Tetraplejía
Parálisis de las cuatro extremidades y el torso.
Condición médica
Tetraplejía
Otros nombresCuadriplejia
Las áreas afectadas (rosa) representan las diferencias entre paraplejia (izquierda), hemiplejia (centro) y tetraplejia (derecha). Las áreas pueden diferir para cada afección y dependen del nivel de la lesión.
EspecialidadNeurocirugía , medicina física y rehabilitación.
TiposCompleto, incompleto
CausasDaño a la médula espinal o al cerebro por enfermedad o lesión; condiciones congénitas
Método de diagnósticoBasado en síntomas, imágenes médicas

La tetraplejia , también conocida como cuadriplejia , se define como la disfunción o pérdida de la función motora y/o sensorial en el área cervical de la médula espinal . [1] Una pérdida de la función motora puede presentarse como debilidad o parálisis que conduce a la pérdida parcial o total de la función en los brazos, piernas, tronco y pelvis. ( La paraplejia es similar pero afecta los segmentos torácico , lumbar y sacro de la médula espinal y se conserva la función del brazo. [1] ) La parálisis puede ser flácida o espástica . [2] Una pérdida de la función sensorial puede presentarse como un deterioro o incapacidad total para sentir el tacto ligero, la presión, el calor, el pinchazo/dolor y la propiocepción . [1] En estos tipos de lesión de la médula espinal, es común tener una pérdida tanto de la sensibilidad como del control motor.

Signos y síntomas

Aunque el síntoma más obvio es el deterioro de las extremidades, también se altera el funcionamiento del tronco y los órganos pélvicos. Esto puede llevar a la pérdida o deterioro del control de los intestinos y la vejiga , la función sexual, la digestión, la respiración y otras funciones autónomas . Además, la sensibilidad suele verse afectada en las zonas afectadas. Esto puede manifestarse como entumecimiento, reducción de la sensibilidad o dolor neuropático . [3] En segundo lugar, debido a su funcionamiento deprimido e inmovilidad, los tetrapléjicos suelen ser más vulnerables a las úlceras por presión , la osteoporosis y las fracturas, las articulaciones congeladas, la espasticidad , las complicaciones respiratorias, las infecciones, la disreflexia autónoma , la trombosis venosa profunda y las enfermedades cardiovasculares. [4]

La gravedad de la afección depende tanto del nivel en el que se lesiona la médula espinal como de la extensión de la lesión. Una persona con una lesión en C1 (la vértebra cervical más alta, en la base del cráneo) probablemente perderá la función del cuello hacia abajo y dependerá de un respirador . Una persona con una lesión en C7 puede perder la función del tórax hacia abajo, pero aún conservará el uso de los brazos y gran parte de las manos. Una persona que se encuentre en un punto intermedio, con una lesión en C5, puede perder parte de la función del tórax hacia abajo y las habilidades motoras finas de las manos, pero aún conservará la capacidad de flexión y extensión de ciertos músculos de la espalda o del área de los brazos.

La extensión de la lesión también es importante. Una seccionadura completa de la médula espinal dará como resultado la pérdida total de la función desde esa vértebra hacia abajo. Una seccionadura parcial o incluso una contusión de la médula espinal da como resultado diversos grados de función mixta y parálisis. Un error común con respecto a la tetraplejia es que la víctima no puede mover las piernas, los brazos o cualquier otra región corporal importante; esto a menudo no es así. Algunos tetrapléjicos pueden caminar y usar sus manos, como si no tuvieran una lesión de la médula espinal, mientras que otros pueden usar sillas de ruedas y conservar algunas funciones en sus brazos y dedos; nuevamente, esto varía según el grado de daño a la médula espinal y se observa principalmente en tetraplejia incompleta. [3]

Es frecuente tener movilidad parcial en las extremidades, como la capacidad de mover los brazos pero no las manos, o poder utilizar los dedos pero no en la misma medida que antes de la lesión. Además, el déficit en las extremidades puede no ser el mismo en ambos lados del cuerpo; cualquiera de los dos lados puede verse más afectado, dependiendo de la ubicación de la lesión en la médula espinal. [3]

Otro factor importante es la posibilidad de que el paciente presente movimientos esporádicos en las zonas afectadas. Una de las principales causas de esto sería el mioclono o espasmo muscular. “Después de una lesión de la médula espinal, el flujo normal de señales se interrumpe y el mensaje no llega al cerebro. En cambio, las señales se envían de vuelta a las células motoras de la médula espinal y provocan un espasmo muscular reflejo. Esto puede dar lugar a una contracción, sacudida o rigidez del músculo”. [5]

Causas

La tetraplejia es causada por un daño en el cerebro o la médula espinal a un nivel alto. La lesión, que se conoce como lesión , causa la pérdida de la función parcial o total de las cuatro extremidades, es decir, los brazos y las piernas. Las causas típicas de este daño son traumatismos (como una colisión de tráfico , zambullirse en aguas poco profundas, una caída, una lesión deportiva), enfermedades (como la mielitis transversa , el síndrome de Guillain-Barré , la esclerosis múltiple o la polio ) o trastornos congénitos (como la distrofia muscular ). [6]

CausaCondiciones
TraumaAccidente de tráfico, caídas, violencia , actividad recreativa [6]
CongénitoEspina bífida , atrofia muscular espinal , parálisis cerebral [6]
VascularIsquemia debida a causas arteriales ( disección aórtica , aterosclerosis , embolia ), venosas ( trombosis ) o combinadas ( malformación AV ) [6]
DegenerativoEsclerosis lateral amiotrófica [6]
InfecciosoMielitis transversa (de origen viral, bacteriano o fúngico) [6]
DesmielinizanteEsclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré [6]

La tetraplejia se define de muchas maneras; una lesión en la región C1-C4 suele afectar el movimiento del brazo más que una lesión en la región C5-C7; sin embargo, todos los tetrapléjicos tienen o han tenido algún tipo de disfunción en los dedos. Por lo tanto, no es raro tener un tetrapléjico con brazos completamente funcionales pero sin control nervioso de los dedos y pulgares. Es posible tener una fractura de cuello sin volverse tetrapléjico si las vértebras están fracturadas o dislocadas pero la médula espinal no está dañada. Por el contrario, es posible lesionar la médula espinal sin romper la columna vertebral, por ejemplo, cuando un disco roto o un espolón óseo en la vértebra sobresale hacia la columna vertebral.

Anatomía y función

Dado que la tetraplejia se define como una disfunción en la médula espinal cervical, esta sección se centrará en la anatomía de la médula espinal cervical. Para comprender cómo se presenta la tetraplejia después de una lesión, es imperativo tener un amplio conocimiento de las raíces espinales cervicales y sus muchas funciones. En la columna cervical, las raíces nerviosas salen de la columna por encima de la vértebra asociada (es decir, la raíz nerviosa C6 sale por encima de la vértebra C6). Al evaluar qué raíz nerviosa de la columna cervical está lesionada, se pueden determinar los grupos musculares y dermatomas afectados . Esto informa al evaluador sobre qué actividades pueden verse limitadas como resultado de la lesión. Esto generalmente se hace a las 72 horas posteriores a la lesión; se ha descubierto que los exámenes realizados antes de este momento son inexactos debido a la presencia de hinchazón y otros factores de confusión. [7] Por ejemplo, una lesión a nivel de la raíz nerviosa C6 afectará la función del tríceps (extensión del codo), pero el bíceps (flexión del codo) se conservará; En este caso, una lesión en el nivel de la raíz C6 afecta a todas las funciones a ese nivel y por debajo, mientras que la raíz nerviosa C5, que controla el bíceps, no se ve afectada porque se encuentra por encima del nivel C6 en la columna vertebral. Al clasificar el nivel de función de un individuo, existen numerosas herramientas de evaluación funcional que se pueden utilizar en un entorno clínico y, a menudo, depende del criterio del médico qué herramientas se utilizan. Puede encontrar una lista completa de estas herramientas en el sitio web de ShirleyRyan AbilityLab.

Grupos musculares clave y puntos sensoriales [3]
RaízGrupo muscularRaízPunto sensorial
Inervaciones motoras y sensoriales espinales
C2-C2> 1 cm lateral al cóndilo occipital
C3-C3fosa supraclavicular en la línea medioclavicular
C4-C4Sobre la articulación acromioclavicular
C5Flexores del codoC5Fosa antecubital lateral
C6Extensores de muñecaC6Pulgar dorsal
C7Extensores del codoC7Dedo medio dorsal
C8Flexores largos de los dedosC8Dedo meñique dorsal
T1Abductores de los dedos pequeñosT1Epicóndilo medial del codo
T2-T2Ápice de la axila
Ilustración de la columna cervical que muestra las vértebras y las raíces nerviosas.

Diagnóstico

Clasificación

Las lesiones de la médula espinal se clasifican como completas e incompletas según la clasificación de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Médula Espinal (ASIA). [1] La escala ASIA clasifica a los pacientes en función de su deterioro funcional como resultado de la lesión, calificando al paciente de A a D. Esto tiene consecuencias considerables para la planificación y el tratamiento quirúrgicos. [8] Después de un examen neurológico integral que evalúa los segmentos del cuerpo correspondientes a las raíces nerviosas espinales, el examinador determinará el nivel motor y el nivel sensorial del paciente (es decir, el nivel motor C6, el nivel sensorial C7). Estos niveles son únicos para el lado izquierdo y derecho del paciente. Este nivel se asigna en función del nivel motor y sensorial intacto más bajo (el más cercano a los pies del paciente). Después de esta asignación, se determina un nivel neurológico de lesión (NLI). El NLI es el segmento más bajo con función sensorial y motora intacta siempre que haya una función sensorial y motora normal por encima de este segmento. [1]

Escala de deterioro de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral [8]
ACompletoNo se conserva ninguna función motora ni sensorial en los segmentos sacros S4-S5.
BIncompletoLa función sensorial, pero no la motora, se conserva en S4-S5. No se conserva ninguna función motora a más de tres niveles por debajo del nivel neurológico motor de la lesión.
doIncompletoLa función motora se conserva por debajo del nivel neurológico; más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular inferior a 3.
DIncompletoLa función motora se conserva por debajo del nivel neurológico; al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular de 3 o más.

Lesiones completas de la médula espinal

Al igual que en la tabla ASIA anterior, una lesión medular completa es cualquier lesión que tenga ausencia de función motora y sensorial en los segmentos sacros S4 y S5. Esto se verifica durante el examen físico por la ausencia de las tres sensaciones: contracción anal voluntaria, presión anal profunda y sensación de pinchazo + tacto ligero en el área perineal. [1] S4 y S5 son raíces nerviosas sacras que se encuentran en la porción más baja de la médula espinal. En términos más simples, "completa" se entiende como una forma de expresar que la médula espinal está lesionada de tal manera que no se transmite ninguna señal, motora o sensorial, hacia o desde el nivel de la lesión a estos niveles inferiores de la médula espinal.

Lesiones incompletas de la médula espinal

Las lesiones incompletas de la médula espinal dan lugar a diversas manifestaciones posteriores a la lesión. Se describen tres síndromes principales, según el sitio exacto y la extensión de la lesión.

  1. Síndrome de la médula espinal central : lesión en la zona central de la médula espinal, que se observa con mayor frecuencia como resultado de una caída con posterior lesión por hiperextensión. Por lo general, se presenta con mayor debilidad en las extremidades superiores que en las inferiores. [1]
  2. Síndrome de Brown-Séquard : hemisección de la médula espinal con pérdida resultante de: a.) propiocepción ipsilateral, vibración y control motor por debajo del nivel de la lesión b.) pérdida sensorial completa a nivel de la lesión c.) dolor contralateral y pérdida de temperatura. [1]
  3. Síndrome de la médula espinal anterior : lesión de los dos tercios anteriores de la médula espinal, generalmente debida a isquemia. Generalmente se presenta con pérdida del dolor, la temperatura y la función motora en el nivel de la lesión y por debajo de él. [1]
  4. Síndrome de la cola de caballo : lesión de las raíces nerviosas lumbosacras que puede respetar la médula espinal. Como estas raíces nerviosas son neuronas motoras inferiores, se observa típicamente una parálisis flácida de las extremidades inferiores junto con pérdida de los reflejos intestinales y vesicales, diversos grados de deterioro de la sensibilidad y pérdida de los reflejos sacros ( reflejo bulbocavernoso , guiño anal ). [1]
  5. Síndrome del cono medular : una lesión similar al síndrome de la cola de caballo, aunque esta lesión se encuentra típicamente en la parte superior de la médula. Su presentación clínica es similar a la del síndrome de la cola de caballo, pero puede haber reflejos sacros intactos. A diferencia de la cola de caballo, la ubicación única de este síndrome hace que se presente con signos mixtos de neurona motora superior e inferior. [1]

En la mayoría de los pacientes con tetraplejia ASIA A (completa), tetraplejia ASIA B (incompleta) y tetraplejia ASIA C (incompleta), se puede establecer sin grandes dificultades el nivel de Clasificación Internacional del paciente. Se pueden realizar los procedimientos quirúrgicos según el nivel de Clasificación Internacional. Por el contrario, en el caso de los pacientes con tetraplejia ASIA D (incompleta), es difícil asignar una Clasificación Internacional distinta del nivel de Clasificación Internacional X (otros). [9] Por lo tanto, es más difícil decidir qué procedimientos quirúrgicos se deben realizar. Se necesita un enfoque mucho más personalizado para estos pacientes. Las decisiones deben basarse más en la experiencia que en textos o revistas. [9]

Los resultados de las transferencias tendinosas en pacientes con lesiones completas son predecibles. Por otra parte, es bien sabido que los músculos que carecen de excitación normal no funcionan de manera confiable después de las transferencias tendinosas quirúrgicas. A pesar del aspecto impredecible en las lesiones incompletas, las transferencias tendinosas pueden ser útiles. El cirujano debe estar seguro de que el músculo que se va a transferir tiene suficiente potencia y está bajo un buen control voluntario. La evaluación preoperatoria es más difícil de evaluar en las lesiones incompletas. [9]

Los pacientes con una lesión incompleta también suelen necesitar terapia o cirugía antes del procedimiento para restaurar la función y corregir las consecuencias de la lesión. Estas consecuencias son hipertonía/espasticidad, contracturas, hiperestesias dolorosas y parálisis de los músculos proximales de las extremidades superiores con conservación de los músculos distales. [9]

La espasticidad es una consecuencia frecuente de las lesiones incompletas. La espasticidad suele reducir la función, pero a veces el paciente puede controlarla de forma que sea útil para su función. La ubicación y el efecto de la espasticidad deben analizarse cuidadosamente antes de planificar el tratamiento. Una inyección de toxina botulínica (Botox) en los músculos espásticos es un tratamiento para reducir la espasticidad. Esto puede utilizarse para prevenir el acortamiento muscular y las contracturas precoces. [2] [9]

En los últimos diez años se observa un aumento de lesiones traumáticas incompletas, debido a la mejor protección en el tráfico.

Tratamiento

La parálisis de las extremidades superiores se refiere a la pérdida de la función del codo y la mano. Cuando la función de las extremidades superiores está ausente como resultado de una lesión de la médula espinal, es un obstáculo importante para recuperar la autonomía. Las personas con tetraplejia deben ser examinadas e informadas sobre las opciones de cirugía reconstructiva de los brazos y manos tetrapléjicos. [10]

Pronóstico

Christopher Reeve hablando en el MIT, 2003
Christopher Reeve hablando en el MIT, 2003

El diagnóstico tardío de una lesión de la columna cervical tiene graves consecuencias para la víctima. Aproximadamente una de cada 20 fracturas cervicales se pasa por alto y aproximadamente dos tercios de estos pacientes tienen más daño en la médula espinal como resultado. Aproximadamente el 30% de los casos de diagnóstico tardío de una lesión de la columna cervical desarrollan déficits neurológicos permanentes. En las lesiones cervicales de alto nivel, puede resultar en una parálisis total del cuello. Los tetrapléjicos de alto nivel (C4 y superiores) probablemente necesitarán atención y asistencia constantes en las actividades de la vida diaria (AVD), como vestirse, comer y el cuidado de los intestinos y la vejiga. Las personas con lesiones C5 conservan alguna función en sus bíceps, deltoides y otros músculos; por lo general, pueden realizar muchas AVD, como alimentarse, bañarse y asearse, pero requieren asistencia total para el cuidado de los intestinos y la vejiga. El nivel C6 agrega función en el extensor radial del carpo, el largo y otros músculos, lo que permite la extensión de la muñeca, la abducción de la escápula y la flexión de la muñeca; Por lo general, estos pacientes tienen una alimentación y un aseo independientes modificados con equipo adaptable, son independientes para vestirse, pueden usar una silla de ruedas manual y eléctrica pero requieren asistencia con algunas actividades de la vida diaria. El nivel C7 es donde se conserva la función en el tríceps, lo que permite la extensión del brazo; C7 se considera el nivel clave en el que la mayoría de las actividades se pueden realizar de forma independiente con una silla de ruedas y dispositivos de asistencia; las actividades incluyen la alimentación, el aseo, vestirse, la preparación de comidas ligeras y los traslados en superficies niveladas. [3] Incluso en caso de lesión completa de la médula espinal, es común que las personas recuperen hasta un nivel de función motora. [7]

Incluso con lesiones "completas", en algunos casos raros, a través de una rehabilitación intensiva, se puede recuperar la función mediante el "recableado" de las conexiones neuronales , como en el caso del actor Christopher Reeve . [11]

En el caso de la parálisis cerebral , que es causada por daño a la corteza motora ya sea antes, durante (10%) o después del nacimiento, algunas personas con tetraplejia incompleta pueden aprender gradualmente a pararse o caminar a través de fisioterapia. [3]

Los tetrapléjicos pueden mejorar la fuerza muscular realizando entrenamiento de resistencia al menos tres veces por semana. La combinación del entrenamiento de resistencia con una ingesta nutricional adecuada puede reducir en gran medida las comorbilidades, como la obesidad y la diabetes tipo 2. [12]

Epidemiología

Se estima que cada año se producen 17.700 lesiones de la médula espinal en los Estados Unidos; se estima que el número total de personas afectadas por lesiones de la médula espinal es de aproximadamente 290.000 personas. [13]

Sólo en Estados Unidos, las lesiones de la médula espinal cuestan aproximadamente 40.500 millones de dólares al año, lo que representa un aumento del 317 por ciento respecto de los costos estimados en 1998 (9.700 millones de dólares). [14]

En 2018, se estimó que el costo de por vida de la atención médica para una persona de 25 años con tetraplejia baja era de $3,6 millones cuando tenía tetraplejia baja y de $4,9 millones cuando tenía tetraplejia alta. [13] En 2009, se estimó que el costo de por vida de la atención médica para una persona de 25 años con tetraplejia baja era de aproximadamente $1,7 millones y de $3,1 millones con tetraplejia alta. [15]

Aproximadamente 1.000 personas se ven afectadas cada año en el Reino Unido (aproximadamente 1 de cada 60.000, suponiendo una población de 60 millones).

Terminología

La condición de parálisis que afecta las cuatro extremidades se denomina alternativamente tetraplejia o cuadriplejia . La cuadriplejia combina la raíz latina quadra , para "cuatro", con la raíz griega πληγία plegia , para "parálisis". La tetraplejia utiliza la raíz griega τετρα tetra para "cuatro". En el pasado, "tetraplejía" y "cuadriplejia" se usaban indistintamente en la literatura médica. La literatura médica favorece el uso de "tetraplejía" como el término estandarizado, ya que está mal visto mezclar raíces griegas y latinas, aunque "cuadriplejia" sigue utilizándose. [16]

La "tetraplejia", que significa parálisis de las cuatro extremidades, puede confundirse con la "tetraparesia", que significa debilidad de las cuatro extremidades. En medicina, es importante no utilizar estos términos al hacer un diagnóstico. Al diagnosticar y clasificar las lesiones de la médula espinal, se utiliza la clasificación ASIA para distinguir entre debilidad y ausencia de debilidad, y para clasificar lesiones neurológicamente completas e incompletas. Se desaconseja el uso de "tetraparesia", ya que describe de manera imprecisa una lesión incompleta e implica incorrectamente que la tetraplejia se aplica solo a casos de lesiones completas. [17]

Véase también

Referencias

  1. ^ abcdefghijk Rupp R, Biering-Sørensen F, Burns SP, Graves DE, Guest J, Jones L, et al. (1 de marzo de 2021). "Estándares internacionales para la clasificación neurológica de las lesiones de la médula espinal: revisados ​​en 2019". Temas de rehabilitación de lesiones de la médula espinal . 27 (2): 1–22. doi :10.46292/sci2702-1. PMC  8152171 . PMID  34108832.
  2. ^ ab Adams MM, Hicks AL (octubre de 2005). "Espasticidad después de una lesión de la médula espinal". Médula espinal . 43 (10): 577–586. doi : 10.1038/sj.sc.3101757 . PMID  15838527. S2CID  2659838.
  3. ^ abcdef Medicina de la médula espinal. Steven Kirshblum, Vernon W. Lin (3.ª ed.). Nueva York. 2019. ISBN 978-0-8261-3775-3.OCLC 1079055185  .{{cite book}}: CS1 maint: falta la ubicación del editor ( enlace ) CS1 maint: otros ( enlace )
  4. ^ Schurch B, Knapp PA, Jeanmonod D, Rodic B, Rossier AB (enero de 1998). "¿La rizotomía posterior sacra suprime la hiperreflexia autónoma en pacientes con lesión de la médula espinal?". British Journal of Urology . 81 (1): 73–82. doi : 10.1046/j.1464-410x.1998.00482.x . PMID  9467480.
  5. ^ "Espasticidad y lesión de la médula espinal | Model Systems Knowledge Translation Center (MSKTC)". msktc.org . Consultado el 3 de octubre de 2022 .
  6. ^ abcdefg McDonald JW, Sadowsky C (febrero de 2002). "Lesión de la médula espinal". Lancet . 359 (9304): 417–425. doi :10.1016/S0140-6736(02)07603-1. PMID  11844532.
  7. ^ ab Chay, Wesley; Kirshblum, Steven (1 de agosto de 2020). "Predicción de resultados después de una lesión de la médula espinal". Clínicas de medicina física y rehabilitación de América del Norte . 31 (3): 331–343. doi :10.1016/j.pmr.2020.03.003. ISSN  1047-9651. PMID  32624098. S2CID  219735858.
  8. ^ ab Roberts TT, Leonard GR, Cepela DJ (mayo de 2017). "Clasificaciones breves: Escala de deterioro de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral (ASIA)". Ortopedia clínica e investigación relacionada . 475 (5): 1499–1504. doi : 10.1007/s11999-016-5133-4 . PMC 5384910 . PMID  27815685. 
  9. ^ abcde Hentz VR, Leclercq C (mayo de 2008). "El manejo del miembro superior en lesiones incompletas de la médula espinal cervical". Clínicas de la mano . 24 (2): 175–84, vi. doi :10.1016/j.hcl.2008.01.003. PMID  18456124.
  10. ^ Fridén J, Reinholdt C (2008). "Conceptos actuales en la reconstrucción de la función de la mano en la tetraplejia". Revista escandinava de cirugía . 97 (4): 341–6. doi : 10.1177/145749690809700411 . PMID  19211389.
  11. ^ Burkeman O (2002). "El hombre de acero". The Guardian . Consultado el 4 de septiembre de 2018 .
  12. ^ Gorgey AS, Mather KJ, Cupp HR, Gater DR (enero de 2012). "Efectos del entrenamiento de resistencia sobre la adiposidad y el metabolismo después de una lesión de la médula espinal". Medicina y ciencia en deportes y ejercicio . 44 (1): 165–74. doi : 10.1249/MSS.0b013e31822672aa . PMID  21659900.
  13. ^ ab "Centro Nacional de Estadísticas de Lesiones de la Médula Espinal, Datos y cifras de un vistazo" (PDF) . Birmingham, AL: Universidad de Alabama en Birmingham . 2018.
  14. ^ "Estadísticas sobre la parálisis". Fundación Christopher & Dana Reeve . 2016. Consultado el 4 de septiembre de 2018 .
  15. ^ "Centro Nacional de Estadísticas sobre Lesiones de la Médula Espinal, Datos y cifras de un vistazo" (PDF) . Birmingham, AL: Universidad de Alabama en Birmingham . 2009.
  16. ^ Solinsky R, Kirshblum SC (noviembre de 2018). "Preguntas desafiantes sobre los estándares internacionales". The Journal of Spinal Cord Medicine . 41 (6): 684–690. doi :10.1080/10790268.2017.1362929. PMC 6217465 . PMID  28820352. 
  17. ^ Nas K, Yazmalar L, Şah V, Aydın A, Öneş K (enero de 2015). "Rehabilitación de lesiones de la médula espinal". Revista Mundial de Ortopedia . 6 (1): 8–16. doi : 10.5312/wjo.v6.i1.8 . PMC 4303793 . PMID  25621206. 

Lectura adicional

  • Taylor-Schroeder S, LaBarbera J, McDowell S, Zanca JM, Natale A, Mumma S, et al. (2011). "El proyecto SCIRehab: tiempo de tratamiento empleado en la rehabilitación de la lesión medular. Tiempo de tratamiento de fisioterapia durante la rehabilitación de la lesión medular en pacientes hospitalizados". The Journal of Spinal Cord Medicine . 34 (2): 149–61. doi :10.1179/107902611X12971826988057. PMC  3066500 . PMID  21675354.
  • "Cuadriplejia y tetraplejia". Apparelyzed – Apoyo entre pares para pacientes con lesiones de la médula espinal . Archivado desde el original el 5 de enero de 2014. Consultado el 4 de septiembre de 2018 .{{cite web}}: CS1 maint: URL no apta ( enlace ) CS1 maint: año ( enlace )
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