Uterotónico

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Un uterotónico , también conocido como oxitócico o ecbólico , es un tipo de medicamento que se utiliza para inducir la contracción o una mayor tonicidad del útero . Los uterotónicos se utilizan tanto para inducir el parto como para reducir la hemorragia posparto . ^[1]

La inducción del parto en el tercer trimestre del embarazo puede ser necesaria por necesidad médica o puede ser deseable por razones sociales. Generalmente, la inducción del parto está indicada cuando el riesgo de llevar adelante el embarazo supera el riesgo de dar a luz . Estas razones incluyen, entre otras, embarazos prolongados, ruptura prematura de las membranas fetales y preocupaciones sobre la salud y seguridad de la madre y/o el niño. Existen múltiples técnicas disponibles para estimular las contracciones uterinas, incluidos métodos mecánicos, farmacológicos y de medicina alternativa para iniciar las contracciones antes del inicio espontáneo del parto. ^[2]

La hemorragia posparto , también conocida como HPP, se define como una pérdida de 500 ml o más de sangre dentro de las 24 horas posteriores al parto. Es una de las principales causas de mortalidad materna en mujeres y adolescentes en todo el mundo, y las madres de países de bajos recursos tienen un riesgo mayor en comparación con las madres de países de mayores recursos. Estas situaciones, que se producen en el 5 % de todas las mujeres que dan a luz, se consideran emergencias y requieren una respuesta rápida y adecuada y los recursos adecuados para prevenir la muerte de la madre. ^[3]

El parto es un proceso secuencial que da como resultado el nacimiento de un feto y una placenta . Depende de las señales químicas maternas y fetales para estimular los músculos del útero para que se contraigan y se relajen. Entre estas señales se incluyen las prostaglandinas ^[4] y la oxitocina ^[5] . Los uterotónicos se pueden utilizar en estas vías químicas para estimular médicamente las contracciones en la inducción del parto o para tratar la hemorragia posparto.

La oxitocina es una hormona peptídica producida en el hipotálamo que desempeña un papel importante en muchas funciones fisiológicas. Estas funciones incluyen, entre otras, mejorar el estado de ánimo y las relaciones sociales, promover conductas maternales y estimular las contracciones uterinas. Las contracciones musculares uterinas se inducen a través de una vía de proteína G que se origina en el receptor de oxitocina (OXTR), el sitio de unión y activación de la oxitocina. ^[7] Cuando la oxitocina se une a sus receptores asociados en el útero, se inicia una cascada que da como resultado un aumento del calcio y, posteriormente, un aumento de las contracciones musculares. La liberación de oxitocina ayuda a facilitar contracciones más fuertes durante el parto para ayudar en el nacimiento del feto. Además, durante el embarazo, los músculos uterinos tienen una mayor concentración de receptores de oxitocina, lo que también conduce a una mayor respuesta a la oxitocina. ^[8]

La oxitocina es el agente más comúnmente utilizado para la inducción del parto. Se administra por vía intravenosa, ya que el cuerpo la degrada fácilmente si se administra por vía oral. Al administrar oxitocina, es importante controlar a la madre y al feto, específicamente la actividad uterina de la madre y la frecuencia cardíaca fetal. Los efectos secundarios más comunes de la oxitocina incluyen taquisistolia, hiponatremia e hipotensión . La taquisistolia es un aumento en la frecuencia de las contracciones uterinas. Si esto ocurre, se puede controlar reduciendo la dosis de oxitocina. La hiponatremia es una disminución de la concentración de sodio en el cuerpo como resultado del aumento de líquidos. Esto ocurre debido a la estructura similar de la oxitocina a la vasopresina (hormona antidiurética), que actúa para retener agua en el cuerpo. La hipotensión, o presión arterial baja, también es un efecto secundario común debido a la capacidad de la oxitocina para relajar el músculo liso de los vasos. En comparación con las mujeres en trabajo de parto espontáneo, las mujeres en trabajo de parto inducido con oxitocina experimentan una fase latente más larga, sin embargo, la duración del trabajo de parto después de alcanzar el trabajo de parto activo (cuando el cuello uterino ha alcanzado los 6 cm), la duración del trabajo de parto se considera igual. ^[9]

La causa más común de hemorragia posparto es la pérdida del tono muscular en el útero. Normalmente, el útero se contrae para contraer los vasos sanguíneos y disminuir el flujo sanguíneo para evitar el sangrado. Sin embargo, si hay una pérdida del tono muscular, consulte atonía uterina , existe un mayor riesgo de sangrado. La oxitocina es el paso farmacológico de primera línea para ayudar a prevenir la HPP y tratarla. ^[8]

La oxitocina desempeña un papel fundamental en la regulación de muchos de los procesos biológicos del organismo, especialmente la regulación del parto. Desde que se reveló su estructura en 1953, ha sido objeto de una intensa investigación. ^[10] Algunos de los análogos producidos a partir de una amplia modificación de los residuos de su estructura química han dado lugar a fármacos y terapias que se utilizan como uterotónicos. De forma similar a la oxitocina, los análogos se unen a los receptores de oxitocina que se encuentran a lo largo de los músculos del útero y actúan como agonistas. Durante el embarazo, la cantidad de receptores de oxitocina aumenta hasta alcanzar su nivel máximo cerca del final del embarazo. Una nota importante es que no todos los análogos de la oxitocina funcionan como agonistas de los receptores o como uterotónicos. Algunos pueden oponerse a la contractilidad uterina, como el atosiban . ^[11]

Carbetocina : un análogo sintético de acción prolongada con una vida media de 4 a 10 veces más larga que la oxitocina natural, se utiliza para controlar la hemorragia posparto o el sangrado después del parto. La carbetocina termoestable no requiere refrigeración a diferencia de la oxitocina; una ventaja notable para su uso en áreas de bajos recursos médicos. ^[12] Está aprobado para su uso en 23 países diferentes en todo el mundo (no aprobado en Estados Unidos). ^[11] En las pautas canadienses y alemanas, la carbetocina se recomienda como tratamiento de terapia de primera línea para la hemorragia posparto con una eficacia notable cuando se usa en partos por cesárea. ^[10] Se ha demostrado que la carbetocina también es más eficaz que la oxitocina para prevenir la hemorragia posparto. Los efectos secundarios comunes de la carbetocina incluyen vómitos, fiebre e hipertensión, un perfil de efectos secundarios similar al de la oxitocina. ^[10] Tanto la carbetocina como la oxitocina están incluidas en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . ^[10]

La demoxitocina es otro análogo de la oxitocina que también se utiliza para inducir el parto.

Las prostaglandinas se derivan de los fosfolípidos de la membrana celular a través de una serie de reacciones enzimáticas. La fosfolipasa A2 escinde el ácido araquidónico de los fosfolípidos de la membrana y finalmente se convierte en prostaglandinas por acción de la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Debido a este mecanismo, las prostaglandinas están presentes en muchas áreas del cuerpo y permiten diversas funciones fisiológicas y patológicas. Principalmente conocidas por su papel en la mediación de la inflamación: dolor, hinchazón, enrojecimiento y calor, la síntesis de prostaglandinas es un objetivo de muchos fármacos. La inhibición de la COX-1 y la COX-2 por la aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos previene la respuesta inflamatoria y también puede prevenir las funciones homeostáticas del estómago y el sistema gastrointestinal que pueden provocar úlceras y sangrado. ^[13]

Se ha atribuido a las prostaglandinas (PG) su participación en los mecanismos de la actividad uterina durante el parto. La presencia de prostaglandinas y receptores de PG aumenta durante todo el embarazo y también aumenta la expresión de receptores de oxitocina. Junto con el aumento de los receptores de oxitocina para facilitar el parto, las prostaglandinas también aumentan la concentración intracelular de calcio. ^[6] Dos subtipos de PG, E y F, desempeñan papeles fundamentales en el parto. Los receptores de PG E, activados por PGE1 y PGE2, son más uteroselectivos y estimularán la contracción o la relajación según el subtipo. Los receptores de PG F estimularán la contracción miometrial, aunque el estímulo de los receptores de PG F es inferior a la oxitocina. Por esta razón, las PG inyectables no se utilizan como tratamiento de primera línea. Los efectos adversos de las PG inyectables incluyen hipotensión y edema pulmonar. ^[14]

Misoprostol : un análogo de la PGE1, este PG es una opción popular para la profilaxis y el tratamiento de la HPP. El misoprostol se administra fácilmente, se considera seguro y tiene un bajo costo. Las vías de administración incluyen sublingual , oral, vaginal y rectal, con mayor eficacia en la administración sublingual y vaginal. El misoprostol administrado por vía vaginal tuvo mejores resultados de inducción del parto dentro de las veinticuatro horas en comparación con la oxitocina, pero se asoció con hiperestimulación uterina . ^[15] El misoprostol es un agonista de los receptores EP1 y EP3, y puede causar una mayor estimulación en concentraciones más bajas. En concentraciones más altas, el medicamento puede suprimir las contracciones. ^[14]

Carboprost : un análogo de PGF 2α, esta prostaglandina contiene propiedades oxitócicas que permiten una duración de acción más prolongada que las prostaglandinas naturales. La prostaglandina inyectable se administra por vía intramuscular o intramiometrial y se utiliza en la práctica clínica. El fármaco está contraindicado en personas con enfermedades reactivas de las vías respiratorias. Los efectos secundarios de este medicamento incluyen hipertensión , hipotensión , hipertensión pulmonar , vómitos y diarrea . ^{[14] [6]}

• Alprostadil : comúnmente conocido como PGE1, es una prostaglandina y vasodilatador de origen natural. El alprostadil no se ha incluido en las pautas para el tratamiento de la HPP. El medicamento no está indicado para inducir el parto, la HPP ni para las mujeres, sino para la disfunción eréctil . ^[14]
• Dinoprostona : conocida comúnmente como PGE2, tiene la capacidad de estimular tanto la contractilidad como la relajación en el útero durante el embarazo. El área de acción difiere para cada efecto, la contracción ocurre en el segmento uterino superior mientras que la relajación ocurre en el segmento uterino inferior. ^[14] No es tan eficaz para inducir el parto en comparación con otras prostaglandinas. ^[16]
• Dinoprost : también conocido como PGF 2α, es una prostaglandina natural que provoca contracción a través de los receptores PG F. El dinoprost se suspendió en 2015. ^[14]

Los alcaloides del cornezuelo son un conjunto de medicamentos derivados del hongo del cornezuelo del centeno con actividad receptora mixta que actúan para aumentar el tono muscular uterino. ^[8] A diferencia de los uterotónicos oxitocinérgicos, los alcaloides del cornezuelo del centeno actúan principalmente a través de la actividad agonista de los receptores de serotonina a lo largo de los músculos lisos de la pared uterina.

Ergometrina , también conocida como ergonovina. La ergometrina es el primer fármaco que se aisló del hongo cornezuelo del centeno. La ergometrina se utiliza a menudo junto con la oxitocina para tratar la hemorragia posparto y se ha descubierto que es más eficaz que el tratamiento estándar con oxitocina sola. ^[10] La ergometrina tiene un inicio de acción relativamente rápido después de la administración intravenosa (un minuto) con una duración de acción promedio de 45 minutos (los contracciones rítmicas persistirán hasta 3 horas después de la administración). ^[8]

Metilergonovina , un análogo sintético de la ergometrina que se utiliza principalmente para tratar la hemorragia posparto debida a atonía uterina . ^[10] De manera similar a la ergometrina, la metilergonovina actúa a través del agonismo de los receptores de serotonina que se encuentran en los músculos lisos de la pared uterina. Tiene una actividad agonista parcial sobre los receptores α-adrenérgicos, así como una actividad antagonista débil sobre los receptores de dopamina. ^[8] La metilergonovina se administra por vía intravenosa con un inicio y una duración de acción similares a los de la ergometrina. Su efecto secundario más común es la hipertensión. La metilergonovina se recomienda como terapia de segunda línea en el tratamiento de la hemorragia posparto debida a atonía uterina según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y el Colegio Real de Obstetricia y Ginecología . En 2012, ACOG publicó una advertencia sobre el uso de metilergonovina en personas con hipertensión en las que se sospechaba que había causado infarto de miocardio e isquemia en esas personas. ^[8]

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• "Oxitócicos"  . Nueva Enciclopedia Internacional . 1905.