Refractariedad a la transfusión de plaquetas

La refractariedad a la transfusión de plaquetas es la falla repetida en alcanzar el nivel deseado de plaquetas en la sangre en un paciente después de una transfusión de plaquetas . La causa de la refractariedad puede ser inmunitaria o no inmunitaria. Entre las refractariedades relacionadas con el sistema inmunitario, los anticuerpos contra los antígenos HLA son la causa principal. Las causas no inmunitarias incluyen la esplenomegalia (agrandamiento del bazo), la fiebre y la sepsis. ^{[1] [2]}

La refractariedad plaquetaria puede deberse a causas inmunitarias o no inmunitarias. ^[3] Las causas no inmunitarias representan más del 80 % de los casos de refractariedad plaquetaria, y la sepsis es una de las causas no inmunitarias más comunes. ^{[2] [3] [4] [5]} La aloinmunización HLA es la causa inmunitaria más común de refractariedad plaquetaria. ^{[2] [3] [4] [5]}

• Septicemia
• Fiebre
• Coagulación intravascular diseminada
• Esplenomegalia
• Tratamiento de la infección: antibióticos (vancomicina), antifúngicos (anfotericina B)
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Enfermedad venooclusiva hepática
• Sangría

• Edad del componente plaquetario ^{[6] [7]}
• Desajuste ABO entre el componente plaquetario y el receptor ^{[6] [7]}
• Número de plaquetas dentro del componente si se utiliza el incremento de plaquetas (PI) para calcular la refractariedad plaquetaria ^[6]
• Componente plaquetario reducido por patógenos ^[8]

• Aloanticuerpos contra antígenos plaquetarios
  • Anticuerpos contra el antígeno leucocitario humano (HLA)
  • Anticuerpos contra el antígeno plaquetario humano (HPA)
• Complejos inmunes
• Otros anticuerpos
  • Anticuerpos relacionados con fármacos

La refractariedad a la transfusión de plaquetas se puede definir de varias maneras diferentes. Todas las medidas de refractariedad plaquetaria se definen por el momento del recuento de plaquetas posterior a la transfusión, generalmente 1 hora después de la transfusión o 24 horas después de la transfusión o ambos. ^{[2] [9]}

Este es el método más simple y solo requiere datos sobre el recuento de plaquetas antes y después de la transfusión. ^[9] El incremento de plaquetas también se conoce como incremento de recuento absoluto e incremento de recuento . ^{[5] [10]}

PI = recuento de plaquetas posttransfusión – recuento de plaquetas pretransfusión

Sin embargo, se ve afectado por la cantidad de plaquetas administradas en la transfusión (dosis de plaquetas) y el volumen sanguíneo del paciente. Los pacientes más grandes y las dosis de plaquetas más pequeñas disminuyen el incremento de plaquetas. ^{[2] [9]} Estos factores se ajustan en los otros métodos para definir la refractariedad plaquetaria. ^{[2] [3] [9]}

Un IP 1 hora después de la transfusión de menos de 5 a 10 x 10 ⁹ /l se considera evidencia de refractariedad plaquetaria. ^{[5] [10]} Debido a la falta de datos sobre la dosis de plaquetas, esta suele ser la única medida de refractariedad plaquetaria que se puede realizar en la práctica clínica de rutina. ^[5]

Requiere datos sobre el incremento de plaquetas (PI), el volumen sanguíneo total del paciente (TBV), estimado utilizando el peso del paciente multiplicado por 0,075, y el número de plaquetas transfundidas (dosis de plaquetas) ^{[10] [11]}

PPR = ((PI x TBV)/PD) x 100

A las 1 horas posteriores a la transfusión, una PPR < 20% se considera evidencia de refractariedad plaquetaria. ^{[5] [10]} A las 16 horas posteriores a la transfusión, una PPR < 10% se considera evidencia de refractariedad plaquetaria. ^[10]

El PPI es muy similar al porcentaje de recuperación de plaquetas (PPR), pero se ha realizado un ajuste adicional para la acumulación esplénica de plaquetas (PPR multiplicado por 2/3) ^{[5] [11]}

IPP = PPR/0,67 = ((PI / 0,67) x TBV)/PD x 100

Esto requiere datos sobre el incremento de plaquetas (PI, en plaquetas/μL), la superficie corporal del paciente (BSA, en m ² ) y el número de plaquetas transfundidas (PD, en 10 ¹¹ ). ^{[5] [10] [11]}

${\displaystyle {CCI}=PI*{\frac {BSA}{PD}}}$

Por ejemplo, un PI de 25 000 plaquetas/μL, un BSA de 1,8 m ² y una PD de 4x10 ¹¹ da un CCI de 11 250 plaquetas*m ² /10 ¹¹ μL.

A una hora después de la transfusión, un CCI mayor de 7500 indica un incremento postransfusión suficiente, mientras que un CCI menor de 7500 se considera diagnóstico de refractariedad plaquetaria. ^[10] A las 24 horas después de la transfusión, un CCI menor de 5000 sugiere refractariedad plaquetaria. ^[10]

Algunos bancos de sangre mantienen registros del número estimado de plaquetas en cada unidad. ^[5] Los requisitos actuales en los EE. UU. estipulan que una unidad de plaquetas de aféresis debe contener al menos 3,0 x 10 ¹¹ plaquetas. ^[12] En Inglaterra, solo se analiza el 1 % de los componentes plaquetarios adultos para verificar que la cantidad de plaquetas cumpla con el estándar mínimo requerido de 2,4 x 10 ¹¹ plaquetas. ^{[13] [14]} Solo se descartan los componentes que contienen menos de 1,6 x 10 ¹¹ plaquetas. ^{[13] [14]} Esto significa que puede haber mucha variabilidad en la cantidad de plaquetas contenidas en cada transfusión. ^[5]

El tratamiento depende de la causa subyacente. ^[15]

Las causas no inmunes generalmente se tratan tratando la causa subyacente, por ejemplo, la sepsis . ^{[3] [16]}

Si no hay una causa no inmune obvia, un primer paso puede ser utilizar componentes plaquetarios que probablemente produzcan el mayor incremento plaquetario (menos de 3 días de antigüedad y compatibles con ABO), mientras se realizan más investigaciones (pruebas de anticuerpos HLA). ^{[3] [4]}

Si se sospecha una causa inmunitaria y se detectan anticuerpos HLA, se pueden utilizar componentes plaquetarios seleccionados por HLA. ^{[3] [4]} Aunque las plaquetas seleccionadas por HLA conducen a incrementos plaquetarios mejorados 1 hora después de la transfusión, ^[17] actualmente no hay evidencia suficiente para demostrar su eficacia clínica para prevenir el sangrado. ^[17]

Si no se detectan anticuerpos HLA y sí anticuerpos HPA, se pueden utilizar componentes plaquetarios seleccionados por HPA o compatibles de forma cruzada. ^{[3] [7] [16]}

Los componentes seleccionados por HLA y HPA no deben utilizarse si no se detectan anticuerpos HLA o HPA. ^[16]

Otras estrategias para el manejo de pacientes con refractariedad plaquetaria que requieren procedimientos incluyen agonistas del receptor de trombopoyetina , ^[18] inhibidores del complemento como eculizumab , ^[19] e infusión lenta. ^[20]