Medicare (Canadá)

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Medicare ( en francés : insurance-maladie ) es una denominación no oficial que se utiliza para referirse al sistema de atención sanitaria de pagador único financiado con fondos públicos de Canadá. El sistema de atención sanitaria de Canadá consta de 13 planes de seguro de salud provinciales y territoriales, que brindan cobertura sanitaria universal a los ciudadanos canadienses , residentes permanentes y, según la provincia o territorio, a ciertos residentes temporales. Los sistemas se administran individualmente a nivel provincial o territorial, dentro de las pautas establecidas por el gobierno federal. ^[1] La terminología formal para el sistema de seguro está proporcionada por la Ley de Salud de Canadá y la legislación de seguro de salud de las provincias y territorios individuales .

El nombre es una contracción de medical y care y se ha utilizado en los Estados Unidos para programas de atención médica desde al menos 1953, ^[2] y Medicare se convirtió en el programa oficial de seguro médico nacional de esa nación en 1965.

Según los términos de la Ley de Salud de Canadá , todas las "personas aseguradas" tienen derecho a recibir "servicios asegurados" sin copago . Dichos servicios se definen como servicios médicamente necesarios si se brindan en un hospital o por profesionales (generalmente médicos). ^[3] Aproximadamente el 70 por ciento de los gastos de atención médica en Canadá provienen de fuentes públicas, y el resto se paga de forma privada (a través de seguros privados y pagos de bolsillo). El alcance de la financiación pública varía considerablemente entre los servicios. Por ejemplo, aproximadamente el 99 por ciento de los servicios médicos y el 90 por ciento de la atención hospitalaria se pagan con fuentes financiadas con fondos públicos, pero casi toda la atención dental se paga de forma privada. ^[4] La mayoría de los médicos son entidades privadas autónomas que disfrutan de cobertura en virtud de los respectivos planes de atención médica de cada provincia.

Los servicios de personal no médico que trabaja en hospitales están cubiertos; por el contrario, las provincias tienen la opción de cubrir los servicios de personal no médico si se prestan fuera de los hospitales. Por lo tanto, cambiar el lugar de tratamiento puede cambiar la cobertura. Por ejemplo, los medicamentos, la atención de enfermería y la fisioterapia deben estar cubiertos para los pacientes hospitalizados, pero existe una variación considerable de una provincia a otra en el grado en que están cubiertos para los pacientes que reciben el alta y se incorporan a la comunidad, como después de una cirugía ambulatoria. La necesidad de modernizar la cobertura fue señalada en 2002 tanto por la Comisión Romanow como por el comité Kirby del Senado canadiense (ver enlaces externos a continuación). De manera similar, el grado en que se financia a los proveedores de atención primaria que no son médicos varía. Por ejemplo, Quebec ofrece equipos de atención primaria a través de su sistema CLSC .

Antes de la Segunda Guerra Mundial , la atención sanitaria en Canadá se financiaba y prestaba de forma privada, con la excepción de los servicios prestados a los enfermos pobres, que eran financiados por los gobiernos locales. La traumática experiencia de la década de 1930 dejó a muchos canadienses en situaciones financieras difíciles. A medida que la situación financiera personal se deterioraba, los gobiernos municipales se vieron desbordados. Aunque las provincias proporcionaban pagos de ayuda para alimentos, ropa y alojamiento, los costos médicos adicionales superaban la capacidad de la mayoría de los presupuestos provinciales. Muchos canadienses no recibían la atención médica adecuada, y los que la recibían se veían abrumados por los costos asociados. Por ello, las enfermedades y muertes evitables seguían siendo sucesos comunes. ^[5]

Diez años de depresión económica, seguidos de seis años de guerra mundial, formaron el contexto social de las ambiciosas propuestas federales del Libro Verde. En un intento por lograr una cooperación sin precedentes entre los gobiernos federal y provincial, estas iniciativas formaron las bases de un programa nacional de seguridad social, que incluía disposiciones para el seguro de salud. Sin embargo, el fracaso en llegar a un consenso sobre la asignación necesaria de recursos fiscales en la Conferencia Dominion-Provincial de agosto de 1945 impidió su adopción y retrasó la acción posterior. ^[5] Aunque las propuestas del Libro Verde no se adoptaron, en la práctica crearon un apetito por los servicios de salud financiados por el gobierno. ^[6]

Tras las propuestas del Libro Verde, Saskatchewan en 1947 y Alberta en 1950, bajo gobiernos provinciales encabezados por la Federación Cooperativa de la Commonwealth (CCF) y el partido Crédito Social respectivamente, lideraron iniciativas para implementar una atención sanitaria financiada con fondos públicos a nivel provincial. ^[7] La ​​primera implementación de la atención sanitaria pública a nivel federal se produjo con la Ley de Seguros Hospitalarios y Servicios de Diagnóstico (HIDS), que fue aprobada por el gobierno de mayoría liberal de Louis St. Laurent en 1957, ^[8] y fue adoptada por todas las provincias en 1961. La HIDS implementó un alto grado de regulación federal de los sistemas de salud provinciales. ^[9]

La lucha por un sistema amplio financiado con fondos públicos comenzó a nivel provincial y fue liderada originalmente por el primer ministro de Saskatchewan, Tommy Douglas , y el CCF, ^[10] que ganó las elecciones generales de Saskatchewan de 1960 con una promesa de campaña de atención médica financiada con fondos públicos, a pesar de la oposición de la profesión médica. ^[11] Cuando Douglas renunció para convertirse en el líder del nuevo Partido Democrático federal en 1961, la tarea de implementar Medicare recayó en Woodrow Stanley Lloyd , quien sucedió a Douglas como primer ministro. ^[12] Lloyd superó una considerable oposición pública al plan, incluida una huelga de los médicos de la provincia , que retiraron sus servicios al público en oposición al plan de Medicare propuesto. ^[13] La resolución de la disputa fue asistida por la mediación de un lord laborista británico, Lord Taylor , que había estado involucrado en el desarrollo del Servicio Nacional de Salud en Gran Bretaña. ^[14]

La siguiente etapa en el desarrollo de Medicare fue la Comisión Real de Servicios de Salud, de 1961 a 1964, ^[15] a menudo citada como la Comisión Hall, en honor a su presidente, el juez de la Corte Suprema Emmett Hall . La comisión fue creada por otro ciudadano de Saskatchewan, el primer ministro John G. Diefenbaker , quien nombró a Hall, también de Saskatchewan, para presidir la comisión. Tanto Diefenbaker como Hall eran conservadores progresistas , a diferencia del gobierno del CCF de Saskatchewan. ^[16] En 1964, después de un estudio intensivo y consultas públicas, la Comisión Hall publicó el primer volumen de su informe, en el que solicitaba financiación federal para un plan nacional de Medicare. ^[17]

Cuando la Comisión Hall elaboró ​​su informe, el gobierno de Diefenbaker había sido derrotado en las elecciones federales de 1963. El nuevo primer ministro, Lester Pearson, había hecho campaña para establecer un sistema nacional de atención sanitaria. Comenzó a trabajar para implementar un plan. Su primera ministra de Salud, Judy LaMarsh , continuó con las revisiones internas y las consultas con sus homólogos provinciales para implementar las propuestas. Pearson también consultó con los primeros ministros provinciales y se encontró con la oposición provincial. ^[18] Alberta, ^[19] Quebec, ^[20] y Ontario ^[21] se opusieron a las propuestas federales iniciales, sugiriendo que cada provincia debería desarrollar su propio plan. Después de sus consultas iniciales, Pearson y su gobierno desarrollaron un plan nuevo, más descentralizado. Basándose en el asesoramiento de Al Johnson , el viceministro federal de Finanzas y ex tesorero provincial adjunto en Saskatchewan durante el desarrollo de Medicare, el nuevo plan estableció cuatro requisitos. Para ser elegible para la financiación federal, una provincia tendría que tener (1) un sistema de financiación administrado públicamente, (2) proporcionar cobertura universal a los residentes, (3) para servicios médicamente necesarios, (4) con portabilidad cuando las personas se mudaran. ^[22] Aunque los primeros ministros provinciales se sorprendieron de que la propuesta careciera de una regulación central de la atención médica y siguiera dejando el funcionamiento de los sistemas de salud a las provincias, algunos primeros ministros, como el primer ministro Manning de Alberta, siguieron oponiéndose a la propuesta federal. ^[22]

En las elecciones federales de 1965 , los liberales hicieron campaña para implementar su propuesta. Aunque fueron reelegidos, fue con una minoría, lo que significa que necesitarían al menos algún apoyo de la oposición para que el plan propuesto fuera aprobado por el Parlamento. Entonces se produjo una división en el Gabinete y el grupo parlamentario liberal. El nuevo Ministro de Salud y Bienestar, Allan MacEachen , presionó para la promulgación de las propuestas, presentando la Ley de Atención Médica de 1966 en el Parlamento. Aunque se opuso a ella los parlamentarios del Partido Conservador Progresista y el Crédito Social, el proyecto de ley recibió el apoyo del Nuevo Partido Democrático, liderado por Tommy Douglas. Pasó la primera lectura en la Cámara de los Comunes. ^[23]

Sin embargo, cuando el Primer Ministro Pearson abandonó el país para asistir a una conferencia de la Commonwealth, el Primer Ministro en funciones y Ministro de Finanzas, Mitchell Sharp , declaró que el gobierno podría no ser capaz de afrontar el nuevo programa, a la luz del estado financiero del país, y pidió aplazar su aprobación. ^[24] El cambio de política propuesto casi provocó la dimisión de MacEachen y generó debates internos en el Partido Liberal. ^[24] Cuando se hizo pública la noticia de la división dentro de los liberales, los diputados del PC y del Crédito Social empezaron a ejercer mayor presión sobre el gobierno para detener el proyecto de ley en la Cámara de los Comunes. El proyecto de ley acabó pasando la segunda y tercera lecturas con el apoyo del NDP, tras polémicos debates. ^{[25] [24]} El gobierno acordó aplazar la aplicación de la Ley durante un año, entrando en vigor el 1 de julio de 1968.

En 1984 se aprobó la Ley de Salud de Canadá , que fusionó la Ley de Atención Médica de 1966 y la Ley de Seguro Hospitalario y Servicios de Diagnóstico de 1957. La Ley de Salud de Canadá afirmó y aclaró cinco principios fundadores: a) administración pública sin fines de lucro por una autoridad pública; b) integralidad : los planes de salud provinciales deben asegurar todos los servicios que sean médicamente necesarios; c) universalidad : una garantía de que todos los residentes de Canadá deben tener acceso a la atención médica pública y a los servicios asegurados en términos y condiciones uniformes; d) portabilidad : los residentes deben estar cubiertos mientras se ausentan temporalmente de su provincia de residencia o de Canadá; y e) accesibilidad : las personas aseguradas deben tener un acceso razonable y uniforme a los servicios de salud asegurados, sin barreras financieras o de otro tipo. Estas cinco condiciones impiden que las provincias innoven radicalmente, pero existen muchas pequeñas diferencias entre ellas. ^[26]

Cada provincia y territorio puede establecer requisitos de residencia para poder optar a la cobertura. Por ejemplo, para poder inscribirse en Ontario, uno debe, entre otros requisitos, "estar físicamente presente en Ontario durante 153 días en cualquier período de 12 meses; y estar físicamente presente en Ontario durante al menos 153 días de los primeros 183 días inmediatamente posteriores a establecer la residencia en la provincia". ^[27]

Según la Constitución canadiense , las provincias tienen la responsabilidad de la atención sanitaria, la educación y el bienestar. Sin embargo, la Ley de Salud de Canadá, de carácter federal, establece normas para todas las provincias. La Ley de Salud de Canadá exige la cobertura de toda la atención médica necesaria prestada en hospitales o por médicos, lo que incluye explícitamente los servicios de diagnóstico, tratamiento y prevención. La cobertura es universal para los residentes canadienses que reúnen los requisitos, independientemente de su nivel de ingresos.

La financiación de la atención sanitaria se transfiere de los ingresos generales del gobierno federal canadiense a las 10 provincias y los 3 territorios a través de la Transferencia de Salud de Canadá . Algunas provincias también cobran primas anuales de atención sanitaria. Éstas son, en efecto, impuestos (ya que no están vinculadas al uso del servicio ni a los gastos provinciales de salud). Por consiguiente, la OCDE clasifica el sistema como un sistema financiado con impuestos, a diferencia de los enfoques de seguro social utilizados en muchos países europeos. Las juntas de cada provincia o territorio regulan el costo, que luego es reembolsado por el gobierno provincial o territorial. Los pacientes no pagan de su bolsillo los costos de las visitas al médico.

Canadá utiliza una combinación de organizaciones públicas y privadas para brindar atención médica en lo que se denomina un sistema financiado con fondos públicos y prestado por el sector privado. Los hospitales y los centros de atención aguda, incluida la atención compleja a largo plazo, suelen estar financiados directamente. Las organizaciones de atención médica facturan a las autoridades sanitarias provinciales, con pocas excepciones. ^{[28] Los hospitales son en gran medida organizaciones sin fines de lucro, históricamente vinculadas a menudo a organizaciones religiosas o caritativas. En algunas provincias, las juntas hospitalarias individuales se han eliminado y se han combinado en} autoridades sanitarias regionales cuasiprivadas , sujetas a diversos grados de control provincial.

Los servicios privados son proporcionados por laboratorios de diagnóstico, centros de terapia ocupacional y física y otros profesionales afines. Los servicios que no son médicamente necesarios, como la cirugía plástica opcional, también suelen ser prestados por empresas con fines de lucro propiedad de inversores. En algunos casos, los pacientes pagan directamente y reciben el reembolso del sistema de atención médica, y en otros casos, un hospital o un médico pueden solicitar servicios y solicitar el reembolso del gobierno provincial.

Con raras excepciones, los médicos son pequeñas empresas independientes con fines de lucro. Históricamente, han ejercido su profesión en pequeñas consultas individuales o grupales y facturaban al sistema de atención médica canadiense del gobierno sobre la base de honorarios por servicio . A diferencia de la práctica en los países totalmente socializados, los médicos que trabajan en hospitales no son todos empleados de hospitales, y algunos facturan directamente a los planes de seguro provinciales sobre la base de honorarios por servicio. Desde el año 2000, se ha permitido a los médicos constituirse como sociedades por razones impositivas (las fechas de autorización varían de una provincia a otra).

Los esfuerzos por lograr una reforma de la atención primaria de salud han alentado cada vez más a los médicos a trabajar en equipos multidisciplinarios y a recibir remuneraciones a través de modelos de financiación combinados, que incluyen elementos de capitación y otras "fórmulas de financiación alternativas". De manera similar, algunos hospitales (en particular los hospitales docentes y los hospitales rurales o remotos) también han experimentado con alternativas al pago por servicio.

En resumen, el sistema se conoce como un "sistema público" debido a su financiación pública, pero no es un sistema nacionalizado como el NHS del Reino Unido : la mayoría de los servicios de atención sanitaria se prestan de forma privada. ^[29]

Una complejidad adicional es que, como la atención de la salud es competencia de las provincias, no existe un "sistema canadiense de atención de la salud". La mayoría de los proveedores son privados y pueden coordinar o no su atención. El seguro financiado con fondos públicos se organiza a nivel de provincia o territorio; cada uno gestiona su propio sistema de seguros, incluida la emisión de sus propias tarjetas de identificación sanitaria (al final de esta entrada se ofrece una lista de los programas provinciales de seguro de atención médica). Una vez que la atención va más allá de los servicios exigidos por la Ley de Salud de Canadá (para los que se aplica la cobertura integral universal), hay incoherencias de una provincia a otra en cuanto al alcance de la cobertura financiada con fondos públicos, en particular en lo que respecta a servicios como la cobertura de medicamentos y la rehabilitación para pacientes ambulatorios, así como la atención oftalmológica, la salud mental y la atención a largo plazo, y una parte sustancial de esos servicios se paga de forma privada, ya sea a través de un seguro privado o con fondos de bolsillo. ^{[30] [31]} La elegibilidad para estos programas adicionales puede basarse en varias combinaciones de factores tales como la edad (por ejemplo, niños, personas mayores), los ingresos, la inscripción en un programa de atención domiciliaria o el diagnóstico (por ejemplo, VIH/SIDA, cáncer, fibrosis quística).

Según un estudio de 1958, los gobiernos provinciales han sido responsables de proporcionar la atención médica y hospitalaria necesaria "a los residentes indigentes de territorios no organizados a nivel municipal". ^[32]

A diferencia de todos los demás países con sistemas de seguro de salud universal, Canadá carece de un sistema universal de subsidios farmacéuticos, con copagos, topes de costos y grupos de subsidios especiales que varían según la aseguradora privada y la provincia. ^{[33] [34]} Cada provincia puede ofrecer su propio plan de beneficios de medicamentos recetados, aunque la Ley de Salud de Canadá solo exige cobertura para los productos farmacéuticos entregados a pacientes hospitalizados. ^[35] Los planes provinciales de beneficios de medicamentos recetados difieren entre provincias. Algunas provincias cubren solo a aquellos en grupos de edad particulares (generalmente, personas mayores) y/o aquellos que reciben asistencia social. Otras son más universales. Quebec logra una cobertura universal a través de una combinación de planes privados y públicos. Los copagos también varían. ^[36] Las provincias mantienen sus propios formularios provinciales, aunque la Revisión Común de Medicamentos proporciona recomendaciones de listados de formularios basados ​​en evidencia a los ministerios provinciales. Cabe señalar que existe una controversia en curso en Canadá, como en otros países, sobre la inclusión de medicamentos costosos y las discrepancias en su disponibilidad, así como sobre qué disposiciones, si las hay, se adoptan para permitir que medicamentos aún no aprobados se administren bajo disposiciones de "medicamentos excepcionales". ^[37] Los costos de los medicamentos son un tema polémico. Sus precios están controlados por la Junta de Revisión de Precios de Medicamentos Patentados (PMPRB). ^[38] La fórmula de fijación de precios de la PMPRB garantiza que Canadá pague precios basados ​​en el promedio de los que se cobran a países seleccionados; no son ni los más altos ni los más bajos.

Desde que se adoptó Medicare, ha habido presiones regulares para agregarle un seguro de salud universal. Esto llegó a un punto crítico en 2022, cuando el Nuevo Partido Democrático y el gobernante Partido Liberal negociaron un acuerdo de suministro y confianza, siendo el seguro de salud una de las principales concesiones que hicieron los liberales a cambio de la confianza del NDP. Como resultado de esta coalición, la ley de seguro de salud de Canadá recibió la sanción real el 10 de octubre de 2024, con la primera fase creando un sistema de pagador único para anticonceptivos y medicamentos para la diabetes, así como la creación de una agencia gubernamental para identificar qué medicamentos se agregarán a continuación. Desde que se convirtió en ley, el gobierno federal ha comenzado a negociar con las provincias sobre cómo se implementará, y Columbia Británica se convirtió en la primera provincia en adherirse al programa. ^{[39] [40]}

Los planes de seguro del gobierno no exigen que la atención dental esté cubierta. En Quebec, los niños menores de 10 años reciben una cobertura casi completa y muchas cirugías bucales están cubiertas para todos. ^[41] Los canadienses dependen de sus empleadores o de seguros privados individuales, pagan en efectivo los tratamientos dentales o no reciben atención. En algunas jurisdicciones, las unidades de salud pública han participado en la provisión de programas específicos para abordar las necesidades de los jóvenes, los ancianos o los que reciben asistencia social. La Asociación Canadiense de Odontología de Salud Pública hace un seguimiento de los programas y ha abogado por ampliar la cobertura a quienes actualmente no pueden recibir atención dental. ^[42]

La gama de servicios de atención oftalmológica también varía ampliamente entre las provincias. En general, la atención oftalmológica "médicamente necesaria" está cubierta si la prestan los médicos (cirugía de cataratas, atención oftalmológica para diabéticos, algunas cirugías oculares con láser necesarias como resultado de una enfermedad, pero no si el propósito es reemplazar la necesidad de anteojos). De manera similar, la prueba de visión estándar puede estar cubierta o no. Algunas provincias permiten un número limitado de pruebas (por ejemplo, no más de una vez en un período de dos años). Otras, como Ontario, Alberta, Saskatchewan y Columbia Británica, no lo permiten, aunque pueden aplicarse diferentes disposiciones a subgrupos particulares (por ejemplo, diabéticos, niños).

Los servicios naturopáticos están cubiertos en algunos casos, pero los servicios homeopáticos generalmente no están cubiertos. La quiropráctica está parcialmente cubierta en algunas provincias. Los procedimientos cosméticos no suelen estar cubiertos. Los servicios psiquiátricos (prestados por médicos) están cubiertos, los servicios de psicología de pago por servicio fuera de los hospitales o las clínicas de salud mental comunitarias generalmente no lo están. La fisioterapia, la terapia ocupacional, la terapia del habla, la enfermería y los servicios quiroprácticos a menudo no están cubiertos a menos que se realicen dentro de los hospitales. Algunas provincias, incluida Ontario, incluyen algunos servicios de rehabilitación para quienes participan en el programa de atención domiciliaria, aquellos que recientemente fueron dados de alta de los hospitales (por ejemplo, después de un reemplazo de cadera) o aquellos en categorías de edad particulares. Nuevamente, existe una variación considerable y las provincias pueden (y lo hacen) alterar sus decisiones de cobertura.

El hecho de que los planes de seguro de salud sean administrados por las provincias y territorios en un país donde un gran número de residentes de ciertas provincias trabajan en otras provincias puede conducir a resultados interprovinciales desiguales con respecto a los ingresos y gastos. Por ejemplo, muchos residentes de las provincias del Atlántico trabajan en la industria del petróleo y el gas en la provincia occidental de Alberta. Durante la mayor parte del año, estos trabajadores pueden estar contribuyendo con importantes ingresos fiscales a Alberta (por ejemplo, a través de impuestos sobre el combustible, el tabaco y el alcohol), mientras que sus costos de seguro de salud son asumidos por su provincia de origen en el Atlántico de Canadá.

Otro desequilibrio interprovincial considerable es el de una persona asegurada por Quebec que recibe atención médica en otra provincia o territorio. Quebec no tiene acuerdos de pago a médicos con ninguna otra provincia o territorio de Canadá. Como resultado, alguien que ve a un médico fuera de Quebec, incluso en otra parte de Canadá, debe pagar el costo por sí mismo y presentar una solicitud a la Régie de l'Assurance Maladie du Québec (RAMQ Medicare) para el reembolso (incluso en ese caso, los gastos suelen ser rechazados), o contratar un plan de seguro de terceros. La misma situación se aplica también a un residente de cualquier otra parte de Canadá que visita Quebec, solo que presenta sus reclamaciones a su respectivo plan de salud provincial. Sin embargo, todas las provincias y territorios de Canadá tienen acuerdos hospitalarios recíprocos, por lo que las admisiones hospitalarias, por ejemplo, están cubiertas en todo Canadá. ^[43]

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Los datos de las encuestas de los últimos años han citado sistemáticamente la atención sanitaria canadiense como uno de los temas políticos más importantes en la mente de los votantes canadienses. Junto con el mantenimiento de la paz , una encuesta de la CBC determinó que la atención sanitaria canadiense era una de las principales características definitorias de Canadá. ^[44]

Se ha convertido cada vez más en una fuente de controversia en la política canadiense. Como señala un informe reciente del Consejo de Salud de Canadá: "Aquí radica uno de los enigmas de la atención sanitaria canadiense: los canadienses consideran cada vez más que el sistema de atención sanitaria es insostenible y está amenazado, aunque sus propias experiencias con el sistema son en su mayoría positivas". ^[45]

Como han señalado los analistas, la raíz de la preocupación puede remontarse a los exitosos esfuerzos de control de costos de mediados de los años 1990, cuando el gasto público en salud per cápita, en dólares ajustados a la inflación, en realidad disminuyó. ^[46] Estos esfuerzos surgieron de los esfuerzos del gobierno federal por enfrentar su déficit mediante diversas medidas de austeridad, que llevaron a recortes en sus transferencias a las provincias y, a su vez, a la reducción de los presupuestos hospitalarios y los reembolsos a los médicos. Se redujo el número de médicos en formación. El resultado se vio en mayores tiempos de espera, particularmente para procedimientos electivos. Más recientemente, el gobierno ha estado reinvirtiendo en atención médica, pero la confianza pública ha tardado en recuperarse.

Varios estudios han comparado a Canadá con otros países y han llegado a la conclusión de que cada sistema tiene sus propias fortalezas y debilidades. ^{[47] [48]} La Organización Mundial de la Salud, en 2000, clasificó a Canadá en el puesto 30 del mundo en cuanto a desempeño. Sin embargo, la base de estas clasificaciones ha sido muy controvertida. Como señaló Deber, "la medida del "desempeño general del sistema de salud" se deriva de ajustar el "logro de objetivos" por el logro educativo. Aunque el logro de objetivos se basa en teoría en cinco medidas (nivel y distribución de la salud, nivel y distribución de la "capacidad de respuesta" y "justicia de la contribución financiera"), los valores reales asignados a la mayoría de los países, incluido Canadá, nunca se midieron directamente. Las puntuaciones no incorporan ninguna información sobre el funcionamiento real del sistema, salvo lo que se refleja en la esperanza de vida. La razón principal de la posición relativamente baja de Canadá se basa en el nivel educativo relativamente alto de su población, en particular en comparación con Francia, más que en alguna característica de su sistema de salud". ^[49] Otros países tenían quejas similares y la OMS no ha repetido esta clasificación.

Los cambios que se están realizando en el sistema de salud canadiense han suscitado una considerable oposición, en gran medida encabezada por el Nuevo Partido Democrático. También existe activismo por parte de una comunidad de voluntarios, en particular la Coalición Canadiense de Salud (*[www.healthcoalition.ca]) y sus filiales provinciales, así como otras organizaciones como el Consejo de Canadienses ([1]).

En 2003, el Primer Ministro y los Primeros Ministros provinciales acordaron las áreas prioritarias para la reinversión. El Acuerdo de Primeros Ministros de 2003 sobre la renovación de la atención de salud ^[50] reafirmó su compromiso con los principios de la Ley de salud de Canadá . Indicaron los siguientes principios:

"Partiendo de esta base, los Primeros Ministros consideran este Acuerdo como un pacto que contribuirá a garantizar que:

• todos los canadienses tienen acceso oportuno a los servicios de salud en función de su necesidad, no de su capacidad de pago, independientemente de dónde vivan o se trasladen en Canadá;
• Los servicios de atención sanitaria disponibles para los canadienses son de alta calidad, eficaces, centrados en el paciente y seguros; y
• “Nuestro sistema de atención sanitaria es sostenible y asequible y seguirá estando disponible para los canadienses y sus hijos en el futuro”.

El acuerdo estableció las siguientes áreas prioritarias: atención primaria de salud, atención domiciliaria, cobertura de medicamentos para casos catastróficos, acceso a equipos de diagnóstico y médicos y tecnología de la información y un historial médico electrónico . El grado de progreso en el cumplimiento de los objetivos de la reforma ha variado en estas áreas.

La evaluación de la exactitud de las afirmaciones sobre el sistema se ve obstaculizada por varios factores. La naturaleza altamente descentralizada de la prestación de servicios de salud significa que no siempre se dispone de datos fiables. A menudo es difícil distinguir entre anécdotas convincentes pero atípicas y problemas sistémicos. Se están haciendo esfuerzos considerables para desarrollar e implementar indicadores comparables que permitan una mejor evaluación de los avances. Sin embargo, el Consejo de Salud de Canadá, con el mandato de monitorear e informar sobre la reforma de salud, se quejó en 2007 de que el progreso se había estancado. ^[51]

El debate sobre la atención sanitaria también se ha vuelto fuertemente ideológico. El Instituto Fraser , un think tank de tendencia derechista que apoya "soluciones de mercado competitivas para problemas de política pública", es un crítico frecuente de la atención sanitaria canadiense financiada con fondos públicos. Publica informes anuales sobre los tiempos de espera que luego se utilizan para argumentar que el sistema es a la vez fallido e insostenible. ^[52] Otros critican su metodología, que se basa en las percepciones de los médicos en lugar de en las esperas reales. ^[53] Otras quejas provienen de la izquierda política, que se opone a la "privatización" (con lo que generalmente se refiere a una mayor participación de los proveedores con fines de lucro). (Véase, por ejemplo, la página web de la Coalición Canadiense de Salud.) ^[54]

Las quejas más comunes se relacionan con el acceso, generalmente al médico de familia (con tiempos de espera superiores a 365 días en Montreal), a la cirugía electiva (especialmente reemplazo de cadera y rodilla y cirugía de cataratas) y al diagnóstico por imágenes. Estos han sido los principales objetivos de la reinversión en la atención médica, y parece que se han logrado avances considerables en ciertos servicios, aunque las implicaciones para los procedimientos que no están en la lista de objetivos no están claras. ^{[55] [56] [57]} Los médicos canadienses han estado muy involucrados, particularmente en el desarrollo de criterios de idoneidad para asegurar el acceso oportuno a la atención necesaria. ^[58] Se estima que en 2007 la espera de pacientes más de lo necesario para procedimientos médicos, suponiendo que todos los pacientes trabajan normalmente y no pueden trabajar mientras esperan, costó a la economía de Canadá 14.800 millones de dólares . ^[59] El Instituto Fraser completó un estudio en octubre de 2013, Waiting Your Turn: Wait Times for Health Care in Canada . Los autores encuestaron a consultorios de atención ambulatoria financiados con fondos públicos y privados y calcularon el tiempo de espera entre el médico general y los especialistas para tratamientos electivos, como la colocación de implantes mamarios . El Instituto Fraser estima que los tiempos de espera para tratamientos electivos han aumentado un 95 por ciento entre 1993 y 2013. ^[60]

Un problema relacionado es el volumen y la distribución de los recursos humanos de salud. ^[61] Existen problemas actuales sobre la distribución de los médicos, y el péndulo oscila entre el argumento de que había demasiados y el de que había muy pocos. Como descubrió Ben Chan, el principal factor que impulsó la caída en el número de médicos fueron los cambios en los programas de capacitación. ^[62] Combinado con factores como los cambios en las horas trabajadas por cada médico y una disminución en la proporción de médicos que optan por dedicarse a la medicina familiar, hubo escasez en algunas áreas, en particular de médicos generales (MG) / médicos de familia. Una respuesta ha sido alentar la "reforma de la atención primaria", incluido un mayor uso de equipos de atención médica multidisciplinarios. ^[63] También existen problemas actuales relacionados con las enfermeras. (Véase Nursing Health Services Research Unit, que tiene enlaces a algunos informes. ^[64] El CIHI también proporciona datos sobre enfermería.)

La exclusión de la lista es el término utilizado en Canadá cuando una provincia decide que un procedimiento médico ya no estará cubierto por el sistema de atención médica de esa provincia .

Si bien la cobertura de la atención médica es nacional y se exige que sea transferible y que haya igualdad de acceso, existen algunas diferencias entre lo que cubren las provincias. En algunos casos, esto ha dado lugar a la pérdida de subvenciones para las provincias; en otros casos, no ha sido así. ^{[ cita requerida ]}

Un ejemplo de un servicio que ha sido excluido de la lista es la circuncisión en Ontario . Todavía es posible que un médico circuncide a un niño en Ontario, pero los padres deben pagar el costo. ^[65]

La cuestión de la exclusión de servicios de la lista se está convirtiendo cada vez más en un campo de batalla político en el sistema de salud canadiense. En un esfuerzo por recortar sus presupuestos de salud, algunos gobiernos provinciales optan por excluir de la lista servicios específicos con el pretexto de que no son una necesidad médica esencial; sin embargo, la cuestión de qué se considera una necesidad médica en estos casos suele ser objeto de debate. Por ejemplo, a excepción de los adultos mayores, los niños y los diabéticos, los exámenes oculares para comprobar la visión ya no están cubiertos en Ontario. ^[66]

Algunos políticos y centros de estudios han propuesto eliminar las barreras a la existencia de un sistema de salud privado paralelo. Otros señalan que esos sistemas actúan para erosionar el control de costos e impedir la equidad. ^[67] Aunque las encuestas sugieren que el apoyo a esas reformas ha ido en aumento, ^[68] todavía no han sido adoptadas como política oficial por ninguno de los principales partidos políticos federales.

Según la legislación federal, las clínicas privadas no pueden cobrar directamente a los pacientes por los servicios contemplados en la Ley de Salud de Canadá si reúnen los requisitos para acceder a un seguro público. Independientemente de esta cuestión jurídica, muchas ofrecen esos servicios. Existen disputas sobre si se pueden realizar procedimientos quirúrgicos. Dos cuestiones relacionadas han obstaculizado el crecimiento de esas clínicas. Una es la reglamentación: la garantía de calidad en los hospitales a menudo no las abarca. Esta laguna se ha cubierto en la mayoría de las provincias, pero a veces sólo después de incidentes célebres en los que murieron pacientes en clínicas no reguladas, incluido un médico que realizó una cirugía estética en una habitación de hotel de Ontario. La segunda es económica: puede que los médicos no tengan forma de recuperar los costos adicionales de funcionamiento de un centro quirúrgico con sus honorarios. En este caso, las provincias pueden optar por ofrecer "honorarios por el uso de las instalaciones" a estas clínicas, pero hacerlo ha sido a menudo polémico, en particular si los hospitales consideraban que sería mejor dedicar esos costos a permitirles aumentar el tiempo de quirófano.

Cabe señalar que las personas sin seguro médico pueden pagar por la atención (incluido el turismo médico ) y que las personas aseguradas pueden pagar por servicios no asegurados. Ambos son mercados especializados.

Los opositores a la atención sanitaria canadiense suelen plantear cuestiones como los largos tiempos de espera, la " fuga de cerebros " que lleva a profesionales cualificados de Canadá a otras jurisdicciones donde trabajar en el campo de la atención sanitaria es más rentable, y el deterioro del sistema de atención sanitaria canadiense debido a los recortes presupuestarios. Fox News publicó un artículo en 2007 en el que se informaba de que, durante un período en el que el número de nacimientos era superior al promedio, al menos 40 madres canadienses de bebés prematuros tuvieron que viajar a los EE.UU. para recibir tratamiento debido a la falta de capacidad para bebés prematuros en las unidades neonatales de Columbia Británica. No obstante, el sistema de atención sanitaria de Canadá cubrió los costes de atención sanitaria de las madres afectadas. ^[69]

En 2003, el Gobierno de Canadá gastó US$2.998 per cápita en atención sanitaria, en comparación con US$5.711 per cápita en los Estados Unidos, mientras que casi todos los ciudadanos canadienses están completamente cubiertos. ^[70] En los Estados Unidos, el 11,9 por ciento de los adultos carece de cobertura sanitaria pública o privada, ^[71] a pesar de un mayor gasto proporcional junto con una gran inversión privada.

La falta de competencia ha otorgado a los sindicatos de la salud el monopolio de los servicios esenciales, lo que les ha asegurado una posición negociadora muy fuerte. En la actualidad, Nueva Escocia está debatiendo una legislación sanitaria destinada a eliminar la amenaza de huelga de los trabajadores sanitarios y sustituirla por un arbitraje vinculante. ^[72]

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Una de las soluciones propuestas para mejorar el sistema de salud canadiense es aumentar la financiación. Los defensores de este enfoque señalan ^{[ cita requerida ]} el auge de las políticas económicas neoconservadoras en Canadá y la reducción asociada del gasto del estado de bienestar (particularmente en las provincias) a partir de los años 1980 como la causa de la degradación del sistema. Si bien algunos dicen que la evidencia indica claramente un aumento porcentual general del gasto en salud, el gasto neto ha estado disminuyendo drásticamente además de la inflación.

Otros críticos de la atención sanitaria afirman ^{[ cita requerida ]} que un aumento de la financiación no resolverá los problemas sistémicos del sistema sanitario, incluido el aumento del coste de la tecnología médica, la infraestructura y los salarios. Estos críticos dicen ^{[ cita requerida ]} que la proximidad de Canadá a los Estados Unidos provoca una " fuga de cerebros " o migración de médicos y enfermeras formados en Canadá (así como de otros profesionales) a los Estados Unidos, donde los hospitales privados pueden pagar salarios mucho más altos y las tasas de impuestos sobre la renta son más bajas (en parte porque la atención sanitaria no está cubierta por los impuestos). Algunos de estos críticos ^{[ cita requerida ]} sostienen que una mayor privatización de la atención sanitaria mejoraría la infraestructura sanitaria de Canadá. Otros ^[73] argumentan vehementemente en contra de ella. Por ejemplo, se necesitan grandes recursos para formar y educar a los médicos. Dado que el número de médicos disponibles es, por tanto, limitado, los médicos que trabajan para un sistema privado no estarían trabajando bajo el sistema público, lo que crearía poco o ningún aumento neto en los servicios disponibles.

Los críticos de una mayor privatización afirman ^{[ cita requerida ]} que la financiación de la atención sanitaria debería seguir siendo pública (la mayoría de los servicios los proporciona el sector privado, incluidos los médicos, que, en la mayoría de los casos, son privados), en parte porque separa a los canadienses de los estadounidenses al exigir igualdad y justicia en la atención sanitaria. Esto contrasta con otros países, ^{[ cita requerida ]} cuyos médicos tienen un salario per cápita. En ese sentido, la atención sanitaria canadiense está financiada con fondos públicos y los servicios los proporciona una mezcla de entidades públicas y privadas, lo que la mayoría de los canadienses apoyan. ^{[ cita requerida ]} Cambiar el sistema para eliminar el equilibrio entre proveedores de servicios públicos y privados a un sistema completamente público es una de esas alternativas.

Desde principios de los años 1990, Ontario ha implementado varias reformas sistemáticas para reducir los costos de la atención médica. Se han implementado reformas similares en otras provincias.

En la actualidad, en Ontario, las personas con un ingreso anual imponible superior a $20,000 deben pagar una prima anual de atención médica que oscila entre $60 y $900. ^[74] La financiación de la atención médica en Ontario también proviene en parte de un Impuesto de Salud del Empleador (EHT) específico que varía entre el 0,98 por ciento y el 1,95 por ciento de la nómina del empleador. ^[75] Los empleadores elegibles están exentos del EHT en los primeros $400,000 de la nómina. ^{[ cita requerida ]} Columbia Británica y Quebec cobran primas similares.

Ontario ha aumentado el número de redes de clínicas médicas abiertas las 24 horas ^{[ cita requerida ]} para reducir los costos asociados con el tratamiento de emergencias fuera de horario en las salas de emergencia de los hospitales.

Muchos consultorios de médicos de familia han creado sus propios consultorios, que ofrecen servicio las 24 horas para sus pacientes si es necesario. Cada médico del consultorio se turna para estar "de guardia" de forma rotativa. Los pacientes que tienen médicos de familia que pertenecen a estos consultorios pueden recibir un médico que vaya a su casa en situaciones extremas. No hay ningún cargo adicional por estos servicios, ya que se facturan a la Provincia, al igual que una visita al consultorio.

Los hospitales de algunas ciudades importantes de Canadá, como London, Ontario, han reestructurado sus servicios de emergencia para compartir el tratamiento de emergencia entre varios hospitales. ^{[ cita requerida ]} Un hospital puede brindar atención de emergencia completa, mientras que otro atiende a pacientes con extremidades rotas, heridas menores y otro atiende a pacientes que sufren resfriados, gripe, etc.

En 2007, se abrió en Sudbury, Ontario , el primer consultorio dirigido por enfermeras profesionales para aliviar los tiempos de espera causados ​​por la escasez de médicos de atención primaria . ^{[76] [77]}

Ontario también ha intentado alejarse del sistema de facturación por servicio o visita y avanzar hacia enfoques preventivos y comunitarios de la atención sanitaria. A principios de los años 90, el gobierno de Ontario ayudó a desarrollar muchos centros de atención sanitaria comunitarios, a menudo en zonas de bajos ingresos, que ofrecen apoyo médico y social que combina la atención sanitaria con programas como cocinas colectivas, acceso a Internet, grupos contra la pobreza y grupos para ayudar a las personas a dejar de fumar.

Si bien la financiación para estos centros ha disminuido y han tenido que hacer recortes, ^{[ cita requerida ]} han tenido un costo menor que el enfoque tradicional de pago por servicio. ^{[ cita requerida ]} Muchos de estos centros están llenos en términos de médicos generales y, a menudo, hay listas de espera bastante largas y los centros también utilizan enfermeras profesionales , que reducen la carga de trabajo de los médicos y aumentan la eficiencia.

Ontario y Quebec han otorgado recientemente licencias a parteras , lo que ofrece otra opción para el parto que puede reducir los costos en el caso de partos sin complicaciones. Las parteras permanecen cerca de las instalaciones del hospital en caso de que surja la necesidad de atención de emergencia. Estos partos suelen costar mucho menos que el parto tradicional en el hospital. ^{[ cita requerida ]} Los hospitales también han reformado su enfoque del parto al agregar áreas privadas para el parto, a menudo con un jacuzzi (que es bueno para aliviar el dolor sin medicación).

En la actualidad, los hospitales de propiedad y gestión privada que permiten a los pacientes pagar de su bolsillo los servicios no pueden obtener financiación pública en Canadá, ya que contravienen los principios de "igualdad de acceso" de la Ley de Salud de Canadá . Algunos políticos y profesionales médicos han propuesto ^{[ cita requerida ]} permitir la financiación pública de estos hospitales. Las Juntas de Compensación de los Trabajadores, las Fuerzas Canadienses , la RCMP, los prisioneros encarcelados a nivel federal y la atención médica por la que una compañía de seguros tiene responsabilidad (por ejemplo, accidentes automovilísticos) pagan la atención médica fuera de los sistemas públicos en todas las provincias. ^{[3] [78]}

En Quebec, un cambio legal reciente ha permitido que se lleve a cabo esta reforma. En junio de 2005, la Corte Suprema de Canadá anuló una ley de Quebec que impedía a las personas comprar seguros de salud privados para pagar los servicios médicos disponibles a través del sistema financiado con fondos públicos, y esta decisión no se aplica fuera de la provincia. Véase: Chaoulli v. Quebec (Attorney General) . ^[79]

En noviembre de 2005, el gobierno de Quebec anunció que permitiría a los residentes comprar un seguro médico privado para cumplir con esta sentencia.

Desde hace muchos años , compañías como Blue Cross , Green Shield y Manulife ofrecen seguros privados que cubren servicios que no cubre el sistema de salud canadiense, como atención dental y algunos cuidados oftalmológicos. Muchos empleadores ofrecen seguros privados como un beneficio.

En julio de 2007, la Asociación Médica Canadiense (CMA) publicó un informe ^{[80] en el que respaldaba la atención médica privada como un medio para mejorar un sistema de atención médica en crisis.} El Dr. Brian Day , que se desempeñó como presidente de la CMA en 2007/2008, es el propietario del hospital de atención médica privada más grande de Canadá y un defensor de la atención médica mixta pública y privada en Canadá.

En general, se acepta que los médicos que llegan a Canadá procedentes de otros países deben cumplir con los estándares canadienses de profesionales de la salud. Por lo tanto, existe la preocupación de que los médicos de otros países no estén capacitados o educados para cumplir con los estándares canadienses. En consecuencia, los médicos que desean ejercer en Canadá deben cumplir con las mismas calificaciones médicas y educativas que los profesionales formados en Canadá. Otros sugieren que la Asociación Médica Canadiense , la Asociación Médica de Ontario y los organismos reguladores (los Colegios Provinciales de Médicos y Cirujanos ) han creado demasiada burocracia para permitir que los médicos calificados ejerzan en Canadá. ^[81] El sistema de salud de Canadá ocupa el puesto 30 en el mundo, lo que sugiere que la lógica de la escasez de médicos desafía las estadísticas. ^[82] De hecho, según un informe de Keith Leslie de la Canadian Press en el Chronicle Journal, del 21 de noviembre de 2005, más de 10.000 médicos capacitados trabajan en los Estados Unidos, un país que ocupa el puesto 37 en el mundo. Esto sugeriría que el dinero o la percepción de mejores condiciones de trabajo, o ambos, están provocando un éxodo de médicos (y enfermeras) canadienses a los EE. UU. ^[83]

Es importante reconocer que muchos consideran que la escasez de médicos en Canadá es un problema muy grave que afecta a todos los sectores de la atención de la salud. Puede estar relacionada en parte con los detalles de cómo se les paga a los médicos, un detalle que a menudo se malinterpreta. En Canadá, casi todos los médicos reciben un honorario por visita, no por servicio. Se ha sugerido que este tipo de sistema de pago de "honorario por visita" puede fomentar la complejidad, el volumen de visitas, las visitas repetidas, las derivaciones y las pruebas. ^{[84] [85]}

Una consecuencia de la escasez en Canadá es que muchos pacientes se quedan sin médicos de familia ni especialistas capacitados, lo que hace muy difícil la intervención temprana. Como señala específicamente el artículo del Toronto Star, no se trata tanto de un problema de escasez de médicos sino de una escasez de "médicos con licencia". Michael Urbanski afirma que Canadá ya tiene una reserva oculta de médicos formados en el extranjero deseosos de empezar a ejercer la medicina. "Sin embargo, lo que resulta crucial para entender el problema de la escasez de médicos en Ontario es que, mientras el gobierno liberal está planeando "cazar furtivamente" a los médicos de otros países, se calcula que hay unos 4.000 médicos formados en el extranjero aquí mismo, en Ontario, que trabajan en empleos mal remunerados". ^[86]

Un informe de la CBC [6](21 de agosto de 2006) sobre el sistema de atención sanitaria informa lo siguiente:

El Dr. Albert Schumacher, ^[87] ex presidente de la Asociación Médica Canadiense estima que el 75 por ciento de los servicios de atención sanitaria se prestan de forma privada, pero se financian con fondos públicos. "Los profesionales de primera línea, ya sean médicos de cabecera o especialistas, en general no reciben un salario. Son pequeñas ferreterías. Lo mismo ocurre con los laboratorios y las clínicas de radiología... La situación que estamos viendo ahora es que hay más servicios que no se financian con fondos públicos, sino que la gente tiene que pagar por ellos, o sus compañías de seguros. Tenemos una especie de privatización pasiva.

En un informe de Keith Leslie, de la Canadian Press, publicado en el Chronicle Journal el 21 de noviembre de 2005, en el que se comentaba un informe de la Asociación Médica de Ontario preparado por el comité de recursos humanos, se afirma que "el año 2005 encuentra a la provincia en medio de una crisis cada vez más profunda de recursos médicos". El informe continúa diciendo que "el gobierno debería facilitar que los médicos de otras provincias trabajen en Ontario y...". Aquí tenemos signos de competencia interprovincial que afecta a la escasez de médicos en una provincia con respecto a otra. ^[83] Esencialmente, la atención sanitaria privatizada no es una opción que interese a los canadienses de bajos ingresos, sino que es muy probable que sea inasequible e injusta para quienes sufren a nivel social.

Aunque la Ley de Salud de Canadá establece directrices nacionales para la atención de la salud, las provincias tienen jurisdicción exclusiva sobre la salud en virtud de la constitución y son libres de ignorar estas directrices, aunque si las ignoran, el gobierno federal puede negar la financiación federal para la atención de la salud. Actualmente, todas las provincias cumplen con la Ley de Salud de Canadá para recibir esta financiación; sin embargo, la legislatura de Alberta ha considerado propuestas ^{[ cita requerida ]} para ignorar la Ley y permitirles implementar reformas que no están permitidas por la Ley.

El gobierno federal no tiene un papel directo en la distribución de medicamentos en las provincias y territorios, por lo que cada provincia y territorio tiene su propio programa de seguro de salud público independiente. En virtud de la Ley de Salud de Canadá , cada provincia y territorio debe proporcionar servicios a los afiliados de planes de otras provincias y territorios.

• Padre de medicare
• Plan de seguro de salud de Ontario
• Medicare (Australia)
• Medicare (Estados Unidos)
• Servicio Nacional de Salud (Reino Unido)
• Transferencia de Salud de Canadá
• Transferencia sanitaria y social de Canadá
• Política de transferencia de salud para la población indígena
• Atención sanitaria en Canadá
• Autoridad de Salud de las Primeras Naciones
• Instituto Canadiense de Información sobre la Salud
• Comparación de los sistemas de atención sanitaria canadiense y estadounidense
• Comisión Real sobre el Futuro de la Atención Sanitaria en Canadá
• Huelga de médicos de Saskatchewan de 1962
• Red de evidencia sanitaria de Canadá

• Ley de salud de Canadá
• Coalición Canadiense de Salud (grupo de presión canadiense que apoya la atención médica pública)
• Medicare: un asunto del pueblo
• Maple Leaf Web: La Carta y la atención de salud pública en Canadá
• Archivos digitales de la CBC: el nacimiento de Medicare
• Basándose en valores: el futuro de la atención sanitaria en Canadá ( Informe Romanow , PDF) archivado en Collections Canada
• Página de Salud Canadá con enlaces a informes y comisiones federales clave y su material de referencia, incluidos el Informe Romanow y la Comisión Kirby
• Políticas de precios y reembolso de medicamentos en Canadá. Documentos de trabajo sobre salud de la OCDE 24, 2006
• Documento de referencia de Marchildon sobre la atención sanitaria en Canadá para la OMS 2005
• Benjamin Isitt y Melissa Moroz, "La huelga del sindicato de empleados de hospitales y la privatización de Medicare en Columbia Británica, Canadá", International Labor and Working-Class History, 71 (primavera de 2007): 91-111