Paramédicos en Estados Unidos

En los Estados Unidos , el paramédico es un profesional de la salud aliado cuyo enfoque principal es brindar atención médica de emergencia avanzada para pacientes que acceden a los Servicios Médicos de Emergencia (EMS). Esta persona posee los conocimientos y las habilidades complejas necesarias para brindar atención y transporte al paciente. Los paramédicos funcionan como parte de una respuesta integral de EMS bajo la dirección médica de un médico. Los paramédicos a menudo cumplen una función prehospitalaria, respondiendo a las llamadas del punto de respuesta de seguridad pública ( 9-1-1 ) en una ambulancia . El paramédico sirve como punto de entrada inicial al sistema de atención médica . Un requisito estándar para la licencia estatal implica la finalización exitosa de un programa de paramédico acreditado a nivel nacional a nivel de certificado o título asociado. ^[1]

Antes de 1970, las ambulancias estaban dotadas de personal de primeros auxilios de nivel avanzado, a los que se denominaba con frecuencia "auxiliares de ambulancia". Había poca regulación o formación estandarizada para quienes formaban parte de estos primeros vehículos de respuesta a emergencias o para el equipo necesario que llevaban en su interior. Alrededor de 1966, en un informe publicado titulado " Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad olvidada de la sociedad moderna ", ^[2] (conocido en el ámbito de los servicios médicos de urgencia como el Libro Blanco), los investigadores médicos comenzaron a revelar, para su asombro, que los soldados que resultaron gravemente heridos en los campos de batalla de Vietnam tenían una mejor tasa de supervivencia que los individuos que resultaron gravemente heridos en accidentes automovilísticos en las autopistas de California . Las primeras investigaciones atribuyeron estas diferencias en los resultados a una serie de factores, entre ellos la atención integral de los traumatismos , el transporte rápido a las instalaciones de traumatología designadas y un nuevo tipo de enfermero médico ; uno que estaba formado para realizar determinados procedimientos médicos avanzados críticos, como la reposición de líquidos y el manejo de las vías respiratorias , que permitían a la víctima sobrevivir al viaje hasta la atención definitiva.

Durante la década de 1960, un cardiólogo de Los Ángeles llamado Walter S. Graf se preocupó por la falta de atención médica real que se brindaba a los pacientes coronarios durante el transporte de emergencia a un hospital. En 1969, mientras se desempeñaba como presidente del Capítulo de Los Ángeles de la Asociación Estadounidense del Corazón , creó una "unidad móvil de cuidados intensivos", que consistía en una camioneta Chevy, una enfermera registrada y un desfibrilador portátil. ^[3] El mismo año, su paciente Kenneth Hahn , miembro de la Junta de Supervisores del Condado de Los Ángeles , persuadió a los Supervisores para que aprobaran un programa piloto para capacitar a los bomberos del condado como "Paramédicos Móviles de Cuidados Intensivos". Era necesario un cambio en la ley estatal para permitir que el personal que no fueran médicos y enfermeras brindara atención médica de emergencia. Hahn reclutó a dos legisladores estatales que redactaron la Ley de Paramédicos Wedworth-Townsend de 1970, firmada como ley por el gobernador Ronald Reagan el 15 de julio de 1970, a pesar de la oposición de médicos, enfermeras y abogados. El entrenamiento paramédico comenzó el mes siguiente en el Freeman Memorial Hospital bajo la dirección de Graf. ^[4] Fue el primer programa de entrenamiento paramédico acreditado a nivel nacional en los Estados Unidos. ^[5]

Otras comunidades en los Estados Unidos también estaban experimentando con atención médica de emergencia avanzada. La rama de paramédicos de Freedom House en Pittsburgh se acredita como los primeros aprendices de técnico en emergencias médicas (EMT) en los Estados Unidos. Peter Safar de Pittsburgh es conocido como el padre de la RCP . ^[6] En 1967, comenzó a entrenar a hombres afroamericanos desempleados en lo que más tarde se convirtió en Freedom House Ambulance Service, ^{[7] [8]} el primer escuadrón de paramédicos en los Estados Unidos. ^{[9] [10]} Casi simultáneamente, y completamente independientes entre sí, comenzaron programas experimentales en tres centros estadounidenses; Miami, Florida; Seattle, Washington; y Los Ángeles, California. Cada uno tenía como objetivo determinar la efectividad de usar bomberos para realizar muchas de estas mismas habilidades médicas avanzadas en el entorno prehospitalario en el mundo civil. Muchos en la administración superior de los departamentos de bomberos inicialmente se opusieron bastante a este concepto de "bomberos dando agujas", y se resistieron activamente e intentaron cancelar los programas piloto más de una vez. En Seattle, el programa Medic One en el Centro Médico Harborview y el Centro Médico de la Universidad de Washington , iniciado por el Dr. Leonard Cobb, comenzó a capacitar a los bomberos en RCP en 1970. ^[11] El Dr. Eugene Nagel capacitó a los bomberos de la ciudad de Miami como los primeros paramédicos de EE. UU. en utilizar técnicas invasivas y desfibriladores portátiles con telemetría en 1967. ^[12] El Dr. Jonathan Wasserberger ayudó a actualizar el plan de estudios de enseñanza asociado con esta capacitación innovadora en 1973. ^{[13] [14] [15]}

En otros lugares, el nuevo enfoque de la atención prehospitalaria también estaba evolucionando. Leonard Rose, MD de Portland, en cooperación con Buck Ambulance Service, instituyó un programa de entrenamiento cardíaco y comenzó a entrenar a otros paramédicos. R. Adams Cowley de Baltimore, ^[16] el padre de la medicina traumatológica, ideó el concepto de atención de emergencia integrada, diseñando el primer programa de helicópteros civiles de evacuación médica médica y haciendo campaña para un sistema estatal de EMS. Otras comunidades que fueron participantes tempranas en el desarrollo de la paramedicina incluyeron Jacksonville, Florida , Pittsburgh, Pensilvania (en un programa ampliado) y Seattle, Washington (en un programa ampliado). En 1972, el primer servicio de transporte médico de emergencia civil en helicóptero, Flight for Life, abrió en Denver, Colorado. ^[17] Los helicópteros médicos de emergencia pronto se pusieron en servicio en otras partes de los Estados Unidos. Ahora es rutinario tener helicópteros EMS con personal de paramédicos y enfermeras en la mayoría de las áreas metropolitanas principales. La gran mayoría de estos servicios aeromédicos se utilizan para el transporte aéreo de cuidados críticos (interhospitalarios), además de servicios médicos de emergencia (prehospitalarios).

Un productor de televisión , que trabajaba para el productor Jack Webb , ^[18] de Dragnet y Adam-12 , se encontraba en el Centro Médico UCLA Harbor de Los Ángeles, investigando los antecedentes de un nuevo programa de televisión propuesto sobre médicos, cuando se encontró con estos "bomberos que hablaban como médicos y trabajaban con ellos". Esta novedosa idea eventualmente evolucionaría hasta convertirse en la serie de televisión Emergency!, que se emitió entre 1972 y 1977, y que retrataba las hazañas de un nuevo grupo llamado "paramédicos". El programa capturó la imaginación del personal de los servicios de emergencia, la comunidad médica y el público en general. Cuando el programa se emitió por primera vez en 1972, solo había 6 unidades paramédicas completas operando en 3 programas piloto (Miami, Los Ángeles, Seattle) en todo Estados Unidos. Nadie había oído nunca el término "paramédico"; de hecho, se informa de que uno de los actores del programa inicialmente estaba preocupado de que la parte "para" del término pudiera implicar saltar de aviones. Cuando el programa terminó de producirse en 1977, había paramédicos operando en todos los estados. El asesor técnico del programa fue un pionero de la paramedicina, James O. Page ^[19] , entonces jefe de batallón responsable del programa de "paramédicos" del Departamento de Bomberos del Condado de Los Ángeles , pero que luego ayudaría a establecer otros programas de paramédicos en los EE. UU. y se convertiría en el editor fundador del Journal of Emergency Medical Services ^{[20] .}

Durante los años 1970 y 1980, el campo continuó evolucionando, aunque en gran medida, a nivel local. En el esquema más amplio de las cosas, el término "servicio de ambulancia" fue reemplazado por "servicio médico de emergencia" para reflejar el cambio de un sistema de transporte a un sistema que proporciona atención médica real. La formación, la base de conocimientos y los conjuntos de habilidades tanto de los paramédicos como de los técnicos médicos de emergencia (ambos competían por el título del puesto, y "EMT-Paramedic" era un compromiso común) generalmente estaban determinados por lo que los directores médicos locales aceptaban, lo que se sentía que la comunidad necesitaba y lo que realmente se podía pagar. También hubo enormes diferencias locales en la cantidad y el tipo de formación requerida, y cómo se proporcionaría. Esto iba desde la formación en servicio en los sistemas locales, pasando por los colegios comunitarios y, en última instancia, incluso las universidades . Durante la evolución de la paramedicina, una gran parte del plan de estudios y el conjunto de habilidades estaban en un estado de cambio constante. En muchos casos, las habilidades permitidas evolucionaron a nivel local y se basaron en las preferencias de los asesores médicos y directores médicos. Los tratamientos entraban y salían de moda, y a veces volvían a ponerse de moda. El uso de ciertos medicamentos, como el Bretilio , por ejemplo, ilustra esto. En algunos aspectos, el desarrollo parecía casi pasajero. Las tecnologías también evolucionaron y cambiaron, y como los fabricantes de equipos médicos aprendieron rápidamente, el entorno prehospitalario no era el mismo que el entorno hospitalario; las normas de equipamiento que funcionaban bien en los hospitales no podían adaptarse bien al entorno prehospitalario menos controlado.

Los médicos también empezaron a interesarse más por los paramédicos desde una perspectiva de investigación. Hacia 1990, la mayor parte de la "moda" en la atención de urgencias prehospitalarias había empezado a desaparecer y fue sustituida por la investigación basada en resultados y la medicina basada en la evidencia ; ^[21] el estándar de oro para el resto de la medicina. Esta investigación empezó a impulsar la evolución de la práctica tanto de los paramédicos como de los médicos de urgencias que supervisaban su trabajo; los cambios en los procedimientos y protocolos empezaron a producirse sólo después de que una importante investigación basada en resultados demostrara su necesidad. Los paramédicos se volvieron cada vez más responsables de sus errores también, y estos también llevaron a cambios en los procedimientos. ^[22] Estos cambios afectaron a todo, desde procedimientos sencillos, como la RCP, hasta cambios en los protocolos de medicación y otros procedimientos avanzados. ^[23] A medida que la profesión de paramédico creció, algunos de sus miembros llegaron a convertirse no sólo en participantes de la investigación, sino en investigadores por derecho propio, con sus propios proyectos y publicaciones en revistas.

La educación y las habilidades requeridas de los paramédicos varían según el estado. La Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (NHTSA) de los EE. UU. diseña y especifica un plan de estudios estándar nacional ^[24] para la capacitación de EMT. La mayoría de los programas de educación y certificación de paramédicos requieren que un estudiante tenga como mínimo la educación y la capacitación necesarias para cumplir con el plan de estudios estándar nacional para un nivel de habilidad en particular. ^[25] El Registro Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NREMT) es una entidad de certificación privada y central cuyo propósito principal es mantener un estándar nacional. El NREMT también proporciona información sobre la certificación para los paramédicos que se mudan a otro estado. ^[26]

Los programas de formación paramédica pueden ser de tan solo seis meses o de hasta cuatro años. Un programa de grado asociado dura dos años y suele impartirse en un colegio comunitario . Los programas de grado son una opción, siendo los más comunes los de grado asociado de dos años, aunque existen programas de grado de cuatro años. A diferencia de los países de la Commonwealth, como Canadá, el Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, por lo general la educación mínima es un título de dos a tres años en una universidad acreditada para el paramédico de nivel inicial, y los títulos de cuatro años o incluso de posgrado se convierten en la credencial preferida en dichas jurisdicciones. Muchos programas paramédicos en los Estados Unidos se imparten a través de escuelas técnicas y profesionales para adultos que proporcionan un certificado de finalización al finalizar el programa. Todos los programas deben cumplir con el plan de estudios estándar nacional actual. Las instituciones que ofrecen dicha formación varían mucho en todo el país en términos de programas y requisitos, y cada una de ellas debe ser examinada por el futuro estudiante en términos de contenido y requisitos donde espera ejercer. ^[27]

Independientemente de la educación, todos los estudiantes deben cumplir con los mismos requisitos estatales para tomar los exámenes de certificación, incluidos los exámenes del Registro Nacional que consisten en un examen práctico de habilidades psicomotoras y una Prueba Basada en Computadora (CBT). Además, la mayoría de las localidades requieren que los paramédicos asistan a cursos de actualización continuos y educación médica continua para mantener su licencia o certificación. Además de las certificaciones del registro estatal y nacional, la mayoría de los paramédicos deben estar certificados en soporte vital avanzado pediátrico, atención prehospitalaria pediátrica o emergencias pediátricas para el proveedor prehospitalario, soporte vital de trauma prehospitalario; soporte vital de trauma internacional y soporte vital cardíaco avanzado. Estos requisitos adicionales tienen educación y certificación de organizaciones como la Asociación Estadounidense del Corazón .

En los EE. UU., el modelo de formación en colegios comunitarios sigue siendo el más común, aunque existen algunos modelos de formación paramédica basados ​​en la universidad. Estas variaciones tanto en los enfoques educativos como en los estándares han dado lugar a enormes diferencias de un lugar a otro. Puede haber situaciones en las que un grupo de personas con 120 horas de formación y otro grupo (en otra jurisdicción) con títulos universitarios se autodenominasen "paramédicos". Se hicieron algunos esfuerzos para resolver estas discrepancias. La Asociación Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NAEMT, por sus siglas en inglés) junto con el Registro Nacional de Técnicos Médicos de Emergencia (NREMT, por sus siglas en inglés) ^[28] intentaron crear un estándar nacional mediante un examen de licencia común , pero hasta el día de hoy, esto nunca ha sido aceptado universalmente por los estados de EE. UU. y continúan los problemas de reciprocidad de licencias para paramédicos, aunque si un EMT obtiene la certificación a través de NREMT (NREMT-P, NREMT-I, NREMT-B), esta es aceptada por 40 de los 50 estados de los Estados Unidos. ^[29] Esta confusión se complicó aún más con la introducción de sistemas complejos de gradación de la certificación, que reflejaban los niveles de formación y habilidad, pero estos también eran, en su mayor parte, puramente locales. Para aclarar, al menos a nivel nacional, la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras (NHTSA), que es la organización federal con autoridad para administrar el sistema EMS, define los diversos títulos dados a los trabajadores médicos prehospitalarios en función del nivel de atención que brindan. Son EMT-P (Paramédico), EMT-I (Intermedio), EMT-B (Básico) y Primeros Respondedores. Si bien los proveedores de todos los niveles se consideran técnicos médicos de emergencia, el término "paramédico" se usa más apropiadamente en los Estados Unidos para referirse solo a aquellos proveedores que son EMT-P. Aparte de esta distinción, la única tendencia verdaderamente común que evolucionaría fue la aceptación relativamente universal del término "técnico médico de emergencia" que se usa para denotar un nivel inferior de formación y habilidad que un "paramédico".

Los cambios en los procedimientos también incluyeron la manera en que se supervisaba y gestionaba el trabajo de los paramédicos. En los primeros días de este campo, el control y la supervisión médica eran directos e inmediatos, y los paramédicos llamaban a un hospital local y recibían órdenes para cada procedimiento o medicamento individual. ^[30] Esto todavía ocurre en algunas jurisdicciones, pero se está volviendo muy poco común. A medida que los médicos comenzaron a construir un vínculo de confianza con los paramédicos y a adquirir experiencia en trabajar con ellos, sus niveles de confianza también aumentaron. Cada vez más, en muchas jurisdicciones, las operaciones diarias pasaron del control médico directo e inmediato a protocolos preescritos u "órdenes permanentes", y el paramédico generalmente solo llamaba para pedir instrucciones después de que se habían agotado las opciones en las órdenes permanentes. ^[31] La supervisión médica pasó a estar impulsada más por la revisión de los registros o las rondas, que por el control paso a paso durante cada llamada.

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En los Estados Unidos no existen pautas federales para el alcance de la práctica para ningún nivel de proveedor de EMS. En el campo, los paramédicos siguen un conjunto de procedimientos e intervenciones aprobados previamente para escenarios particulares. Por ejemplo, los cincuenta estados permiten la administración de algún tipo de anticonvulsivo. ^[32] En el estado de Massachusetts, un paramédico puede administrar el anticonvulsivo , midazolam, hasta un máximo de 6 mg. ^[33] Mientras que en Maine, los paramédicos pueden administrar midazolam en bolos de más de 10 mg. ^{[34] Estos procedimientos aprobados previamente se conocen como órdenes permanentes. Las órdenes permanentes no pueden superar} el alcance de la práctica de un proveedor . Los alcances de la práctica representan el grado en el que los proveedores están capacitados. ^[35]

Lo que sigue es el "modelo de alcance de práctica de los servicios médicos de emergencia nacionales" de la NHTSA . Sin un mandato federal, la oficina de servicios médicos de emergencia de cada estado puede modificar sus respectivos reglamentos. El propósito del modelo es proporcionar una guía hacia la estandarización en la atención al paciente que mejore los resultados de los pacientes pero permita la reciprocidad entre estados. ^[36] Antes de obtener la certificación como paramédico, los candidatos deben ser técnicos médicos de emergencia certificados. Tradicionalmente, a un paramédico se le permite realizar todas las habilidades que puede realizar un técnico médico de emergencia. ^[37]

A continuación se presentan algunas de las habilidades y procedimientos clave que se esperan de un paramédico en los Estados Unidos. ^[38]

• Evaluación y valoración de la seguridad general de la escena del incidente.
• Triaje de pacientes en un incidente con víctimas masivas .
• Evaluaciones primarias y secundarias del paciente . ^{[39] [40]}
• Habilidades efectivas de informes verbales y escritos (Documentación).
• Transporte/elevación/extracción de pacientes.
• Canulación intravenosa periférica . ^[41]
• Monitorización cardíaca y desfibrilación manual . ^[42]
• Adquisición e interpretación de ECG .
• Intubación orotraqueal .

Una de las principales diferencias entre los técnicos médicos de emergencia y los paramédicos incluye la amplitud y la cantidad de medicamentos que las ambulancias paramédicas suelen llevar. Debido a la variación entre cada oficina estatal de EMS, sería engorroso y poco realista enumerar todos y cada uno de los medicamentos que llevan los paramédicos en los Estados Unidos. ^[43] En cambio, se llevan diferentes medicamentos para atender escenarios similares de atención al paciente. La mayoría de los servicios llevan medicamentos como albuterol o ipratropio para aliviar el broncoespasmo durante un ataque de asma agudo. ^[44] Llevan medicamentos cardíacos para revertir los ritmos cardíacos mortales como amiodarona y lidocaína . ^[45] También pueden usar medicamentos como atropina , adenosina y diferentes tipos de betabloqueantes como controles de la frecuencia cardíaca. ^{[46] [47]} Los paramédicos también pueden utilizar una serie de otros medicamentos para la analgesia , como antieméticos y anticonvulsivos. ^[48] ​​En el contexto de transferencias entre instalaciones, los proveedores pueden continuar con la administración de otros medicamentos que normalmente no se llevan en el campo ( heparina , productos sanguíneos , potasio).

Las habilidades y medicamentos antes mencionados suelen ser órdenes permanentes en los protocolos estatales. Las expectativas y responsabilidades de los proveedores varían según las fronteras estatales. Hay casos en los que los estados otorgan exenciones especiales que permiten que los servicios paramédicos vayan más allá de sus protocolos. ^[49] Por ejemplo, a algunos paramédicos de New Hampshire se les puede permitir realizar una cricotirotomía quirúrgica , a los médicos de Virginia se les permite utilizar la ecografía como técnica de diagnóstico y a los paramédicos de Arizona se les permite realizar una intubación de secuencia rápida utilizando medicamentos paralizantes y sedantes para controlar por completo las vías respiratorias de un paciente. ^{[50] [51] [52]}

Los paramédicos son empleados por varios proveedores de servicios de emergencia públicos y privados . Estos incluyen servicios de ambulancia privados, departamentos de bomberos , departamentos de seguridad pública o de policía , hospitales, agencias de aplicación de la ley, el ejército y agencias municipales de servicios médicos de emergencia, además de los departamentos de policía o bomberos y de forma independiente de ellos, también conocidos como un "tercer servicio". Los paramédicos pueden responder a incidentes médicos en una ambulancia , un vehículo de rescate, un helicóptero, una aeronave de ala fija, una motocicleta , una bicicleta o un aparato de extinción de incendios .

Los paramédicos también pueden trabajar en campos médicos que no impliquen el transporte de pacientes. Dichos puestos incluyen plataformas de perforación en alta mar, flebotomía , bancos de sangre , laboratorios de investigación, campos educativos, aplicación de la ley y hospitales. ^[53]

Además de sus funciones tradicionales, los paramédicos también pueden participar en una de muchas áreas de especialidad:

• Los transportistas de cuidados críticos trasladan a los pacientes en ambulancias terrestres o aeronaves entre centros de tratamiento médico . Esto se puede hacer para permitir que un paciente reciba un nivel de atención más alto en un centro más especializado. Las enfermeras registradas con capacitación en enfermería de emergencia pueden trabajar con paramédicos en estos entornos. Los paramédicos que participan en esta función generalmente también brindan atención que tradicionalmente no administran los paramédicos que responden a las llamadas al 911. Ejemplos de esto son las transfusiones de sangre , las bombas de balón intraaórtico y los ventiladores mecánicos. ^[54]
• Los paramédicos tácticos trabajan en equipos de aplicación de la ley ( SWAT ). Estos médicos, generalmente de la agencia EMS en el área, son comisionados y entrenados para ser operadores tácticos en la aplicación de la ley, además de las tareas de paramédicos. El personal médico avanzado desempeña funciones duales como operador y médico en los equipos. Dicho oficial está inmediatamente disponible para brindar atención de emergencia avanzada a otros oficiales heridos, sospechosos, víctimas inocentes y transeúntes. ^[55] La ventaja de tener paramédicos de doble función es que la atención médica se brinda casi de inmediato.
• Los paramédicos de hospital a veces se emplean en cualquiera de las áreas de pacientes ambulatorios y de pacientes hospitalizados . Los departamentos de emergencia emplean al mayor número de paramédicos que trabajan dentro de los hospitales. Considerados atención ambulatoria , los departamentos de emergencia se clasifican como un área ambulatoria de un hospital. Dependiendo de su alcance de práctica y descripción del trabajo dentro del departamento de emergencia, los paramédicos pueden clasificar y evaluar a los pacientes entrantes, proporcionar análisis e interpretación de laboratorios y electrocardiogramas , terapia intravenosa , administración de medicamentos, transporte de pacientes del departamento de emergencias a pruebas de diagnóstico o sus habitaciones de pacientes hospitalizados . Los paramédicos también se emplean indirectamente en las áreas de pacientes hospitalizados de los hospitales. Los paramédicos se utilizan en unidades de cuidados intensivos para ayudar a otro personal autorizado con pacientes de la UCI y se utilizan en equipos de transporte de alto riesgo al proporcionar transporte, continuación de la atención y ayudar en la sedación de pacientes durante procedimientos mínimamente invasivos e invasivos en la cama y en áreas de diagnóstico. Debido a la naturaleza y el propósito de estos equipos, los paramédicos trabajan en estrecha colaboración con radiología , radiología intervencionista , medicina nuclear y anestesiología .

El salario de un paramédico en los EE. UU. varía. El promedio es de $63,000, y el 10 % superior gana más de $117,000, considerablemente menos que los salarios de los paramédicos en Canadá . Factores como la educación y la ubicación de la práctica del paramédico influyen en el salario. Los supervisores y gerentes de paramédicos pueden ganar entre $60,000 y $140,000, según la ubicación.

• Paramédico de vuelo
• Niveles de respuesta médica de emergencia por estado
• Pararescate de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos
• Servicios médicos de emergencia en Estados Unidos

• Academia Nacional de Ciencias y Consejo Nacional de Investigación. Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad olvidada de la sociedad moderna . Washington, DC: The National Academies Press, 1966.

• Hazzard, Kevin (2022). Sirenas americanas: la increíble historia de los hombres negros que se convirtieron en los primeros paramédicos de Estados Unidos . Nueva York: Hachette Books. ISBN 9780306926075.OCLC 1291313033  .

• Página de inicio de la Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias Médicas
• Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas
• Página nacional de servicios médicos de emergencia de la NHTSA
• Paramedicina.com