Muerte cerebral

La muerte cerebral es la pérdida permanente, irreversible y completa de la función cerebral , que puede incluir el cese de la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida. ^{[1] [2] [3] [4]} Se diferencia del estado vegetativo persistente , en el que la persona está viva y permanecen algunas funciones autónomas. ^[5] También se diferencia del coma siempre que permanezca cierta actividad y función cerebral y corporal, y tampoco es lo mismo que el síndrome de enclaustramiento . Un diagnóstico diferencial puede distinguir médicamente estas diferentes afecciones.

La muerte cerebral se utiliza como indicador de muerte legal en muchas jurisdicciones, ^[6] pero se define de manera inconsistente y a menudo confusa por el público. ^[7] Varias partes del cerebro pueden seguir funcionando cuando otras ya no lo hacen, y el término "muerte cerebral" se ha utilizado para referirse a varias combinaciones. Por ejemplo, aunque un diccionario médico importante considera que "muerte cerebral" es sinónimo de "muerte cerebral" (muerte del cerebro ), ^{[8] el sistema} de encabezamientos de materias médicas (MeSH) de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU . define la muerte cerebral como la que incluye el tronco encefálico . Las distinciones son médicamente significativas porque, por ejemplo, en alguien con un cerebro muerto pero un tronco encefálico vivo, la respiración espontánea puede continuar sin ayuda, mientras que en la muerte cerebral completa (que incluye la muerte del tronco encefálico ), solo el equipo de soporte vital mantendría la ventilación . En ciertos países, los pacientes clasificados como con muerte cerebral pueden tener legalmente sus órganos extirpados quirúrgicamente para la donación de órganos . ^{[ cita requerida ]}

Las diferencias en las definiciones operativas de muerte tienen implicaciones médico-legales obvias (en la jurisprudencia médica y el derecho médico ). Tradicionalmente, tanto la comunidad legal como la médica determinaban la muerte a través del fin permanente de ciertas funciones corporales en la muerte clínica , especialmente la respiración y el latido del corazón . Con la creciente capacidad de la comunidad médica para resucitar a personas sin respiración, latidos del corazón u otros signos externos de vida, surgió la necesidad de otra definición de muerte, lo que planteó cuestiones de muerte legal . Esto ganó mayor urgencia con el uso generalizado de equipos de soporte vital y las crecientes capacidades y demanda de trasplantes de órganos .

Desde la década de 1960, se han implementado leyes que regulan la determinación de la muerte en todos los países que tienen programas activos de trasplante de órganos. El primer país europeo en adoptar la muerte cerebral como definición legal (o indicador) de muerte fue Finlandia en 1971, mientras que en los Estados Unidos , el estado de Kansas había promulgado una ley similar con anterioridad. ^[9]

Un comité ad hoc de la Facultad de Medicina de Harvard publicó en 1968 un informe fundamental para definir el coma irreversible . ^{[10] [11]} Los criterios de Harvard ganaron gradualmente consenso hacia lo que ahora se conoce como muerte cerebral. A raíz del caso de Karen Ann Quinlan en 1976 , las legislaturas estatales de los Estados Unidos pasaron a aceptar la muerte cerebral como una indicación aceptable de muerte. En 1981, una comisión presidencial emitió un informe histórico titulado Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death (Definición de la muerte: cuestiones médicas, legales y éticas en la determinación de la muerte) , ^[12] que rechazó el enfoque de la muerte del "cerebro superior" a favor de una definición de "cerebro completo". Este informe formó la base de la Ley de Determinación Uniforme de la Muerte , que desde entonces se promulgó en 39 estados. ^[13] Hoy en día, tanto la comunidad legal como la médica en los EE. UU. utilizan la "muerte cerebral" como una definición legal de muerte, lo que permite que una persona sea declarada legalmente muerta incluso si el equipo de soporte vital mantiene los procesos metabólicos del cuerpo . ^[14]

En el Reino Unido, el Colegio Real de Médicos informó en 1995 que abandonaba la afirmación de 1979 de que las pruebas publicadas en 1976 eran suficientes para el diagnóstico de muerte cerebral y sugería una nueva definición de muerte basada únicamente en la pérdida irreversible de la función del tronco encefálico. ^[15] Esta nueva definición, la pérdida irreversible de la capacidad de conciencia y de respiración espontánea, y las pruebas de 1976, esencialmente inalteradas, utilizadas para establecer ese estado, se han adoptado como base de la certificación de muerte para fines de trasplante de órganos en códigos de práctica posteriores. ^{[16] [17]} La ​​Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) afirma que "la determinación de muerte cerebral requiere que haya coma sin respuesta, ausencia de reflejos del tronco encefálico y ausencia de función del centro respiratorio, en el contexto clínico en el que estos hallazgos son irreversibles. En particular, debe haber evidencia clínica o de neuroimagen definitiva de patología cerebral aguda (por ejemplo, lesión cerebral traumática, hemorragia intracraneal, encefalopatía hipóxica) consistente con la pérdida irreversible de la función neurológica". ^[18] En Brasil, el Consejo Federal de Medicina revisó sus regulaciones en 2017, incluyendo "un requisito para que el paciente cumpla con prerrequisitos fisiológicos específicos y para que el médico proporcione atención optimizada al paciente antes de comenzar los procedimientos para diagnosticar muerte cerebral y realizar pruebas complementarias, así como la necesidad de capacitación específica para los médicos que realizan este diagnóstico". ^[19]

En 2020, un panel internacional de expertos, el Proyecto Mundial de Muerte Cerebral, publicó una directriz que: ^[20]

Proporciona recomendaciones para los estándares clínicos mínimos para la determinación de muerte cerebral/muerte por criterios neurológicos (BD/DNC) en adultos y niños con una guía clara para diversas circunstancias clínicas. Las recomendaciones tienen un amplio respaldo de la sociedad internacional y pueden servir para orientar a las sociedades profesionales y a los países en la revisión o desarrollo de protocolos y procedimientos para la determinación de muerte cerebral/muerte por criterios neurológicos, lo que conduce a una mayor coherencia dentro y entre los países.

Los movimientos naturales, también conocidos como el signo de Lázaro o el reflejo de Lázaro, pueden ocurrir en una persona con muerte cerebral cuyos órganos se han mantenido en funcionamiento mediante soporte vital. Las células vivas que pueden causar estos movimientos no son células vivas del cerebro o del tronco encefálico; estas células provienen de la médula espinal. A veces, estos movimientos corporales pueden causar falsas esperanzas a los miembros de la familia.

Una persona con muerte cerebral no presenta evidencia clínica de función cerebral en el examen físico . Esto incluye ausencia de respuesta al dolor y ausencia de reflejos de los nervios craneales . Los reflejos incluyen respuesta pupilar (pupilas fijas), reflejo oculocefálico , reflejo corneal , ausencia de respuesta a la prueba del reflejo calórico y ausencia de respiración espontánea .

En ocasiones, la muerte cerebral puede ser difícil de diferenciar de otros estados médicos, como la sobredosis de barbitúricos , la intoxicación alcohólica aguda , la sobredosis de sedantes , la hipotermia , la hipoglucemia , el coma y los estados vegetativos crónicos . Algunos pacientes comatosos pueden recuperarse hasta el nivel de funcionamiento previo al coma o cerca del mismo, y algunos pacientes con disfunción neurológica irreversible grave conservarán, no obstante, algunas funciones cerebrales inferiores, como la respiración espontánea, a pesar de la pérdida de funcionalidad tanto de la corteza como del tronco encefálico. Tal es el caso de la anencefalia .

La actividad eléctrica cerebral puede detenerse por completo o descender a un nivel tan bajo que sea indetectable con la mayoría de los equipos. Por lo tanto, un EEG será plano, aunque esto a veces también se observa durante la anestesia profunda o el paro cardíaco . ^[21] Aunque en los Estados Unidos no se requiere una prueba de EEG plana para certificar la muerte, se considera que tiene valor confirmatorio. En el Reino Unido no se considera de valor porque cualquier actividad continua que pueda revelar en partes del cerebro por encima del tronco encefálico se considera irrelevante para el diagnóstico de muerte según los criterios del Código de Práctica. ^[22]

El diagnóstico de muerte cerebral requiere a menudo un alto grado de rigor para tener la certeza de que la enfermedad es irreversible. Los criterios legales varían, pero en general exigen exámenes neurológicos realizados por dos médicos independientes. Los exámenes deben mostrar una ausencia completa e irreversible de la función cerebral (función del tronco encefálico en el Reino Unido) ^[23] , y pueden incluir dos EEG isoeléctricos (de línea plana) con 24 horas de diferencia (menos en otros países donde se acepta que si la causa de la disfunción es un trauma físico claro no es necesario esperar tanto tiempo para establecer la irreversibilidad). El paciente debe tener una temperatura normal y no estar bajo el efecto de fármacos que puedan suprimir la actividad cerebral si se va a realizar el diagnóstico según los criterios del EEG.

Además, una gammagrafía cerebral con radionúclidos que muestre ausencia total de flujo sanguíneo intracraneal debe considerarse junto con otros exámenes: la hinchazón temporal del cerebro, en particular dentro de las primeras 72 horas, puede dar lugar a una prueba falsamente positiva en un paciente que puede recuperarse con más tiempo. ^[24]

La angiografía por TC no es una prueba necesaria ni suficiente para realizar el diagnóstico. ^[25]

Las pruebas de confirmación solo son necesarias en menores de 1 año. ^[2] En el caso de niños y adultos, las pruebas son opcionales. Otras situaciones que pueden requerir pruebas de confirmación incluyen traumatismos faciales graves en los que la determinación de los reflejos del tronco encefálico será difícil, anomalías pupilares preexistentes y pacientes con apnea del sueño grave o enfermedad pulmonar. ^[2] Las pruebas de confirmación incluyen: angiografía cerebral, electroencefalografía, ecografía Doppler transcraneal y gammagrafía cerebral (tecnecio Tc 99m exametazima). La angiografía cerebral se considera la prueba de confirmación más sensible para determinar la muerte cerebral. ^[2]

Si bien el diagnóstico de muerte cerebral ha sido aceptado como base para la certificación de la muerte a efectos legales, es un estado muy diferente de la muerte biológica , el estado universalmente reconocido y entendido como muerte. ^[26] La función continua de los órganos vitales en los cuerpos de aquellos diagnosticados con muerte cerebral, si se continúa con la ventilación mecánica y otras medidas de soporte vital, brinda oportunidades óptimas para su trasplante.

Cuando se utiliza ventilación mecánica para apoyar el cuerpo de un donante de órganos con muerte cerebral en espera de un trasplante a un receptor de órganos, la fecha de muerte del donante se registra como la fecha en que se diagnosticó la muerte cerebral. ^[27]

En algunos países (por ejemplo, España , ^[28] Finlandia , el Reino Unido , ^[29] Portugal , Francia y, en 2026, Suiza ), todos son automáticamente donantes de órganos después del diagnóstico de muerte según criterios legalmente aceptados, aunque algunas jurisdicciones (como Singapur , España, el Reino Unido, Francia, República Checa , Polonia y Portugal) permiten optar por no participar en el sistema. En otros lugares, puede requerirse el consentimiento de los familiares o parientes más cercanos para la donación de órganos. En Nueva Zelanda , Australia y la mayoría de los estados de los Estados Unidos , a los conductores se les pregunta al momento de la solicitud si desean ser registrados como donantes de órganos. ^[30]

En los Estados Unidos, si el paciente está en el momento de la muerte o cerca de ella, el hospital debe notificar los detalles a una Organización de Obtención de Órganos (OPO) designada y mantener al paciente mientras se evalúa su idoneidad como donante. ^[31] La OPO busca si el fallecido está registrado como donante, lo que sirve como consentimiento legal; si el fallecido no se ha registrado o no ha anotado de otra manera el consentimiento (por ejemplo, en una licencia de conducir), la OPO solicitará la autorización del pariente más cercano. ^[32] El paciente se mantiene con asistencia respiratoria hasta que se hayan extirpado quirúrgicamente los órganos. Si el paciente ha indicado en una directiva anticipada de atención médica que no desea recibir ventilación mecánica o ha especificado una orden de no resucitar (DNR) y el paciente también ha indicado que desea donar sus órganos, es posible que no se puedan recuperar algunos órganos vitales, como el corazón y los pulmones. ^[33]

La muerte cerebral es responsable del 2% de todas las muertes de adultos y del 5% de las muertes pediátricas en el hospital en los Estados Unidos. ^[34] En una encuesta nacional de unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en los Estados Unidos en 2019, hubo más de 3000 muertes cerebrales pediátricas de un total de más de 15 344 niños que murieron en las UCIP. Según un estudio nacional, "las evaluaciones de muerte cerebral se realizan con poca frecuencia, incluso en UCIP grandes". ^[35]