Pago por servicio

El pago por servicio ( FFS ) es un modelo de pago en el que los servicios se desagregan y se pagan por separado. ^[1]

En el ámbito de la atención sanitaria, los médicos se ven incentivados a ofrecer más tratamientos, ya que el pago depende de la cantidad de atención, más que de la calidad de la misma. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de los pagos por servicios prestados para mejorar la calidad de la atención sanitaria es mixta, y no hay pruebas concluyentes de que estos programas tengan éxito o fracasen. ^[2] De manera similar, cuando los pacientes están protegidos de pagar ( participación en los costos ) gracias a la cobertura del seguro médico , se ven incentivados a recibir con agrado cualquier servicio médico que pueda resultar beneficioso. Los pagos por servicios aumentan los costos y desalientan la eficiencia de la atención integrada . Se han intentado, recomendado o iniciado diversos esfuerzos de reforma para reducir su influencia (como avanzar hacia pagos agrupados y capitación ). En la capitación, los médicos no están incentivados a realizar procedimientos, incluidos los necesarios, porque no se les paga nada extra por realizarlos.

El sistema de pago por servicio es el método de pago dominante para los médicos en los Estados Unidos . ^[3] En el sistema de atención médica japonés , el sistema de pago por servicio se combina con un mecanismo de fijación de precios a nivel nacional ( fijación de tarifas para todos los pagadores ) para controlar los costos. ^[4]

En las industrias de seguros de salud y atención médica, el pago por servicio se produce cuando los médicos y otros proveedores de atención médica reciben una tarifa por cada servicio, como una visita al consultorio, una prueba, un procedimiento u otro servicio de atención médica. ^[5] Los pagos se emiten solo después de que se prestan los servicios. El pago por servicio es potencialmente inflacionario al aumentar los costos de la atención médica. ^[6]

El FFS crea un potencial conflicto de intereses financiero con los pacientes, ya que incentiva la sobreutilización ^[7] , es decir, tratamientos con un volumen o costo inapropiadamente excesivo. ^[8]

El sistema FFS no incentiva a los médicos a no prestar servicios. ^[9] Si las facturas las paga un tercero, los pacientes (y los médicos) no tienen ningún incentivo para considerar el costo del tratamiento. ^[10] Los pacientes pueden recibir con agrado los servicios de terceros pagadores porque "cuando las personas están aisladas del costo de un producto o servicio deseable, lo utilizan más". ^[11]

La evidencia sugiere que los médicos de atención primaria que reciben pagos bajo un modelo FFS tienden a tratar a los pacientes con más procedimientos que aquellos que reciben pagos por capitación o salario. ^[12] El modelo FFS incentiva a los médicos de atención primaria a invertir en clínicas de radiología y realizar derivaciones de médicos por cuenta propia para generar ingresos. ^[13]

Si bien la mayoría de las prácticas han sucumbido a la necesidad de ver más pacientes y aumentar los procedimientos FFS para mantener los ingresos, cada vez más médicos buscan modelos de práctica alternativos como una mejor solución. Además de los modelos de reembolso basados ​​en el valor, como los programas de pago por desempeño y las organizaciones de atención responsable, existe un resurgimiento del interés en los modelos de práctica de conserjería y pago directo. ^[14] Cuando los pacientes tienen un mayor acceso a sus médicos y los médicos tienen más tiempo para pasar con los pacientes, la utilización de servicios como imágenes y pruebas disminuye.

El FFS es una barrera para la atención coordinada o la atención integrada , ejemplificada por la Clínica Mayo , porque recompensa a los médicos individuales por realizar tratamientos separados. ^{[15] [16]} El FFS tampoco paga a los proveedores para que presten atención a los pacientes más costosos, ^[17] que podrían beneficiarse de intervenciones como llamadas telefónicas que pueden hacer innecesarias algunas estadías en el hospital y llamadas al 911. ^{[17] [18]} En los EE. UU., el FFS es el principal método de pago. ^[3] Los ejecutivos lamentan los cambios en la atención administrada, creyendo que el FFS convirtió a "médicos trabajadores y orientados a la productividad en empleados complacientes y asalariados". ^{[3] [9]} Los médicos generales tienen menos autonomía después de cambiar de un modelo FFS a una atención integrada. ^[19] Los pacientes, cuando se los saca de un modelo FFS, pueden tener restringidas sus opciones de médicos, como se hizo en el intento de los Países Bajos de pasar a la atención coordinada. ^[19]

Cuando los médicos no pueden facturar por un servicio, esto actúa como un desincentivo para realizar ese servicio si existen otras opciones facturables. La derivación electrónica , cuando un especialista evalúa datos médicos (como pruebas de laboratorio o fotografías) para diagnosticar a un paciente en lugar de verlo en persona, a menudo mejoraría la calidad de la atención médica y reduciría los costos. Sin embargo, "en el contexto privado de pago por servicio, la pérdida de ingresos de los especialistas es una barrera poderosa para la derivación electrónica, una barrera que podría superarse si los planes de salud compensaran a los especialistas por el tiempo que dedican a gestionar las derivaciones electrónicas". ^[20]

En Canadá , la proporción de servicios facturados bajo el sistema FFS entre 1990 y 2010 cambió sustancialmente. ^[21] Se pagó menos atención a los pacientes menores de 55 años, mientras que para los mayores de 65, el pago por servicios de diagnóstico aumentó drásticamente. ^[21]

Alejarse del modelo FFS y avanzar hacia un pago por desempeño introduce incentivos de calidad y eficiencia en lugar de recompensar solo la cantidad. ^[16] Además de la Clínica Mayo, otros sistemas de atención médica sirven como alternativas de atención coordinada/integrada al modelo FFS, como el Sistema de Salud Geisinger del Centro Sur de Pensilvania, cuyos médicos, residentes y becarios reciben un salario con la posibilidad de bonificaciones según el desempeño del paciente, el Intermountain Healthcare de Utah , la Clínica Cleveland y Kaiser Permanente . ^[13] La atención coordinada puede producir ahorros de costos de alrededor del 50% en comparación con los programas FFS, pero los ahorros a largo plazo para los pagadores pueden no superar el 40%. ^[19]

Un objetivo de las organizaciones de atención responsable (ACO), parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (PPACA) de 2010, es pasar del sistema FFS a la atención integrada. ^[22] Sin embargo, las ACO encajan en gran medida en un marco FFS y no abandonan el modelo por completo. ^[23] Ese enfoque sugiere que los responsables de las políticas están tratando de evitar provocar protestas públicas, como sucedió con la atención administrada en la década de 1990, al dar incentivos a los proveedores para que brinden menos atención. ^[23] La PPACA tiene como objetivo primero alejar a Medicare del sistema FFS y luego a otros pagadores. ^[24] Un estudio suizo mostró que los médicos querían aumentos salariales significativos para dejar el sistema FFS para un modelo de atención integrada, y los pacientes querían primas más bajas antes de elegir uno, resultados que indican dificultades para los objetivos de la PPACA. ^[19]

En China, donde el sistema de pago por servicios médicos dio lugar a una atención médica costosa, ineficiente y de mala calidad, con una degeneración de la ética médica , se han iniciado reformas para realinear los incentivos de los proveedores de atención médica. ^[6] La experimentación con nuevos modelos de pago está en curso y las recomendaciones incluyen un fortalecimiento de la ética médica, modificaciones de los motivos de lucro de los proveedores y, si los hospitales mantienen su motivo de lucro, la segregación de los médicos del objetivo de lucro. ^[6]

En los Estados Unidos, en los años 1990, la transición del sistema FFS al sistema de capitación pura provocó una reacción negativa de los pacientes y los proveedores de atención médica. ^[16] El sistema de capitación pura paga sólo una tarifa fija por paciente, independientemente de la enfermedad, lo que da a los médicos un incentivo para evitar a los pacientes más costosos. ^[25] Para evitar los inconvenientes del sistema FFS y el sistema de capitación pura, se han propuesto modelos de pago por episodio de atención y de pago por atención integral. ^[25] En 2009, Massachusetts , con los costos de atención médica más altos del país, tenía un grupo de diez expertos en atención médica que trabajaban bajo mandato legislativo para elaborar un plan para abordar los costos (la Comisión de Reforma de Pagos de Massachusetts); concluyeron por unanimidad que el modelo FFS debía eliminarse. ^[17] Su plan incluía un alejamiento del sistema FFS hacia un sistema de pago global que tenía similitudes con un sistema de capitación. ^[17]

En 2014, Maryland creó una comisión independiente que creó un sistema de ingresos fijos, o presupuesto global para los hospitales del estado. Tanto las aseguradoras públicas como las privadas pagan a un fondo común. Cada hospital tiene un ingreso anual estable que puede utilizar para planificar. Los presupuestos se basaban originalmente en el número de pacientes y procedimientos informados en 2013, con ajustes anuales por inflación y cambios demográficos. En el futuro, es beneficioso para los hospitales evitar procedimientos innecesarios y adoptar programas preventivos que reduzcan las enfermedades crónicas y las readmisiones. En sus primeros cinco años, el nuevo sistema de pago de Maryland ahorró aproximadamente $1.4 mil millones en costos de Medicare en comparación con otros estados. Además, las tasas de enfermedades prevenibles adquiridas en el hospital disminuyeron. ^[26]

Durante la pandemia de COVID-19 se observó una diferencia aún más llamativa, ya que los hospitales de pago por servicio prestaron menos servicios electivos de los que dependían para su financiación. Una evaluación de los efectos financieros de la COVID-19: perspectivas hospitalarias para el resto de 2021 predijo que los ingresos hospitalarios podrían seguir siendo hasta un 80 por ciento inferiores a los niveles previos a la pandemia. En cambio, los ingresos hospitalarios ambulatorios cayeron solo un 14,6 por ciento y los ingresos hospitalarios un 1,6 por ciento en los hospitales de Maryland, considerando el período de enero a julio de 2019 y 2020. ^{[26] [27]}

Medicare en los EE.UU. es un programa FFS. ^[28] La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC), en su informe de mediados de 2011 al Congreso, pidió un mecanismo para que los beneficiarios de Medicare tuvieran desincentivos para someterse a cuidados innecesarios. ^[29]

La Oficina de Patentes y Marcas de los Estados Unidos opera según un modelo FFS. ^[30]

En el sector inmobiliario, el modelo de pago por servicio brinda una alternativa al pago de comisiones. En este modelo, el corredor puede cobrar por visitas a la propiedad u otros servicios. [ ^31]

• Pago agrupado
• Organización de mantenimiento de la salud
• Organización de proveedores preferidos