Tratamiento de la epilepsia farmacorresistente

La epilepsia resistente a fármacos ( ERF ), también conocida como epilepsia refractaria , epilepsia intratable o epilepsia farmacorresistente , se diagnostica tras el fracaso de ensayos adecuados de dos fármacos antiepilépticos (FAE) tolerados y elegidos y utilizados adecuadamente (ya sea como monoterapias o en combinación) para lograr la libertad sostenida de las crisis . ^{[1] [2]} La probabilidad de que el siguiente medicamento logre la libertad de las crisis disminuye con cada FAE fallido. Por ejemplo, después de dos FAE fallidos, la probabilidad de que el tercero logre la libertad de las crisis es de alrededor del 4%. ^[3] La epilepsia resistente a fármacos se diagnostica comúnmente después de varios años de crisis no controladas, sin embargo, en la mayoría de los casos, es evidente mucho antes. Aproximadamente el 30% de las personas con epilepsia tienen una forma resistente a los fármacos. ^[4]

Cuando dos regímenes de FAE no han logrado producir un alivio sostenido de las convulsiones, es importante iniciar otros tratamientos para controlarlas. Además de las consecuencias indirectas, como lesiones por caídas, accidentes, ahogamiento y deterioro en la vida diaria, el control de las convulsiones es fundamental porque las convulsiones no controladas (en particular las convulsiones tónico-clónicas generalizadas) pueden dañar el cerebro y aumentar el riesgo de muerte súbita inesperada en la epilepsia, denominada SUDEP. ^{[5] [6]} El primer paso es que los médicos deriven a sus pacientes con DRE a un centro de epilepsia.

Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la epilepsia resistente a fármacos es confirmar el diagnóstico mediante EEG. Normalmente, los pacientes son ingresados ​​en el hospital para una monitorización EEG prolongada. ^[7] Normalmente, se retira a los pacientes de sus medicamentos anticonvulsivos para poder determinar la evolución de los síntomas convulsivos y su relación con los cambios en la actividad eléctrica del cerebro, al tiempo que se minimizan las consecuencias adversas de las convulsiones en la medida de lo posible. También se realizan con frecuencia maniobras adicionales para provocar convulsiones, como privación del sueño, estimulación fótica e hiperventilación. Este estudio puede durar entre 3 y 14 días. La duración del estudio depende de factores como la frecuencia inicial de las convulsiones, la cantidad y los tipos de medicamentos anticonvulsivos que toma el paciente antes del estudio, los protocolos institucionales, etc. El objetivo es registrar 3 o 4 convulsiones típicas, aunque en algunos casos puede ser necesario registrar más o menos convulsiones. Después de esta evaluación, se puede determinar que algunos pacientes tienen causas no epilépticas de sus síntomas, por ejemplo, síncope , convulsiones psicógenas no epilépticas , arritmia cardíaca , etc. Para los pacientes en los que se confirma que tienen epilepsia, esta prueba ayuda a confirmar el tipo de epilepsia: generalizada o focal. En caso de epilepsia focal, esta evaluación proporciona información crucial para determinar el área del cerebro donde comienzan las convulsiones. La información de los síntomas de las convulsiones y su evolución a lo largo de la convulsión, así como los cambios en el EEG en relación con los síntomas, se utilizan para plantear la hipótesis de la zona probable del cerebro responsable de los síntomas de las convulsiones (zona sintomática) y, por extrapolación, el área donde es probable que comience la convulsión (zona de inicio de las convulsiones).

En algunos casos específicos, se puede realizar un EEG prolongado como estudio ambulatorio, en el que el paciente se va a casa con el EEG configurado. Este tipo de monitoreo suele limitarse a 2 o 3 días y los pacientes no dejan de tomar sus medicamentos.

La resonancia magnética del cerebro es la modalidad de neuroimagen más común que se utiliza para evaluar la epilepsia. Generalmente se recomienda una resonancia magnética de 3 teslas, en lugar de una exploración con imanes de menor potencia. La resonancia magnética para la evaluación de la epilepsia a menudo incluye imágenes T1 y T2 con un tamaño de vóxel pequeño, que están optimizadas para apreciar la diferenciación de la materia gris-blanca e imágenes coronales oblicuas a lo largo del eje del hipocampo. La identificación de lesiones como la displasia cortical focal, la esclerosis temporal mesial, la microencefalocele y la heterotopia requiere una revisión exhaustiva de las imágenes por parte de médicos capacitados, ya que los cambios pueden ser muy sutiles y pasarse por alto fácilmente si no se evalúan específicamente. Existe una investigación activa para desarrollar nuevas formas de procesar la información de la resonancia magnética para identificar mejor las lesiones estructurales sutiles que pueden estar asociadas con las convulsiones. También se está realizando un análisis cuantitativo de las imágenes de resonancia magnética estándar para identificar lesiones sutiles y el uso de campos magnéticos más fuertes, como la resonancia magnética de 7 teslas, para una mejor delineación de los detalles anatómicos.

La tomografía por emisión de positrones con [ ¹⁸ F]DG también se utiliza a menudo en la evaluación de la epilepsia resistente a los fármacos. Su uso en la evaluación de la epilepsia se basa en la idea de que las áreas del cerebro responsables del inicio de las convulsiones también tienen una disfunción metabólica persistente. Por lo tanto, no utilizan la glucosa al mismo ritmo que el cerebro sano normal. Se espera que las áreas involucradas en el inicio de las convulsiones o la propagación temprana tengan una menor captación de glucosa, por lo tanto, una menor captación del radiotrazador, en comparación con otras partes. También se han utilizado otros ligandos como ¹¹ C-flumazenil, 1 ¹ C-alfa-metil-L-triptófano, ¹¹ C-metionina, principalmente con fines de investigación para ayudar a identificar las áreas de inicio de las convulsiones. La PET-MRI implica el registro conjunto de imágenes PET y MRI para identificar mejor las áreas de la corteza con hipometabolismo relativo.

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es otra técnica de diagnóstico por imagen basada en radiotrazadores que utiliza radioisótopos de oxígeno para evaluar el flujo sanguíneo. Esta técnica se realiza durante la monitorización electroencefalográfica por vídeo del paciente internado. El trazador se inyecta en la vena del paciente tan pronto como comienza una convulsión con la idea de que las áreas del cerebro asociadas con el inicio de la convulsión tendrán un mayor flujo sanguíneo al inicio de la convulsión, por lo tanto, mostrarán un aumento de la captación del trazador si se inyecta en el momento adecuado. La técnica de diagnóstico por imagen se realiza una vez que la convulsión ha terminado y el paciente está médicamente estable para ser llevado al escáner. El análisis post hoc para evaluar las áreas que muestran un aumento significativo del flujo sanguíneo al inicio de la convulsión, en comparación con el estado de reposo, se utiliza para identificar las áreas de inicio y propagación temprana. Una limitación importante de esta técnica es la identificación temprana del inicio de la convulsión para la inyección del radiotrazador que se debe administrar mucho antes de que la descarga de la convulsión se haya extendido ampliamente.

Esto incluye una batería de pruebas para evaluar funciones mentales superiores como la memoria, la función ejecutiva, las funciones del lenguaje, el coeficiente intelectual general, etc. Si hay un bajo rendimiento en las mediciones de dominios cognitivos específicos como la memoria verbal, la denominación, la orientación visoespacial; puede indicar áreas del cerebro que son disfuncionales y probablemente relacionadas con la aparición de convulsiones. Esta prueba también podría indicar un bajo rendimiento en la mayoría de las mediciones y sugerir una disfunción más generalizada en el cerebro. Además de ayudar a evaluar el área probable de aparición de convulsiones, esta prueba también informa sobre los riesgos cognitivos de la cirugía de epilepsia.

Si se está considerando la posibilidad de una cirugía para la epilepsia, a menudo se realiza una prueba para determinar el hemisferio del cerebro que es dominante para la función del lenguaje y la memoria. Esto ayuda a informar sobre los posibles riesgos para el lenguaje y la memoria con la cirugía. Hay dos pruebas principales disponibles para este objetivo: la prueba de Wada y la fMRI .

La prueba de Wada ha sido una de las pruebas más utilizadas en todo el mundo desde la década de 1960. Se trata de un procedimiento invasivo que requiere neurointervencionistas, neuropsicólogos, neurofisiólogos, tecnólogos de EEG y anestesistas entre los miembros del equipo. Se introduce un catéter desde la muñeca o la ingle hasta la arteria carótida y luego hasta la arteria cerebral media. ^[8] A continuación, se administra una inyección de amital sódico para anestesiar temporalmente 2/3 del hemisferio cerebral de un lado. Se realizan pruebas neuropsicológicas para evaluar la función del lenguaje y la memoria del otro hemisferio. Una vez que el paciente se recupera por completo de la inyección en el primer lado, se retira el catéter y se introduce por la otra arteria cerebral media para anestesiar transitoriamente el otro hemisferio y probar el hemisferio inyectado primero. Esta prueba informa sobre la "reserva" de memoria y función del lenguaje en cada hemisferio y el potencial de deterioro de estos con la cirugía resectiva en un lado determinado. En algunos casos, se pueden realizar pruebas adicionales con inyección selectiva de la arteria cerebral posterior (que irriga la región temporal mesial, incluido el hipocampo) para evaluar el posible cambio en la función con la pérdida de estas estructuras mesiales en ambos lados. ^[9]

Cada vez más, la resonancia magnética funcional (fMRI) sustituye a la Wada, una prueba no invasiva que mide el cambio en el flujo sanguíneo y la oxigenación en diferentes partes del cerebro en respuesta a una actividad. Mientras el paciente se encuentra en un escáner de resonancia magnética, se le presentan distintas tareas o paradigmas. Estas tareas están diseñadas para que el paciente piense en palabras, en el significado de las palabras, lea, escuche estímulos del lenguaje, etc. y, por lo tanto, active áreas implicadas en distintas funciones del lenguaje mientras se realiza un escaneo continuo. El posprocesamiento de las imágenes ayuda a identificar las áreas que se activan durante distintas tareas del lenguaje.

MEG

En la cirugía de la epilepsia, se puede hacer una distinción entre procedimientos resectivos y desconectivos. En un procedimiento resectivo se elimina el área del cerebro que causa las convulsiones. En un procedimiento desconectivo se desconectan las conexiones neuronales en el cerebro que permiten que las convulsiones se propaguen. En la mayoría de los casos, la cirugía de la epilepsia solo es una opción cuando el área del cerebro que causa las convulsiones, el llamado foco epiléptico, se puede identificar claramente y no es responsable de funciones críticas como el lenguaje. Varias técnicas de imagen como la tomografía por resonancia magnética y técnicas funcionales como la electrocorticografía se utilizan para delimitar claramente el foco epiléptico. ^[10] El registro simultáneo de fMRI y EEG es un método no invasivo que detecta cambios hemodinámicos cerebrales relacionados con descargas epilépticas interictales (IED) en el EEG del cuero cabelludo. Se ha demostrado a través de diferentes estudios que esto ayuda a diagnosticar diferentes tipos de epilepsia. ^[10]

La epilepsia del lóbulo temporal (ELT), en la que el foco epiléptico se encuentra en el lóbulo temporal , es uno de los tipos más comunes de epilepsia en adolescentes y adultos. Por lo tanto, la resección del lóbulo temporal, durante la cual se extirpa todo el lóbulo temporal o solo una parte del lóbulo temporal, por ejemplo, el hipocampo o la amígdala, es el procedimiento quirúrgico de epilepsia más común. Entre el 40 y el 60% de los pacientes que se someten a una resección del lóbulo temporal están continuamente libres de crisis ^{[11] [12]} La cirugía en sí es muy segura con una mortalidad del 0%. ^{[13] [14]} El riesgo de complicaciones neurológicas por una resección del lóbulo temporal es de alrededor del 3 al 7% ^{[15] [16]}

Si la fuente de las convulsiones es una lesión, por ejemplo, tejido cicatricial de una lesión cerebral, un tumor o vasos sanguíneos malformados, esta lesión se puede extirpar quirúrgicamente mediante una lesionectomía. ^{[ cita requerida ]}

La callosotomía es un procedimiento paliativo para casos especialmente graves de epilepsia. El cuerpo calloso es un gran haz de fibras nerviosas que conecta ambas mitades del cerebro entre sí. Para evitar la propagación de las convulsiones de un hemisferio cerebral (mitad del cerebro) al otro, el cuerpo calloso se puede dividir. Este procedimiento se lleva a cabo principalmente en pacientes con los llamados ataques de caída que vienen con un riesgo muy alto de lesión y en los que el foco epiléptico no es claramente delimitable. Es muy raro que una callosotomía provoque la liberación de las convulsiones, sin embargo, en la mitad de los pacientes, los peligrosos ataques de caída son menos graves. ^[17] Después de una callosotomía, entre otros, existe el riesgo de que el lenguaje se vea afectado temporal o permanentemente. Cuanto más joven sea el paciente en el momento de la callosotomía, mejor será el pronóstico. ^{[ cita requerida ]}

Este procedimiento es una adaptación moderna de la hemisferectomía radical en la que se extirpa un hemisferio cerebral para evitar la propagación de las convulsiones de un hemisferio cerebral al otro. En la versión funcional solo se extirpa una parte del hemisferio pero se cortan las conexiones con el otro hemisferio cerebral. Este procedimiento solo se realiza en un pequeño grupo de pacientes menores de 13 años que tienen daño grave o malformación de un hemisferio, pacientes con síndrome de Sturge Weber o pacientes con encefalitis de Rasmussen. La intervención quirúrgica se considera una opción viable para los bebés con epilepsia resistente a los medicamentos, en particular cuando los medicamentos anticonvulsivos no logran controlar las convulsiones. Para esta población, la cirugía puede conducir a resultados favorables en un número sustancial de casos. ^[18] La hemisferectomía funcional puede lograr la libertad de convulsiones a largo plazo en más del 80% de los pacientes, sin embargo, a menudo al precio de la hemiplejia y la hemianopsia. La tasa de mortalidad es de alrededor del 1 al 2% y el 5% de los pacientes desarrollan una hidrocefalia que necesita ser tratada con una derivación. ^[19]

La transección subpial múltiple (MST, por sus siglas en inglés) es un procedimiento paliativo que se considera cuando se puede identificar un foco epiléptico pero no se puede eliminar porque se encuentra en una región cerebral funcionalmente relevante, la denominada región elocuente. En una MST, se desconectan las fibras nerviosas para que las convulsiones no se puedan propagar desde el foco epiléptico al resto del cerebro. Entre el 60 y el 70 % de los pacientes experimentaron una reducción de las convulsiones de más del 95 % después de una MST y el riesgo de déficits neurológicos es de alrededor del 19 %. ^[20]

La estimulación del nervio vago (VNS) implica la implantación de un generador similar a un marcapasos debajo de la piel en el área del pecho que envía intermitentemente impulsos eléctricos al nervio vago izquierdo en el cuello. Los impulsos son mediados al cerebro por el nervio vago y, por lo tanto, ayudan a inhibir las perturbaciones eléctricas que causan convulsiones. El efecto antiepiléptico de la estimulación del nervio vago aumenta a lo largo de varios meses: después de dos años, alrededor de la mitad de los pacientes con VNS experimentan una reducción de sus convulsiones de al menos el 50% ^{[21] [22]} y después de 10 años, la reducción promedio de las convulsiones es de alrededor del 75% ^[23]. Además, en la mayoría de los pacientes, el estado de ánimo (VNS tiene un efecto antidepresivo significativo y está aprobado para la depresión en algunos países), el estado de alerta y la calidad de vida aumentan significativamente durante el primer año de estimulación del nervio vago. ^{[24] [25]} Los pacientes con VNS pueden inducir una estimulación adicional ellos mismos con un imán VNS cuando notan que se acerca una convulsión y se ha demostrado que la mayoría de las convulsiones pueden interrumpirse con este tipo de estimulación a demanda. ^{[26] [27]}

El procedimiento para implantar un estimulador del nervio vago es muy seguro: nunca se ha producido ningún caso de muerte relacionado con la cirugía de implantación del VNS. La infección de la bolsa de tejido en la que se encuentra el generador que requiere tratamiento antibiótico se produce en alrededor del 3% de los pacientes. ^{[28] [29]} El efecto secundario más común es la ronquera o el cambio en la voz. Los dolores de cabeza y la falta de aire son menos comunes. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios solo ocurren durante la actividad de la estimulación (principalmente cada 3 a 5 minutos) y se reducen con el tiempo. ^[30] En la mayoría de los casos, el VNS no reemplaza la medicación antiepiléptica. Los pacientes deben continuar con su medicación antiepiléptica, sin embargo, en muchos casos la dosis se puede reducir con el tiempo para que los pacientes experimenten menos efectos secundarios de la medicación. La batería del generador VNS puede, según el modelo y la configuración, durar entre 3 y 10 años. ^{[ cita requerida ]}

En el 82% de los pacientes con epilepsia, la frecuencia cardíaca aumenta rápidamente y de repente tras una convulsión ^[31] . Esto se conoce como taquicardia ictal . La taquicardia ictal es tan característica que se puede distinguir del aumento gradual y lento de la frecuencia cardíaca que se produce durante la actividad física. De esta manera, en la mayoría de los pacientes con epilepsia, las convulsiones se pueden detectar en el ECG. Además de la VNS clásica, algunos nuevos generadores de VNS controlan continuamente la frecuencia cardíaca e identifican aumentos rápidos y repentinos de la frecuencia cardíaca asociados con las convulsiones con un software inteligente. Luego, se puede activar una estimulación adicional automática para interrumpir, prevenir o aliviar la convulsión. Se demostró que este nuevo tipo de generador detecta y trata al menos cuatro de cada cinco convulsiones y se demostró que el 60% de las convulsiones se interrumpían con esta estimulación activada por la frecuencia cardíaca. ^[32] Cuanto antes se producía la estimulación en el curso de la convulsión, más rápido terminaba la convulsión; en general, se demostró que las convulsiones se reducían alrededor de un 35% mediante la estimulación ^{[33] [34]}

Desde hace más de 100 años se sabe que una dieta con un alto contenido de grasas y un bajo contenido de carbohidratos puede reducir las convulsiones. Reducir radicalmente la ingesta de carbohidratos imita la inanición y obliga al cuerpo a extraer energía de los cuerpos cetónicos que se forman cuando se metaboliza la grasa en lugar de obtener su energía del azúcar. Este estado se llama cetosis y cambia varios procesos bioquímicos en el cerebro de una manera que inhibe la actividad epiléptica. Sobre esta base, existen varias dietas que a menudo se recomiendan a niños menores de 12 años, pero que también son efectivas en adultos. ^{[ cita requerida ]}

En Europa, la dieta cetogénica es la dieta que los médicos recomiendan con más frecuencia a los pacientes con epilepsia. En esta dieta, la proporción de grasas con respecto a los carbohidratos y las proteínas es de 4:1. Esto significa que el contenido de grasas de los alimentos consumidos debe rondar el 80%, el contenido de proteínas debe rondar el 15% y el contenido de carbohidratos debe rondar el 5%. A modo de comparación, la dieta occidental media consta de un contenido de carbohidratos de más del 50%. Después de un año con la dieta cetogénica, la tasa de éxito (reducción de las convulsiones en más del 50%) se sitúa entre el 30 y el 50% y la tasa de abandono es de alrededor del 45%. ^{[35] [36]} Aunque la dieta cetogénica puede ser muy eficaz, algunas familias informan de que no es compatible con la vida diaria a largo plazo porque es demasiado restrictiva, ya que el pan, la pasta y los dulces están prohibidos en la dieta cetogénica. En la pubertad, con el aumento de la autonomía, puede resultar difícil para los adolescentes seguir la dieta de forma estricta. Por este motivo, se puede recomendar una proporción de grasas de 3:1 en lugar de 4:1 para que las comidas sean más apetecibles. Los efectos secundarios de la dieta cetogénica pueden ser estreñimiento, cansancio y después de una dieta a largo plazo, en uno de cada 20 pacientes, cálculos renales. ^[37]

En la década de 1960 se descubrió que cuando las grasas de triglicéridos de cadena media (MCT) se metabolizan en el cuerpo, se producen más cuerpos cetónicos que al metabolizar cualquier otra grasa. Basándose en este mecanismo, se desarrolló la dieta cetogénica MCT, una modificación de la dieta cetogénica que prácticamente ha reemplazado a la dieta cetogénica clásica en los EE. UU. En la dieta cetogénica MCT, se agrega aceite MCT a las comidas cetogénicas, ^[38] lo que permite aumentar el contenido de carbohidratos a alrededor del 15 al 20%. De esta manera, algunos pacientes encuentran las comidas más agradables. La tasa de éxito de la dieta cetogénica MCT no difiere de la dieta cetogénica clásica, sin embargo, no todos los niños pueden tolerar las grandes cantidades necesarias de aceite MCT, que también es muy caro. ^{[ cita requerida ]}

Una dieta Atkins modificada describe la práctica a largo plazo de la primera fase de la popular dieta Atkins, la llamada fase de inducción, para reducir las convulsiones mediante la cetosis. En esta dieta, el contenido de grasa de los alimentos es ligeramente inferior al de la dieta cetogénica, en torno al 60%, el contenido de proteínas es de alrededor del 30% y el contenido de carbohidratos es de alrededor del 10%, lo que hace que la dieta sea menos restrictiva y más compatible con la vida diaria en comparación con la dieta cetogénica. Varios estudios muestran que la dieta Atkins modificada produce una reducción de las convulsiones similar o ligeramente inferior a la de la dieta cetogénica. ^[39] Algunos médicos, especialmente en los EE. UU., recomiendan la dieta Atkins modificada porque suponen que los pacientes se adherirán a ella a largo plazo porque es más compatible con la vida diaria y las comidas son más agradables. También se ha concluido en otro estudio que la dieta es bien tolerada y eficaz en la epilepsia infantil difícil de tratar. ^[40]

La estimulación cerebral profunda de los núcleos anteriores del tálamo está aprobada para el tacto rectal en algunos países de Europa, pero se ha utilizado y se sigue utilizando solo en unos pocos pacientes. Después de 5 años de estimulación cerebral profunda, se informó una reducción de las convulsiones del 69% y una tasa de respuesta del 50% del 68% en un ensayo aleatorizado doble ciego. ^[41] La tasa de eventos graves relacionados con el dispositivo fue del 34% en este estudio.

La neuroestimulación reactiva (RNS) está aprobada para el tacto rectal en los EE. UU. e implica la estimulación directa de 1 o 2 focos de convulsiones cuando el software del dispositivo detecta una actividad electrocorticográfica anormal. Después de 2 años de RNS, se informó una reducción de las convulsiones del 53 % en un ensayo aleatorizado doble ciego, así como una tasa de eventos graves relacionados con el dispositivo del 2,5 %. ^[42]

La estimulación transcutánea del nervio vago (tVNS) está aprobada para el tacto rectal en algunos países europeos e implica la estimulación externa de la rama auricular del nervio vago en el oído. La tVNS no logró demostrar eficacia en un primer ensayo aleatorizado doble ciego: las tasas de respuesta no difirieron entre los grupos activo y de control, lo que potencialmente indica un efecto placebo detrás de la reducción del 34% de las convulsiones observada en los pacientes que completaron el período de seguimiento completo. ^[43]