Reforma de la atención sanitaria

La reforma del sistema de salud es en su mayor parte una política gubernamental que afecta la prestación de servicios de salud en un lugar determinado. La reforma del sistema de salud generalmente intenta:

• Ampliar la población que recibe cobertura de atención médica a través de programas de seguros del sector público o compañías de seguros del sector privado .
• Ampliar la gama de proveedores de atención médica entre los que los consumidores pueden elegir
• Mejorar el acceso a los especialistas en atención sanitaria
• Mejorar la calidad de la atención sanitaria
• Dar más atención a los ciudadanos
• Reducir el coste de la atención sanitaria

Este artículo es parte de una serie sobre
La reforma de la atención sanitaria en Estados Unidos
Historia Debate
Legislación Anterior Enmiendas a la seguridad social de 1965 EMTALA (1986) HIPAA (1996) Ley de Modernización de Medicare (2003) PSQIA (2005) Superseded Affordable Health Care for America (H.R. 3962) America's Affordable Health Choices (H.R. 3200) Baucus Health Bill (S. 1796) Proposed American Health Care Act (2017) Medicare for All Act (2021, H.R. 1976) Healthy Americans Act (2007, 2009) Health Security Act (H.R. 3600) Latest enacted Affordable Care Act (H.R. 3590) Health Care and Education Reconciliation Act (H.R. 4872)
Reforms Obama administration proposals Public opinion Reform advocacy groups Rationing Insurance coverage
Systems Free market Health insurance exchange Nationalized insurance Publicly-funded Single-payer Canadian vs. American Two-tier Universal
Third-party payment models All-payer rate setting Capitation Fee-for-service Global payment
United States portal Health care portal
v t e

En Estados Unidos, el debate sobre la reforma del sistema de salud incluye cuestiones relacionadas con el derecho a la atención médica , el acceso, la equidad, la sostenibilidad, la calidad y los montos gastados por el gobierno. El sistema de atención médica mixto público-privado de Estados Unidos es el más caro del mundo: la atención médica cuesta más por persona que en cualquier otra nación y se gasta en él una mayor proporción del producto interno bruto ( PIB ) que en cualquier otro estado miembro de las Naciones Unidas, con excepción de Timor Oriental (Timor-Leste). ^[1]

Tanto Hawái como Massachusetts han implementado algunas reformas graduales en materia de atención médica, pero ninguno de los dos estados tiene cobertura completa para sus ciudadanos. Por ejemplo, los datos de la Kaiser Family Foundation muestran que el 5% de los residentes de Massachusetts y el 8% de los de Hawái no tienen seguro médico. ^[2] Hasta la fecha, la Comisión de Leyes Uniformes de los Estados Unidos, patrocinada por la Conferencia Nacional de Comisionados sobre Leyes Uniformes de los Estados, no ha presentado una ley uniforme o una legislación modelo sobre el seguro médico o la reforma de la atención médica.

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La atención sanitaria se reformó en 1948 después de la Segunda Guerra Mundial, en líneas generales siguiendo el Informe Beveridge de 1942 , con la creación del Servicio Nacional de Salud o NHS. Originalmente se estableció como parte de una reforma más amplia de los servicios sociales y se financió mediante un sistema de Seguro Nacional , ^[3] aunque la recepción de la atención sanitaria nunca estuvo supeditada a las contribuciones al Fondo de Seguro Nacional . La atención sanitaria privada no se abolió, pero tuvo que competir con el NHS. Alrededor del 15% de todo el gasto en salud en el Reino Unido todavía se financia de forma privada, pero esto incluye las contribuciones de los pacientes a los medicamentos recetados proporcionados por el NHS, por lo que la atención sanitaria del sector privado en el Reino Unido es bastante pequeña. Como parte de una reforma más amplia de la provisión social, originalmente se pensó que el enfoque se centraría tanto en la prevención de la mala salud como en la curación de las enfermedades. El NHS ^[4], por ejemplo, distribuiría leche de fórmula para bebés fortificada con vitaminas y minerales en un esfuerzo por mejorar la salud de los niños nacidos en los años de posguerra, así como otros suplementos como aceite de hígado de bacalao y malta. Muchas de las enfermedades infantiles más comunes, como el sarampión, las paperas y la varicela, fueron erradicadas en su mayor parte gracias a un programa nacional de vacunación .

El NHS ^[5] ha pasado por muchas reformas desde 1974. Las administraciones conservadoras de Thatcher intentaron introducir competencia en el NHS desarrollando un papel de proveedor/comprador entre los hospitales como proveedores y las autoridades sanitarias como compradores. Esto requirió el cálculo detallado de los costos de las actividades, algo que el NHS nunca había tenido que hacer con tanto detalle, y algunos consideraron innecesario. El Partido Laborista en general se opuso a estos cambios, aunque después de que el partido se convirtiera en el Nuevo Laborismo , el gobierno de Blair mantuvo elementos de competencia e incluso los amplió, permitiendo que los proveedores privados de atención médica presentaran ofertas para trabajos del NHS. Algunos centros de tratamiento y diagnóstico ahora están dirigidos por empresas privadas y financiados por contrato. Sin embargo, el alcance de esta privatización del trabajo del NHS aún es pequeño, aunque sigue siendo controvertido. La administración comprometió más dinero para el NHS, elevándolo casi al mismo nivel de financiación que la media europea y, como resultado, hubo un gran programa de expansión y modernización y los tiempos de espera mejoraron.

El gobierno de Gordon Brown propuso nuevas reformas ^[6] para la atención sanitaria en Inglaterra. Una de ellas es volver a orientar el NHS hacia la prevención de la salud, abordando cuestiones que se sabe que causan problemas de salud a largo plazo. La mayor de ellas es la obesidad y las enfermedades relacionadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. La segunda reforma es convertir el NHS en un servicio más personal, y se está negociando con los médicos para que presten más servicios en horarios más convenientes para el paciente, como por las tardes y los fines de semana. Esta idea de servicio personal introduciría controles sanitarios periódicos para que la población sea examinada con más regularidad. Los médicos darán más consejos sobre prevención de enfermedades (por ejemplo, animando y ayudando a los pacientes a controlar su peso, dieta, hacer más ejercicio, dejar de fumar, etc.) y así abordar los problemas antes de que se agraven. Los tiempos de espera, que se redujeron considerablemente con Blair (el tiempo de espera medio es de unas seis semanas para una cirugía electiva no urgente), también están en el punto de mira. A partir de diciembre de 2008 se estableció el objetivo de garantizar que ninguna persona tenga que esperar más de 18 semanas desde la fecha en que ingresa en el hospital hasta el momento de la operación o el tratamiento. Este período de 18 semanas incluye el tiempo necesario para concertar una primera cita, realizar cualquier investigación o prueba para determinar la causa del problema y cómo debe tratarse. Se publicó una Constitución del NHS que establece los derechos legales de los pacientes, así como las promesas (no legalmente exigibles) que el NHS se esfuerza por cumplir en Inglaterra.

Numerosas reformas de la sanidad en Alemania fueron intervenciones legislativas para estabilizar el seguro de salud público desde 1983. Nueve de cada diez ciudadanos están asegurados públicamente, sólo el 8% de forma privada. La sanidad en Alemania , incluyendo su industria y todos los servicios, es uno de los sectores más grandes de la economía alemana . El gasto total en economía sanitaria de Alemania fue de unos 287.300 millones de euros en 2010, equivalente al 11,6 por ciento del producto interior bruto (PIB) de este año y a unos 3.510 euros per cápita. La atención directa a pacientes hospitalizados y ambulatorios equivale a casi una cuarta parte del gasto total, dependiendo de la perspectiva. ^[7] El gasto en medicamentos farmacéuticos es casi el doble de la cantidad de los de todo el sector hospitalario. El gasto en medicamentos farmacéuticos creció una media anual del 4,1% entre 2004 y 2010. ^{[ cita requerida ]}

Estos cambios han provocado numerosas reformas en el sistema sanitario desde los años 80. Un ejemplo concreto de ello son los años 2010 y 2011: por primera vez desde 2004, el gasto en medicamentos descendió de 30.200 millones de euros en 2010 a 29.100 millones de euros en 2011, es decir, 1.100 millones menos o un 3,6% menos. Esto se debió a la reestructuración del Código de Seguridad Social: descuento del fabricante del 16% en lugar del 6%, moratoria de precios, aumento de los contratos de descuento, aumento del descuento en el comercio mayorista y en las farmacias. ^[8]

Los Países Bajos han introducido un nuevo sistema de seguro de salud basado en la igualación de riesgos mediante un fondo de igualación de riesgos . De esta manera, todos los ciudadanos tienen a su disposición un paquete de seguro obligatorio a un coste asequible sin necesidad de que la compañía de seguros evalúe el riesgo del asegurado. Además, las aseguradoras de salud están ahora dispuestas a hacerse cargo de personas de alto riesgo porque reciben una compensación por los riesgos más elevados. ^[9]

Un artículo de 2008 en la revista Health Affairs sugirió que el sistema de salud holandés, que combina la cobertura universal obligatoria con planes de salud privados en competencia, podría servir como modelo para una reforma en los EE. UU. ^{[10] [11]}

Tras el colapso de la Unión Soviética, Rusia emprendió una serie de reformas destinadas a ofrecer una mejor atención sanitaria mediante un seguro médico obligatorio con proveedores privados además de las instituciones estatales. Según la OCDE ^[12], ninguna de las reformas de 1991-93 funcionó como se había planeado y, en muchos aspectos, las reformas habían empeorado el sistema. Rusia tiene más médicos, hospitales y trabajadores sanitarios que casi cualquier otro país del mundo en términos per cápita, ^{[13] [14]} pero, desde el colapso de la Unión Soviética, la salud de la población rusa ha disminuido considerablemente como resultado de los cambios sociales, económicos y de estilo de vida. Sin embargo, después de que Putin se convirtiera en presidente en 2000, hubo un crecimiento significativo del gasto en atención sanitaria pública y en 2006 superó el nivel anterior a 1991 en términos reales. ^[15] Además, la esperanza de vida aumentó de los niveles de 1991 a 1993 y la tasa de mortalidad infantil descendió de 18,1 en 1995 a 8,4 en 2008. ^[16] El Primer Ministro ruso, Vladimir Putin, anunció una reforma sanitaria a gran escala en 2011 y se comprometió a asignar más de 300 mil millones de rublos (10 mil millones de dólares) en los próximos años para mejorar la atención sanitaria en el país. ^[17]

En 1995, Taiwán cambió su sistema de atención sanitaria por un modelo de Seguro Nacional de Salud similar al sistema estadounidense Medicare para personas mayores. Como resultado, el 40% de los taiwaneses que antes no tenían seguro ahora lo tienen. ^[18] Se dice que ofrece cobertura universal con libre elección de médicos y hospitales y sin listas de espera. Según las encuestas realizadas en 2005, el 72,5% de los taiwaneses están satisfechos con el sistema y, cuando no lo están, es con el costo de las primas (equivalentes a menos de 20 dólares estadounidenses al mes). ^[19]

Los empleadores y los trabajadores autónomos están obligados por ley a pagar primas al Seguro Nacional de Salud (SNS), que son similares a las contribuciones a la seguridad social en otros países. Sin embargo, el SNS es un sistema de reparto. El objetivo es que los ingresos por primas cubran los costos. El sistema también está subvencionado por un recargo al impuesto al tabaco y contribuciones de la lotería nacional. ^{[20] [21]}

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Como lo demuestra la gran variedad de sistemas de atención sanitaria que existen en todo el mundo, existen varios caminos diferentes que un país podría tomar al pensar en una reforma. En comparación con el Reino Unido, los médicos en Alemania tienen más poder de negociación a través de organizaciones profesionales (es decir, asociaciones de médicos); esta capacidad de negociación afecta los esfuerzos de reforma. ^[22] Alemania hace uso de fondos de enfermedad, a los que los ciudadanos están obligados a unirse, pero pueden optar por no participar si tienen un ingreso muy alto (Belien 87). Los Países Bajos utilizaron un sistema similar, pero el umbral financiero para optar por no participar era menor (Belien 89). Los suizos, por otro lado, utilizan un sistema de seguro de salud más privado en el que los ciudadanos son calificados de riesgo por edad y sexo, entre otros factores (Belien 90). El gobierno de los Estados Unidos proporciona atención sanitaria a poco más del 25% de sus ciudadanos a través de varias agencias, pero por lo demás no emplea un sistema. La atención sanitaria generalmente se centra en métodos de seguro privado regulados.

Un componente clave de la reforma de la atención sanitaria es la reducción del fraude y el abuso en la atención sanitaria. En los Estados Unidos y la Unión Europea, se estima que hasta un 10 por ciento de todas las transacciones y gastos de atención sanitaria pueden ser fraudulentos. Véase Terry L. Leap, Phantom Billing, Fake Prescriptions, and the High Cost of Medicine: Health Care Fraud and What to do about It (Cornell University Press, 2011).

También es interesante conocer el sistema de salud más antiguo del mundo y sus ventajas y desventajas, ver Salud en Alemania .

En el artículo "Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity" ^[23], Marc Roberts, William Hsiao , Peter Berman y Michael Reich, de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard, se proponen proporcionar a los responsables de la toma de decisiones herramientas y marcos para la reforma del sistema de atención sanitaria. Proponen cinco "perillas de control" de la reforma sanitaria: financiación, pago, organización, regulación y comportamiento. ^[23] Estas perillas de control se refieren a los "mecanismos y procesos que los reformadores pueden ajustar para mejorar el rendimiento del sistema". ^[23] Los autores seleccionaron estas perillas de control como representativas de los factores más importantes sobre los que un responsable de la formulación de políticas puede actuar para determinar los resultados del sistema de salud.

Su método destaca la importancia de "identificar explícitamente los objetivos, diagnosticar sistemáticamente las causas del mal desempeño y diseñar reformas que produzcan cambios reales en el desempeño". ^[23] Los autores consideran que los sistemas de atención de salud son un medio para alcanzar un fin. En consecuencia, los autores abogan por tres objetivos de desempeño intrínsecos del sistema de salud que se pueden ajustar mediante los mandos de control. Estos objetivos incluyen:

1. Estado de salud: este objetivo se refiere a la salud general de la población objetivo, evaluada mediante métricas como la esperanza de vida, la carga de enfermedad y/o la distribución de estas entre subgrupos de población.
2. Satisfacción del cliente: Este objetivo se ocupa del grado de satisfacción que el sistema de atención sanitaria produce entre la población objetivo.
3. Protección contra riesgos financieros: Este objetivo se refiere a la capacidad del sistema de salud para proteger a la población objetivo de la carga financiera que supone la mala salud o la enfermedad.

Los autores también proponen tres medidas de desempeño intermedias, que son útiles para determinar el desempeño de los objetivos del sistema, pero no son objetivos finales. ^[23] Estas incluyen:

1. Eficiencia:
   1. Eficiencia técnica: máxima producción por unidad de coste
   2. Eficiencia asignativa: un presupuesto determinado maximiza la satisfacción del usuario del sistema de salud u otros objetivos definidos
2. Acceso: disponibilidad efectiva mediante la cual los pacientes reciben atención
3. Calidad de la atención: consideración tanto de la calidad media como de la distribución de la calidad

Si bien los objetivos finales de desempeño son ampliamente aceptados, otros marcos sugieren objetivos intermedios alternativos a los mencionados aquí, como equidad, productividad, seguridad, innovación y elección. ^[24]

Los cinco botones de control propuestos representan los mecanismos y procesos que los responsables de las políticas pueden utilizar para diseñar reformas eficaces de la atención sanitaria. Estos botones de control no sólo son los elementos más importantes de un sistema de atención sanitaria, sino que también representan el aspecto que se puede ajustar deliberadamente mediante reformas para generar cambios. Los cinco botones de control son: ^[23]

1. Financiamiento , que abarca todos los mecanismos y actividades diseñados para recaudar dinero para el sistema de salud. Con respecto a los mecanismos, el botón de financiamiento incluye los impuestos relacionados con la salud, las primas de seguros y los gastos de bolsillo, entre otros. Las actividades se refieren a la organización institucional que recauda y distribuye el financiamiento a los participantes en el sector de la salud. En otras palabras, el financiamiento se refiere a los recursos disponibles para el sistema de atención de salud, quién los controla y quién los recibe. El botón de financiamiento tiene claras implicaciones para el estado de salud de la población y grupos particulares que lo integran, así como para el acceso a la atención de salud y la protección contra el riesgo financiero que tienen estos grupos y la población en su conjunto. El botón de financiamiento involucra numerosos mecanismos y procesos de financiamiento potenciales que deben seleccionarse de acuerdo con los valores sociales y la política de un país.
2. El pago se refiere a los mecanismos y procesos a través de los cuales el sistema de salud o los pacientes distribuyen los pagos a los proveedores, incluyendo honorarios, capitación y presupuestos por parte del gobierno y honorarios pagados por los pacientes. El pago se refiere a la distribución de los recursos disponibles a los proveedores de servicios de salud. La reforma de la atención de salud puede implementar una variedad de esquemas de incentivos tanto para los proveedores como para los pacientes de manera de optimizar los recursos limitados.
3. La organización del sistema de salud se refiere a la estructura de los proveedores, sus funciones, actividades y operaciones. En esencia, la organización describe cómo está configurado el mercado de la atención de la salud: quiénes son los proveedores, quiénes son los consumidores, quiénes son los competidores y quiénes los dirigen. Los cambios en la organización de un sistema de atención de la salud ocurren en múltiples niveles, tanto en la primera línea como en el nivel gerencial.
4. La regulación se refiere a las acciones a nivel estatal que modifican o alteran el comportamiento de varios actores dentro del sistema de atención de la salud. Los actores pueden incluir proveedores de atención de la salud, asociaciones médicas, consumidores individuales, agentes de seguros y más. Las regulaciones solo son efectivas cuando se aplican, por lo tanto, las leyes que están "en los libros" pero no se implementan en la práctica tienen poco efecto en el sistema en su conjunto.
5. El comportamiento de los actores de la atención sanitaria incluye acciones tanto de los proveedores (por ejemplo, el comportamiento de los médicos) como de los pacientes (por ejemplo, las campañas contra el tabaquismo) e implica "cambiar el comportamiento individual a través de intervenciones basadas en la población". ^[23] La reforma de la atención sanitaria con respecto al comportamiento gira en torno a los comportamientos que se pueden utilizar para mejorar los resultados y el rendimiento del sistema de atención sanitaria. Estos comportamientos incluyen el comportamiento de búsqueda de atención sanitaria , el comportamiento de los profesionales/médicos, el cumplimiento del tratamiento y los comportamientos de prevención y estilo de vida.

Los cinco botones de control de la reforma de la atención de la salud no están diseñados para funcionar de manera aislada; la reforma de la atención de la salud puede requerir el ajuste de más de un botón o de varios botones simultáneamente. Además, no existe un orden acordado para girar los botones de control para lograr reformas o resultados específicos. La reforma de la atención de la salud varía según el contexto y las reformas de un contexto pueden no ser necesariamente aplicables en otro.

Las perillas interactúan con factores culturales y estructurales que no se ilustran dentro de este marco, pero que tienen un efecto importante en la reforma de la atención de salud en un contexto determinado.

En resumen, los autores de "Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity" ^[23] proponen un marco para evaluar los sistemas de salud que orienta la comprensión del proceso de reforma por parte de los responsables de la toma de decisiones. En lugar de una propuesta prescriptiva de recomendaciones, el marco permite a los usuarios adaptar su análisis y sus acciones en función del contexto cultural y la pertinencia de las intervenciones. Como se señaló anteriormente, existen en la literatura muchos marcos para la reforma de la atención de salud. El uso de un enfoque integral pero receptivo, como el marco de los botones de control propuesto por Roberts, Hsiao, Berman y Reich, permite a los responsables de la toma de decisiones determinar con mayor precisión los "mecanismos y procesos" que se pueden cambiar para lograr un mejor estado de salud, la satisfacción del cliente y la protección contra el riesgo financiero.

• Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud de la Organización Mundial de la Salud
• Red Internacional de Políticas y Reformas en Salud
• Recursos internacionales de médicos para un programa nacional de salud
• Reforma de la atención sanitaria: preguntas frecuentes e implicaciones para los empleadores según Towers Watson