Oclusión (odontología)

La oclusión , en un contexto dental , significa simplemente el contacto entre los dientes. Más técnicamente, es la relación entre los dientes maxilares (superiores) y mandibulares (inferiores) cuando se aproximan entre sí, como ocurre durante la masticación o en reposo.

La oclusión estática se refiere al contacto entre los dientes cuando la mandíbula está cerrada y estacionaria, mientras que la oclusión dinámica se refiere a los contactos oclusales realizados cuando la mandíbula está en movimiento. ^[1]

El sistema masticatorio también involucra el periodonto , la ATM (y otros componentes esqueléticos) y la neuromusculatura, por lo tanto, los contactos dentales no deben considerarse de forma aislada, sino en relación con el sistema masticatorio general.

No se puede comprender completamente la oclusión sin un conocimiento profundo de la anatomía, incluidos los dientes, la ATM , la musculatura que los rodea y los componentes esqueléticos.

La dentición y las estructuras circundantes

La dentición humana está formada por 32 dientes permanentes , que se distribuyen entre el hueso alveolar de la arcada maxilar y mandibular. Los dientes constan de dos partes: la corona, que es visible en la boca y se encuentra por encima del tejido blando gingival, y las raíces, que se encuentran por debajo del nivel de la encía y en el hueso alveolar.

El ligamento periodontal une el cemento en la parte externa de la raíz y el hueso alveolar. Este haz de fibras de tejido conectivo es vital para disipar las fuerzas que se aplican al hueso subyacente durante el contacto de los dientes en función. ^[2]

Los dientes están altamente especializados y cada uno de ellos participa en funciones específicas. El sistema masticatorio está influenciado en gran medida por estas relaciones intra e interarcadas y una comprensión más amplia de la anatomía puede beneficiar en gran medida a quienes desean comprender la oclusión.
Componentes esqueléticos

El maxilar forma un aspecto crucial del esqueleto facial superior. Dos huesos de forma irregular se fusionan en la sutura intermaxilar durante el desarrollo formando la mandíbula superior. Esto forma el paladar de la cavidad oral y también sostiene las crestas alveolares que sostienen los dientes superiores en su lugar. ^[3] El esqueleto facial inferior, por otro lado, está formado por la mandíbula , un hueso en forma de U, que sostiene los dientes inferiores y también forma parte de la ATM . El cóndilo mandibular y la porción escamosa del hueso temporal , en la base del cráneo, se articulan entre sí. ^[4]

ATM (ATM)

La ATM está formada por el hueso temporal del cráneo, específicamente la fosa glenoidea y el tubérculo articular y el cóndilo de la mandíbula, con un disco fibrocartilaginoso en el medio. Se clasifica como una articulación gingivalmoartrodial ^[5] y puede realizar una variedad de movimientos de deslizamiento y de bisagra. El disco, que se encuentra en el medio, está compuesto de tejido fibroso denso y es predominantemente avascular y carece de nervios. ^[2]

Musculatura

Existen varios músculos que contribuyen a la oclusión de los dientes, incluidos los músculos de la masticación y otros músculos accesorios. El temporal, el masetero, el pterigoideo medial y lateral son los músculos de la masticación y estos contribuyen a la elevación, depresión, protrusión y retracción de la mandíbula. El vientre anterior y posterior del digástrico también están involucrados en la depresión de la mandíbula y la elevación del hueso hioides y, por lo tanto, son relevantes para el sistema masticatorio. ^[2]

Ligamentos

Existen varios ligamentos asociados con la ATM que limitan y restringen los movimientos fronterizos actuando como dispositivos de restricción pasivos. No contribuyen a la función articular, sino que ejercen una función protectora. Los ligamentos clave relacionados con la ATM son:

• El ligamento temporomandibular
• Los ligamentos discales medial y lateral
• El ligamento esfenomandibular
• El ligamento estilomandibular ^[4]

A medida que los dientes primarios (de leche) comienzan a erupcionar a los 6 meses de edad, los dientes maxilares y mandibulares intentan ocluirse entre sí. Los dientes que están erupcionando se moldean en su posición por la lengua , las mejillas y los labios durante el desarrollo. Los dientes primarios superiores e inferiores deben ocluirse y alinearse correctamente después de los 2 años mientras continúan desarrollándose, y el desarrollo completo de la raíz se completa a los 3 años de edad.

Alrededor de un año después de que se completa el desarrollo de los dientes , las mandíbulas continúan creciendo, lo que da lugar a un espaciamiento entre algunos de los dientes ( diastema ). Este efecto es mayor en los dientes anteriores (delanteros) y se puede observar a partir de los 4 o 5 años de edad. ^[6] Este espaciamiento es importante ya que permite que los dientes permanentes (adultos) tengan espacio para erupcionar en la oclusión correcta, y sin este espaciamiento es probable que haya apiñamiento de la dentición permanente.

Para comprender completamente el desarrollo de la oclusión y la maloclusión , es importante comprender la dinámica de los premolares en la etapa de dentición mixta. La etapa de dentición mixta es cuando están presentes tanto los dientes primarios como los permanentes. Los premolares permanentes erupcionan alrededor de los 9 a 12 años de edad, reemplazando a los molares primarios. Los premolares en erupción son más pequeños que los dientes que están reemplazando y esta diferencia de espacio entre los molares primarios y sus sucesores (1,5 mm para maxilares, 2,5 mm para mandibulares ^[7] ), denominada Espacio de Socorro. Esto permite que los molares permanentes se desplacen mesialmente hacia los espacios y desarrollen una oclusión de Clase I.

La clasificación de la oclusión y la maloclusión desempeña un papel importante en el diagnóstico y la planificación del tratamiento en ortodoncia . Para describir la relación de los molares maxilares con los molares mandibulares, se ha utilizado comúnmente durante muchos años la clasificación de maloclusión de Angle. ^[8] Este sistema también se ha adaptado en un intento de clasificar la relación entre los incisivos de las dos arcadas. ^[9]

Relación de los incisivos

Al describir la relación entre los incisivos maxilares y mandibulares , las siguientes categorías conforman la clasificación de la relación incisal de Angle:

• Clase I: Los incisivos mandibulares contactan con los incisivos maxilares en el tercio medio o en el cíngulo de la superficie palatina.
• Clase II: Los incisivos mandibulares entran en contacto con los incisivos maxilares en la superficie palatina, en el tercio gingival o posterior al cíngulo. Esta clase puede subdividirse en división I y división II:
  • La división I incluye incisivos maxilares que están proinclinados (90%) y estos individuos tienen una superposición horizontal mayor: esto se denomina resalte.
  • La división II incluye aquellos con incisivos retroinclinados (10 %), lo que conduce a un aumento en la superposición vertical ^[10] - esto se denomina sobremordida.
• Clase III: Los incisivos mandibulares ocluyen con los incisivos maxilares en la superficie palatina, específicamente en el tercio incisal o anterior al cíngulo.
  • En algunos casos, el resalte está invertido (<0 mm) y los incisivos mandibulares se encuentran anteriores a los incisivos maxilares.

Relación molar

Cuando se habla de la oclusión de los dientes posteriores, la clasificación se refiere a los primeros molares y puede dividirse en tres categorías:

• Clase I: El primer molar mandibular ocluye mesialmente al primer molar maxilar, con la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar ocluyendo en el surco bucal del primer molar mandibular.
• Clase II: La cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar ocluye por delante del surco bucal del primer molar mandibular.
• Clase III: Si la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar se ocluye por detrás del surco bucal del primer molar mandibular ^[8]

Cualquier desviación de la relación normal de los dientes (Clase I) se considera una maloclusión.

Se cree que las relaciones de clase I son “ideales”, sin embargo, esta clasificación no tiene en cuenta las posiciones de las dos ATM. Se cree que las relaciones de incisivos y molares de clase II y III son formas de maloclusión, sin embargo, no todas son lo suficientemente graves como para requerir un tratamiento de ortodoncia. El Índice de necesidad de tratamiento de ortodoncia es un sistema que intenta clasificar las maloclusiones en términos de la importancia de varios rasgos oclusales y el deterioro estético percibido. ^[11] El índice identifica a aquellos que se beneficiarían más del tratamiento de ortodoncia y la derivación posterior a un ortodoncista.

La posición intercuspídea (ICP) , también conocida como mordida habitual, posición habitual o mordida de conveniencia, se define como la posición en la que los dientes maxilares y mandibulares encajan entre sí en máxima interdigitación. Esta posición suele ser la más fácil de registrar y casi siempre es la oclusión en la que el paciente cierra cuando se le pide que "muerda juntos". Esta es la oclusión a la que el paciente está acostumbrado, por lo que a veces se la denomina mordida habitual. ^[1]

La relación céntrica (RC) describe una relación mandibular reproducible (entre la mandíbula y el maxilar) y es independiente del contacto dental. Esta es la posición en la que los cóndilos mandibulares se encuentran en las fosas en una posición antero-superior contra la pendiente posterior de la eminencia articular . ^[12] Se dice que en la RC, los músculos están en su estado más relajado y menos estresado. Esta posición no está influenciada por la memoria muscular, sino más bien por el ligamento que suspende los cóndilos dentro de la fosa. Por lo tanto, es la posición que utilizan los dentistas para crear nuevas relaciones oclusales como, por ejemplo, al hacer prótesis dentales completas maxilares y mandibulares.

Cuando la mandíbula se encuentra en esta posición retruida, se abre y se cierra en un arco de curvatura alrededor de un eje imaginario trazado a través del centro de la cabeza de ambos cóndilos. Este eje imaginario se denomina eje de bisagra terminal . El primer contacto dental que se produce cuando la mandíbula se cierra en la posición del eje de bisagra terminal se denomina posición de contacto retruida (RCP) . ^[13] La RCP se puede reproducir con una precisión de 0,08 mm debido a la cápsula no elástica de la ATM y a la restricción de los ligamentos capsulares, por lo que se puede considerar un "movimiento límite" en la envoltura de Posselt . ^[14]

La oclusión céntrica (OC) es un término confuso y a menudo se utiliza incorrectamente como sinónimo de RCP. Ambos términos se utilizan para definir una posición en la que los cóndilos están en CR, sin embargo, RCP describe el contacto inicial de los dientes en el cierre, sin embargo, este puede ser un contacto de interferencia. Por otro lado, la OC se refiere a la oclusión en la que los dientes están en máxima intercuspidación en CR. Posselt (1952) determinó que solo en el 10% de las relaciones naturales entre dientes y mandíbulas la PIC = OC ^[14] (máxima intercuspidación en CR) y, por lo tanto, el término RCP es más apropiado cuando se habla de la oclusión que ocurre cuando los cóndilos están en su posición retruida. La OC es un término que es más relevante para la aplicación de prótesis completas o donde se proporcionan prótesis de unidades fijas múltiples, donde la oclusión está dispuesta de modo que cuando la mandíbula está en CR, los dientes están interdigitados.

La envolvente de movimiento de borde de Posselt (a menudo denominada "movimientos de borde de la mandíbula") es un diagrama esquemático del movimiento máximo de la mandíbula en tres planos (sagital, horizontal y frontal). Esto abarca todos los movimientos que se alejan de la RCP e incluye:

• Movimientos protrusivos: Cuando la mandíbula se mueve hacia adelante desde la relación céntrica, esto se considera como protrusión. ^[12] En la oclusión de clase I, los contactos predominantes ocurren en las superficies incisales y labiales de los incisivos mandibulares y los bordes incisales y las áreas de la fosa palatina de los incisivos maxilares. ^[6]
• Movimientos laterales: cuando la mandíbula se mueve hacia la izquierda o hacia la derecha, los dientes mandibulares posteriores se mueven lateralmente a través de los dientes opuestos. Por ejemplo, cuando la mandíbula se mueve hacia la derecha, los dientes mandibulares derechos se mueven lateralmente a través de sus oponentes y esto se denomina el lado de trabajo de la mandíbula (el lado hacia el cual se mueve la mandíbula). Por el contrario, los dientes mandibulares izquierdos se mueven medialmente, hacia abajo y anteriormente a través de sus dientes posteriores opuestos y esto se denomina el lado de no trabajo (el lado hacia el cual se aleja la mandíbula).
• Movimientos retrusivos: se producen cuando la mandíbula se mueve hacia atrás desde la posición inicial. En comparación con los movimientos protrusivos y laterales, los movimientos retrusivos suelen ser considerablemente más pequeños, con un rango de movimiento de alrededor de 1 o 2 mm debido a la restricción de las estructuras ligamentosas. ^[2]

Los movimientos mandibulares están guiados por dos sistemas diferentes: el sistema de guía "posterior" y el sistema de guía "anterior".

La guía posterior se refiere a las articulaciones de la ATM y las estructuras asociadas. Son los cóndilos dentro de la fosa y los músculos y ligamentos asociados junto con su vínculo neuromuscular los que determinan los movimientos mandibulares. Las excursiones laterales, protrusivas y represivas de la mandíbula están guiadas por el sistema posterior.

Excursiones laterales

Es importante definir el movimiento de los cóndilos en las excursiones laterales:

- Cóndilo de trabajo: es el cóndilo más cercano al lado hacia el cual se mueve la mandíbula (por ejemplo, si la mandíbula se mueve lateralmente hacia la derecha, el cóndilo derecho es el cóndilo del lado de trabajo).

- Cóndilo no funcional: este es el lado hacia el cual se aleja la mandíbula (por ejemplo, si la mandíbula se mueve lateralmente hacia la derecha, el cóndilo izquierdo es el cóndilo del lado que no funciona)

• El movimiento lateral máximo de la mandíbula hacia el lado izquierdo o derecho es de aproximadamente 10-12 mm ^[2]
• El movimiento principal en las excursiones laterales se produce en el cóndilo del lado no funcional (también llamado cóndilo de equilibrio u orbital). La cabeza condilar del lado no funcional se mueve en dirección descendente, hacia adelante y medial. Este movimiento se define en dos planos separados, el plano vertical y el horizontal.
  • Ángulo de Bennett  : el ángulo de movimiento medial del cóndilo NWS en relación con el plano vertical
  • Ángulo condilar  : el ángulo de movimiento hacia abajo del cóndilo NWS en relación con el plano horizontal
• El cóndilo del lado de trabajo (WS) (también llamado cóndilo rotatorio) experimenta un desplazamiento lateral inmediato y no progresivo. Este movimiento se denomina movimiento de Bennet (sin embargo, puede confundirse con el ángulo de Bennet), por lo que se lo conoce más comúnmente como desplazamiento lateral inmediato. Se observa que el cóndilo rota con un ligero desplazamiento lateral en la dirección del movimiento ^[6].

Movimientos protrusivos

• Las cabezas condilares se desplazan predominantemente hacia adelante y hacia abajo a lo largo de la cara distal de la cara articular en la fosa glenoidea. Los movimientos de protrusión están restringidos por las estructuras ligamentosas a un máximo de ~8-11 mm (dependiendo de la morfología del cráneo y el tamaño del sujeto) ^[2]

Movimientos retrusivos

• En cuanto a la retrusión, este movimiento está restringido por las estructuras ligamentosas y el límite retrusivo máximo suele ser de ~1 mm, aunque en algunos pacientes rara vez se observan 2-3 mm. ^[2]

No podemos influir en el sistema de guía posterior a través del tratamiento restaurador dental.

La guía anterior se refiere a la influencia de los dientes en contacto en las trayectorias de los movimientos mandibulares. Los contactos dentales pueden ser anteriores, posteriores o ambos; sin embargo, se denomina guía anterior ya que estos contactos siguen siendo anteriores a la ATM. Esto se puede clasificar en:

Orientación canina

• Oclusión dinámica que se produce en los caninos (del lado de trabajo) durante las excursiones laterales de la mandíbula.
• Estos dientes son los más adecuados para aceptar fuerzas horizontales en movimientos excéntricos debido a sus raíces largas y su buena relación corona/raíz.
• Es fácil para los técnicos dentales proporcionar esto durante el encerado y la construcción de la restauración.

Función de grupo

• Contactos múltiples entre los dientes maxilares y mandibulares en movimientos laterales sobre el WS donde el contacto simultáneo de varios dientes actúa como un grupo para distribuir las fuerzas oclusales.
• Es preferible que esta guía sea lo más anterior posible, por ejemplo, premolares en lugar de molares , ya que se aplica mayor fuerza cuando los contactos están más cerca de la ATM.

Guía incisal

• La influencia de las superficies de contacto de los incisivos mandibulares y maxilares en los movimientos mandibulares ^[12] se caracteriza por la sobremordida horizontal y vertical de los incisivos maxilares .

En el tratamiento restaurador, es posible manipular y diseñar sistemas de guía anteriores que estén en armonía con el sistema masticatorio.

El contacto de los dientes que intervienen en la guía es particularmente importante, ya que estos se ocluyen una gran cantidad de veces al día y, por lo tanto, deben poder resistir cargas oclusales pesadas y no axiales. Al restaurar, el sistema de guía anterior debe ser compatible con el sistema de guía posterior. Esto significa que no se debe aplicar una tensión excesiva en el sistema de guía posterior, que está limitado por las estructuras ligamentosas.

Al restaurar las superficies oclusales de los dientes, es probable que se modifique la oclusión y, por lo tanto, los sistemas de guía. Es poco probable que la ATM se adapte a estos cambios en la oclusión, sino que los dientes se adaptan a la nueva oclusión a través del desgaste, el movimiento o la fractura de los dientes. Por este motivo, es importante tener en cuenta estos conceptos de guía al realizar restauraciones. La guía también debe considerarse antes de las restauraciones, ya que no se debe esperar que un diente muy restaurado proporcione guía por sí solo, ya que esto deja al diente vulnerable a la fractura durante la función.

La disposición de los dientes en función es importante y a lo largo de los años se han desarrollado tres conceptos reconocidos para describir cómo deben y no deben entrar en contacto los dientes:

1. Oclusión bilateral equilibrada
2. Oclusión unilateral equilibrada
3. Oclusión mutuamente protegida

Este concepto se basa en la curva de Spee y la curva de Wilson y está quedando obsoleto para la dentición natural restaurada. Sin embargo, todavía encuentra aplicación en la prostodoncia removible . Este esquema implica contactos en tantos dientes como sea posible (tanto en el lado de trabajo como en el de no trabajo) en todos los movimientos excursivos de la mandíbula. Esto es especialmente importante en el caso de la provisión de prótesis dentales completas , ya que los dientes en contacto en el NWS ayudan a estabilizar las bases de la prótesis en el movimiento mandibular. ^[15] Se creía en la década de 1930 que esta disposición era ideal para la dentición natural al proporcionar una reconstrucción oclusal completa para distribuir las tensiones. Sin embargo, se encontró que las fuerzas laterales colocadas en los dientes posteriores restaurados produjeron efectos dañinos en las restauraciones. ^[16]

Por otro lado, la oclusión balanceada unilateral es una disposición dental ampliamente utilizada en la odontología actual y se conoce comúnmente como función de grupo . Este concepto se basa en la observación de que los contactos NWS eran destructivos ^[17] y, por lo tanto, los dientes en el NWS deberían estar libres de cualquier contacto excéntrico y, en cambio, los contactos deberían distribuirse en el WS compartiendo así la carga oclusal. La función de grupo se utiliza cuando no se puede lograr la guía canina y también en el enfoque Pankey-Mann Schuyler (PMS), donde se consideró mejor que la guía canina, ya que distribuía mejor la carga en el WS. ^[18]

El Journal of Prosthetic Dentistry (2017) define la oclusión mutuamente protegida como 'un esquema oclusal en el que los dientes posteriores evitan el contacto excesivo de los dientes anteriores en la posición intercuspídea máxima, y ​​los dientes anteriores desenganchan a los dientes posteriores en todos los movimientos excursivos mandibulares' ^[12].

En los movimientos excéntricos, las fuerzas dañinas se aplican a los dientes posteriores y los dientes anteriores son los más adecuados para recibirlas. Por lo tanto, durante los movimientos protrusivos, el contacto o la guía de los dientes anteriores debe ser adecuada para desocluir y proteger los dientes posteriores.

Por el contrario, los dientes posteriores son más adecuados para aceptar las fuerzas que se aplican durante el cierre de la mandíbula. Esto se debe a que los dientes posteriores están posicionados de manera que las fuerzas se aplican directamente a lo largo del eje largo del diente y son capaces de disiparlas de manera eficiente, mientras que los dientes anteriores no pueden aceptar estas fuerzas pesadas debido a su posición labial y angulación. Por lo tanto, se acepta que los dientes posteriores deben tener contactos más pesados ​​que los anteriores en ICP y actuar como un tope para el cierre vertical.

Además, en las excursiones laterales, tanto la función canina como la función de grupo deben actuar para desocluir los dientes posteriores en el WS porque, como se describió anteriormente, los dientes anteriores son los más adecuados para disipar las fuerzas horizontales dañinas, además de que el contacto está más alejado de la ATM, por lo que las fuerzas creadas disminuyen en fuerza. La función de grupo o la guía canina también deben proporcionar desoclusión de los dientes en el NWS ya que la cantidad y la dirección de la fuerza aplicada a la ATM y los dientes pueden ser destructivas debido a un aumento en la actividad muscular. ^[19] La ausencia de contactos NWS también permite un movimiento suave del cóndilo del lado de trabajo ya que un contacto puede desenganchar la guía del cóndilo y, por lo tanto, causar una relación mandibular inestable. ^[20]

Un contacto deflectivo es un contacto que desvía la mandíbula de su movimiento previsto. ^[12] Un ejemplo de esto es cuando la mandíbula se desvía hacia la PIC por el deslizamiento RCP-ICP, cuya trayectoria está determinada por los contactos deflectivos de los dientes. Esto a menudo está involucrado en la función (p. ej., masticar ), sin embargo, en algunos casos, estos contactos deflectivos pueden ser dañinos y pueden provocar dolor alrededor del diente (a menudo asociado con bruxismo ). ^[21] Sin embargo, algunos pacientes pueden desconocer por completo los contactos deflectivos similares, lo que sugiere que es la adaptabilidad del paciente en lugar del contacto lo que puede influir en la presentación del paciente.

Una interferencia oclusal es cualquier contacto dental que impide o dificulta el movimiento mandibular armonioso (un contacto dental indeseable). ^[12]

Las interferencias oclusales se pueden clasificar de la siguiente manera: ^[22]

1. Interferencia del lado de trabajo : cuando hay un contacto dental intenso o temprano entre los dientes maxilares y mandibulares del lado hacia el que se mueve la mandíbula, y este contacto puede o no excluir los dientes anteriores. ^[18]
2. Interferencia del lado que no trabaja : un contacto oclusal en el lado del cual se aleja la mandíbula que impide el movimiento armonioso de la mandíbula. Estas interferencias tienen el potencial de ser más destructivas en comparación con las interferencias de WS debido a las fuerzas dirigidas oblicuamente. ^[23]
3. Interferencia protrusiva : contactos que se producen entre los aspectos distales de los dientes posteriores maxilares y el aspecto mesial de los dientes posteriores mandibulares. Estas interferencias son potencialmente muy dañinas e incluso pueden causar la incapacidad de realizar una incisión adecuada debido a la proximidad de la interferencia con el músculo.

Cuando el dentista está proporcionando restauraciones, es importante que estas no creen una interferencia, de lo contrario la restauración recibirá una mayor carga. En cuanto a los contactos deflectivos, las interferencias también pueden estar asociadas con parafunciones como el bruxismo (aunque la evidencia es débil) y pueden afectar negativamente la distribución de fuerzas oclusales pesadas. Las interferencias también pueden causar dolor en los músculos masticatorios debido a la alteración de su actividad, ^[24] sin embargo, existe una gran controversia y debate sobre si existe una relación entre la oclusión y los trastornos temporomandibulares . Casi todos los individuos dentados tienen interferencias oclusales y, por lo tanto, no se consideran una etiología de todos los TMD. Cuando hay un cambio agudo o una inestabilidad significativa en la condición oclusal y posteriormente representa un factor etiológico para un TMD, se requiere un tratamiento oclusal.

El ajuste oclusal (eliminación de interferencias oclusales) se puede realizar para obtener una relación oclusal estable y se logra mediante el pulido selectivo de las interferencias oclusales o mediante el desgaste de una férula oclusal dura para garantizar que se establezca una verdadera relación retruida.

Cuando no hay síntomas y el sistema masticatorio funciona de manera eficiente, la oclusión se considera normal o fisiológica. ^[22] Se entiende que no existe una oclusión “ideal” para todos, sino que cada individuo tiene su propia “oclusión ideal”. Esta no se centra en ninguna configuración oclusal específica, sino que se produce cuando la oclusión de la persona está en armonía con el resto del sistema estomatognático (ATM, dientes y estructuras de soporte, y los elementos neuromusculares).

Sin embargo, es importante tener en cuenta una oclusión funcional óptima al realizar restauraciones, ya que esto ayuda a comprender lo que se intenta lograr. Se define en textos establecidos ^[2] como:

1. La oclusión céntrica y la relación céntrica están en armonía (CO=CR)

• Debe haber contactos uniformes y simultáneos de todos los dientes posteriores cuando la boca está cerrada y los cóndilos se encuentran en su posición más superior y anterior, apoyados contra la pendiente posterior de la eminencia articular (CR).
• Tenga en cuenta que los dientes anteriores también deben ocluir, pero el contacto debe ser más ligero que los contactos posteriores.

2. Libertad en CO

• Esto significa que la mandíbula aún puede moverse ligeramente en el plano sagital y horizontal en oclusión céntrica.
• Esto también es parte de la teoría PMS de oclusión ^[17] mencionada anteriormente en organización de la oclusión .

3. Desoclusión posterior inmediata y duradera al realizar el movimiento mandibular.

• Durante los movimientos de excursión lateral, los contactos del lado de trabajo actúan para excluir inmediatamente al lado que no trabaja.
• Durante los movimientos protrusivos, el contacto y la guía de los dientes anteriores actúan para desocluir los dientes posteriores inmediatamente.

4. La guía canina se considera el mejor sistema de guía anterior.

• Esto se debe a su capacidad de aceptar fuerzas horizontales, ya que tienen las raíces más largas y grandes, así como una relación corona/raíz deseable.
• Además, están rodeados de hueso denso y compacto a diferencia de los dientes posteriores, lo que los hace más adecuados para tolerar fuerzas horizontales ^[5].
• La guía canina también es más fácil de gestionar de forma restaurativa que la función grupal.
• Sin embargo, si los caninos del paciente no están posicionados correctamente para la guía canina, la función grupal (que involucra los caninos y premolares) es la alternativa más favorable.

Es necesario comprender los conceptos que influyen en la función y salud del sistema masticatorio para poder prevenir, minimizar o eliminar cualquier daño o trauma en las ATM o los dientes.

Existen diversos factores que influyen en la capacidad de adaptación de un paciente con respecto a los cambios en la oclusión. Factores como el sistema nervioso central y los mecanorreceptores en el periodonto , la mucosa y la dentición son todos importantes aquí. De hecho, es la entrada somatosensorial de estas fuentes la que determina si un individuo es capaz de adaptarse a los cambios en la oclusión, a diferencia del esquema oclusal en sí. ^[5] Puede ocurrir un fracaso de la adaptación a cambios menores en la oclusión, aunque es poco frecuente. Se cree que los pacientes que están cada vez más atentos a cualquier cambio en el entorno oral tienen menos probabilidades de adaptarse a cualquier cambio oclusal. El estrés psicológico y emocional también puede contribuir a la capacidad del paciente para adaptarse, ya que estos factores tienen un impacto en el sistema nervioso central . ^[22]

En personas con dolor inexplicable, fractura, desplazamiento, movilidad y desgaste dental, es vital un examen oclusal completo. De manera similar, cuando se planifica un trabajo restaurador complejo, también es esencial identificar si se requieren cambios oclusales antes de proporcionar una restauración definitiva ^[25]. En algunas personas, incluso discrepancias menores en la oclusión pueden provocar síntomas que afecten la ATM o dolor orofacial agudo, por lo que es importante identificar y erradicar esta causa. ^[6]

Instrumentos necesarios

• Pinzas de Miller
• Papel articulado
• Calcetín
• Pinzas para mosquitos
• Espejo
• Sonda dental
• Calibre Willis

El examen debe realizarse utilizando un enfoque sistemático, evaluando lo siguiente:

• Apariencia facial
• Musculatura
• ATM (ATM)
• Cada arco individualmente
• Posición intercuspídea (ICP)
• Posición de contacto retruida (RCP)
• Diapositiva RCP-ICP
• Excursiones laterales
• Saliente
• DVO

1) Aspecto facial ^[26]

Se debe observar la simetría facial del paciente.

Luego se debe identificar y anotar la relación esquelética del paciente.

• Clase I: El maxilar y la mandíbula están en armonía y coinciden.
• Clase II: El maxilar se encuentra anterior a la mandíbula y es retrognático.
• Clase III: El maxilar se encuentra posterior a la mandíbula y es prognático ^[27]

Se debe considerar la altura facial del paciente y anotar dónde puede haber habido una pérdida.

2) Músculos

Comience simplemente palpando los músculos relacionados con la oclusión de los dientes. Estos músculos incluyen los músculos de la masticación y otros músculos dentro del área de la cabeza y el cuello, como los músculos suprahioideos. Es mejor palpar los músculos simultáneamente y de forma bilateral. ^[28] Los músculos temporal, masetero, pterigoideo medial y lateral, geniohioideo, milohioideo y digástrico junto con el trapecio, los músculos cervicales posteriores, el músculo occipital y el esternocleidomastoideo deben revisarse para detectar cualquier signo de atrofia o dolor. ^[29] La disfunción temporomandibular comúnmente se presenta con dolor muscular, ^[25] pero el dolor o el dolor palpable asociado con los músculos también puede estar relacionado con la actividad parafuncional.

3) ATM

Los trastornos de la ATM se pueden detectar mediante un examen oclusal. Pídale al paciente que abra y cierre la boca mientras coloca dos dedos sobre el espacio de la ATM. Una apertura de menos de 35 mm en la mandíbula se considera restringida y dicha restricción puede estar asociada con cambios intracapsulares dentro de la articulación. ^[28] A continuación, pídale al paciente que mueva la mandíbula hacia la derecha y, a continuación, hacia la izquierda. Observe cualquier chasquido, crepitación, dolor o desviación. ^[25]

4) Arco maxilar/mandibular

Evaluar cada arco e identificar si hay signos de desarmonía oclusal, sobrecarga, migración dentaria, desgaste, líneas de grietas, agrietamiento o movilidad (no debido a causas periodontales). ^[25] También se deben registrar abfracción, facetado y posibles lesiones de fractura vertical del esmalte, si están presentes. ^[30]

5) Contactos en el PCI

Comience por evaluar la relación entre los incisivos y los molares como se describió anteriormente. De manera similar, examine la sobremordida horizontal y vertical. Una sobremordida horizontal de 3 a 5 mm ^[2] y una sobremordida horizontal de 2 a 3 mm se consideran dentro del rango normal. ^[13]

Para observar el ICP, se debe colocar papel de articular sobre la superficie oclusal y pedirle al paciente que muerda, lo que marcará sus contactos oclusales. Es mejor verificar esto mientras los dientes están secos.

• Durante la ICP, la mayoría de los dientes opuestos deben estar en contacto ^[2]
• Un examen minucioso de estos contactos marcados con el papel de articular ayuda a identificar la naturaleza de los contactos dentarios.
• Los buenos contactos estables a menudo aparecen como marcas pequeñas y no muy prominentes cuando se utiliza papel de articular y hay múltiples contactos en cada diente.
• Los contactos amplios y de fricción identificados en la PIC pueden estar asociados con alteraciones en la función y pueden indicar inestabilidad oclusal ^[25]
• Estos contactos se pueden verificar utilizando Shimstock (una tira de mylar de 12,5 μm de espesor) y se puede comprobar la estabilidad de los contactos.
• El operador debe tirar del Shimstock a través de los dientes, mientras el paciente muerde.
• Esto debe realizarse para cada juego de dientes y resaltará si hay contacto adecuado para sostener el Shimstock.
• Este material es apropiado porque es más delgado y eliminará cualquier contacto falso que pueda ocurrir incluso con papeles de articular delgados que tengan un espesor de aproximadamente 20 μm.
• También es posible extraer el papel de articular cuando los pacientes muerden, a diferencia de otros papeles de articular que se rompen.

6) RCP

El paciente puede ser guiado a RC utilizando uno de los siguientes métodos:

• Manipulación bimanual : manipulación de los cóndilos del paciente para que estén en CR
• El operador debe apoyar ligeramente los dedos a lo largo del borde inferior de la mandíbula y los pulgares deben reposar ligeramente sobre el aspecto anterior del mentón.
• Cuando el paciente esté relajado, aplique una ligera presión hacia abajo sobre el mentón y una ligera presión hacia arriba debajo del ángulo de la mandíbula.
• Desprogramar la mandíbula guiando la apertura y cierre de la misma y una vez que el paciente esté relajado, pedirle que cierre suavemente y se detenga cuando sienta que los dientes entran en contacto por primera vez.
• Orientación del punto del mentón : se utiliza una mano para aplicar presión sobre el mentón y guiarlo hacia atrás con algo de fuerza.

En algunos pacientes puede resultar difícil guiar la mandíbula hacia la RC, por ejemplo, en aquellos con tensión muscular, entumecimiento muscular, desarmonía oclusal o hábito parafuncional. Para estos pacientes se puede construir un dispositivo de desprogramación o Lucia Jig en el consultorio.

Marque los contactos dentarios de la RCP con papel de articular, observe los dientes que están en contacto e identifique si esta posición de la RCP está causando problemas relacionados con la oclusión. Por ejemplo, si hay un contacto o interferencia fuerte en la RCP, esto puede ser la causa de una alteración oclusal. Es importante poder guiar al paciente hacia la RCP, ya que puede ser necesario tomar un registro en esta posición, en particular si se está reorganizando la oclusión, se está modificando el OVD o incluso solo con fines de diagnóstico y planificación del tratamiento.

7) Diapositiva RCP-ICP

El paciente debe estar en decúbito supino y relajado. El operador debe colocarlo en RCP y luego pedirle que muerda juntos "normalmente", esto es moverlo de RCP a su posición de máxima intercuspidación (ICP). Pídale al paciente que sienta el deslizamiento e identifique si es pequeño o grande. ^[25] El deslizamiento debe ser suave y se debe registrar la dirección. ^[30] El operador debe evaluar tanto desde el costado del paciente como desde el frente del paciente, cuánto se desplaza la mandíbula hacia adelante y lateralmente (sin embargo, esto es difícil y puede ser más fácil de observar montando modelos en un articulador). Esto se puede hacer observando los incisivos maxilares y mandibulares durante el deslizamiento. ^[25] El deslizamiento RCP-ICP para la mayoría de los pacientes dentados tiende a ser de aproximadamente 1 a 2 mm en una dirección anterior y ascendente. ^[30] Un deslizamiento RCP-ICP deflectivo puede tener alguna relación con un empuje anterior. Un empuje anterior , que probablemente esté asociado con los dientes anteriores u otros dientes involucrados en la guía, como los caninos, a menudo hace que los dientes presenten frémito .

8) Movimientos protrusivos

Se le pide al paciente que mueva su mandíbula hacia adelante desde la posición de ICP. Esto suele ser alrededor de una distancia de 8 a 10 mm y normalmente sería hasta que los incisivos inferiores se deslicen hacia delante a los bordes incisales de los maxilares anteriores. Observe los contactos durante este movimiento. Marque los contactos con papel de articular de color junto a los contactos de ICP, que deben ser de un color diferente; se deben anotar los dientes que proporcionen orientación y las interferencias. ^[25]

9) Excursiones laterales

También se le pide al paciente que mueva la mandíbula inferior hacia un lado. Se deben medir los movimientos laterales y se considera que una medida de 12 mm es normal. ^[28] Se deben observar tanto el lado de trabajo como el lado de descanso durante este movimiento. Registre los dientes que estén proporcionando guía durante este movimiento y cualquier interferencia que esté presente (y la ubicación de estas). Se deben identificar contactos suaves e ininterrumpidos cuando se registren estos movimientos excursivos ^[25]

10) OVD

Si se observa desgaste oclusal, se utiliza un calibre Willis para medir la dimensión vertical oclusal y la dimensión vertical en reposo de un individuo.

Tome una medida colocando dos puntos de referencia en la cara del paciente, uno debajo de la nariz (generalmente la columela) y otro debajo del mentón. Tome una medida mientras el paciente está descansando (los dientes no deben estar en contacto) y otra con el paciente mordiendo juntos, es decir, en posición de PIC, y tome esta medida alejándola de la medida en reposo para dejar el espacio libre. El espacio libre normal suele ser de 2 a 4 mm. ^[31]

Los pacientes con un desgaste dental considerable pueden haber perdido la dimensión vertical oclusal (DVO). Al restaurar la dentición, es importante conocer la DVO exacta que tiene el paciente y cuánto se puede aumentar. Es posible que los pacientes no puedan adaptarse a un gran aumento de la DVO y, por lo tanto, es posible que esto deba hacerse en fases.

La oclusión es un concepto fundamental en odontología, pero suele pasarse por alto porque se considera que no es importante o que es demasiado difícil de enseñar y comprender. Los odontólogos deben tener un conocimiento sólido de los principios relacionados con la armonía oclusal para poder reconocer y tratar los problemas comunes asociados con la falta de armonía oclusal. Algunas de las ventajas asociadas con un conocimiento práctico de estos principios incluyen: ^[32]

• Mayor comodidad para el paciente : por ejemplo, algunas personas experimentan dolor o sensibilidad después de la colocación de una nueva restauración debido a una sobrecarga oclusal o una interferencia que posiblemente podría evitarse si el médico las considerara al momento de la colocación.
• Mayor estabilidad oclusal : es menos probable que los dientes se desplacen, es más probable que se mantengan los contactos oclusales, etc.
• Mayor éxito de las restauraciones : el desgaste excesivo , las fracturas y las grietas se observan con menos frecuencia cuando existe una oclusión ideal.
• Mejor estética : cuando los dientes anteriores se ajustan a la función oclusal y estabilidad ideales, se logra el mejor resultado estético.

Implica simplemente desgastar las cúspides o restauraciones afectadas y puede estar indicado después de un examen cuidadoso cuando:

• La sobrecarga de fuerzas oclusales ha provocado dolor, fractura o movilidad del diente.
• Se requiere espacio interoclusal para la provisión de restauración (por ejemplo, en el caso de un diente sobreerupcionado donde se requieren correcciones del plano oclusal).

Puede ser necesario en circunstancias más graves y algunos ejemplos de esto incluyen:

• Eliminación de un empuje anterior que causa dolor, desgaste, desviación o movilidad.
• Para proporcionar espacio para restauraciones anteriores
• Manejo del bruxismo (aunque poco frecuente)
• La eliminación de un trastorno de la articulación temporomandibular (sin embargo, como se mencionó anteriormente, la oclusión rara vez es un factor etiológico para el TMD, por lo que debe haber evidencia significativa para respaldar esto antes de intentar alterar la oclusión)

Para lograr una reorganización oclusal satisfactoria es necesario elegir la relación mandibular deseada (ya sea conforme al ICP existente o produciendo un nuevo ICP coincidente con la CR), decidir los contactos intercuspídeos (eliminar los contactos deflectivos y ajustar las formas/inclinaciones de los dientes), ajustar los contactos excursivos (eliminar las interferencias) y buscar una oclusión mutuamente protegida. ^[25] Este es un proceso extremadamente complejo e implica un examen oclusal clínico como el descrito anteriormente, junto con un examen detallado de modelos de estudio montados y encerados de diagnóstico .

Es una práctica común montar modelos mandibulares y maxilares ( se hacen impresiones de los dientes y se vierten en yeso dental) en un articulador en ICP cuando se construyen restauraciones que se ajustan a la oclusión existente del paciente. Los modelos montados en un articulador en ICP son útiles para fines de diagnóstico o restauraciones simples, pero cuando se planea un tratamiento más extenso, es necesario considerar los contactos oclusales en relación con CR, por ejemplo, RCP -> diapositiva ICP. Otras situaciones en las que un registro CR puede ser más apropiado que ICP incluyen cuando hay planes para reorganizar o ajustar la oclusión existente (incluidos cambios en la dimensión vertical oclusal). ^[25] En estas circunstancias, para estimular con precisión el movimiento mandibular alrededor de CR (particularmente la apertura y el cierre de la boca), utilizando una transferencia de arco facial , el modelo maxilar debe montarse en un articulador semiajustable y luego el modelo mandibular debe montarse utilizando un registro CR. Luego, la nueva oclusión del paciente se organiza de modo que la nueva ICP se produzca cuando el paciente esté en CR.

Los encerados están indicados cuando se planean cambios en la oclusión o la estética. Los encerados de diagnóstico son cuando se realizan cambios en las formas de los dientes agregando cera metódicamente a los modelos de yeso articulados que representan los dientes del paciente. Esto se puede hacer para demostrarle al paciente cómo se verán las restauraciones planificadas, pero también puede ser invaluable para simular diferentes esquemas oclusales, estudiar la oclusión funcional y proporcionar una cobertura temporal mientras el laboratorio construye la restauración mediante el uso de una matriz. Una vez que se ha construido un plan establecido utilizando los encerados, estos se pueden utilizar como una herramienta para guiar el resultado deseado en la boca y proporcionar una herramienta de comunicación útil tanto con el laboratorio dental como con el paciente.

• Maloclusión
• Intercuspidación máxima
• Oclusión mutuamente protegida
• Traumatismo oclusal

• ¿Qué es una mordida ideal? Ortodoncia Australia.