Brecha en la cobertura de Medicaid

En virtud de la política de atención sanitaria pública de los Estados Unidos , algunas personas tienen ingresos demasiado elevados como para calificar en su estado de residencia para Medicaid , el plan de seguro de salud público para personas con recursos limitados, pero demasiado bajos como para calificar para los créditos fiscales para las primas que subsidiarían la compra de un seguro de salud privado. Se dice que estas personas están en la brecha de cobertura de Medicaid.

La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) de 2010 tenía como objetivo garantizar la atención médica universal a través de una serie de mecanismos. Amplió Medicaid al elevar el umbral de ingresos para la elegibilidad al 138 por ciento de la línea federal de pobreza (FPL) entre los adultos no ancianos. Para aquellos con ingresos superiores a la FPL que no reciben un seguro médico asequible de un empleador, la ACA estableció créditos fiscales para las primas que subsidiarían el costo de comprar un seguro privado a través de los mercados de seguros médicos .

La participación estatal en Medicaid es teóricamente voluntaria, aunque todos los estados han participado desde 1982. El programa está financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal, aunque el gobierno federal paga la gran mayoría de la expansión de la ACA ; los redactores de la ACA asumieron que todos los estados continuarían participando en el Medicaid recientemente ampliado, por lo que los subsidios para seguros privados solo están disponibles para aquellos con ingresos superiores al FPL. Sin embargo, los opositores a la ACA afirmaron que el condicionamiento del gobierno federal de la financiación continua de Medicaid a la adopción de la expansión era inconstitucionalmente coercitivo. La Corte Suprema sostuvo en National Federation of Independent Business v. Sebelius que la adopción de la expansión de Medicaid por parte de los estados era efectivamente opcional, y que los estados podían continuar con sus requisitos preexistentes de Medicaid sin riesgo de desfinanciamiento. En muchos de los estados que optaron por rechazar la expansión, solo aquellos que ganan significativamente por debajo del FPL califican para Medicaid; Esto ha provocado una "brecha" en la cobertura para los residentes de esos estados con ingresos demasiado bajos para calificar para subsidios de seguros privados y demasiado altos para calificar para Medicaid no ampliado.

A marzo de 2023 ^[actualizar], 40 estados y el Distrito de Columbia han adoptado la expansión de Medicaid, dejando 10 estados que no lo han hecho. Se estima que 1,9 millones de estadounidenses en esos 10 estados están dentro de la brecha de cobertura de Medicaid según la Kaiser Family Foundation . Aproximadamente el 97 por ciento de esta cohorte vive en el sur de los EE. UU ., y la mayoría vive en Texas y Florida ; Texas tiene la mayor población de personas en la cohorte, lo que representa el 41 por ciento de las personas en la brecha de cobertura. ^[2]

Tal como se aprobó inicialmente, la ACA fue diseñada para proporcionar atención médica universal en los EE. UU.: aquellos con seguro médico patrocinado por el empleador mantendrían sus planes, aquellos con ingresos medios y sin seguro médico patrocinado por el empleador podrían comprar un seguro subsidiado a través de los mercados de seguros médicos recientemente establecidos , y aquellos con bajos ingresos estarían cubiertos por la expansión de Medicaid. Sin embargo, el fallo de la Corte Suprema de los EE. UU. en National Federation of Independent Business v. Sebelius (2012) hizo que la adopción estatal de la expansión de Medicaid fuera opcional. Los gobernadores de varios estados de tendencia republicana anunciaron que no expandirían Medicaid en respuesta, lo que llevó a una brecha en la cobertura de seguros. ^[3] La brecha de cobertura de Medicaid incluye a personas que no son mayores con ingresos que están por debajo de la línea de pobreza federal (FPL), lo que las hace inelegibles para el seguro subsidiado del mercado bajo la Ley de Atención Asequible (ACA), pero tienen ingresos superiores al límite de su estado para la elegibilidad de Medicaid , ya que su estado no ha adoptado la expansión de Medicaid según lo prescrito por la ACA. ^{[4] [2]} La brecha también incluye a los adultos sin hijos que no son elegibles para Medicaid independientemente de sus ingresos en estos estados (con la excepción de Wisconsin , que permite la cobertura de Medicaid a través de una exención). ^[2]

En marzo de 2023 ^[actualizar], se estima que 1,9 millones de personas se encuentran en la brecha de cobertura de Medicaid, y residen en Alabama , Florida , Georgia , Kansas , Mississippi , Carolina del Sur , Tennessee , Texas , Wisconsin y Wyoming . Del grupo, el 97 por ciento vive en el sur de los Estados Unidos , donde se encuentran la mayoría de los estados que no han ampliado su cobertura, y Texas, Florida y Georgia representan casi las tres cuartas partes de la brecha de cobertura de Medicaid. Los adultos sin hijos representan el 76 por ciento de la brecha de cobertura y las personas de color representan alrededor del 61 por ciento del grupo. Dentro de los diez estados que no han optado por la ampliación de Medicaid, el límite de ingresos medio para la elegibilidad en el programa tradicional de Medicaid es del 38 por ciento del FPL. ^[a] La tasa de personas sin seguro dentro de los estados que no han ampliado su cobertura fue del 15,4 por ciento en marzo de 2023, ^[actualizar]en comparación con el 8,1 por ciento en los estados que sí lo han hecho. ^[2]

Antes de la aprobación de la ACA, Medicaid no extendía la elegibilidad general a los adultos de bajos ingresos sin dependientes infantiles , ^[5] aunque el gobierno federal podía autorizar exenciones para que los estados expandieran la cobertura de Medicaid; ^{[6] : 2} para 2012, ocho estados proporcionaron beneficios completos de Medicaid a este grupo. ^[7] El estatuto de Medicaid también permitía a los estados cubrir algunas cohortes (denominadas "grupos de elegibilidad opcional") sin un permiso. ^{[6] : 2} Sin embargo, algunos estados establecieron umbrales de elegibilidad de ingresos estrictos muy por debajo del nivel federal de pobreza (FPL) para cuidadores y padres de menores . ^[5] En línea con sus esfuerzos previos para restringir la expansión del Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (SCHIP), la administración Bush impuso restricciones adicionales a los estados que intentaron aumentar el límite de ingresos para la elegibilidad de Medicaid en 2008. ^[8] La reforma de la atención médica fue un tema clave en las campañas para las elecciones presidenciales de los Estados Unidos de 2008 . ^[9] Una encuesta de delegados realizada por el New York Times y CBS News encontró que el 94 por ciento de los delegados demócratas consideraban que ampliar la cobertura sanitaria a todos los estadounidenses era más importante que reducir los impuestos, en comparación con el 7 por ciento de los delegados republicanos. ^{[10] [11]}

La ACA fue firmada como ley en marzo de 2010 por el presidente Barack Obama después de aprobarse con mayorías estrechas en la Cámara de Representantes y el Senado en líneas casi partidarias . ^{[12] [13]} Suavizar los requisitos de elegibilidad para Medicaid fue un objetivo central de la ACA, ^[14] formando una política de dos frentes junto con un seguro privado subsidiado a través de los mercados de seguros de salud para expandir la cobertura de seguro de salud en los EE. UU. ^{[15] [7] [3]} La disposición de expansión de Medicaid de la ACA permitió a los estados reducir los requisitos de ingresos para la elegibilidad de Medicaid, extendiendo la elegibilidad a adultos no embarazadas menores de 65 años y sin derecho a Medicare con ingresos de hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza . ^{[b] [18] [7]} Dentro de esta cohorte había tres categorías principales de adultos: adultos sin hijos dependientes, padres con hijos dependientes y adultos con discapacidades. ^[6] La ACA buscó eliminar los criterios categóricos que excluían a estos grupos de la elegibilidad de Medicaid y estandarizar los requisitos en todos los estados. ^[19] La disposición de expansión también estipulaba que el gobierno federal cubriría una parte mayor del gasto adicional de Medicaid en que incurrieran los estados como resultado de la expansión de Medicaid. ^{[20] [1]} La expansión debía promulgarse en 2014, y el gobierno federal financiaría el 100 por ciento de los costos de los estados hasta 2016 y luego disminuiría gradualmente su participación de manera escalonada hasta el 90 por ciento en 2020 y en adelante. ^{[21] [7]} La ​​ACA otorgó apoyo federal a los estados clasificados como "estados de expansión" con base en los siguientes requisitos: ^{[22] : 273}

...un Estado es un estado de expansión si, en la fecha de promulgación de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, el Estado ofrece cobertura de beneficios de salud en todo el estado a padres y adultos no embarazadas y sin hijos cuyos ingresos sean al menos el 100 por ciento de la línea de pobreza, que no dependa del acceso a la cobertura del empleador, la contribución del empleador o el empleo y no se limite a asistencia con las primas, beneficios solo de hospital, un plan de salud con deducible alto o beneficios alternativos bajo un programa de demostración autorizado bajo la sección 1938 .

—  111.° Congreso de los Estados Unidos , Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) estimó que la expansión de Medicaid bajo la ACA tal como se aprobó originalmente cubriría a 17 millones de estadounidenses sin seguro para 2022. ^[7] La ​​población adulta recién cubierta en los estados participantes debía recibir cobertura médica bajo un Plan de Beneficios Alternativos (ABP) comparable o equivalente al paquete tradicional de Medicaid del estado o un plan de referencia elegido por el estado, ^{[23] [24]} con cobertura obligatoria en diez categorías de beneficios de salud considerados esenciales por la ACA. ^[23] Aquellos considerados médicamente frágiles tendrían la opción de elegir entre el ABP o el paquete de beneficios tradicional. El ABP también cubriría servicios de detección , diagnóstico y tratamiento para los afiliados menores de 21 años. ^[23] Si bien la expansión de Medicaid debía entrar en vigencia en 2014, la ACA también proporcionó a los estados la opción de expandir Medicaid de manera anticipada y recibir fondos equivalentes del gobierno federal para aumentar el límite de ingresos para Medicaid según lo prescrito por la ACA. Los estados también podrían recibir fondos equivalentes expandiendo Medicaid de manera anticipada a través de otros mecanismos y obteniendo una exención de la Sección 1115. ^[25]

Aunque la expansión de Medicaid bajo la ACA fue una iniciativa voluntaria de iure para los estados, estaba destinada a implementarse a nivel nacional. ^[26] Los opositores a la legislación describieron el condicionamiento del aumento de la financiación para Medicaid a que los estados optaran por la expansión como inconstitucionalmente coercitivo, lo que hace que la expansión de Medicaid sea efectivamente obligatoria. ^{[26] [23]} El gobierno federal normalmente cubría solo entre el 50 y el 83 por ciento de los costos de Medicaid antes de la ACA, ^[26] y su parte determinada por el ingreso per cápita promedio del estado. ^[23] La parte elevada para la expansión de Medicaid implicó más de $ 500 mil millones en fondos federales adicionales entre 2014 y 2020. ^[26] En National Federation of Independent Business , los demandantes cuestionaron la constitucionalidad de la ACA y sostuvieron que la disposición de expansión de Medicaid era coercitiva. El Tribunal de Distrito de los EE. UU. para el Distrito Norte de Florida falló a favor del gobierno federal sobre la expansión de Medicaid, y esta decisión fue confirmada 2-1 en el Tribunal de Apelaciones de los EE. UU. para el Undécimo Circuito . ^[27] Si bien la Corte Suprema confirmó en gran medida la constitucionalidad de la ACA, el tribunal dictaminó en una decisión de 7 a 2 que la disposición de expansión de Medicaid era inconstitucionalmente coercitiva. ^{[5] [27]} El tribunal estableció que el gobierno federal no podía condicionar la financiación de un programa preexistente (es decir, Medicaid) a la participación del estado en lo que el tribunal clasificó como un nuevo programa (es decir, la expansión de Medicaid). ^[28] Sin embargo, el tribunal también dictaminó 5 a 4 que la expansión de Medicaid sin la amenaza federal de desfinanciar Medicaid en los estados que no cumplen estaba dentro de los poderes otorgados por la Cláusula de Gasto al Congreso . ^[27] La ​​adopción de la expansión de Medicaid por parte de estados individuales era efectivamente opcional como resultado de la Federación Nacional de Empresas Independientes . ^[29] Los estados que optaran por no expandir Medicaid podrían continuar con sus requisitos de Medicaid preexistentes sin el riesgo de desfinanciamiento federal, mientras que los estados que aceptaran la financiación federal mejorada estarían obligados a participar en la expansión de Medicaid. ^[30] En julio de 2012, la CBO revisó su proyección de estadounidenses cubiertos por la expansión de Medicaid para 2022 a 11 millones como resultado del fallo. ^[7]

Cuando la ACA entró en vigor por completo en enero de 2014, 24 estados y el Distrito de Columbia adoptaron la expansión de Medicaid. ^{[c] [31]} La mayoría de los estados implementaron la expansión de Medicaid a través de la expansión de sus programas de Medicaid, mientras que algunos estados lo hicieron por otros medios, como el uso de cuentas de ahorro para la salud . ^[6] La adopción incongruente de la expansión de Medicaid fue el resultado de varios factores, incluido el partidismo y la presión de las partes interesadas en los seguros privados . ^{[32] [19]} La resistencia principalmente republicana a la expansión de Medicaid impidió la adopción de la disposición en otros estados, y los opositores caracterizaron la expansión como una extralimitación del gobierno federal en un espacio de libre mercado y argumentaron que la expansión aumentaría los costos de la atención médica y reduciría la calidad de la cobertura. ^[33] La Ley del Plan de Rescate Estadounidense de 2021 , que se aprobó en marzo de 2021, obligó al gobierno federal a cubrir un 5 por ciento adicional del gasto estatal incurrido por la expansión de Medicaid además del 90 por ciento estipulado por la ACA para incentivar a los entonces 12 estados que no expandieron a adoptar la expansión de Medicaid, además de Missouri y Oklahoma que habían adoptado pero no implementado la expansión en ese momento. ^{[34] [35]} A marzo de 2023 ^[actualizar], 40 estados y el Distrito de Columbia han adoptado la expansión de Medicaid, mientras que 10 no lo han hecho. ^[1]

El 16 de noviembre de 2012, el gobernador de Maine, Paul LePage, declaró que no implementaría la expansión de Medicaid en Maine; en ese momento, la expansión de Medicaid en su estado ampliaría la cobertura de salud a 37.000 personas. ^[36] Los defensores de la expansión en Maine argumentaron que reforzaría los hospitales rurales y crearía nuevos puestos de trabajo; los opositores citaron problemas previos con el presupuesto estatal tras expansiones anteriores de Medicaid en el estado antes de la ACA ^[37] LePage siguió siendo un firme objetor de la expansión de Medicaid a partir de entonces, ^[38] afirmando que la expansión desviaría fondos de otros programas estatales y, a menudo, resumiendo su postura como "lo gratuito es caro para alguien". ^[39] Vetó cinco proyectos de ley de expansión de Medicaid aprobados por la legislatura de Maine entre 2013 y 2017. ^{[37] [39]}

El 13 de octubre de 2016, Maine Equal Justice Partners, un grupo de defensa progresista , anunció que comenzaría a buscar firmas para realizar un referéndum sobre la expansión de Medicaid en el estado. ^{[40] [41]} Maine Equal Justice Partners afirmó que se recolectaron más de 65,000 firmas el día de las elecciones en 2016, suficientes para colocar la expansión de Medicaid en la boleta en una elección posterior. ^[42] La expansión de Medicaid se introdujo en la boleta para la elección de noviembre de 2017 como Pregunta 2. [ ^43] Se gastaron alrededor de $ 2 millones en campaña en apoyo de la medida de la boleta en comparación con menos de $ 300,000 para la oposición a la medida. ^[39] La Pregunta 2 se aprobó con el 59 por ciento de los votos, ^[38] convirtiendo a Maine en el primer estado en aprobar la expansión de Medicaid por medida de boleta. ^[37] El apoyo fue más fuerte en el sur y la costa de Maine. En el momento de la aprobación, la elegibilidad ampliada para Medicaid abarcaría a 70,000 adultos más. ^[37] La ​​aprobación de la medida obligó al estado a promulgar una legislación de expansión 30 días después de la finalización de los resultados de las elecciones y a presentar su plan de expansión al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) dentro de los 90 días siguientes a la promulgación de la legislación. ^[44]

A pesar de la exitosa iniciativa de votación, LePage indicó que la expansión de Medicaid no se implementaría hasta que la legislatura estatal pudiera financiar la parte de Maine de la expansión sin aumentar los impuestos, usar el fondo de emergencia del estado o recortar los servicios para los ancianos y discapacitados. ^{[38] [44]} Sara Gideon , la presidenta de la Cámara de Representantes de Maine , respondió afirmando que "Cualquier intento de retrasar o subvertir ilegalmente [la legislación de expansión]" sería "combatido con todos los recursos a nuestra disposición". ^[44] La legislatura de Maine no revocó el veto de LePage a la legislación adjunta en julio de 2018. ^[45] Maine Equal Justice Partners demandó para obligar a la administración de LePage a aceptar fondos federales para la expansión de Medicaid, ^[45] lo que resultó en una orden del Tribunal Superior del Condado de Kennebec que obligaba a LePage a presentar un plan de expansión al HHS. Sin embargo, LePage continuó desafiando la expansión de Medicaid, afirmando que "iría a la cárcel" antes de implementar la expansión de Medicaid sin la asignación previa de fondos estatales; ^[46] su administración apeló la orden judicial ante la Corte Suprema Judicial de Maine , que desestimó la apelación en agosto de 2018. ^{[47] [48]} La administración presentó los documentos necesarios para la expansión de Medicaid al gobierno federal el mes siguiente, pero LePage escribió simultáneamente una carta alentando a CMS a rechazar la expansión en Maine. ^[49] Maine Equal Justice Partners posteriormente presentó una demanda contra la administración en el Tribunal de Negocios y Consumidores de Maine, buscando rescindir partes de la solicitud de expansión de Medicaid de Maine que solicitaba al gobierno federal que denegara la expansión. ^[50]

Janet Mills ganó las elecciones para gobernadora de Maine de 2018 ; Mills había hecho campaña sobre la expansión de Medicaid y declaró que la expansión se implementaría inmediatamente al comienzo de su gobernación luego de la partida de LePage. ^{[51] [52]} La administración saliente continuó estancando la expansión de Medicaid; luego de otro desafío legal, el Tribunal Superior de Maine fijó el 1 de febrero de 2019 como la fecha de inicio para las inscripciones en Medicaid ampliado. ^{[53] [54]} Poco después de asumir el cargo, Mills firmó una orden ejecutiva el 3 de enero de 2019, ordenando la expansión de Medicaid y abriendo las inscripciones para el programa. ^[55] La expansión de Medicaid se implementó en Maine el 10 de enero de 2019, con cobertura brindada a aquellos elegibles retroactivamente a julio de 2018. ^[1]

Tras el fallo de la Corte Suprema en el caso de la Federación Nacional de Empresas Independientes en 2012, la gobernadora de Oklahoma, Mary Fallin, declaró que era escéptica sobre la expansión de Medicaid en Oklahoma, pero que evaluaría la posibilidad. ^[56] Fallin luego pospuso la decisión hasta después de las elecciones de 2012. ^{[57] [58]} Tom Coburn , el senador estadounidense junior de Oklahoma, escribió una carta a Fallin en octubre de 2012 advirtiendo contra la expansión del programa Medicaid del estado . ^[59] El 19 de noviembre de 2012, Fallin anunció que el estado no seguiría adelante con la expansión de Medicaid, citando los altos costos y la necesidad resultante de recortes presupuestarios a otros programas gubernamentales. ^{[60] [61]}

En 2016, Fallin y Nico Gomez, director ejecutivo de la Autoridad de Atención Médica de Oklahoma (OHCA), propusieron crear una opción privada subsidiada para la brecha de cobertura de Medicaid administrada a través del programa Insure Oklahoma de la OHCA , mitigando la expansión de Medicaid. ^{[62] [63]} El plan, denominado "Ley de Reequilibrio de Medicaid de 2020", iba a ser financiado en parte por el gobierno federal. ^[64] Sin embargo, la propuesta perdió impulso en el Senado de Oklahoma tras la creciente oposición y fue archivada sin votación; ^{[65] [66] [63]} Gomez, quien defendió la propuesta, renunció en agosto de 2016. ^[65]

En diciembre de 2018, a raíz de las elecciones intermedias de 2018, los demócratas de la Cámara de Representantes de Oklahoma anunciaron que impulsarían legislativamente la expansión de Medicaid. ^[67] Un esfuerzo de base para presentar una iniciativa de votación de expansión de Medicaid comenzó en abril de 2019, ya que la oposición de los legisladores republicanos y el gobernador recién elegido Kevin Stitt hicieron poco probable la expansión a través de la legislatura. ^{[63] [68] [69]} El grupo de expertos conservador Oklahoma Council of Public Affairs impugnó la propuesta en la Corte Suprema de Oklahoma , argumentando que el lenguaje de la petición asociada era inexacto y que la política propuesta era inconstitucional; el tribunal dictaminó en junio de 2019 que la petición podía seguir recolectando firmas. ^[70] La campaña para calificar la iniciativa en la boleta comenzó el 31 de julio de 2019. ^{[69] [71]} La campaña de iniciativa de votación presentó 313,677 firmas al Secretario de Estado de Oklahoma en octubre de 2019, superando las 178,000 necesarias para colocar la medida en la boleta y estableciendo un récord estatal de firmas recolectadas para una petición de iniciativa. ^[72]

Mientras se realizaba la campaña para la iniciativa de votación, un grupo de trabajo legislativo bipartidista destinado a abordar la expansión de Medicaid y la cobertura de atención médica comenzó a reunirse regularmente. ^{[69] [73]} Tanto Stitt como el grupo de trabajo buscaron idear alternativas a la expansión de Medicaid delineada por la iniciativa. ^[72] Stitt dio a conocer su propuesta, denominada SoonerCare 2.0, en marzo de 2020; el plan implicaba la expansión del programa Medicaid del estado, incluidos los requisitos de trabajo y las primas y copagos mensuales escalonados. ^[74] Su plan era servir como el uso del estado del programa Healthy Adult Opportunity de CMS con un lanzamiento previsto en julio de 2020. ^{[75] [63] [76]} La iniciativa de votación apareció en la boleta de las primarias de 2020 como Pregunta Estatal 802 , con el apoyo de varias organizaciones de salud y tribus nativas americanas en el estado. ^[77] La ​​medida fue aprobada por un margen de menos de un punto porcentual, obligando al estado a implementar la expansión de Medicaid antes del 1 de julio de 2021. ^[78] Stitt retiró su propuesta de atención médica luego de la aprobación de la iniciativa. ^[69]

La Legislatura de Dakota del Sur, controlada por los republicanos, se opuso durante mucho tiempo a la expansión de Medicaid. ^[79] Los defensores de la expansión de Medicaid en el estado enfatizaron los beneficios para el acceso a la atención médica y los hospitales rurales, particularmente después de la epidemia de COVID-19, mientras que los críticos argumentaron que expandir Medicaid sería fiscalmente irresponsable, conduciría a aumentos de impuestos y desalentaría a los adultos sanos a buscar trabajo. ^{[80] [81]} En octubre de 2014, una encuesta telefónica realizada por Mason-Dixon Polling & Strategy a 800 votantes registrados en el estado encontró que los encuestados apoyaban la expansión de Medicaid como se describe en ACA por un margen de 45-37 por ciento, con un 18 por ciento adicional de encuestados indecisos. ^[82] En 2015, el gobernador de Dakota del Sur, Dennis Daugaard, propuso extender la cobertura de Medicaid a 55.000 residentes y aumentar el gasto en salud para los nativos americanos . Sin embargo, no se pudo llegar a un acuerdo entre el estado y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. antes del final del mandato del entonces presidente Obama. ^[79]

Una coalición de grupos de defensa, incluidos Dakotans for Health, comenzó a buscar firmas en 2021 para colocar una enmienda constitucional para expandir Medicaid en la boleta electoral para las elecciones de 2022. ^{[79] [83] [84]} La legislatura estatal redactó una resolución que sometería a votación una enmienda constitucional que requiere que las medidas electorales posteriores obtengan el 60 por ciento de los votos si la medida creaba nuevos impuestos o requería más de $ 10 millones en asignaciones estatales dentro de los primeros cinco años de promulgación. ^[84] En marzo de 2021, el Senado de Dakota del Sur votó para acelerar la votación de la medida, trasladándola de las elecciones generales de 2022 a las  primarias de 2022. ^[85] La enmienda asociada se agregó a la boleta electoral para las primarias de 2022 como Enmienda Constitucional C. ^[86] Los partidarios de la expansión de Medicaid vieron la aprobación de la Enmienda C como un intento de evitar que la expansión de Medicaid se aprobara mediante una iniciativa electoral ; ^[87] Dakotans for Health impugnó sin éxito la resolución en la Corte Suprema de Dakota del Sur en mayo de 2021. ^[88] La expansión de Medicaid se incluyó en la boleta de las elecciones generales de 2022 como Enmienda Constitucional D después de obtener 38.244 firmas. ^[89]

Al mismo tiempo, el senador estatal republicano Wayne Steinhauer presentó una propuesta a la Legislatura de Dakota del Sur para ampliar Medicaid, argumentando que la redacción de la Enmienda D no era deseable y proponiendo la retirada de la medida electoral si se aprobaba su proyecto de ley. ^[90] Sus colegas republicanos argumentaron que la expansión del programa expandiría el gobierno y quitaría fondos a las escuelas públicas. El Senado de Dakota del Sur, liderado por los republicanos , votó en contra de la propuesta por una votación de 12 a 13 el 15 de febrero de 2022. ^[91] La Enmienda C fracasó más tarde por un margen de 67,4 a 32,6 puntos porcentuales en las elecciones primarias de 2022, lo que aseguró que la Enmienda D pudiera aprobarse por mayoría de votos . ^[92] La gobernadora Kristi Noem se opuso a la expansión de Medicaid, pero declaró en un debate de septiembre de 2022 para la elección de gobernador de 2022 que la expansión de Medicaid se implementaría si se aprobaba por iniciativa electoral, siempre que estuviera "redactada constitucionalmente". ^[80] La Enmienda D fue aprobada por un margen de 12,4 puntos porcentuales, con el 56,2 por ciento de los votantes apoyando la medida. ^[80] La aprobación de la Enmienda Constitucional D puso en marcha la expansión de Medicaid a 42.500 nuevos adultos y no ancianos de Dakota del Sur para el 1 de julio de 2023. ^[93] Se espera que las personas dentro de la brecha de cobertura de Medicaid representen aproximadamente un tercio de la población recientemente elegible. ^[80] El Departamento de Servicios Sociales del estado estimó que 52.000 personas se inscribirían en el programa ampliado. ^[93]

La expansión de Medicaid en Utah siguió siendo un tema pendiente en el gobierno estatal tras el caso NFIB v. Sebelius . ^{[94] [95]} La legislatura estatal controlada por los republicanos se opuso firmemente a la expansión de Medicaid debido a sus costos y la desconfianza en el gobierno federal. ^[94] Mientras que el gobernador Gary Herbert decidió esperar un análisis independiente de la expansión de Medicaid para tomar una decisión, los legisladores republicanos buscaron aprobar un proyecto de ley que prohibiera la expansión de Medicaid sin la aprobación de la legislatura estatal; ^{[96] [97]} la Cámara de Representantes de Utah aprobó el proyecto de ley por una votación de 46 a 27 el 11 de marzo de 2013. ^[98]

La expansión de Medicaid en Utah entró en vigor el 1 de enero de 2020. ^[99]

• Seguro de enfermedad
• Recuperación de patrimonio de Medicaid
• Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible