncer de piel". Clínicas médicas de Norteamérica . 99 (6): 1323–35. doi :10.1016/j.mcna.2015.06.002. PMID  26476255.
  3. ^ ab "Tratamiento del cáncer de piel". Instituto Nacional del Cáncer . 21 de junio de 2017. Archivado desde el original el 4 de julio de 2017. Consultado el 2 de julio de 2017 .
  4. ^ Krutmann J, Humbert P (2010). Nutrición para una piel sana: estrategias para la práctica clínica y cosmética. Springer. pág. 31. ISBN 978-3-642-12264-4. Archivado desde el original el 10 de septiembre de 2017.
  5. ^ ab Informe mundial sobre el cáncer 2014. Organización Mundial de la Salud. 2014. Capítulo 5.14. ISBN 978-92-832-0429-9.
  6. ^ Colaboradores de GBD 2015 Mortalidad y causas de muerte (octubre de 2016). "Esperanza de vida global, regional y nacional, mortalidad por todas las causas y mortalidad por causas específicas para 249 causas de muerte, 1980-2015: un análisis sistemático para el Estudio de la carga mundial de morbilidad 2015". Lancet . 388 (10053): 1459–1544. doi :10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903 . PMID  27733281. 
  7. ^ "Carcinoma de células basales". dermnetnz.org . 26 de octubre de 2023 . Consultado el 12 de noviembre de 2023 .
  8. ^ "Carcinoma de células basales (úlcera de roedor o BCC)". Newcastle Hospitals NHS Foundation Trust . 31 de octubre de 2022 . Consultado el 12 de noviembre de 2023 .
  9. ^ ab Cakir BÖ, Adamson P, Cingi C (noviembre de 2012). "Epidemiología y carga económica del cáncer de piel no melanoma". Clínicas de cirugía plástica facial de Norteamérica . 20 (4): 419–22. doi :10.1016/j.fsc.2012.07.004. PMID  23084294.
  10. ^ Gallagher RP, Lee TK, Bajdik CD, Borugian M (2010). "Radiación ultravioleta". Enfermedades crónicas en Canadá . 29 (Supl 1): 51–68. doi :10.24095/hpcdp.29.S1.04. PMID  21199599. La principal fuente de radiación ultravioleta es la radiación solar o luz solar. Sin embargo, la exposición a fuentes artificiales, en particular a través de salones de bronceado, está adquiriendo mayor importancia en términos de efectos sobre la salud humana, ya que el uso de estas instalaciones por parte de los jóvenes [ sic ] ha aumentado.
  11. ^ Jou PC, Feldman RJ, Tomecki KJ (junio de 2012). "Protección UV y protectores solares: qué decirles a los pacientes". Cleveland Clinic Journal of Medicine . 79 (6): 427–36. doi : 10.3949/ccjm.79a.11110 . PMID  22660875. S2CID  44457153.
  12. ^ ab "Tratamiento del cáncer de piel". Instituto Nacional del Cáncer . 21 de junio de 2017. Archivado desde el original el 4 de julio de 2017. Consultado el 2 de julio de 2017 .
  13. ^ Dubas LE, Ingraffea A (febrero de 2013). "Cáncer de piel no melanoma". Clínicas de cirugía plástica facial de Norteamérica . 21 (1): 43–53. doi :10.1016/j.fsc.2012.10.003. PMID  23369588.
  14. ^ "Señales de advertencia e imágenes del carcinoma basocelular". The Skin Cancer Foundation . Consultado el 2 de marzo de 2023 .
  15. ^ ab "Genética del cáncer de piel". Instituto Nacional del Cáncer . 2009-07-29 . Consultado el 2019-05-06 .
  16. ^ ab "Carcinoma de células basales: trastornos de la piel". Versión para el público general del Manual MSD .
  17. ^ Boettler MA, Shahwan KT, Abidi NY, Carr DR (2022). "Carcinoma tricoblástico: una revisión exhaustiva de la literatura". Arco Dermatol Res . 314 (5): 399–403. doi :10.1007/s00403-021-02241-y. PMID  33993349. S2CID  234598207.
  18. ^ Laffay L, Depaepe L, d'Hombres A, Balme B, Thomas L, De Bari B (2012). "Características histológicas y abordaje terapéutico de los carcinomas tricoblásticos: de un informe de caso a una revisión de la literatura". Tumori . 98 (2): 46e–49e. doi :10.1700/1088.11948 (inactivo 2024-10-15). PMID  22678003.{{cite journal}}: CS1 maint: DOI inactivo a partir de octubre de 2024 ( enlace )
  19. ^ Cribier B (2018). «Del carcinoma basocelular a los tumores tricoblásticos: un desafío diagnóstico». Ann Dermatol Venereol (en francés). 145 (Supl. 5): VS3–VS11. doi :10.1016/S0151-9638(18)31254-7. PMID  30477681. S2CID  81618758.
  20. ^ Ackerman AB, Kerl H, Sánchez J, Guo Y (2000). "Carcinoma basocelular: concepto unificador de integración". Atlas clínico de 101 enfermedades cutáneas comunes: con correlación histopatológica . Nueva York: Ardor Scribendi. ISBN 978-1-893357-10-5.
  21. ^ Wei Q, Matanoski GM, Farmer ER, Hedayati MA, Grossman L (octubre de 1994). "Reparación del ADN y susceptibilidad al carcinoma de células basales: un estudio de casos y controles". Soy J Epidemiol . 140 (7): 598–607. doi : 10.1093/oxfordjournals.aje.a117297. PMID  7942760.
  22. ^ Wei Q, Matanoski GM, Farmer ER, Hedayati MA, Grossman L (junio de 1995). "La capacidad de reparación del ADN por daño inducido por luz ultravioleta se reduce en linfocitos periféricos de pacientes con carcinoma de células basales". J Invest Dermatol . 104 (6): 933–6. doi :10.1111/1523-1747.ep12606207. PMID  7769261.
  23. ^ Fusco N, Lopez G, Gianelli U (septiembre de 2015). "Carcinoma basocelular y queratosis seborreica: cuando los polos opuestos se atraen". Revista internacional de patología quirúrgica . 23 (6): 464. doi :10.1177/1066896915593802. PMID  26135529. S2CID  206650583.
  24. ^ ab Epstein EH, Shepard JA, Flotte TJ (enero de 2008). "Registros de casos del Hospital General de Massachusetts. Caso 3-2008. Una mujer de 80 años con carcinomas cutáneos de células basales y quistes en los maxilares". The New England Journal of Medicine . 358 (4): 393–401. doi :10.1056/NEJMcpc0707893. PMID  18216361.
  25. ^ "¿Qué es el cáncer de células basales?". SkinCancerGuide . Archivado desde el original el 2009-03-01 . Consultado el 2009-02-18 .
  26. ^ Ferrante di Ruffano L, Dinnes J, Chuchu N, Bayliss SE, Takwoingi Y, Davenport C, et al. (diciembre de 2018). "Citología exfoliativa para el diagnóstico del carcinoma basocelular y otros cánceres de piel en adultos". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (12): CD013187. doi :10.1002/14651858.cd013187. PMC 6517175. PMID  30521689 . 
  27. ^ Robert S Bader. "¿Qué hallazgos histológicos son característicos del carcinoma basocelular (CBC)?". Medscape .Actualizado: 21 de febrero de 2019
  28. ^ ab Sunjaya AP, Sunjaya AF, Tan ST (2017). "El uso de la tinción inmunohistoquímica de BEREP4 para la detección del carcinoma de células basales". Journal of Skin Cancer . 2017 : 1–10. doi : 10.1155/2017/2692604 . PMC 5804366 . PMID  29464122. 
  29. ^ abcdef Copiado inicialmente de: Paolino G, Donati M, Didona D, Mercuri S, Cantisani C (2017). "Histología de cánceres de piel no melanoma: una actualización". Biomedicines . 5 (4): 71. doi : 10.3390/biomedicines5040071 . PMC 5744095 . PMID  29261131. 
  30. ^ abcdefgh Freedberg, et al. (2003). Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine . (6.ª ed.). McGraw-Hill. ISBN 0-07-138076-0 . 
  31. ^ abcdefghijklmn James WD, Berger TG, et al. (2006). Enfermedades de la piel de Andrews: dermatología clínica . Saunders Elsevier. ISBN 978-0-7216-2921-6.
  32. ^ Robert S Bader. "¿Qué hallazgos histológicos son característicos del carcinoma basocelular (CBC)?". Medscape .Actualizado: 21 de febrero de 2019
  33. ^ East E, Fullen DR, Arps D, Patel RM, Palanisamy N, Carskadon S, et al. (2016). "Carcinomas basocelulares morfeaformes con áreas de infiltración predominantemente unicelular". The American Journal of Dermatopathology . 38 (10): 744–50. doi :10.1097/DAD.0000000000000541. PMID  27043336. S2CID  44948030.
  34. ^ Haddock ES, Cohen PR (septiembre de 2016). "Revisión del fibroepitelioma de Pinkus". Dermatología y terapia . 6 (3): 347–62. doi :10.1007/s13555-016-0123-8. PMC 4972729 . PMID  27329375. 
  35. ^ De la "clasificación de Glas" o "clasificación de Sabbatsberg": Krynitz B, Olsson H, Lundh Rozell B, Lindelöf B, Edgren G, Smedby K (2016). "Riesgo de carcinoma basocelular en receptores de trasplantes de órganos suecos: un estudio de base poblacional". British Journal of Dermatology . 174 (1): 95–103. doi :10.1111/bjd.14153. PMID  26333521. S2CID  43844922.
  36. ^ Yonan Y, Maly C, DiCaudo D, Mangold A, Pittelkow M, Swanson D (2019). "Descripción dermatoscópica del fibroepitelioma de Pinkus con red negativa". Dermatología práctica y conceptual . 9 (3): 246–7. doi :10.5826/dpc.0903a23. PMC 6659602 . PMID  31384511. Licencia Creative Commons Atribución
  37. ^ Inskip M, Magee J (2015). "Carcinoma anexial microquístico de la mejilla: informe de un caso con dermatoscopia y dermatopatología". Dermatología práctica y conceptual . 5 (1): 43–46. doi :10.5826/dpc.0501a07. PMC 4325690. PMID  25692080 . 
  38. ^ Sánchez G, Nova J, Rodriguez-Hernandez AE, Medina RD, Solorzano-Restrepo C, Gonzalez J, et al. (Julio 2016). "Protección solar para la prevención de cánceres de piel de células basales y de células escamosas". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 7 (9): CD011161. doi :10.1002/14651858.CD011161.pub2. PMC 6457780 . PMID  27455163. 
  39. ^ Weinstock MA, Thwin SS, Siegel JA, Marcolivio K, Means AD, Leader NF, et al. (febrero de 2018). "Quimioprevención del carcinoma basocelular y escamoso con un solo ciclo de crema de fluorouracilo al 5 %: un ensayo clínico aleatorizado". JAMA Dermatology . 154 (2): 167–74. doi :10.1001/jamadermatol.2017.3631. PMC 5839275 . PMID  29299592. 
  40. ^ Thomson J, Hogan S, Leonardi-Bee J, Williams HC, Bath-Hextall FJ (17 de noviembre de 2020). "Intervenciones para el carcinoma basocelular de la piel". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 11 (12): CD003412. doi :10.1002/14651858.CD003412.pub3. PMC 8164471 . PMID  33202063. 
  41. ^ Cánceres de piel de células basales y de células escamosas (PDF) . Pautas de práctica clínica en oncología de la NCCN. Red Nacional Integral del Cáncer. 2009. pág. 38. Archivado desde el original (PDF) el 27 de febrero de 2009.
  42. ^ Sigurdsson H, Agnarsson BA (agosto de 1998). "Carcinoma basocelular del párpado. Riesgo de recurrencia según la adecuación de los márgenes quirúrgicos". Acta Ophthalmologica Scandinavica . 76 (4): 477–80. doi : 10.1034/j.1600-0420.1998.760416.x . PMID  9716337.
  43. ^ Farhi D, Dupin N, Palangié A, Carlotti A, Avril MF (octubre de 2007). "Excisión incompleta del carcinoma basocelular: tasa y factores asociados entre 362 casos consecutivos". Dermatologic Surgery . 33 (10): 1207–14. doi :10.1111/j.1524-4725.2007.33255.x. PMID  17903153. S2CID  19202086.
  44. ^ Narayanan K, Hadid OH, Barnes EA (diciembre de 2014). "Cirugía micrográfica de Mohs versus escisión quirúrgica para el carcinoma basocelular periocular". Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas . 2014 (12): CD007041. doi :10.1002/14651858.CD007041.pub4. PMC 7390281. PMID  25503105 . 
  45. ^ Hallock G (2020). "Extirpación de carcinoma basocelular del labio inferior con reconstrucción con colgajo trapezoidal". J Med Ins . 2023 (10). doi :10.24296/jomi/290.6. 290.6.
  46. ^ Bichakjian CK, Olencki T, Olencki SZ (2016). "Cáncer de piel de células basales, versión 1.2016, Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología". J Natl Compr Canc Netw . 14 (mayo): 574–597. doi : 10.6004/jnccn.2016.0065 . PMID  27160235.
  47. ^ Grupo de trabajo ad hoc de abc, Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM (2012). "Criterios de uso apropiado de la AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 para la cirugía micrográfica de Mohs: un informe de la Academia Estadounidense de Dermatología, el Colegio Estadounidense de Cirugía de Mohs, la Asociación de la Sociedad Estadounidense de Cirugía Dermatológica y la Sociedad Estadounidense de Cirugía de Mohs". J Am Acad Dermatol . 67 (4): 531–550. doi :10.1016/j.jaad.2012.06.009. PMID  22959232.
  48. ^ ab Mansouri B, Bicknell LM, Hill D, Walker GD, Fiala K, Housewright C (1 de agosto de 2017). "Cirugía micrográfica de Mohs para el tratamiento de neoplasias cutáneas malignas". Clínicas de cirugía plástica facial de Norteamérica . Reconstrucción facial posterior a cirugía de Mohs. 25 (3): 291–301. doi :10.1016/j.fsc.2017.03.002. PMID  28676157.
  49. ^ Lane JE, Kent DE (2005). "Márgenes quirúrgicos en el tratamiento del cáncer de piel no melanoma y cirugía micrográfica de Mohs". Current Surgery . 62 (5): 518–26. doi :10.1016/j.cursor.2005.01.003. PMID  16125611.
  50. ^ Maloney ME, Torres A, Hoffman TJ (1999). Dermatopatología quirúrgica . Blackwell. pág. 113. ISBN. 978-0-86542-299-5.
  51. ^ Kokoszka A, Scheinfeld N (junio de 2003). "Revisión basada en evidencia del uso de la criocirugía en el tratamiento del carcinoma de células basales". Dermatologic Surgery . 29 (6): 566–71. doi :10.1046/j.1524-4725.2003.291511.x. PMID  12786697.
  52. ^ "Entendimiento de la queratosis actínica: tratamiento". Web MD . Archivado desde el original el 2007-08-11 . Consultado el 2008-12-05 .
  53. ^ abcde Telfer NR, Colver GB, Morton CA (julio de 2008). "Pautas para el tratamiento del carcinoma basocelular". The British Journal of Dermatology . 159 (1): 35–48. doi :10.1111/j.1365-2133.2008.08666.x. PMID  18593385. S2CID  12365983.
  54. ^ Barlow JO, Zalla MJ, Kyle A, DiCaudo DJ, Lim KK, Yiannias JA (junio de 2006). "Tratamiento del carcinoma basocelular con curetaje únicamente". Revista de la Academia Estadounidense de Dermatología . 54 (6): 1039–45. doi :10.1016/j.jaad.2006.01.041. PMID  16713459.
  55. ^ [1] Archivado el 20 de mayo de 2009 en Wayback Machine.
  56. ^ Ip KH, McKerrow K (2021). "Itraconazol en el tratamiento del carcinoma basocelular: una revisión de casos de la literatura". Revista Australasiana de Dermatología . 62 (3): 394–397. doi :10.1111/ajd.13655. PMID  34160824. S2CID  235608763.
  57. ^ Butler DF, Parekh PK, Lenis A (enero de 2009). "Crema de imiquimod al 5% como terapia complementaria para carcinomas basocelulares nasales nodulares, solitarios y primarios antes de la cirugía micrográfica de Mohs: un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con vehículo". Dermatologic Surgery . 35 (1): 24–29. doi : 10.1111/j.1524-4725.2008.34378.x . PMID  19018814. S2CID  45091789.
  58. ^ "El ensayo del gel de Peplin contra el cáncer de piel es un éxito". The Age . Melbourne. 1 de mayo de 2006. Archivado desde el original el 16 de junio de 2006.
  59. ^ Peplin Archivado el 14 de junio de 2008 en Wayback Machine.
  60. ^ Castellucci P, Savoia F, Farina A, Lima GM, Patrizi A, Baraldi C, et al. (2020-11-02). "Braquiterapia de dosis alta con resina 188Re (renio) no sellada en pacientes con cánceres de piel no melanoma (NMSC): resultados preliminares de un solo centro". Revista Europea de Medicina Nuclear e Imágenes Moleculares . 48 (5): 1511–21. doi :10.1007/s00259-020-05088-z. PMC 8113182 . PMID  33140131. 
  61. ^ Peng Q, Juzeniene A, Chen J, Svaasand LO, Warloe T, Giercksky KE y col. (2008). "Láseres en medicina". Informes sobre los avances en física . 71 (5): 056701. Código bibliográfico : 2008RPPh...71e6701P. doi :10.1088/0034-4885/71/5/056701. S2CID  119815301.
  62. ^ ab Saeidi A, Gülses A, Jamil M, Alolayan A, Elsayed S, Wiltfang J, et al. (septiembre de 2024). "Análisis retrospectivo de las características clinicopatológicas de los carcinomas basocelulares de la cara tratados quirúrgicamente: una experiencia de cirugía maxilofacial en un solo centro". J Clin Med . 13 (18): 5470. doi : 10.3390/jcm13185470 . PMC 11432292 . PMID  39336956. 
  63. ^ Lubeek SF, van Vugt LJ, Aben KK, van de Kerkhof PC, Gerritsen MP (2017). "La epidemiología y las características clinicopatológicas del carcinoma basocelular en pacientes de 80 años o más: una revisión sistemática". JAMA Dermatol . 153 (1): 71–78. doi :10.1001/jamadermatol.2016.3628. PMID  27732698. S2CID  8964342.
  64. ^ Skin Cancer Foundation: carcinoma basocelular Archivado el 19 de junio de 2006 en Wayback Machine.
  65. ^ ab Wong CS, Strange RC, Lear JT (octubre de 2003). "Carcinoma de células basales". BMJ . 327 (7418): 794–98. doi :10.1136/bmj.327.7418.794. PMC 214105 . PMID  14525881. 
  66. ^ "Epidemiología del cáncer de piel". Agencia del Cáncer de Columbia Británica . Archivado desde el original el 14 de mayo de 2011. Consultado el 25 de junio de 2011 .
  67. ^ Gorlin RJ (2008). "Síndrome de carcinoma basocelular nevoide (Gorlin)". Trastornos neurocutáneos Facomatosis y síndromes hamartoneoplásicos . págs. 669–94. doi :10.1007/978-3-211-69500-5_45. ISBN 978-3-211-21396-4.
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