Restricción médica

Las restricciones médicas son restricciones físicas utilizadas durante ciertos procedimientos médicos para restringir a los pacientes con (supuestamente) el mínimo de incomodidad y dolor y para evitar que se lastimen a sí mismos o a otros.

Existen muchos tipos de dispositivos de contención médica leves y orientados a la seguridad que se utilizan ampliamente. Por ejemplo, el uso de barandillas para camas es rutinario en muchos hospitales y otros centros de atención, ya que la contención evita que los pacientes se caigan de la cama accidentalmente. Los recién nacidos suelen usar manoplas para evitar rasguños accidentales. Algunos usuarios de sillas de ruedas utilizan un cinturón o una bandeja para evitar que se caigan de sus sillas de ruedas. De hecho, no utilizar este tipo de dispositivos de contención cuando es necesario puede dar lugar a responsabilidad legal por lesiones evitables. ^{[1] [2]}

Las sujeciones médicas se utilizan generalmente para evitar que las personas con trastornos físicos o mentales graves se hagan daño a sí mismas o a los demás. Un objetivo principal de la mayoría de las sujeciones médicas es prevenir lesiones por caídas. Otras sujeciones médicas tienen como objetivo prevenir un comportamiento dañino, como golpear a otras personas.

Desde el punto de vista ético y legal, una vez que se inmoviliza a una persona, la seguridad y el bienestar de la misma recaen sobre quien la inmoviliza, según el tipo y la severidad del método de inmovilización. Por ejemplo, una persona que se encuentra en una habitación segura debe ser examinada a intervalos regulares para detectar indicios de angustia. En el otro extremo, una persona que se encuentra semiconsciente mediante sedación farmacológica (o química) debe ser vigilada constantemente por una persona bien capacitada que se dedique a proteger la seguridad física y médica de la persona inmovilizada. La falta de vigilancia adecuada de una persona inmovilizada puede dar lugar a un proceso penal y civil, según la jurisdicción .

Aunque las sujeciones médicas, utilizadas correctamente, pueden ayudar a prevenir lesiones, también pueden ser peligrosas. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) estimó en 1992 que el uso inadecuado de sujeciones resulta en al menos 100 muertes cada año, la mayoría por estrangulamiento. La FDA también tomó nota de informes de lesiones, incluyendo huesos rotos y quemaduras, causadas por el uso inadecuado de sujeciones. ^[3] Las sujeciones médicas en los hospitales psiquiátricos de Japón a veces se mantienen en los pacientes durante semanas y meses, ^[4] y se cree que han causado varias muertes debido a trombosis venosa profunda y embolia pulmonar . ^{[5] [6]} Más información sobre el uso japonés de sujeciones se describe en la página sobre sujeciones físicas .

Debido al potencial de abuso, el uso de restricciones médicas está regulado en muchas jurisdicciones. En un momento dado, en California, la restricción psiquiátrica se consideraba un tratamiento. Sin embargo, con la aprobación de la SB-130, que se convirtió en ley en 2004, el uso de restricciones psiquiátricas ya no se considera un tratamiento, sino que se puede utilizar como una intervención conductual cuando una persona está en peligro inminente de sufrir daños graves a sí misma o a los demás. ^[7]

En los EE. UU., a fines de la década de 2010 y a principios de la década de 2020 (hasta ahora), la restricción de pacientes psiquiátricos y/o personas con trastornos mentales (para cualquier propósito que no sea muy temporal si otra persona estaría en peligro) ha sido objeto de fuertes críticas por parte de muchos profesionales (como los del Therapist Neurodiversity Collective) y grupos de derechos humanos (como Alliance Against Seclusion and Restraint, Inc., una organización sin fines de lucro de Maryland), a menudo cuando se relaciona con la restricción que se usa en instituciones de salud mental y contra personas autistas , como niños en escuelas públicas de EE. UU. ^{[8] [9] [10] [11] [12] [13]}

Restricción médica
Un ejemplo de una persona con restricciones de Pinel
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Existen muchos tipos de contención médica:

• Las sujeciones de cuatro puntos , los sujetadores de tela y las camisas de fuerza generalmente solo se utilizan temporalmente durante emergencias psiquiátricas.
• Máscaras de contención para evitar que los pacientes muerdan en represalia a la autoridad médica en situaciones en las que se sabe que un paciente es violento.
• Los pacientes con trastornos neurológicos que afectan el equilibrio y el movimiento pueden usar regularmente cinturones de regazo y de silla de ruedas, o bandejas que se sujetan en la parte delantera de una silla de ruedas para que el usuario no pueda caerse fácilmente.
• El hecho de que los cuatro rieles laterales estén en posición vertical en una cama puede considerarse una restricción.
• Los chalecos y chaquetas de seguridad se pueden colocar en un paciente como cualquier otra prenda de vestir. Por lo general, tienen una correa larga en cada extremo que se puede atar detrás de una silla o a los lados de una cama para evitar lesiones o para ayudar a los pacientes a satisfacer sus necesidades básicas, como comer y dormir. Los chalecos Posey se utilizan comúnmente con pacientes de edad avanzada que corren el riesgo de sufrir lesiones graves por caídas.
• Sujeciones para evitar movimientos no deseados de las extremidades. Se colocan alrededor de las muñecas o los tobillos y se atan al costado de una cama para evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o al personal médico. Las esposas son un ejemplo de sujeción de extremidades.
• Los guantes para evitar rasguños son comunes para los recién nacidos, pero también pueden usarse en pacientes psiquiátricos o pacientes que logran usar sus manos para deshacer restricciones en sus extremidades.
• Se puede utilizar una tabla Papoose para bebés y niños pequeños.
• Las restricciones químicas son medicamentos que se administran para restringir la libertad de movimiento o para sedar a un paciente.
• Sujetar los brazos del paciente hacia abajo, apoyados en los brazos de la silla desde atrás, para que otra persona pueda alimentarlo a la fuerza, a menudo un niño, durante el ABA . ^[14]

Varias empresas privadas nacionales y regionales enseñan técnicas de sujeción física (no mecánica) a empresas y agencias que cuidan o tienen bajo su custodia a personas que podrían volverse agresivas. Las estrategias varían ampliamente, muchas se basan en técnicas de control del dolor de la policía o de las artes marciales , y otras utilizan solo técnicas sin dolor. La mayoría también enfatiza la desescalada verbal y las habilidades de desactivación antes de usar cualquier habilidad física. Una lista no exhaustiva:

• Grupo de Consultoría de Crisis (CCG) Técnica Física No Violenta.
• El sistema Mandt.
• Intervención psicológica y física no abusiva (NAPPI).
• Técnicas de intervención en crisis no violenta (NVCI).
• Gestión Profesional de Crisis (GCP). ^[15]
• Capacitación profesional en situaciones de crisis por agresión (ProACT).
• Intervención Terapéutica en Crisis (TCI).

A lo largo de la última década, ha habido una cantidad cada vez mayor de evidencia y literatura que respalda la idea de un entorno libre de restricciones debido a sus efectos contradictorios y peligrosos. ^[16] Esto se debe a los resultados adversos asociados con el uso de restricciones, que incluyen: caídas y lesiones, incontinencia, deterioro de la circulación, agitación, aislamiento social e incluso la muerte. ^{[17] [8] [9] [10] [11] [12] [13]}

En un artículo de The Guardian de 2017 :

"Si eres una mujer que ha sufrido abusos sexuales o físicos, y los problemas de salud mental en las mujeres suelen tener vínculos estrechos con la violencia y el abuso, entonces un entorno más seguro tiene que ser justamente eso: seguro y no una experiencia re-traumatizante. (...) La sujeción boca abajo duele, es peligrosa y hay algunas grandes preguntas sobre por qué se utiliza más en mujeres que en hombres". ^[18]

En 2021, todavía se están realizando investigaciones sobre en qué medida la restricción puede causar y/o exacerbar el trastorno de estrés postraumático en la persona restringida. ^{[19] [20] [21]} En una revisión sistemática de 2020:

“La estimación de la incidencia del trastorno de estrés postraumático después de la intervención varía entre el 25% y el 47% y, por lo tanto, no es despreciable, especialmente en pacientes con experiencias traumáticas pasadas. La percepción subjetiva tiene una alta variabilidad interindividual, asociada principalmente a emociones negativas”. ^[20]

También se están realizando investigaciones sobre los efectos adversos para la salud mental de los trabajadores de la salud que realizan la restricción. ^[22]

La legislación actual de los Estados Unidos exige que la mayoría de las restricciones médicas involuntarias sólo se puedan utilizar cuando las ordene un médico. La orden médica, que puede renovarse al vencimiento si es necesario, sólo es válida durante un máximo de 24 horas. ^[23]

La ley japonesa establece que los hospitales psiquiátricos pueden utilizar sujeciones en pacientes solo si existe peligro de que estos se hagan daño a sí mismos o a otros. La ley también establece que un psiquiatra designado debe aprobar el uso de sujeciones y examinar al paciente al menos cada 12 horas para determinar si la situación ha cambiado y se debe retirar al paciente las sujeciones. ^[24] Sin embargo, en la práctica, los hospitales psiquiátricos japoneses utilizan sujeciones con bastante frecuencia y durante largos períodos. A pesar de que se les exige certificar cada 12 horas si un paciente todavía necesita sujeciones, los hospitales psiquiátricos japoneses mantienen a los pacientes con sujeciones durante mucho más tiempo que los hospitales de otros países. Según una encuesta realizada a 689 pacientes en 11 hospitales psiquiátricos de Japón, el tiempo promedio que pasan en sujeciones físicas es de 96 días. ^[4] Mientras tanto, el tiempo promedio en la mayoría de los demás países desarrollados es como máximo de varias horas a decenas de horas.

El número de personas que son inmovilizadas físicamente en los hospitales psiquiátricos japoneses sigue aumentando. En 2014, más de 10.000 personas fueron inmovilizadas, la cifra más alta jamás registrada y más del doble de la registrada una década antes. ^[25] Se cree que parte de ese aumento incluye a pacientes mayores con demencia. Como resultado, el Ministerio de Salud japonés ha revisado sus directrices para las personas mayores en hogares de ancianos para que tengan más restricciones contra las inmovilizaciones corporales. Los cambios entraron en vigor el 1 de abril de 2018. ^[26]

La Carta de Millfields es una carta electrónica que promueve el fin de la enseñanza al personal sanitario de primera línea de todas las técnicas de contención boca abajo. ^[27] En junio de 2013, el gobierno del Reino Unido anunció que estaba considerando prohibir el uso de la contención boca abajo en los hospitales de salud mental ingleses. ^[28]

Las sujeciones boca abajo se utilizan con más frecuencia en mujeres y niñas que en hombres. 51 de 58 fideicomisos de salud mental utilizan sujeciones innecesariamente cuando otras técnicas funcionarían. ^[29] Las organizaciones que se oponen a las sujeciones incluyen Mind y Rethink Mental Illness . YoungMinds y Agenda afirman que las sujeciones son "aterradoras y humillantes" y "re-traumatizan" a los pacientes, especialmente a las mujeres y niñas que previamente han sido sobrevivientes de abuso físico o sexual. Las organizaciones benéficas enviaron una carta abierta al secretario de salud, Jeremy Hunt, mostrando evidencia de 'Agenda, la alianza para mujeres y niñas en riesgo', revelando que los pacientes son sujetados rutinariamente en algunas unidades de salud mental, mientras que otros usan formas no físicas para calmar a los pacientes o detener la autolesión. Según la carta, más de la mitad de las mujeres con problemas psiquiátricos han sufrido abuso, la sujeción puede causar daño físico, asustar y humillar a la víctima. La sujeción, especialmente la sujeción boca abajo, puede retraumatizar a los pacientes que previamente sufrieron violencia y abuso. "Las unidades de salud mental están pensadas para ser entornos terapéuticos y de cuidado para las personas que se sienten más vulnerables, no lugares donde la fuerza física sea una práctica habitual".

Las directrices del gobierno establecen que no se debe utilizar la inmovilización boca abajo y que otros tipos de inmovilización física son solo un último recurso. Una investigación de Agenda concluyó que una quinta parte de las mujeres y niñas pacientes en unidades de salud mental habían sido inmovilizadas físicamente. Algunos centros tenían un promedio de más de doce inmovilizaciones boca abajo por paciente femenina. Más del 6% de las mujeres, cerca de 2.000, fueron inmovilizadas boca abajo en total más de 4.000 veces. Las cifras varían ampliamente entre regiones.

Algunas instituciones apenas utilizan contenciones, mientras que otras las utilizan de forma rutinaria. Una paciente que estuvo en varios hospitales y unidades durante una década por problemas de salud mental, dijo que en algunas unidades la sujetaban dos o tres veces al día. ^[30] Katharine Sacks-Jones, directora de Agenda, sostiene que las instituciones utilizan contenciones cuando las alternativas funcionarían. Sacks-Jones sostiene que las mujeres con las que habla su grupo describen repetidamente la contención boca abajo como una experiencia traumática. En ocasiones, los enfermeros varones la han utilizado cuando una mujer no quería su medicación. "Si eres una mujer que ha sufrido abusos sexuales o físicos, y los problemas de salud mental en las mujeres a menudo tienen vínculos estrechos con la violencia y el abuso, entonces un entorno más seguro tiene que ser precisamente eso: seguro y no una experiencia retraumatizante. (...) La contención boca abajo duele, es peligrosa y hay algunas grandes preguntas sobre por qué se utiliza más en mujeres que en hombres". ^[18] El uso de contenciones en los centros psiquiátricos del Reino Unido está aumentando. ^[31] "

Dada la falta de evidencia sobre la efectividad y los daños potenciales asociados con el uso de restricciones físicas en muchos entornos, los esfuerzos para disminuir su uso de manera segura pueden estar justificados. ^[32] Para las personas mayores que están hospitalizadas, los enfoques para reducir o eliminar las restricciones físicas, como el uso de barandillas de cama, cinturones en sillas y mesas fijas, pueden incluir alarmas con sensores de presión en la cama o silla; sin embargo, no hay evidencia sólida de que este tipo de enfoques de prevención sean efectivos para disminuir la dependencia de las restricciones físicas. ^[32]

• Sedación
• Bloqueo de ropa
• Silla de sujeción
• Capucha antiescupitajos