Ventilación no invasiva
La ventilación no invasiva ( VNI ) es el uso de soporte respiratorio administrado a través de una mascarilla facial, una mascarilla nasal o un casco. El aire, generalmente con oxígeno añadido, se administra a través de la mascarilla bajo presión positiva; generalmente, la cantidad de presión se alterna dependiendo de si alguien está inspirando o espirando. Se denomina "no invasiva" porque se administra con una mascarilla que se ajusta firmemente a la cara o alrededor de la cabeza, pero sin necesidad de intubación traqueal (un tubo que pasa por la boca hasta la tráquea). Si bien existen similitudes con respecto a la interfaz, la VNI no es lo mismo que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que aplica un solo nivel de presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio; [1] La CPAP no proporciona ventilación, pero ocasionalmente se usa en afecciones que también se tratan con VNI. [2]
La ventilación no invasiva se utiliza en casos de insuficiencia respiratoria aguda causada por diversas enfermedades, la más importante de las cuales es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Numerosos estudios han demostrado que el uso adecuado de la ventilación no invasiva reduce la necesidad de ventilación invasiva y sus complicaciones. Además, puede utilizarse a largo plazo en personas que no pueden respirar de forma independiente como resultado de una enfermedad crónica.
Usos médicos
La VNI para la insuficiencia respiratoria aguda se utiliza en particular en casos de exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también en casos de insuficiencia cardíaca aguda descompensada y otras afecciones agudas. [3] La VNI se puede utilizar de forma aguda y a largo plazo. En algunas personas que han presentado insuficiencia respiratoria aguda, existe una necesidad continua de uso a largo plazo de la VNI en el hogar. [2]
Se ha sugerido la ventilación no invasiva en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en casos en que puede haber escasez de equipos e instalaciones de ventilación invasiva. [4] El riesgo de que las mascarillas mal ajustadas emitan aerosoles puede requerir equipo de protección completo para los cuidadores. [5]
EPOC
La indicación más frecuente para la ventilación no invasiva aguda es la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . La decisión de iniciar la VNI, normalmente en el servicio de urgencias, depende de la respuesta inicial a la medicación ( broncodilatadores administrados mediante nebulizador ) y de los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial . Si después de la terapia médica los pulmones siguen siendo incapaces de eliminar el dióxido de carbono del torrente sanguíneo ( acidosis respiratoria ), puede estar indicada la VNI. Muchas personas con EPOC tienen niveles crónicamente elevados de CO2 con compensación metabólica, pero la VNI solo está indicada si el CO2 aumenta de forma aguda hasta el punto de que aumentan los niveles de acidez de la sangre (pH <7,35). [6] No existe un nivel de acidez por encima del cual no se pueda iniciar la VNI, pero una acidosis más grave conlleva un mayor riesgo de que la VNI por sí sola no sea eficaz y de que se requiera ventilación mecánica en su lugar. [6]
Otras causas de AHRF
La bronquiectasia puede provocar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (IRAH) , y la VNI puede utilizarse de forma similar a la utilizada para la EPOC. [2] Este es particularmente el caso cuando la causa subyacente es la fibrosis quística . [2] La fibrosis quística también causa grandes volúmenes de esputo (flema) que pueden requerir asistencia fisioterapéutica especializada y, a veces, la inserción de una minitraqueotomía para eliminarlo. [2]
En personas con deformidad de la pared torácica o enfermedad neuromuscular, se puede iniciar la ventilación no invasiva si el nivel de CO2 está elevado, incluso si aún no ha causado acidosis. [2] En la enfermedad neuromuscular, se utiliza una medición de la respiración conocida como capacidad vital para determinar la necesidad de asistencia respiratoria. [2]
El síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) puede causar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. Cuando este es el caso, los criterios para iniciar la VNI aguda son similares a los de la EPOC (pH disminuido, CO 2 elevado ), aunque hay algunos escenarios en los que la VNI puede iniciarse en personas hospitalizadas a pesar de un pH normal; estos incluyen personas con somnolencia diurna, trastornos respiratorios del sueño y/o evidencia de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho . [2]
En el edema pulmonar cardiogénico agudo causado por insuficiencia cardíaca descompensada, la calidad de la evidencia es deficiente, pero los estudios han demostrado un menor riesgo de muerte y una menor necesidad de intubación traqueal tanto para la VNI como para la CPAP . [6] [7] Tanto la CPAP como la VNI pueden utilizarse en el entorno de atención prehospitalaria . [6]
El asma grave agudo puede causar insuficiencia respiratoria aguda aguda, cuando se la etiqueta como "asma casi mortal". [8] Hay evidencia limitada sobre si la VNI es efectiva en esta situación, que conlleva un alto riesgo de requerir ventilación mecánica. Por lo tanto, las pautas profesionales no dan una recomendación clara, [6] [8] y se sugiere que la VNI solo se use en un entorno de unidad de cuidados intensivos donde se puede controlar un mayor deterioro de inmediato, [8] o no se use en absoluto. [2] Algunas personas con asma crónica desarrollan una enfermedad fija de las vías respiratorias que se asemeja a la EPOC, y la VNI se puede usar en ese entorno. [2] [6]
Después de una cirugía mayor, puede desarrollarse insuficiencia respiratoria. En este contexto, se puede utilizar la ventilación no invasiva durante el período de recuperación. [6] En aquellos pacientes que han sido sometidos a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos y se considera que tienen un alto riesgo de recurrencia, se puede utilizar la ventilación no invasiva para prevenir esto. Sin embargo, si se desarrolla insuficiencia respiratoria, se recomienda reiniciar la ventilación mecánica en lugar de la ventilación no invasiva para tratarla. [6] En aquellos que fueron ventilados por insuficiencia respiratoria hipercápnica, se puede utilizar la ventilación no invasiva para facilitar el proceso de destete. [6]
Uso crónico/doméstico
El uso crónico de ventilación no invasiva (VNI) ("VNI domiciliaria") puede estar indicado en pacientes con EPOC grave. [9] Una revisión de 2021 demostró que el uso crónico de ventilación no invasiva mejora la hipercapnia diurna. Además, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable, la supervivencia parece mejorar y podría haber un beneficio a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud. [10]
La ventilación no invasiva domiciliaria también puede estar indicada en personas con enfermedad neuromuscular y deformidad de la pared torácica. [2]
Las personas con síndrome de hipoventilación por obesidad a menudo requieren VNI inicialmente en su atención, pero muchas pueden cambiar a CPAP. [2] Las pautas de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan que se proporcione VNI al alta con una evaluación adicional del estudio del sueño como paciente ambulatorio. [11] Con respecto al inicio del tratamiento con presión positiva, las pautas de la ATS recomiendan que en las personas que se investigan por posible apnea obstructiva del sueño (AOS, una afección relacionada), se realice la medición de dióxido de carbono arterial (con alta probabilidad) o bicarbonato venoso (con probabilidad moderada) para identificar el SHO y determinar una indicación para el tratamiento. En aquellos con AOS grave y SHO, se recomienda el tratamiento inicial con CPAP, aunque la calidad de la investigación que respalda esto sobre la VNI es deficiente. [11] En el 30% de las personas con SHO que no tienen también AOS grave, la VNI puede ser más efectiva, pero también es más costosa y requiere más recursos. [11] En aquellos que tienen AOS y SHO, una respuesta deficiente a la CPAP a pesar de una buena adherencia puede ser una indicación para cambiar a VNI. [12]
Las personas con enfermedad de la neurona motora (EMN) pueden necesitar ventilación no invasiva domiciliaria durante el curso de su enfermedad. Las directrices del Reino Unido estipulan que la evaluación de la función respiratoria es parte del tratamiento multidisciplinario de la EMN. [13]
Terminología
En la literatura médica se han utilizado varios términos para describir la ventilación no invasiva. El nombre más formal "ventilación con presión positiva no invasiva" (VNPP o VNIPP) se ha utilizado para distinguirla del uso del ahora muy poco frecuente respirador de presión negativa (" pulmón de acero "). La marca BiPAP/BIPAP (por Bilevel Positive Airway Pressure) también ha gozado de cierta popularidad, después de una máquina de ventilación no invasiva temprana producida por Respironics , pero ahora se desaconseja su uso. [14]
Historia
La ventilación no invasiva se ha utilizado desde la década de 1940 para diversas indicaciones, pero su uso actual para problemas respiratorios crónicos surgió en la década de 1980 para personas con debilidad muscular respiratoria crónica, y en la década de 1990 en unidades de cuidados intensivos y otros entornos de atención aguda para insuficiencia respiratoria aguda. [14] [15]
Desde el año 2000, la ventilación mecánica no invasiva aguda se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, en particular en personas con EPOC, incluso en salas generales en lugar de en unidades de cuidados intensivos. En el Reino Unido, un informe de 2017 del NCEPOD concluyó que existían problemas generalizados en la prestación de atención de alta calidad a los pacientes. [16]
Referencias
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