Dieta sin gluten
Dieta que excluya las proteínas presentes en el trigo, la cebada y el centeno.

Trigo

Una dieta sin gluten ( DLG ) es un plan nutricional que excluye estrictamente el gluten , que es una mezcla de proteínas prolaminas que se encuentran en el trigo (y todas sus especies e híbridos, como la espelta , el kamut y el triticale ), así como en la cebada , el centeno y la avena . [1] La inclusión de avena en una dieta sin gluten sigue siendo controvertida y puede depender del cultivar de avena y de la frecuente contaminación cruzada con otros cereales que contienen gluten. [2] [3] [4] [5]

El gluten puede causar síntomas gastrointestinales y sistémicos en personas con trastornos relacionados con el gluten , incluida la enfermedad celíaca (EC), la sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC), la ataxia por gluten , la dermatitis herpetiforme (DH) y la alergia al trigo . [6] En estas personas, la dieta sin gluten se ha demostrado como un tratamiento eficaz, [7] [8] [9] pero varios estudios muestran que alrededor del 79% de las personas con enfermedad celíaca tienen una recuperación incompleta del intestino delgado, a pesar de una dieta estricta sin gluten. [10] Esto se debe principalmente a la ingestión inadvertida de gluten. [10] Las personas con un conocimiento deficiente de una dieta sin gluten a menudo creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero cometen errores habituales. [10] [11]

Además, una dieta sin gluten puede, al menos en algunos casos, mejorar los síntomas gastrointestinales o sistémicos en enfermedades como el síndrome del intestino irritable , la artritis reumatoide o la enteropatía por VIH , entre otras. [12] No hay buena evidencia de que las dietas sin gluten sean un tratamiento médico alternativo para las personas con autismo . [13] [14] [15]

Las proteínas del gluten tienen un bajo valor nutricional y biológico y los cereales que contienen gluten no son esenciales en la dieta humana. [16] Sin embargo, una selección desequilibrada de alimentos y una elección incorrecta de productos sustitutivos sin gluten pueden dar lugar a deficiencias nutricionales. La sustitución de la harina de trigo u otros cereales que contienen gluten por harinas sin gluten en productos comerciales puede dar lugar a una menor ingesta de nutrientes importantes, como el hierro y las vitaminas B. Algunos productos comerciales sustitutivos sin gluten no están tan enriquecidos o fortificados como sus homólogos que contienen gluten, y a menudo tienen un mayor contenido de lípidos / hidratos de carbono . Los niños, especialmente, suelen consumir en exceso estos productos, como snacks y galletas. Las complicaciones nutricionales se pueden prevenir con una correcta educación dietética. [4]

Una dieta sin gluten puede basarse en alimentos sin gluten, como carne, pescado, huevos, leche y productos lácteos, legumbres, frutos secos, frutas, verduras, patatas, arroz y maíz. [17] Se pueden utilizar alimentos procesados ​​sin gluten . [4] Se ha descubierto que los pseudocereales ( quinua , amaranto y trigo sarraceno ) y algunos cereales menores son opciones alternativas adecuadas que pueden proporcionar una nutrición adecuada. [18]

Razones para la adopción de la dieta

Una miga de pan de este tamaño contiene suficiente gluten para reactivar la respuesta autoinmune en personas con enfermedad celíaca cuando siguen una dieta sin gluten, aunque los síntomas obvios pueden no aparecer. [10] [19] [20] El consumo de gluten incluso en pequeñas cantidades, que puede ser el resultado de una contaminación cruzada inadvertida, impide la recuperación en personas con trastornos relacionados con el gluten . [11] [21] [22] [23] [24]

Enfermedad celíaca

La enfermedad celíaca ( en inglés : celiac) (EC) es un proceso crónico, inmunomediado y principalmente intestinal, que aparece en personas genéticamente predispuestas de todas las edades. Es causada por la ingestión de gluten , presente en el trigo, la cebada, el centeno y derivados. La enfermedad celíaca no es sólo una enfermedad gastrointestinal, ya que puede afectar a varios órganos y causar una extensa variedad de síntomas no gastrointestinales, y lo más importante, a menudo puede ser completamente asintomática. Como dificultades añadidas para el diagnóstico se encuentra el hecho de que los marcadores serológicos ( antitransglutaminasa tisular [TG2]) no siempre están presentes, [25] y muchas personas celíacas pueden presentar lesiones mucosas menores, sin atrofia de las vellosidades intestinales . [26]

La enfermedad celíaca afecta aproximadamente al 1-2% de la población general en todo el mundo [27] y está en aumento, [28] pero la mayoría de los casos permanecen sin reconocer, sin diagnosticar y sin tratar, exponiendo a los pacientes al riesgo de complicaciones a largo plazo. [29] [30] Las personas pueden desarrollar síntomas graves de la enfermedad y estar sujetas a extensas investigaciones durante muchos años antes de que se logre un diagnóstico adecuado. [31] La enfermedad celíaca no tratada puede causar malabsorción , reducción de la calidad de vida , deficiencia de hierro , osteoporosis , complicaciones obstétricas ( muerte fetal , restricción del crecimiento intrauterino , parto prematuro , bajo peso al nacer y pequeño para la edad gestacional ), [32] un mayor riesgo de linfomas intestinales y mayor mortalidad. [33] La enfermedad celíaca está asociada con algunas enfermedades autoinmunes, como diabetes mellitus tipo 1 , tiroiditis , [27] ataxia por gluten , psoriasis , vitíligo , hepatitis autoinmune , dermatitis herpetiforme , colangitis esclerosante primaria y más. [27]

La enfermedad celíaca con "síntomas clásicos", que incluyen manifestaciones gastrointestinales como diarrea crónica y distensión abdominal, malabsorción, pérdida de apetito y retraso del crecimiento, es actualmente la presentación menos común de la enfermedad y afecta predominantemente a niños pequeños generalmente menores de dos años de edad. [29] [31]

La enfermedad celíaca con “síntomas no clásicos” es el tipo clínico más común y se presenta en niños mayores (mayores de dos años), adolescentes y adultos. [31] Se caracteriza por síntomas gastrointestinales más leves o incluso ausentes y un amplio espectro de manifestaciones no intestinales que pueden involucrar cualquier órgano del cuerpo, y muy frecuentemente pueden ser completamente asintomáticas [29] tanto en niños (al menos en el 43% de los casos [34] ) como en adultos. [29]

Seguir una dieta sin gluten durante toda la vida es el único tratamiento médicamente aceptado para las personas con enfermedad celíaca. [16] [35]

Sensibilidad al gluten no celíaca

La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC) se describe como una afección con múltiples síntomas que mejora al cambiar a una dieta sin gluten, después de excluir la enfermedad celíaca y la alergia al trigo. [36] [37] Las personas con SGNC pueden desarrollar síntomas gastrointestinales, que se parecen a los del síndrome del intestino irritable (SII) [38] [39] o una variedad de síntomas no gastrointestinales. [21] [40] [41]

Los síntomas gastrointestinales pueden incluir cualquiera de los siguientes: dolor abdominal , distensión abdominal , anomalías en los hábitos intestinales ( diarrea o estreñimiento ), [21] [41] náuseas , aerofagia , enfermedad por reflujo gastroesofágico y estomatitis aftosa . [40] [41] Se ha sugerido una variedad de síntomas extraintestinales, que se dice que son la única manifestación de NCGS en ausencia de síntomas gastrointestinales, [21] [40] [41] pero siguen siendo controvertidos. [33] [42] Estos incluyen: dolor de cabeza , migraña , " niebla mental ", fatiga , fibromialgia , [42] [43] dolor en las articulaciones y músculos, entumecimiento de piernas o brazos , hormigueo en las extremidades, dermatitis ( eczema o erupción cutánea ), trastornos atópicos como asma , rinitis , otras alergias , depresión , ansiedad , anemia por deficiencia de hierro , deficiencia de folato o enfermedades autoinmunes . [21] [40] [41] [42] El NCGS también se ha visto implicado de forma controvertida en algunos trastornos neuropsiquiátricos , entre ellos la esquizofrenia , los trastornos alimentarios , el autismo , la neuropatía periférica , la ataxia y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). [21] [33] [40] [41] [42] Más del 20% de las personas con SGNC tienen alergia mediada por IgE a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los que los más comunes son los ácaros , las gramíneas , la parietaria , el pelo de gato o perro, los mariscos y el níquel . [21] Aproximadamente, el 35% de las personas con SGNC tienen otras intolerancias alimentarias , principalmente intolerancia a la lactosa . [42]

La patogenia de la NCGS aún no se entiende bien. Por esta razón, es un síndrome controvertido [34] y algunos autores aún lo cuestionan. [44] Hay evidencia de que no solo la gliadina (el principal antígeno citotóxico del gluten), sino también otras proteínas llamadas ATI que están presentes en los cereales que contienen gluten ( trigo , centeno , cebada y sus derivados) pueden tener un papel en el desarrollo de los síntomas. Los ATI son potentes activadores del sistema inmune innato . [40] [45] Los FODMAP , especialmente los fructanos , están presentes en pequeñas cantidades en los granos que contienen gluten y se han identificado como una posible causa de algunos síntomas gastrointestinales en personas con NCGS. [40] [46] [45] [47] A partir de 2019, las revisiones han concluido que, aunque los FODMAP pueden desempeñar un papel en la NCGS, solo explican ciertos síntomas gastrointestinales, como la hinchazón , pero no los síntomas extradigestivos que pueden desarrollar las personas con NCGS, como trastornos neurológicos , fibromialgia , trastornos psicológicos y dermatitis . [45] [48] [40]

Tras descartar la enfermedad celíaca y la alergia al trigo, [49] el siguiente paso para el diagnóstico y tratamiento de la NCGS es iniciar una dieta estricta sin gluten para evaluar si los síntomas mejoran o se resuelven por completo. Esto puede ocurrir en cuestión de días o semanas tras iniciar una dieta sin gluten, pero la mejoría también puede deberse a una respuesta placebo no específica. [50] Las recomendaciones pueden ser similares a las de la enfermedad celíaca, en las que la dieta debe ser estricta y mantenerse, sin transgresiones. [21] El grado de contaminación cruzada con gluten que toleran las personas con NCGS no está claro, pero hay alguna evidencia de que pueden presentar síntomas incluso después del consumo de pequeñas cantidades. [21] Aún no se sabe si la NCGS es una afección permanente o transitoria. [21] [34] Se podría realizar una prueba de reintroducción del gluten para observar cualquier reacción después de uno o dos años de dieta estricta sin gluten. [21]

Un subgrupo de personas con SGNC puede no mejorar consumiendo productos sin gluten disponibles comercialmente, que suelen ser ricos en conservantes y aditivos, porque los aditivos químicos (como los sulfitos , glutamatos , nitratos y benzoatos ) pueden tener un papel en la evocación de los síntomas gastrointestinales funcionales de la SGNC. Estas personas pueden beneficiarse de una dieta con un bajo contenido de conservantes y aditivos. [46]

La NCGS, que posiblemente esté mediada por el sistema inmunitario, ahora parece ser más común que la enfermedad celíaca, [51] con tasas de prevalencia entre el 0,5 y el 13% en la población general. [52]

Alergia al trigo

Las personas también pueden experimentar efectos adversos del trigo como resultado de una alergia al trigo . [53] Los síntomas gastrointestinales de la alergia al trigo son similares a los de la enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca, pero existe un intervalo diferente entre la exposición al trigo y la aparición de los síntomas. Otros síntomas como reacciones dérmicas como erupciones o hiperpigmentación también pueden ocurrir en algunas personas. La alergia al trigo tiene un inicio rápido (de minutos a horas) después del consumo de alimentos que contienen trigo y podría ser anafilaxia . [25] [54]

El tratamiento de la alergia al trigo consiste en la retirada completa de cualquier alimento que contenga trigo y otros cereales que contengan gluten. [8] [54] Sin embargo, algunas personas con alergia al trigo pueden tolerar la cebada, el centeno o la avena. [55]

Ataxia por gluten

Varón con ataxia por gluten: situación previa y evolución tras tres meses de dieta sin gluten.

La ataxia por gluten es una enfermedad autoinmune desencadenada por la ingestión de gluten. [56] En la ataxia por gluten, el daño se produce en el cerebelo, el centro de equilibrio del cerebro que controla la coordinación y los movimientos complejos como caminar, hablar y tragar, con pérdida de células de Purkinje . Las personas con ataxia por gluten suelen presentar anomalías en la marcha o incoordinación y temblor de las extremidades superiores. El nistagmo evocado por la mirada y otros signos oculares de disfunción cerebelosa son comunes. También pueden aparecer mioclonías , temblor palatino y opsoclono-mioclono . [57]

El diagnóstico precoz y el tratamiento con dieta sin gluten pueden mejorar la ataxia y prevenir su progresión. La eficacia del tratamiento depende del tiempo transcurrido desde el inicio de la ataxia hasta el diagnóstico, ya que la muerte de neuronas en el cerebelo como resultado de la exposición al gluten es irreversible. [57] [58]

La ataxia por gluten representa el 40% de las ataxias de origen desconocido y el 15% de todas las ataxias. [57] [59] Menos del 10% de las personas con ataxia por gluten presentan algún síntoma gastrointestinal, aunque alrededor del 40% tiene daño intestinal. [57]

Desde principios del siglo XXI, la dieta sin gluten se ha convertido en la dieta de moda más popular en Estados Unidos y otros países. [40] Los médicos de todo el mundo se han visto desafiados por un número cada vez mayor de personas que no padecen enfermedad celíaca ni alergia al trigo, con síntomas digestivos o extradigestivos que mejoraron al eliminar el trigo/gluten de la dieta. Muchas de estas personas comenzaron una dieta sin gluten por su cuenta, sin haber sido evaluadas previamente. [60] [33] Otra razón que contribuyó a esta tendencia fue la publicación de varios libros que demonizan el gluten y lo señalan como causa de diabetes tipo 2, aumento de peso y obesidad, y una amplia lista de enfermedades que van desde la depresión y la ansiedad hasta la artritis y el autismo. [61] [62] El libro que ha tenido mayor impacto es Grain Brain: The Surprising Truth About Wheat, Carbs, and Sugar—Your Brain's Silent Killers , del neurólogo estadounidense David Perlmutter , publicado en septiembre de 2013. [61] Otro libro que ha tenido gran impacto es Wheat Belly: Lose the Wheat, Lose the Weight, and Find Your Path Back to Health , del cardiólogo William Davis, que se refiere al trigo como un "veneno crónico" y se convirtió en un bestseller del New York Times al mes de su publicación en 2011. [63] La dieta sin gluten ha sido defendida y seguida por muchas celebridades para perder peso, como Miley Cyrus , Gwyneth Paltrow y Kourtney Kardashian , y es utilizada por algunos atletas profesionales, que creen que la dieta puede mejorar la energía y la salud. [33] [64] [65] [66] Se hizo popular en los EE. UU., a medida que se desvanecía la popularidad de las dietas bajas en carbohidratos. [67]

Se estima que en 2014, el 30% de las personas en los EE. UU. y Australia consumían alimentos sin gluten, con un número creciente, calculado a partir de encuestas que indican que para 2016 aproximadamente 100 millones de estadounidenses consumirían productos sin gluten. [40] [61] [68] Los datos de una encuesta de Nielsen de 2015 a 30.000 adultos en 60 países de todo el mundo concluyen que el 21% de las personas prefieren comprar alimentos sin gluten, siendo el interés más alto entre las generaciones más jóvenes. [69] En los EE. UU., se estimó que más de la mitad de las personas que compran alimentos etiquetados como libres de gluten no tienen una reacción clara al gluten, y lo hacen "porque piensan que les ayudará a perder peso, porque parecen sentirse mejor o porque creen erróneamente que son sensibles al gluten". [70] Aunque el gluten es altamente reactivo inmunológicamente y los humanos parecen no haber evolucionado para digerirlo bien, una dieta sin gluten no es una opción más saludable para la población general, excepto para las personas con trastornos relacionados con el gluten u otras afecciones asociadas que mejoran con una dieta sin gluten en algunos casos, como el síndrome del intestino irritable y ciertos trastornos autoinmunes y neurológicos. [12] [55] [71] No hay evidencia experimental publicada que respalde que la dieta sin gluten contribuya a la pérdida de peso. [71]

En una revisión de mayo de 2015 publicada en Gastroenterology , Fasano et al. concluyen que, si bien hay un "componente de moda" evidente en el reciente aumento de popularidad de la dieta sin gluten, también hay evidencia creciente e incuestionable de la existencia de sensibilidad al gluten no celíaca. [72]

En algunos casos, la popularidad de la dieta sin gluten puede perjudicar a las personas que deben eliminar el gluten por razones médicas. Por ejemplo, los camareros de los restaurantes pueden no tomar en serio los requisitos dietéticos, creyendo que son simplemente una preferencia. Esto podría impedir que se tomen las precauciones adecuadas en la manipulación de los alimentos para evitar la contaminación cruzada por gluten. [73] Los profesionales médicos también pueden confundir las explicaciones médicas de la intolerancia al gluten con las preferencias del paciente. [55] Por otro lado, la popularidad de la dieta sin gluten ha aumentado la disponibilidad de productos comerciales de sustitución sin gluten y cereales sin gluten. [71]

Los productos comerciales sustitutivos sin gluten, como las tartas sin gluten, son más caros que sus homólogos que sí lo contienen, por lo que su compra supone una carga económica. [31] También suelen tener un mayor contenido de calorías, grasas y azúcar, y un menor contenido de fibra dietética . [67] En los países menos desarrollados, el trigo puede representar una fuente importante de proteínas, ya que forma parte sustancial de la dieta en forma de pan, fideos, bulgur, cuscús y otros productos. [16] [74]

En el Servicio Nacional de Salud británico , los alimentos sin gluten se suministraban con receta médica, lo que para muchos pacientes significaba que no tenían ningún coste. Cuando se propuso cambiar esto en 2018, el Departamento de Salud y Asistencia Social hizo una evaluación de los costes y beneficios. El ahorro financiero anual potencial para el servicio se estimó en 5,3 millones de libras, teniendo en cuenta la reducción del gasto en costes y la pérdida de ingresos por los cargos por prescripción. El escenario propuesto era en realidad que a los pacientes se les pudiera seguir recetando panes y mezclas sin gluten, pero tendrían que comprar ellos mismos cualquier otro producto sin gluten. El ahorro solo ascendería a 700.000 libras al año. Las iniciativas locales de los grupos de comisión clínica ya habían reducido el coste de los alimentos sin gluten para el NHS en un 39% entre 2015 y 2017. [75]

Los profesionales sanitarios recomiendan no seguir una dieta sin gluten como forma de autodiagnóstico [76] , porque las pruebas para la enfermedad celíaca sólo son fiables si la persona ha consumido gluten recientemente. Existe un consenso en la comunidad médica de que las personas deben consultar a un médico antes de seguir una dieta sin gluten, para que un profesional médico pueda realizar pruebas precisas para detectar la enfermedad celíaca o cualquier otro problema de salud inducido por el gluten [77] .

Aunque se utiliza popularmente como tratamiento alternativo para personas con autismo, no hay buena evidencia de que una dieta sin gluten sea beneficiosa para reducir los síntomas del autismo . [13] [14] [15]

Investigación

En un estudio doble ciego controlado con placebo (DBPC) realizado en 2013 por Biesiekierski et al. en unas pocas personas con síndrome del intestino irritable , los autores no encontraron diferencias entre los grupos de gluten o placebo y se cuestionó el concepto de sensibilidad al gluten no celíaca como síndrome. Sin embargo, este estudio tuvo errores de diseño y una selección incorrecta de los participantes, y probablemente la reintroducción tanto del gluten como de la proteína de suero tuvo un efecto nocebo similar en todas las personas, y esto podría haber enmascarado el verdadero efecto de la reintroducción del gluten/trigo. [30] [42]

En un ensayo cruzado con placebo y doble ciego de 2015, pequeñas cantidades de gluten de trigo purificado desencadenaron síntomas gastrointestinales (como hinchazón y dolor abdominal) y manifestaciones extraintestinales (como confusión mental, depresión y estomatitis aftosa) en pacientes con sensibilidad al gluten no celíaca que informaron de su propia experiencia. Sin embargo, sigue sin determinarse si estos hallazgos implican específicamente al gluten o a otras proteínas presentes en los cereales que contienen gluten. [42]

En un estudio de investigación cruzado, doble ciego, de 2018 sobre 59 personas con una dieta sin gluten con desafíos de gluten , fructanos o placebo , los síntomas intestinales (específicamente hinchazón ) fueron significativamente más altos después del desafío con fructanos, en comparación con las proteínas del gluten (P = 0,049). [45] [48] Aunque las diferencias entre las tres intervenciones fueron muy pequeñas, los autores concluyeron que los fructanos (el tipo específico de FODMAP que se encuentra en el trigo) tienen más probabilidades de ser la causa de los síntomas gastrointestinales de la sensibilidad al gluten no celíaca, en lugar del gluten. [45] Para este estudio anterior, los expertos recomiendan una dieta baja en FODMAP en lugar de una dieta sin gluten para aquellos pacientes que sufren trastornos gastrointestinales funcionales como hinchazón . [78] Además, los fructanos utilizados en el estudio se extrajeron de la raíz de achicoria , por lo que queda por ver si los fructanos del trigo producen el mismo efecto. [48]

Comer sin gluten

La quinoa es un pseudocereal que no contiene gluten.
Pan sin gluten elaborado con una mezcla de harinas como harina de trigo sarraceno, harina de tapioca, harina de mijo y cáscaras de semillas de psyllium. Se pueden comprar mezclas de harinas especiales para hacer pan.

Una dieta sin gluten es una dieta que excluye estrictamente el gluten, las proteínas presentes en el trigo (y todas las variedades de trigo como la espelta y el kamut ), la cebada , el centeno , la avena y los derivados de estos granos como la malta y el triticale , y los alimentos que pueden incluirlos, o compartir instalaciones de transporte o procesamiento con ellos. [1] [17] La ​​inclusión de avena en una dieta sin gluten sigue siendo controvertida. [1] La toxicidad de la avena en personas con trastornos relacionados con el gluten depende del cultivar de avena consumido porque las inmunorreactividades de las prolaminas tóxicas son diferentes entre las variedades de avena . [4] [3] Además, la avena con frecuencia se contamina de forma cruzada con otros cereales que contienen gluten. [4] La avena pura (etiquetada como "avena pura" o "avena sin gluten" [2] ) se refiere a la avena no contaminada con ninguno de los otros cereales que contienen gluten. [3] Algunas variedades de avena pura podrían ser una parte segura de una dieta sin gluten, lo que requiere el conocimiento de la variedad de avena utilizada en los productos alimenticios para una dieta sin gluten. [3] Sin embargo, los efectos a largo plazo del consumo de avena pura aún no están claros [79] y se necesitan más estudios que identifiquen las variedades utilizadas antes de hacer recomendaciones finales sobre su inclusión en la dieta sin gluten. [5]

Otros granos, aunque no contienen gluten en sí mismos, pueden contener gluten por contaminación cruzada con cereales que contienen gluten durante la cosecha, el transporte, la molienda, el almacenamiento, el procesamiento, la manipulación o la cocción del grano. [80] [81]

Los alimentos procesados ​​suelen contener gluten como aditivo (como emulsionantes, espesantes, gelificantes, rellenos y recubrimientos), por lo que necesitarían un etiquetado específico. Las fuentes inesperadas de gluten son, entre otras, la carne procesada, los sustitutos de carne vegetarianos, los mariscos reconstituidos, los rellenos, la mantequilla, los condimentos, los adobos, los aderezos, los dulces, las golosinas y el helado. [1]

Harina de arroz sin gluten

La contaminación cruzada en el hogar también es un factor a tener en cuenta para quienes padecen trastornos relacionados con el gluten . [23] [10] Puede haber muchas fuentes de contaminación cruzada, como por ejemplo cuando los miembros de la familia preparan alimentos sin gluten y alimentos que contienen gluten en las mismas superficies (mostradores, mesas, etc.) o comparten utensilios que no se han limpiado después de haberlos utilizado para preparar alimentos que contienen gluten (tablas de cortar, coladores, cubiertos, etc.), equipos de cocina (tostadora, alacenas, etc.) o ciertos alimentos envasados ​​(mantequilla, mantequilla de maní, etc.). [10]

Pasillo de productos alimenticios sin gluten de un supermercado.

Los restaurantes resultan ser otra fuente de contaminación cruzada para quienes siguen una dieta estricta sin gluten. Un estudio realizado por el Centro Médico de la Universidad de Columbia descubrió que el 32% de los alimentos etiquetados como libres de gluten en los restaurantes contienen más de 20 partes por millón de gluten, lo que significa que contienen suficiente gluten como para que el Codex Alimentarius ya no los considere libres de gluten . [82] La contaminación cruzada ocurre en estas áreas con frecuencia debido a una falta general de conocimiento sobre el nivel necesario de precaución y la prevalencia del gluten en las cocinas de los restaurantes. [83] Si los cocineros desconocen la gravedad de las restricciones dietéticas de sus invitados o de las prácticas importantes necesarias para limitar la contaminación cruzada, pueden entregar alimentos contaminados sin saberlo. Sin embargo, algunos restaurantes utilizan un programa de capacitación para sus empleados para educarlos sobre la dieta sin gluten. [84] La precisión de la capacitación varía. Un recurso para encontrar estos restaurantes más seguros es una aplicación y un sitio web llamado "Find Me Gluten Free" que permite a las personas que siguen una dieta sin gluten calificar la seguridad de diferentes restaurantes desde su punto de vista y describir su experiencia para ayudar a futuros clientes.

Encontrar fácilmente los alimentos sin gluten es una de las principales dificultades a la hora de seguir una dieta sin gluten. Para facilitar este proceso, muchos restaurantes y tiendas de alimentación optan por etiquetar los alimentos. Los restaurantes suelen añadir una sección sin gluten a su menú o marcar específicamente los alimentos sin gluten con algún tipo de símbolo. Las tiendas de alimentación suelen tener un pasillo de alimentos sin gluten o colocan etiquetas en el estante debajo de los alimentos sin gluten. Aunque los alimentos estén etiquetados como sin gluten de esta manera, no significa necesariamente que sean seguros para las personas con trastornos relacionados con el gluten, como sugiere una recopilación de estudios. [85]

Los medicamentos y suplementos dietéticos se elaboran utilizando excipientes que pueden contener gluten. [86]

Comida sin gluten

La dieta sin gluten incluye alimentos naturalmente libres de gluten, como carne, pescado, mariscos , huevos, leche y productos lácteos , nueces , legumbres , frutas, verduras, papas , pseudocereales (en particular amaranto , trigo sarraceno , semillas de chía , quinua ), solo ciertos granos de cereales ( maíz , arroz, sorgo ), cereales menores (incluidos fonio , lágrimas de Job , mijo , teff , llamados cereales "menores" ya que son "menos comunes y solo se cultivan en unas pocas regiones pequeñas del mundo"), [17] algunos otros productos vegetales ( arrurruz , harina de mezquite , [87] sagú , [88] tapioca [88] ) y productos elaborados a partir de estos alimentos sin gluten. Muchas opciones de cocina india , particularmente la cocina del sur de la India , no contienen gluten. [89]

Riesgos

Una selección desequilibrada de alimentos y una elección incorrecta de productos sustitutivos sin gluten pueden dar lugar a deficiencias nutricionales. Sustituir la harina de trigo u otros cereales que contienen gluten por harinas sin gluten en productos comerciales puede dar lugar a una menor ingesta de nutrientes importantes, como el hierro y las vitaminas B y a una mayor ingesta de azúcares y grasas saturadas. Algunos productos comerciales sustitutivos sin gluten no están enriquecidos ni fortificados como sus homólogos que contienen gluten, y a menudo tienen un mayor contenido de lípidos / hidratos de carbono . Los niños especialmente suelen consumir en exceso estos productos, como snacks y galletas. Estas complicaciones nutricionales se pueden prevenir con una correcta educación dietética. [4] Los pseudocereales ( quinua , amaranto y trigo sarraceno ) y algunos cereales menores son alternativas saludables a estos productos preparados y tienen un mayor valor biológico y nutricional. [4] [16] Se han logrado avances hacia productos de panadería sin gluten con un mayor contenido nutricional, mejorados por ejemplo en términos de contenido de fibra e índice glucémico, mediante el uso no exclusivamente de almidón de maíz u otros almidones para sustituir la harina. Con este objetivo, por ejemplo, la fibra dietética inulina (que actúa como un prebiótico [90] ) o la harina integral de quinoa o amaranto se han utilizado como sustituto de parte de la harina. De manera similar, la goma xantana se puede utilizar en cantidades de hasta un gramo por porción en algunos productos horneados sin gluten y puede ser fermentada por microbiomas específicos en el tracto gastrointestinal. [91] [92] Se ha descubierto que dicha sustitución también produce una corteza y una textura mejoradas del pan. [93] Se recomienda que cualquier persona que se embarque en una dieta sin gluten consulte con un dietista registrado para asegurarse de que está obteniendo la cantidad necesaria de nutrientes clave como hierro, calcio, fibra, tiamina, riboflavina, niacina y folato. Las vitaminas a menudo contienen gluten como agente aglutinante. Los expertos han aconsejado que es importante leer siempre la etiqueta de contenido de cualquier producto que esté destinado a ser ingerido. [94]

Hasta un 30% de las personas con enfermedad celíaca conocida a menudo continúan teniendo o reapareciendo síntomas. [10] [95] Además, la ausencia de síntomas o niveles negativos de anticuerpos en sangre no son indicadores confiables de recuperación intestinal. Varios estudios muestran una recuperación incompleta del intestino delgado a pesar de una dieta estricta sin gluten, y alrededor del 79% de estas personas tienen atrofia persistente de las vellosidades . [10] Esta falta de recuperación se debe principalmente a la exposición inadvertida al gluten. [10] [95] Las personas con poca educación básica y comprensión de la dieta sin gluten a menudo creen que están siguiendo estrictamente la dieta, pero cometen errores regulares. [11] [10] Además, algunas personas a menudo continúan comiendo gluten deliberadamente debido a la disponibilidad limitada, el sabor inferior, el precio más alto y el etiquetado inadecuado de los productos sin gluten. El bajo cumplimiento del régimen también está influenciado por la edad en el momento del diagnóstico (adolescentes), la ignorancia de las consecuencias de la falta de un tratamiento estricto y ciertos factores psicológicos. [10] La ingesta continua de gluten puede provocar complicaciones graves en la salud, como diversos tipos de cáncer (tanto intestinal como extraintestinal) y osteoporosis . [10] [95]

Regulación y etiquetas

El término “libre de gluten” se utiliza generalmente para indicar un nivel supuestamente inocuo de gluten, en lugar de una ausencia total de este. [19] El nivel exacto en el que el gluten es inocuo es incierto y controvertido. Una revisión sistemática de 2008 concluyó tentativamente que es poco probable que el consumo de menos de 10 mg (10 ppm) de gluten por día cause anomalías histológicas, aunque señaló que se habían realizado pocos estudios confiables. [19]

La reglamentación de la etiqueta sin gluten varía según el país. La mayoría de los países derivan las disposiciones clave de sus reglamentaciones de etiquetado sin gluten de las normas internacionales del Codex Alimentarius para el etiquetado de alimentos , como una norma relacionada con el etiquetado de productos como sin gluten. Solo se aplica a los alimentos que normalmente contendrían gluten. [96] Sin gluten se define como 20 ppm (= 20 mg/kg) o menos. Clasifica los alimentos sin gluten como:

  • Alimentos que no contienen gluten por su composición
  • Alimento que se ha vuelto libre de gluten mediante un procesamiento especial.
  • Contenido reducido de gluten, alimento que incluye productos alimenticios con entre 20 y 100 ppm de gluten. El contenido reducido de gluten se deja al criterio de cada nación para definirlo con más precisión.

La Norma del Codex sugiere el método de inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA) R5 Méndez para indicar la presencia de gluten, pero permite otros métodos pertinentes, como el ADN. La Norma del Codex especifica que la declaración de que el producto no contiene gluten debe aparecer en las inmediaciones del nombre del producto para garantizar su visibilidad.

No existe un acuerdo general sobre el método analítico utilizado para medir el gluten en los ingredientes y productos alimenticios. [97] El método ELISA fue diseñado para detectar w-gliadinas, pero sufrió el inconveniente de que carecía de sensibilidad para las prolaminas de la cebada. [98] El uso de ensayos de alta sensibilidad es obligatorio para certificar productos alimenticios sin gluten. La Unión Europea, la Organización Mundial de la Salud y el Codex Alimentarius requieren una medición confiable de las prolaminas y gliadinas del trigo en lugar de las proteínas del trigo en general. [99]

Australia

El gobierno australiano recomienda [100] que:

  • Los alimentos etiquetados como libres de gluten incluyen avena o sus productos sin gluten detectable (<3 ppm [101] ), cereales que contienen gluten que han sido malteados o sus productos.
  • Los alimentos etiquetados como bajos en gluten contienen afirmaciones tales que el nivel de gluten es de 20 mg por cada 100 g del alimento.

Brasil

Todos los productos alimenticios deben estar claramente etiquetados indicando si contienen gluten o si están libres de gluten. [102] Desde abril de 2016, la declaración de la posibilidad de contaminación cruzada es obligatoria cuando el producto no añade intencionalmente ningún alimento alergénico o sus derivados, pero las Buenas Prácticas de Manufactura y las medidas de control de alérgenos adoptadas no son suficientes para evitar la presencia de trazas accidentales. [103] Cuando un producto contiene la advertencia de contaminación cruzada con trigo, centeno, cebada, avena y sus cepas hibridadas, la advertencia “contiene gluten” es obligatoria. La ley no establece un umbral de gluten para la declaración de su ausencia. [102]

Canadá

Health Canada considera que los alimentos que contienen niveles de gluten que no superan las 20 ppm como resultado de la contaminación cumplen con la intención de salud y seguridad de la sección B.24.018 del Reglamento de Alimentos y Medicamentos cuando se hace una declaración de que no contienen gluten. [104] Todo gluten añadido intencionalmente, incluso en niveles bajos, debe declararse en el envase y una declaración de que no contienen gluten se consideraría falsa y engañosa. Las etiquetas de todos los productos alimenticios vendidos en Canadá deben identificar claramente la presencia de gluten si está presente en un nivel superior a 10 ppm. [105]

unión Europea

La Comisión Europea delinea [106] las categorías como:

  • Sin gluten: 20 ppm o menos de gluten.
  • Alimentos con muy bajo contenido de gluten: 20-100 ppm de gluten.

Todos los alimentos que contienen gluten como ingrediente deben etiquetarse como tal, ya que el gluten se define como uno de los 14 alérgenos reconocidos por la UE. [107]

Estados Unidos

Hasta 2012, cualquiera podía utilizar la afirmación de que no contenía gluten sin ninguna repercusión. [108] [109] En 2008, se compraron nuggets de pollo de Wellshire Farms etiquetados como libres de gluten y se enviaron muestras a un laboratorio de alergias alimentarias [110] donde se descubrió que contenían gluten. Después de que esto se informara en el Chicago Tribune , los productos siguieron vendiéndose. Desde entonces, el fabricante ha reemplazado la masa utilizada en sus nuggets de pollo. [111] Estados Unidos abordó por primera vez el etiquetado de productos sin gluten en la Ley de Etiquetado de Alérgenos Alimentarios y Protección del Consumidor (FALCPA) de 2004. La Oficina de Impuestos y Comercio de Alcohol y Tabaco publicó reglas provisionales y propuso el etiquetado obligatorio de productos alcohólicos en 2006. [112] La FDA emitió su Regla Final el 5 de agosto de 2013. [113] Cuando un productor de alimentos elige voluntariamente utilizar una afirmación de que no contiene gluten para un producto, el alimento que lleva la afirmación en su etiqueta no puede contener:

  • un ingrediente que es un grano que contiene gluten
  • un ingrediente que se deriva de un grano que contiene gluten y que no ha sido procesado para eliminar el gluten
  • Un ingrediente derivado de un grano que contiene gluten, que ha sido procesado para eliminar el gluten pero que da como resultado la presencia de 20 ppm o más de gluten en el alimento. Cualquier producto alimenticio que afirme no contener gluten y que también incluya el término "trigo" en su lista de ingredientes o en una declaración separada que diga "Contiene trigo", también debe incluir la frase "*el trigo ha sido procesado para permitir que este alimento cumpla con los requisitos de la FDA para alimentos sin gluten", cerca de la declaración de ingredientes.

Cualquier producto alimenticio que inherentemente no contenga gluten puede usar una etiqueta sin gluten cuando cualquier presencia inevitable de gluten en el alimento que lleva la declaración en su etiqueta sea inferior a 20 ppm de gluten.

Véase también

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