Opción de seguro de salud público
Propuesta de un seguro de salud a cargo del gobierno en Estados Unidos

La opción de seguro de salud público , también conocida como opción de seguro público u opción pública , es una propuesta para crear una agencia de seguros de salud dirigida por el gobierno que competiría con otras compañías de seguros de salud privadas dentro de los Estados Unidos . La opción pública no es lo mismo que la atención médica financiada con fondos públicos , sino que se propuso como un plan de seguro de salud alternativo ofrecido por el gobierno. La opción pública se propuso inicialmente para la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , pero se eliminó después de que el senador estadounidense independiente por Connecticut Joe Lieberman amenazara con una obstrucción . [1] [2]

Como resultado, el Congreso no incluyó la opción pública en el proyecto de ley aprobado en el marco de la reconciliación. La opción pública fue apoyada posteriormente por Hillary Clinton y el Partido Demócrata en las elecciones de 2016 y 2020 y por varios otros candidatos demócratas, incluido el actual presidente, Joe Biden . [3] [4]

Historia

Federal

La opción pública se incluyó en tres proyectos de ley considerados por la Cámara de Representantes de los Estados Unidos en 2009: la propuesta de Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos (HR 3962), que fue aprobada por la Cámara en 2009, su predecesora, la propuesta de Ley de Opciones Sanitarias Asequibles de Estados Unidos (HR 3200), y un tercer proyecto de ley, la Ley de Opción Pública, también conocida como la Ley de Medicare que Puede Comprar (HR 4789). En los dos primeros proyectos de ley, la opción pública adoptó la forma de un Plan de Beneficios de Salud Calificado que competía con planes de seguro privados similares en un mercado o intercambio basado en Internet, permitiendo a los ciudadanos y pequeñas empresas comprar un seguro de salud que cumpliera con un estándar federal mínimo. La Ley de Opción Pública, en cambio, habría permitido a todos los ciudadanos y residentes permanentes comprar una opción pública participando en el programa público de Medicare . Las personas cubiertas por otros planes de empleador o por planes de seguro estatales como Medicare no habrían sido elegibles para obtener cobertura del mercado. El plan de seguro de salud del gobierno federal se habría financiado en su totalidad con primas sin subsidios del gobierno federal, [5] aunque algunos planes requerían dinero inicial del gobierno para poner en marcha los programas. [6]

El presidente Barack Obama promovió la idea de la opción pública durante su campaña electoral en 2008. [7] Después de su elección, Obama restó importancia a la necesidad de una opción de seguro de salud público, incluso calificándola de "pedacito" de la reforma de la atención médica, [8] pero aun así hizo campaña a favor de la opción hasta que se aprobó la reforma de la atención médica. [9]

Finalmente, la opción pública fue eliminada del proyecto de ley final. Si bien la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó una opción pública en su versión del proyecto de ley, la opción pública fue rechazada en el Comité de Finanzas del Senado [10] y la opción pública nunca fue incluida en el proyecto de ley final del Senado, optando en su lugar por bolsas de seguros de salud dirigidas por los estados [ ancla rota ] . [11] Los críticos de la eliminación de la opción pública acusaron al presidente Obama de llegar a un acuerdo para eliminar la opción pública del plan final, [12] pero el registro mostró que el acuerdo se basó en recuentos de votos en lugar de acuerdos secretos, como lo confirmó la votación final en el Senado. [13]

En enero de 2013, la representante Jan Schakowsky y otros 44 representantes demócratas presentaron la HR 261, la Ley de Reducción del Déficit de la Opción Pública, que modificaría la Ley de Atención Médica Asequible para crear una opción pública. El proyecto de ley establecería un plan de seguro de salud administrado por el gobierno con primas entre un 5% y un 7% más bajas que las del seguro privado. La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que reduciría la deuda pública de los Estados Unidos en 104 mil millones de dólares en 10 años. [14] La representante Schakowsky volvió a presentar el proyecto de ley como HR 265 en enero de 2015, donde obtuvo 35 copatrocinadores. [15]

En el período previo a la Convención Nacional Demócrata de 2016 , el Comité de la Plataforma Demócrata aprobó una propuesta que apoyaba la incorporación de una opción pública a la Ley de Atención Médica Asequible. [3] La decisión fue vista como una medida de compromiso entre la campaña de Hillary Clinton, que durante las primarias presidenciales de 2016 abogó por mantener y reformar la ACA, y la campaña de Bernie Sanders , que abogó por derogar y reemplazar la ACA con un programa de pagador único Medicare para todos. La campaña de Clinton declaró poco antes de que se añadiera la propuesta que, como presidente, Clinton "perseguiría los esfuerzos para dar a los estadounidenses en todos los estados del país la opción de un plan de seguro de opción pública", mientras que Bernie Sanders aplaudió la decisión de "ver que todos los estadounidenses tengan el derecho a elegir una opción pública en su intercambio de atención médica, lo que reducirá el costo de la atención médica". [16] [17] El llamado fue repetido por el Presidente Obama, quien en un artículo para la Asociación Médica Americana afirmó que el Congreso "debería revisar un plan público para competir junto a las aseguradoras privadas en áreas del país donde la competencia es limitada." [18]

En el período previo a las elecciones presidenciales de 2020 , la opción pública, "considerada en el pasado como de demasiado largo alcance", había pasado a ser "vista como una alternativa más moderada" a propuestas como el plan Medicare para todos de Bernie Sanders . [4] La mayoría de los candidatos que se postularon en las primarias demócratas , incluidos Joe Biden y Pete Buttigieg , prefirieron un plan de atención médica que incluyera una opción pública en lugar de un plan de pagador único, y algunos candidatos que preferían un plan de pagador único dijeron que también aceptarían una opción pública como un compromiso o un paso en el camino hacia el pagador único, como Elizabeth Warren , quien inicialmente dijo que "no hay excusa para detenerse en medias tintas" con respecto al pagador único, pero luego pasaría a apoyar la promulgación de una opción pública primero antes de hacer la transición a un sistema de pagador único. [4] [19]

Legislación estatal

También se han hecho intentos de implementar una opción pública a nivel estatal. En mayo de 2019, se aprobó y firmó una ley en Washington para el establecimiento de una opción pública, que es la primera ley para una opción pública que se aprueba a nivel estatal, y tiene como objetivo hacer que un plan de opción pública se compre en 2021. [20] El programa Cascade Select que requiere que las compañías de seguros privadas proporcionen planes alternativos, conocidos como planes Cascade Select, que son supervisados, pero no administrados, por el estado; los planes alternativos se venden en el mercado de ACA junto con los planes de seguros privados que cumplen con la ACA. La ley limita los pagos a los proveedores en los planes Cascade Select al 160% de las tasas de pago de Medicare. La ley del estado de Washington ha sido descrita de forma variable como una "opción pública" y una "asociación público-privada". [21] [22] En 2021 se aprobó una legislación similar tanto en Colorado como en Nevada .

Nuevo México también aprobó una legislación que establece estudios oficiales sobre una opción pública a nivel estatal y ha estado buscando medidas adicionales, mientras que Delaware, Oregón y Massachusetts han completado estudios similares que examinan las opciones públicas a nivel estatal pero no han tomado medidas adicionales, y otras legislaturas estatales han considerado promulgar directamente una opción pública o al menos aprobar una legislación para establecer un estudio oficial sobre un posible plan de opción pública. [23]

Razón fundamental

El objetivo de la opción pública era hacer que los seguros de salud fueran más asequibles para los ciudadanos no asegurados que no podían pagar las primas de las aseguradoras privadas o que eran rechazados por ellas debido a una enfermedad preexistente. Los partidarios también argumentaron (y propusieron posibles formas) que una compañía de seguros del gobierno (opción pública) podría presionar a las compañías de seguros de salud privadas para que redujeran sus primas y aceptaran márgenes de beneficio más razonables, alentándolas a crear planes más competitivos con una cobertura más amplia, así como eventualmente crear un mercado de atención médica más competitivo y de precios razonables en toda la industria al fomentar tratamientos y prácticas más eficientes y, finalmente, generar una gran fuente de ingresos no tributarios para el gobierno, lo que podría ayudar a aliviar la tasa de aumento del déficit presupuestario. Los defensores propusieron que esto se lograría pagando inicialmente a los médicos y hospitales un 4%-5% más por las reclamaciones que el promedio pagado por las aseguradoras privadas, pero cobrando primas más bajas que ellas, creando así un producto más ampliamente aceptado y competitivo, convirtiéndolo en la opción obvia y obligando a las aseguradoras de salud privadas a crear sus propios planes de seguro similares, a precios razonables y con más funciones.

Una opción pública podría ofrecer tales opciones competitivas, ya que no operarían como un negocio tradicional con fines de lucro , donde la principal prioridad es la maximización de las ganancias, como es el caso de las aseguradoras de salud privadas, sino que operarían de manera muy similar a una organización sin fines de lucro , mediante la cual todos los fondos adquiridos a través de primas , menos los gastos operativos , podrían pagarse en reclamos (beneficiando directamente al titular de la póliza , en lugar de una cantidad desproporcionada de ingresos generados por las primas pagadas a la aseguradora por el titular de la póliza que sirven para usos corporativos típicos, como salarios y bonificaciones multimillonarios de ejecutivos, [24] dividendos en acciones , [25] y flujos de efectivo excedentes).

Además, la influencia y el poder del gobierno se aprovecharían para alentar (principalmente) a los hospitales (así como a los grupos y colectivos médicos) a cambiar a los trabajadores médicos que actualmente son pagados directamente por las aseguradoras en función de cada reclamo (es decir, por cada procedimiento individual) para que trabajen en cambio de la manera más cooperativa posible, en equipos eficientes, y reciban ingresos en salarios , lo que los defensores creían que sería más eficiente y reduciría la complejidad asociada con la facturación médica, simplificando tanto la contabilidad como bajando los costos generales de la atención médica. Esto afectaría principalmente solo a los médicos, particularmente a los especialistas, como los cirujanos, ya que la mayoría de las enfermeras y los técnicos médicos ya reciben salarios asalariados [26] [27], así como presionar a los grupos de proveedores de atención médica y a los hospitales para que investiguen y empleen los métodos y tratamientos más rentables, y trabajen en equipos más cooperativos, lo que permitiría que los empleados sean asalariados, a diferencia del sistema actual donde los trabajadores mejor pagados (principalmente médicos y equipos especializados) reciben un pago individual por cada procedimiento que realizan / paciente que tratan. [26]

Los partidarios de un plan público, como el columnista E. J. Dionne del Washington Post , sostienen que en muchos lugares de Estados Unidos hay monopolios en los que una empresa, o un pequeño grupo de empresas, controla el mercado local de seguros de salud. El economista y columnista del New York Times Paul Krugman también escribió que existen monopolios locales de seguros en muchos de los estados más pequeños, acusando a quienes se oponen a la idea de un plan de seguros público de ser defensores de monopolios locales. También sostuvo que las ideas tradicionales de competencia beneficiosa en el mercado no se aplican a la industria de seguros, dado que las aseguradoras compiten principalmente mediante la selección de riesgos, afirmando que "[l]as empresas más exitosas son las que hacen el mejor trabajo de negar cobertura a quienes más la necesitan". [28]

El economista y ex secretario de Trabajo de Estados Unidos Robert Reich sostuvo que sólo una "opción pública grande y nacional" puede obligar a las compañías de seguros a cooperar, compartir información y reducir costos, al tiempo que acusó a las compañías de seguros y farmacéuticas de liderar la campaña contra la opción pública. [29] [30]

Muchos políticos demócratas se mostraron públicamente a favor de la opción pública por diversas razones. El presidente Obama continuó haciendo campaña a favor de la opción pública durante el debate. En un mitin público en Cincinnati el 7 de septiembre de 2009, el presidente Obama dijo: "Sigo creyendo que una opción pública dentro de la canasta de opciones de seguros ayudaría a mejorar la calidad y reducir los costos". [31] El presidente también se dirigió a una sesión conjunta del Congreso el 9 de septiembre de 2009, reiterando su llamado a una opción de seguro público, diciendo que no tenía "ningún interés en sacar a las compañías de seguros del negocio" al tiempo que decía que la opción pública "tendría que ser autosuficiente" y tener éxito reduciendo los costos generales y los motivos de lucro. [32] La representante demócrata Sheila Jackson-Lee , que representó al distrito 18 del Congreso en Houston , creía que una "opción pública vigorosa" se incluiría en el proyecto de ley final y "beneficiaría al estado de Texas". [33]

Planes alternativos

El proyecto de ley final, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible , incluyó disposiciones para abrir bolsas de seguros de salud en cada estado antes del 1 de octubre de 2013. Como la Ley requiere que los estadounidenses compren un seguro de salud, el gobierno federal ofrecerá subsidios a los estadounidenses con niveles de ingresos de hasta cuatro veces el nivel federal de pobreza. [34]

Una propuesta alternativa es subsidiar cooperativas de seguros de salud privadas sin fines de lucro para que se vuelvan lo suficientemente grandes y establecidas como para posiblemente proporcionar ahorros de costos [35] [36] Políticos demócratas como Howard Dean fueron críticos con el abandono de una opción pública a favor de las cooperativas, lo que planteó preguntas sobre la capacidad de las cooperativas para competir con las aseguradoras privadas existentes. [8] Paul Krugman también cuestionó la capacidad de las cooperativas para competir. [37]

Aunque políticamente difícil, algunos políticos y observadores han abogado por un sistema de pagador único . [38] Un proyecto de ley, la Ley de Medicare para Todos , fue propuesto por primera vez por el representante John Conyers en 2003 [39] y ha sido propuesto perennemente desde entonces, incluso durante el debate sobre la opción pública y la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible. [40] El presidente Obama se manifestó en contra de una reforma de pagador único, declarando en la sesión conjunta del Congreso que "tiene más sentido construir sobre lo que funciona y arreglar lo que no, en lugar de tratar de construir un sistema completamente nuevo desde cero". [41] Obama había expresado previamente que es un defensor de un programa de atención médica universal de pagador único durante una conferencia de la AFL-CIO en 2003. [42]

En el Senado se propusieron varias alternativas a la opción pública. En lugar de crear una red de planes públicos estatales, la senadora Olympia Snowe propuso un "disparador" en el que se pondría en marcha un plan en algún momento en el futuro en los estados que no tuvieran más de un cierto número de competidores de seguros privados. El senador Tom Carper ha propuesto un sistema de "participación voluntaria" en el que los gobiernos estatales elegirían por sí mismos si instituirían o no un plan público. El senador Chuck Schumer ha propuesto un sistema de "exclusión voluntaria" en el que los gobiernos estatales formarían parte inicialmente de la red pero podrían optar por no ofrecer un plan público. [43]

Oposición y crítica

Tanto antes como después de su aprobación en la Cámara de Representantes, la Enmienda Stupak-Pitts , añadida al proyecto de ley para prohibir la cobertura de abortos (con excepciones limitadas) en la opción pública o en cualquiera de los planes privados de las bolsas de seguros de salud vendidos a clientes que reciben subsidios federales, generó una gran controversia. A mediados de noviembre, se informó de que 40 demócratas de la Cámara de Representantes no apoyarían un proyecto de ley final que contuviera las disposiciones de la Enmienda. [44] La enmienda fue abandonada después de que se llegara a un acuerdo entre el representante Bart Stupak y su bloque de votantes para que votaran a favor del proyecto de ley tal como estaba redactado a cambio de la firma de la Orden Ejecutiva 13535 .

El ex congresista y líder de la minoría republicana en la Cámara de Representantes Eric Cantor ha argumentado que un plan público competiría injustamente con las aseguradoras privadas y sacaría del negocio a muchas de ellas. [45]

Michael F. Cannon , miembro senior del libertario CATO Institute , ha sostenido que el gobierno federal puede ocultar ineficiencias en su administración y alejar a los consumidores de los seguros privados incluso si el gobierno ofrece un producto inferior. Un estudio de la Oficina de Presupuesto del Congreso concluyó que las ganancias representaban solo alrededor del 3 por ciento de las primas de seguros de salud privados, y Cannon sostuvo que la falta de un motivo de lucro reduce los incentivos para eliminar los costos administrativos innecesarios. [46] [47]

Robert E. Moffit, de la Heritage Foundation, sostuvo que un plan público que compitiera con planes privados probablemente se utilizaría como un "vertedero" para familias e individuos con riesgos de salud superiores a la media. Esto, en su opinión, haría que los costos que deberían pagar las empresas se trasladaran al contribuyente. [48]

Marcia Angell , MD, profesora titular del Departamento de Medicina Social de la Facultad de Medicina de Harvard y ex editora en jefe del New England Journal of Medicine , cree que el resultado de una opción pública sería que más "personas menores de 55 años" optarían por pagar la multa en lugar de comprar un seguro bajo un escenario de opción pública, y en su lugar abogarían por reducir la edad de Medicare a 55 años. [49]

El director ejecutivo de Aetna , Ron Williams , argumentó en contra de la opción pública basándose en cuestiones de equidad. En el programa News Hour con Jim Lehrer , Williams señaló que una opción pública crea una situación en la que "en esencia, tienes un actor en la industria que es un participante en el mercado, pero también es un regulador y un árbitro en el juego". Dijo: "Creemos que esos dos papeles realmente no funcionan bien". [50]

Opinión pública

Las encuestas públicas han mostrado un apoyo mixto a una opción pública. Una encuesta de Rasmussen Reports realizada el 17 y 18 de agosto de 2009 indicó que el 57% de los estadounidenses no apoyaba el proyecto de ley de atención médica que estaba considerando el Congreso y que no incluía una opción pública, [51] un cambio con respecto a sus hallazgos en julio de ese año. [52] Una encuesta de NBC News / Wall Street Journal , realizada del 15 al 17 de agosto, encontró que el 47% de los estadounidenses se oponía a la idea de una opción pública y el 43% expresó su apoyo. [53] Una encuesta de julio de 2009 realizada por el Instituto de Encuestas de la Universidad de Quinnipiac encontró que el 28% de los estadounidenses querría comprar un plan público, mientras que el 53% preferiría tener un plan privado. También afirmó que el 69% apoyaría su creación en primer lugar. [54] Survey USA estimó que la mayoría de los estadounidenses (77%) cree que es "bastante importante" o "extremadamente importante" "dar a la gente la posibilidad de elegir entre un plan público administrado por el gobierno federal y un plan privado para su seguro de salud" en agosto de 2009. [55] Un informe del Pew Research Center publicado el 8 de octubre de 2009 afirmó que el 55% de los estadounidenses está a favor de un plan de seguro de salud del gobierno para competir con los planes privados. Los resultados fueron muy similares a su encuesta de julio, que encontró un apoyo del 52%. [56] Una encuesta de octubre de 2009 del Washington Post / ABC mostró un apoyo del 57%, [57] una encuesta de USA Today / Gallup descrita por un artículo de USA Today del 27 de octubre encontró que el 50% de los estadounidenses apoyaba una propuesta de plan del gobierno, [58] y una encuesta del 10 y 11 de noviembre realizada por Angus Reid Public Opinion encontró que el 52% de los estadounidenses apoyaba un plan público. [59] El 27 de octubre, el periodista Ray Suárez de The News Hour con Jim Lehrer señaló que "los investigadores de la opinión pública dicen que la marea ha estado cambiando en las últimas semanas, y ahora no está espectacularmente, pero sí sólidamente a favor de una opción pública". [60]

Entre el 28 de octubre y el 13 de noviembre de 2009, la organización de campaña del senador demócrata Dick Durbin encuestó a los estadounidenses para que calificaran su apoyo a las diversas formas de la "opción pública" que el Congreso está considerando para incluirlas en el proyecto de ley final de reforma de la atención de la salud. Los 83.954 encuestados asignaron puntuaciones de 0 a 10. La opción nacional completa obtuvo el mayor apoyo, con un promedio de 8,56, mientras que la opción sin opción pública fue la menos favorecida, con un promedio de 1,10. [61]

Las encuestas durante 2019 han mostrado un apoyo mayoritario a una opción pública, incluida una encuesta de Marist que encontró que el 70% de los estadounidenses apoyaba una opción pública mientras que el 25% se oponía, [62] una encuesta de Kaiser Family Foundation que encontró que el 69% de los estadounidenses apoyaba una opción pública mientras que el 29% se oponía, [63] y la encuesta de Quinnipiac encontró que el 58% de los estadounidenses apoyaba una opción pública mientras que el 27% se oponía. [64]

Reacción del médico

En 2009, una encuesta diseñada y realizada por los doctores Salomeh Keyhani y Alex Federman de la Escuela de Medicina del Monte Sinaí encontró que el 73% de los médicos apoyaban una opción pública. [65] Una encuesta publicada por el New England Journal of Medicine en septiembre, basada en una muestra aleatoria de 6.000 médicos de la Asociación Médica Estadounidense , afirmó que "parece claro que la mayoría de los médicos estadounidenses apoyan el uso de opciones de seguro públicas y privadas para ampliar la cobertura". [66]

Por el contrario, una encuesta de IBD/TIPP de 2009 a 1.376 médicos mostró que el 45% de los médicos "consideraría irse o jubilarse anticipadamente" si el Congreso aprueba el plan de salud que quieren la Casa Blanca y los demócratas. Esta encuesta también encontró que el 65% de los médicos se oponen a la versión de la Casa Blanca y los demócratas de la reforma de salud. [67] El estadístico y experto en encuestas Nate Silver ha criticado esa encuesta de IBD/TIPP por lo que él llama su metodología inusual y su sesgo y por el hecho de que estaba incompleta cuando se publicó, ya que las respuestas aún estaban llegando. [68]

En 2019, el Colegio Americano de Médicos , el segundo grupo de médicos más grande de los Estados Unidos, respaldó tanto un pagador único como una opción pública para la reforma de la atención médica en ese país. [69]

Véase también

Notas

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