ESTRELLA*

Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression ( STAR*D ) fue un estudio colaborativo sobre el tratamiento de la depresión , financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental . Su principal objetivo era el tratamiento de la depresión en pacientes en los que el primer antidepresivo prescrito resultó inadecuado. Una característica clave del estudio fue su objetivo de ser más generalizable a situaciones clínicas reales; esto se hizo mediante el uso de criterios de exclusión mínimos , incorporando la preferencia del paciente y sin cegar los tratamientos (es decir, tanto el paciente como el médico sabían qué tratamiento estaba recibiendo el paciente). ^[1] El ensayo STAR*D incluyó la remisión (la casi ausencia de síntomas, en lugar de simplemente una reducción de los síntomas) como medida de resultado, ya que existe evidencia de que los pacientes con depresión que logran la remisión funcionan mejor y son menos propensos a recaer que aquellos que logran solo una mejora parcial de los síntomas ^[1]

Este informe tuvo un profundo impacto en la promoción de los antidepresivos, pero más tarde fue acusado de haber sido objeto de múltiples niveles de fraude. ^[2]

El ensayo STAR*D inscribió a 4.041 pacientes ambulatorios con depresión no psicótica en 23 centros psiquiátricos y 18 de atención primaria. ^[3] El ensayo se completó en 2006 y los datos del mismo están disponibles desde 2008.

El ensayo incluyó cuatro niveles de tratamiento diferentes y se alentó a los pacientes a ingresar al siguiente nivel de tratamiento si no lograban lograr la remisión o respuesta (reducción del 50% en los síntomas) después de un número específico de semanas. ^[1]

En el primer nivel, los pacientes recibieron el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) citalopram durante un máximo de 14 semanas, y el ajuste de la dosis estuvo a cargo de sus propios médicos. ^[1] Si los pacientes lograron la remisión o la respuesta durante ese período de tiempo, podían ingresar a un seguimiento naturalista de 12 meses, durante el cual los investigadores no tuvieron ninguna influencia sobre el plan de tratamiento. ^{[1] [4]} Se animó a los que no remitían a ingresar al segundo nivel.

En el segundo nivel, había siete opciones de tratamiento diferentes y la terapia cognitivo conductual (TCC) se incluyó como opción de psicoterapia . Había tres opciones de combinación (un antidepresivo o TCC añadido al citalopram) y cuatro opciones de cambio (a un antidepresivo diferente o TCC). ^[1] A quienes remitieron o respondieron se les ofreció un seguimiento naturalista de 12 meses; a los que no remitieron después de dos ensayos de medicación se les animó a ingresar al nivel 3; otros no remitieron ingresaron al nivel 2A, que incluía un segundo ensayo con antidepresivos. ^[1]

En el nivel tres, a los pacientes se les ofreció agregar litio o triyodotironina (una hormona tiroidea) a su antidepresivo, o cambiar a otro antidepresivo ( mirtazapina o nortriptilina ). ^[1] Esto continuó durante 12 semanas.

El nivel cuatro consistió en el inhibidor de la monoaminooxidasa tranilcipromina o una combinación de venlafaxina y mirtazapina . ^[1]

En el nivel uno, la tasa de remisión fue del 28-33% (dependiendo de la escala de síntomas utilizada) y la tasa de respuesta fue del 47%. ^[5] Se observaron tasas de remisión más altas en pacientes que eran caucásicos, mujeres, empleados o tenían niveles más altos de ingresos o educación . ^[5] Se observaron tasas de remisión más bajas en aquellos con episodios depresivos más prolongados , trastornos de ansiedad o uso de sustancias coexistentes y más enfermedades físicas. ^[5]

En el nivel dos, los pacientes que recibieron TCC, ya sea sola o combinada con citalopram , tuvieron tasas de respuesta y remisión similares a las de los que recibieron solo medicación(es); sin embargo, en el caso de los pacientes que siguieron tomando citalopram, los que recibieron otro antidepresivo añadido alcanzaron la remisión más rápidamente que los que recibieron TCC añadida. ^[5] Entre los pacientes que cambiaron a un antidepresivo diferente, no hubo diferencias significativas entre los diferentes antidepresivos.

En el nivel tres, las tasas de remisión basadas en la escala de síntomas HAM-D fueron del 12,3 % para la mirtazapina y del 19,8 % para la nortriptilina, aunque la diferencia no fue lo suficientemente grande como para alcanzar la significación estadística. ^[5] Las tasas de remisión basadas en la escala HAM-D en la estrategia de combinación fueron del 15,9 % para el litio y del 24,7 % para la triyodotironina, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. ^[5] Sin embargo, más pacientes que recibieron litio que triyodotironina abandonaron el estudio debido a los efectos secundarios. ^[5]

En el nivel cuatro, la tasa de remisión promedio fue del 13%, sin diferencias estadísticamente significativas entre la tranilcipromina y la combinación venlafaxina/mirtazapina. ^[5] Más pacientes que recibieron tranilcipromina abandonaron el estudio debido a efectos secundarios. ^[5]

En general, los resultados del estudio indican que los pacientes que no logran la remisión o la respuesta después de varias semanas de tratamiento con citalopram podrían lograr esos resultados al final de las 14 semanas. ^[1] Los investigadores de STAR*D afirman que sus datos "sugieren que un paciente con depresión persistente puede mejorar después de probar varias estrategias de tratamiento, pero sus probabilidades de superar la depresión disminuyen a medida que se necesitan estrategias de tratamiento adicionales". ^[6] Con el fracaso del tratamiento en un nivel superior, las probabilidades de remisión fueron menores, y esta disminución fue particularmente significativa después del nivel dos. ^[1] Para aquellos que lograron la remisión completa, hubo una menor probabilidad de recaída en el seguimiento de 12 meses (naturalista) en comparación con aquellos pacientes que solo respondieron. ^[1]

Un nuevo análisis publicado en 2023 concluyó que la tasa de remisión acumulada de STAR*D fue aproximadamente la mitad de la informada. ^[7]

Algunos investigadores han criticado el ensayo STAR*D por su parcialidad: ^[8]

• El contrato de investigación preveía la evaluación de la depresión mediante las escalas HRSD e IDS-C30. En su lugar, la depresión se evaluó utilizando una escala de estudio ex nihilo (QIDS-SR), que se utilizó tanto para la toma de decisiones médicas como para la evaluación científica. ^[8]
• STAR*D modificó los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos durante el estudio, de modo que se incluyeron 931 sujetos cuando cumplían los criterios de exclusión y se excluyeron 370 sujetos mientras cumplían los criterios de inclusión. ^[8] Estos cambios dieron como resultado un aumento en la puntuación media de los sujetos: según los criterios de inclusión y exclusión previstos por el protocolo original, la tasa de remisión fue del 38%; según los criterios de inclusión y exclusión aplicados retrospectivamente, la tasa de remisión es del 67%. ^[9]
• Sólo el 7% de los sujetos en remisión se mantuvieron estables y permanecieron en el estudio hasta el final. Esto representa sólo el 3% de los sujetos según los criterios de inclusión y exclusión originales (108 de 3.671). Esto no ha sido especificado. ^[10]

• Citalopram
• Venlafaxina
• Mirtazapina
• Farmacología de los antidepresivos

• Estudio sobre alternativas de tratamiento para aliviar la depresión (STAR*D)
• Eficacia del Botox frente a placebo en el tratamiento de pacientes con depresión mayor
• Información sobre ensayos clínicos: Alternativas de tratamiento secuenciado para aliviar la depresión (STAR*D)