Ley de Atención Sanitaria Estadounidense de 2017

Ley de Atención Sanitaria Estadounidense de 2017

Título largo	Ley para prever la conciliación de conformidad con el título II de la resolución concurrente sobre el presupuesto para el año fiscal 2017
Acrónimos (coloquial)	AHCA
Apodos	Trumpcare, Ryancare, Obamacare Lite, Atención patrimonial
Anunciado en	el 115º Congreso de los Estados Unidos
Codificación
Actos afectados	Ley de Atención Médica Asequible , Ley de Acceso a Medicare y Reautorización del CHIP de 2015 , Ley de Seguridad Social , Ley de Presupuesto Equilibrado y Control del Déficit de Emergencia de 1985 , Ley del Servicio de Salud Pública
Historial legislativo
Presentado en la Cámara como HR 1628 por Diane Black ( R - TN ) el 20 de marzo de 2017 Consideración del comité por el Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes: aprobado como "Recomendaciones legislativas de conciliación presupuestaria relacionadas con la derogación y reemplazo de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible" el 9 de marzo de 2017 (31-23); Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes: aprobado el 9 de marzo de 2017 como "Recomendaciones legislativas de conciliación presupuestaria relacionadas con la derogación y reemplazo de la política fiscal relacionada con la salud" (23-16), "Derogación de ciertos impuestos al consumidor" (24-16), "Derogación del impuesto al bronceado" (24-15), "Remuneración de ciertas aseguradoras" (23-16) y "Derogación del impuesto sobre la renta neta de inversiones" (24-15); Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes: aprobado como "Ley de Atención Médica Estadounidense de 2017" el 16 de marzo de 2017 (19-17); Comité de Reglas de la Cámara: aprobado con enmiendas el 24 de marzo de 2017 (9 a 3) y con enmiendas adicionales el 3 de mayo de 2017 (8 a 3) Aprobada por la Cámara el 4 de mayo de 2017 (217-213)

Este artículo es parte de una serie sobre
La reforma de la atención sanitaria en Estados Unidos
Historia Debate
Legislación Anterior Enmiendas a la seguridad social de 1965 EMTALA (1986) HIPAA (1996) Ley de Modernización de Medicare (2003) Psicología de la información (2005) Reemplazado Atención médica asequible para Estados Unidos (HR 3962) Opciones de salud asequibles en Estados Unidos (HR 3200) Proyecto de ley de salud de Baucus (S. 1796) Propuesto Ley de Atención Sanitaria Estadounidense (2017) Ley de Medicare para todos (2021, HR 1976) Ley de Estadounidenses Saludables (2007, 2009) Ley de Seguridad Sanitaria (HR 3600) Última promulgación Ley de Atención Médica Asequible (HR 3590) Ley de conciliación de la atención sanitaria y la educación (HR 4872)
Reformas Propuestas de la administración Obama Opinión pública Grupos de defensa de la reforma Racionamiento Cobertura de seguro
Sistemas Mercado libre Bolsa de seguros de salud Seguro nacionalizado Financiado con fondos públicos Pagador único Canadiense vs. estadounidense De dos niveles Universal
Modelos de pago de terceros Fijación de tarifas para todos los pagadores Capitación Pago por servicio Pago global
Portal de Estados Unidos Portal de atención sanitaria
en a mi

La Ley de Atención Médica Estadounidense de 2017 (a menudo abreviada como AHCA o apodada Ryancare ) fue un proyecto de ley en el 115.º Congreso de los Estados Unidos . El proyecto de ley, que fue aprobado por la Cámara de Representantes de los Estados Unidos pero no por el Senado de los Estados Unidos , habría derogado parcialmente la Ley de Atención Médica Asequible (ACA).

Los líderes del Partido Republicano habían hecho campaña a favor de la derogación de la ACA desde su aprobación en 2010, y las elecciones de 2016 dieron a los republicanos el control unificado del Congreso y la presidencia por primera vez desde que la ACA entró en vigor. Al comienzo del 115.º Congreso, los republicanos del Congreso buscaron aprobar una derogación parcial de la ACA utilizando el proceso de reconciliación , que permite que la legislación evite la obstrucción del Senado y se apruebe con una mayoría simple en el Senado. Con el apoyo del presidente Donald Trump , los republicanos de la Cámara de Representantes presentaron la AHCA a principios de 2017, y el proyecto de ley fue aprobado por la Cámara en una votación reñida el 4 de mayo de 2017. Todos los demócratas de la Cámara de Representantes, junto con varios miembros del centrista Grupo de los Martes y algunos otros republicanos de la Cámara de Representantes, votaron en contra de la AHCA. El proyecto de ley habría derogado el mandato individual y el mandato del empleador , reducido drásticamente el gasto y la elegibilidad de Medicaid , eliminado los créditos fiscales para los costos de atención médica, abolido algunos impuestos para las personas con altos ingresos y alterado las reglas relativas a las condiciones preexistentes y los beneficios de salud esenciales .

Los senadores republicanos inicialmente buscaron aprobar la Ley de Reconciliación de Mejor Atención Médica de 2017 (BCRA), un proyecto de ley de atención médica que contiene disposiciones en gran medida similares a las de la AHCA. La BCRA nunca se votó en su forma original debido a la oposición de varios senadores republicanos. El líder de la mayoría del Senado, Mitch McConnell, en cambio, buscó aprobar la Ley de Libertad de Atención Médica (HCFA), a la que los republicanos se refirieron coloquialmente como una "derogación reducida", ya que solo derogaría el mandato individual y el mandato del empleador. El 27 de julio, el Senado rechazó la HCFA en una votación de 51 a 49, con los senadores republicanos Susan Collins , Lisa Murkowski y John McCain uniéndose a todos los demócratas del Senado para votar en contra. En septiembre de 2017, algunos senadores republicanos impulsaron un esfuerzo renovado para derogar la ACA, pero su proyecto de ley nunca recibió una votación en el Senado. El 115.º Congreso finalmente no aprobó un proyecto de ley para derogar la ACA, aunque sí aprobó la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 , que derogó el mandato individual. La AHCA fue un tema importante en las elecciones de mitad de período del año siguiente , en las que se eligió a una mayoría demócrata en la Cámara de Representantes y se derrotó a varios de los partidarios de la ley para la reelección. Los miembros del Congreso que votaron a favor de la AHCA tenían más probabilidades de perder sus intentos de reelección. ^[1]

La Oficina de Presupuesto del Congreso, que no es partidista , proyectó que la AHCA habría aumentado el número de personas sin seguro en 23 millones en 10 años, pero habría reducido el déficit del presupuesto federal en 119 mil millones de dólares en el mismo período. ^[2] Las encuestas mostraron consistentemente que la AHCA era profundamente impopular entre la población estadounidense durante y después de sus evaluaciones en el Congreso. Business Insider afirmó que la AHCA era "el proyecto de ley importante menos popular en décadas", y las principales organizaciones médicas, incluida la Asociación Médica Estadounidense y la Academia Estadounidense de Pediatría , condenaron enérgicamente el proyecto de ley y criticaron a sus partidarios en el Congreso. ^{[3] [4] [5]}

La ACA (coloquialmente llamada "Obamacare"), una importante reforma de la atención médica en los Estados Unidos , fue aprobada en 2010 por el 111.º Congreso y firmada por el presidente Barack Obama en 2010 después de casi un año de debate bipartidista. ^[6] La ACA se basa en muchas ideas conservadoras propuestas por la Heritage Foundation en los años 1980 y 1990, que incluían un mandato de que todos tuvieran cobertura para evitar " oportunistas ", créditos fiscales por subsidios y la reforma de Medicaid . ^[7] Heritage propuso financiar los costos del programa gravando las primas de seguro médico pagadas por los empleadores en nombre de los trabajadores (actualmente exentas de ingresos), ^[7] lo que habría afectado a todos los trabajadores cubiertos por empleadores, mientras que la ACA se basó principalmente en aumentos de la tasa impositiva en aproximadamente el 5% superior de los hogares. ^[8]

Desde la toma de posesión de Obama en enero de 2009 hasta las elecciones de noviembre de 2010 , ambas cámaras del Congreso y la presidencia estuvieron controladas por el Partido Demócrata. Durante las elecciones presidenciales de 2012 , el candidato republicano Mitt Romney , que competía contra Obama, prometió derogar la ACA, a pesar de su similitud con Romneycare . ^[9] Después de la derrota de Romney, la ACA permaneció en vigor durante la presidencia de Obama a pesar de los esfuerzos republicanos por derogarla . En el 114.º Congreso , los republicanos aprobaron un proyecto de ley que habría derogado gran parte de la ACA, pero el proyecto fue vetado por Obama. ^[10] Después de ganar las elecciones presidenciales de 2016 , el presidente Donald Trump prometió "derogar y reemplazar" la ACA con una nueva ley. ^[11] Las elecciones de 2016 dejaron a los republicanos en control de las ramas ejecutiva y legislativa del gobierno de los EE. UU., pero con 52 escaños en el Senado de 100 miembros, los republicanos aún tendrían que confiar en al menos algunos demócratas del Senado para superar una obstrucción . ^[12] Sin embargo, las reglas del Senado prevén una regla presupuestaria especial llamada reconciliación , que permite que ciertos proyectos de ley relacionados con el presupuesto eviten la obstrucción y se promulguen con una mayoría simple de votos. ^[12] Los líderes republicanos buscaban aprobar la AHCA a través del Senado utilizando la regla de reconciliación. ^{[12] [13]}

En 2015, los costos de atención médica en Estados Unidos fueron de aproximadamente 3,2 billones de dólares, o casi 10 000 dólares por persona en promedio. Las principales categorías de gastos incluyen atención hospitalaria (32 %), servicios médicos y clínicos (20 %) y medicamentos recetados (10 %). ^[14] Los costos en Estados Unidos en 2016 fueron sustancialmente más altos que en otros países de la OCDE, con un 17,2 % del PIB frente al 12,4 % del PIB del siguiente país más caro (Suiza). ^[15] A modo de escala, una diferencia del 5 % del PIB representa alrededor de 1 billón de dólares o 3000 dólares por persona. Algunas de las muchas razones citadas para la diferencia de costos con otros países incluyen: costos administrativos más altos de un sistema privado con múltiples procesos de pago; costos más altos para los mismos productos y servicios; volumen/combinación de servicios más caros con un mayor uso de especialistas más caros; tratamiento agresivo de ancianos muy enfermos frente a cuidados paliativos; menor uso de la intervención gubernamental en los precios; y niveles de ingresos más altos que impulsan una mayor demanda de atención médica. ^{[16] [17] [18]} Los costos de la atención médica son un factor fundamental en los costos del seguro de salud, lo que genera problemas de asequibilidad de la cobertura para millones de familias. Existe un debate en curso sobre si la ley actual (ACA/Obamacare) y las alternativas republicanas (AHCA y BCRA) hacen lo suficiente para abordar el desafío de los costos. ^[19]

Tanto el proyecto de ley AHCA de la Cámara de Representantes como el BCRA del Senado han propuesto reformas importantes en relación con la ley actual (ACA) que reducirían sustancialmente el número de personas cubiertas, reducirían moderadamente el déficit presupuestario durante una década, revertirían los aumentos de impuestos al 5% más rico (principalmente el 1% más rico), reducirían drásticamente los pagos de Medicaid (25-35%) que benefician a las personas de menores ingresos y ampliarían la elección al permitir que se compren seguros de menor calidad a precios más bajos para los jóvenes y los de mediana edad. ^{[20] [21] [22]}

Las principales disposiciones de la Ley BCRA del Senado de la República entrarán en vigor durante varios años e incluyen:

• Eliminar los mandatos para empleadores e individuos y las sanciones relacionadas, sustituyéndolos por un aumento único de la prima del 30% para las personas que anteriormente no estuvieron cubiertas durante un período de tiempo específico (63 días).
• A los estados se les permitiría mayor flexibilidad para establecer beneficios de salud esenciales (es decir, el contenido de las pólizas de seguro).
• Cambiar las fórmulas de crédito/subsidio fiscal utilizadas para ayudar a pagar las primas de seguro (inicialmente basadas en la edad, luego modificadas a basadas en el ingreso) y eliminar un "subsidio de costos compartidos" que reducía los costos de bolsillo.
• Proporcionar fondos a las aseguradoras de salud para estabilizar las primas y promover la participación en el mercado, a través de un "Programa de Innovación y Estabilidad Estatal a Largo Plazo" con características análogas a las de un fondo de alto riesgo .
• Reducir el límite de ingresos utilizado para la elegibilidad de Medicaid y sustituirlo por un crédito fiscal para aquellos que están por debajo del 100% de la línea de pobreza.
• Reducir los pagos de Medicaid en relación con la ley actual, limitando el crecimiento de los pagos por inscripto para niños y adultos sin discapacidades, utilizando un índice de inflación más bajo.
• Derogar los impuestos a las personas con ingresos altos establecidos bajo ACA/Obamacare, derogar la tarifa anual a los proveedores de seguros de salud y retrasar el impuesto especial sobre los planes de salud con primas altas (el llamado "impuesto Cadillac").
• Permitir a las aseguradoras cobrar primas hasta cinco veces más a las personas mayores que a los jóvenes, en lugar de tres veces, a menos que el estado establezca un límite diferente.
• Eliminar el límite federal a la proporción de las primas que pueden destinarse a los costos administrativos y las ganancias de las aseguradoras (la "tasa mínima de pérdida médica"). ^{[22] [23]}

La opinión pública respecto de los proyectos de ley de la Cámara de Representantes (AHCA) y el Senado (BCRA) de la República fue muy negativa (es decir, se opuso), con índices de aprobación de entre el 12 y el 38% y de desaprobación de entre el 41% y el 62%, medidos entre marzo y junio de 2017 (consulte la tabla "Resultados específicos de la encuesta" a continuación para ver las fuentes). Las opiniones estaban divididas según las líneas partidarias. Por ejemplo, la encuesta mensual de seguimiento de la salud de la Kaiser Family Foundation de mayo de 2017 indicó que:

• Más personas ven la AHCA republicana de manera desfavorable (55%) que de manera favorable (31%).
• Las opiniones están divididas según líneas partidistas, con un porcentaje a favor de AHCA: demócratas 8%, independientes 30%, republicanos 67%.
• Aunque históricamente más personas veían la ley actual (ACA/"Obamacare") de manera desfavorable que favorable, en mayo de 2017 más personas tenían una opinión favorable (49%) que desfavorable (42%).
• Los votantes tienen una opinión más favorable sobre la ACA/Obamacare (49%) que sobre la AHCA republicana (31%). ^[24]

Los expertos en atención médica de todo el espectro político (liberales, moderados y conservadores) coincidieron en que el proyecto de ley de atención médica de la Cámara de Representantes republicano era inviable y adolecía de fallas fatales, aunque las objeciones específicas variaban según la perspectiva ideológica. ^[25] Los expertos coincidieron en que el proyecto de ley estaba muy lejos de los objetivos establecidos por el presidente Donald Trump durante su campaña de 2016  ("Cobertura asequible para todos; deducibles y costos de atención médica más bajos; mejor atención; y cero recortes a Medicaid") porque el proyecto de ley (1) era "casi seguro" que reduciría la cobertura general de atención médica y aumentaría los deducibles y (2) eliminaría gradualmente la expansión de Medicaid. ^[25] Entre las preocupaciones clave identificadas por los expertos en atención médica se encontraban que (1) los créditos fiscales financiados al nivel propuesto en el proyecto de ley son insuficientes para pagar el seguro individual y podrían llevar a que los estadounidenses abandonen el mercado de la atención médica; ^{[26] [27]} (2) la eliminación de la disposición de calificación comunitaria de la ACA (que prohíbe a las compañías de seguros cobrar a las personas mayores más de tres veces lo que cobran a las personas más jóvenes) aumentaría las disparidades de costos entre los grupos de edad y aumentaría las primas para los estadounidenses más propensos a enfermarse; ^[27] (3) la exclusión de personas sanas del mercado de seguros de salud ( selección adversa ^[25] ) podría conducir a "espirales de muerte" de las aseguradoras que reducirían las opciones; y (4) la eliminación gradual de la expansión de Medicaid probablemente resultaría en una pérdida de atención médica para los estadounidenses más pobres. ^[27]

La Oficina de Presupuesto del Congreso, que no es partidista , ha evaluado ("puntuado") la AHCA (inicial y revisada) y la BCRA con respecto a la cobertura del seguro de salud, el impacto en el déficit presupuestario anual, el costo del seguro y la calidad del seguro (es decir, el valor actuarial o el porcentaje de los costos que se espera que cubra una póliza determinada). Otros grupos han evaluado algunos de estos elementos, así como el impacto distributivo de los cambios impositivos por nivel de ingresos y el impacto en la creación de empleo. Los resultados de estos análisis son los siguientes:

Según cada una de las puntuaciones de la CBO, la aprobación de los proyectos de ley republicanos resultaría en una reducción drástica del número de personas con seguro de salud, en relación con la ley actual. ^{[20] [29]}

• Las personas con cobertura de seguro médico se reducirían en 14 millones en 2018, 21 millones en 2020 y 24 millones en 2026 con respecto a la ley actual.
• En 2018, la mayor parte de la reducción se debe a la eliminación de las sanciones por el mandato individual, tanto directa como indirectamente. Las reducciones posteriores se deben a reducciones en la inscripción a Medicaid, la eliminación de la sanción por mandato individual, la reducción de los subsidios y los mayores costos para algunas personas.
• Se estima que para 2026 habrá 49 millones de personas sin seguro bajo el BCRA del Senado, frente a 28 millones con la ley actual. ^[22]

• Según un informe visto por Politico , el propio análisis de la AHCA realizado por la Oficina de Administración y Presupuesto de la Casa Blanca estimó que 26 millones de personas perderían cobertura durante la próxima década si se promulgara. ^[30] Según el director de comunicaciones de la Casa Blanca, Michael Dubke, el análisis intentó utilizar una metodología similar a la de la CBO. ^[30]
• Otras personas y organizaciones como Brookings Institution y S&P estimaron pérdidas de cobertura considerables debido a la AHCA. ^{[31] [27]}
• Según un informe publicado por el Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas , la legislación provocaría que 3 millones más de niños (definidos como personas menores de 18 años) perdieran la cobertura sanitaria. ^[32]

La CBO ha evaluado el impacto sobre el déficit presupuestario en cada una de sus puntuaciones, encontrando generalmente una reducción moderada en relación con la ley actual:

• CBO AHCA 13 de marzo: La AHCA reduciría el déficit en relación con la ley actual en 337 mil millones de dólares a lo largo de una década. Se gastarían aproximadamente 1,2 billones de dólares menos durante ese tiempo, mientras que se recaudarían 900 mil millones de dólares menos en ingresos fiscales. El gasto en Medicaid se reduciría considerablemente. Los impuestos sobre el 5% más rico de los que perciben ingresos según la ley actual disminuirían considerablemente. ^[20]
• CBO AHCA revisada el 24 de marzo: En las negociaciones posteriores al informe inicial, la ley se modificó de tal manera que la CBO estimó que la reducción del déficit ascendería a unos 150 mil millones de dólares a lo largo de una década. ^[21]
• CBO BCRA 26 de junio: Una reducción de $321 mil millones en una década. ^[22]

Para calcular la escala, la CBO ha estimado que Estados Unidos añadirá aproximadamente 9,4 billones de dólares a la deuda total durante el período 2018-2027, según las leyes vigentes a enero de 2017. Por lo tanto, los 321.000 millones de dólares representan una reducción de alrededor del 3,5% del aumento total de la deuda durante la década, mientras que los 150.000 millones de dólares representan alrededor del 1,6%. ^[33]

Existen muchas variables que afectan las primas, los deducibles y los montos de desembolso personal, entre ellas (entre otras) la edad y la salud de los participantes del plan, la disponibilidad de subsidios, la financiación de los fondos de alto riesgo, los elementos de cobertura de seguro requeridos, los límites de por vida, la relación máxima de precios cobrados a las personas mayores en comparación con las más jóvenes y la calidad del seguro ofrecido. En cuanto a la calidad, el "valor actuarial" es una estimación del porcentaje del costo total que se espera que cubra un plan de seguro en particular. La CBO informó que:

• 13 de marzo de 2013: Las primas de seguros aumentarían inicialmente en relación con la ley actual, pero se reducirían moderadamente en el futuro: "A partir de 2020, el aumento de las primas promedio por la derogación de las sanciones por mandato individual se vería más que compensado por la combinación de varios factores que reducirían esas primas: subvenciones a los estados del Fondo de Estabilidad de los Pacientes y los Estados (que la CBO y el JCT esperan que los estados utilicen en gran medida para limitar los costos para las aseguradoras de los inscritos con reclamaciones muy elevadas); la eliminación del requisito de que las aseguradoras ofrezcan planes que cubran ciertos porcentajes del costo de los beneficios cubiertos; y una mezcla más joven de inscritos. Para 2026, las primas promedio para los asegurados individuales en el mercado no grupal según la legislación serían aproximadamente un 10 por ciento más bajas que con la ley actual..." ^[20]
• 13 de marzo: Los cambios en las primas variarían significativamente según la edad: "Según la legislación, las aseguradoras podrían cobrar en general cinco veces más por los afiliados mayores que por los más jóvenes, en lugar de tres veces más como lo exige la ley actual, lo que reduciría sustancialmente las primas para los adultos jóvenes y aumentaría sustancialmente las primas para las personas mayores". Esto daría lugar a una mezcla de afiliados más jóvenes, una de las razones de las primas generales más bajas a largo plazo. ^[20]
• 26 de junio de 2020, la CBO BCRA dijo: “En 2020, las primas promedio de los planes de referencia para personas solteras serían aproximadamente un 30 por ciento más bajas que con la ley actual. Una combinación de factores conduciría a esa disminución; el más importante, la menor proporción de beneficios pagados por los planes de referencia y los fondos federales proporcionados para reducir directamente las primas. Esa proporción de servicios cubiertos por el seguro sería menor porque el plan de referencia bajo esta legislación tendría un valor actuarial del 58 por ciento a partir de 2020. Ese valor es ligeramente inferior al valor actuarial del 60 por ciento para los planes “bronce” que se ofrecen actualmente en los mercados”. ^[22]
• 26 de junio, CBO BCRA: "Con esta legislación, a partir de 2020, la prima de un plan de plata normalmente sería un porcentaje relativamente alto de los ingresos para las personas de bajos ingresos. El deducible para un plan con un valor actuarial del 58 por ciento sería un porcentaje significativamente más alto de los ingresos, lo que también haría que un plan de este tipo fuera poco atractivo, pero por una razón diferente. Como resultado, a pesar de ser elegibles para créditos fiscales para las primas, pocas personas de bajos ingresos comprarían un plan..."
• CBO BCRA 26 de junio: CBO ha proporcionado un resumen (tabla #5 en la página 48) que compara las primas bajo la ley actual (ACA) con la BCRA, para diferentes edades y niveles de ingresos, para los planes bronce y plata. Por ejemplo, una persona soltera de 40 años con un ingreso anual de $56,800 (375% del nivel de pobreza) pagaría $5,000 por un plan bronce bajo BCRA frente a $5,500 bajo la ley actual, pero recibe un plan de valor actuarial menor de 58 frente a 60. Para esa persona, los planes plata serían básicamente idénticos en términos de costo y calidad. En relación con la ley actual, las personas de 64 años pagarían considerablemente más por un plan bronce o plata bajo BCRA, mientras que una persona de 21 años pagaría considerablemente menos bajo BCRA, debido en parte a la flexibilización de las reglas sobre cuánto más se puede cobrar a las personas mayores en relación con las más jóvenes. ^[22]

• El 13 de junio de 2017 , el Actuario Jefe de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid del Departamento de Salud y Servicios Humanos publicó un informe en el que proporcionaba sus estimaciones sobre el impacto de la legislación. Calcularon que las primas brutas disminuirían un 13%, pero las primas netas, el monto que pagan los consumidores después de los subsidios federales, aumentarían un 5% para 2026. ^[34]

La ley actual (ACA) estableció dos impuestos para las personas de altos ingresos (definidos como ingresos superiores a $200,000 para individuos o $250,000 para parejas, aproximadamente el 6% superior de los asalariados), a través de un recargo de nómina de Medicare del 0,9% sobre las ganancias por encima de ese umbral y un impuesto del 3,8% sobre los ingresos netos de inversión. Este último impuesto es marcadamente progresivo, y el 1% superior paga el 90% del impuesto, ya que los ingresos de inversión están altamente concentrados entre los ricos. La ACA también estableció un impuesto de penalización (relacionado con el mandato individual) para las personas sin seguro adecuado, un impuesto especial a los empleadores con 50 o más trabajadores que ofrezcan una cobertura insuficiente, tarifas anuales a los proveedores de seguros de salud y el "impuesto Cadillac" (aún no implementado a partir de 2017) sobre los generosos planes de salud patrocinados por los empleadores. Combinado con subsidios que benefician principalmente a los hogares de bajos ingresos, la ley redujo significativamente la desigualdad de ingresos después de impuestos y transferencias. ^[35]

Los proyectos de ley republicanos (AHCA y BCRA) esencialmente derogan todos los impuestos, sanciones y tasas y posponen aún más el "impuesto Cadillac". El Tax Policy Center estimó en marzo de 2017 que la AHCA reduciría significativamente los impuestos para los ricos, y que las unidades impositivas del IRS (una aproximación para las familias) que ganan más de $200,000 por año (el 6% superior) recibirían el 70,6% del beneficio o una reducción de $5,680 en impuestos anuales en promedio. Aquellos con ingresos superiores a $1 millón (el 0,4% superior) verían una disminución de impuestos de $51,410 en promedio, recibiendo el 46% del beneficio. En general, aquellos con ingresos superiores a $50,000 verían un recorte de impuestos, mientras que aquellos con ingresos inferiores a $50,000 verían un aumento de impuestos. Aquellos con ingresos inferiores a $10,000 también verían un recorte de impuestos, pero este beneficio se vería compensado en general por las reducciones en la disponibilidad de Medicaid. Los efectos en general empeorarían la desigualdad de ingresos . ^[36]

El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas (CBPP, por sus siglas en inglés) informó que "el proyecto de ley de la Cámara de Representantes representaría la mayor transferencia en la historia moderna de los Estados Unidos desde las personas de ingresos bajos y moderados a los muy ricos". El CBPP también escribió: "Los millonarios obtendrían aproximadamente 40 mil millones de dólares en recortes de impuestos al año... aproximadamente el equivalente a los 38 mil millones de dólares que 32 millones de hogares en situación de pobreza perderían debido a los recortes a sus créditos fiscales y a Medicaid". ^[37]

Medicaid es el programa estadounidense para niños, adultos, personas mayores y personas con discapacidades de bajos ingresos, que cubre a uno de cada cinco estadounidenses. Es el principal pagador de la atención en residencias de ancianos. La ACA (ley actual) amplió la elegibilidad para Medicaid; 31 estados y el Distrito de Columbia implementaron la expansión. ^[38] Aproximadamente el 41% de los inscritos en Medicaid son blancos, el 25% son hispanos y el 22% son negros. La proporción de beneficiarios blancos en los estados clave es del 67% en Ohio, el 59% en Michigan y el 58% en Pensilvania. Alrededor del 48% de los beneficiarios son niños (18 años o menos). ^[39]

La mayor parte de los ahorros de costos (reducción del déficit) bajo la AHCA y la BCRA se deben a reducciones en el gasto y la cobertura de Medicaid en relación con la ley actual. La CBO estimó que habría 15 millones menos de inscriptos en Medicaid en relación con la ley actual para 2026, el mayor componente de la cobertura reducida discutida anteriormente. La CBO estimó que el gasto de Medicaid bajo la BCRA sería un 26% menor en 2026 y un 35% menor en 2036 en relación con la ley actual. Esto reduciría el gasto de Medicaid en 2036 del 2,4% del PIB bajo la ley actual al 1,6% del PIB. Las reducciones están impulsadas por la reducción de la financiación a los estados para aquellos que quedaron cubiertos bajo la expansión de Medicaid en la ley actual (ACA), la reducción del índice de inflación utilizado para calcular los pagos por inscripto a los estados y la eliminación de los mandatos de cobertura. ^[40] Si bien los montos de gasto nominal continúan aumentando, pero a un ritmo más lento, ajustados por inflación, los montos en realidad se reducen moderadamente en relación con los niveles de 2017. ^[41]

Según los investigadores de la Escuela de Salud Pública del Instituto Milken de la Universidad George Washington , la legislación AHCA provocaría una pérdida de 924.000 puestos de trabajo para 2026. ^[42] El grupo también estudió la BCRA, que costaría aproximadamente 1,45 millones de puestos de trabajo para 2026, incluidos más de 900.000 en atención sanitaria. Los efectos de estímulo de los recortes de impuestos crearían inicialmente puestos de trabajo, pero se verían compensados ​​por las mayores disminuciones del gasto a medida que las distintas partes de la ley entren en vigor. Además, los productos estatales brutos serían 162.000 millones de dólares más bajos en 2026. Los estados que ampliaron Medicaid soportarían la peor parte del impacto económico, ya que los fondos gubernamentales se reducirían de manera más significativa. ^[43]

Tanto en virtud de la ACA (ley actual) como de la AHCA, la CBO informó que los mercados de seguros de salud se mantendrían estables (es decir, no habría una "espiral de muerte"). ^{[20] Abbe R. Gluck, profesor de} la Facultad de Derecho de Yale y director del Centro Solomon para la Ley y la Política de Salud, escribe que los funcionarios electos republicanos han tomado una variedad de medidas para "sabotear" la ACA, creando una incertidumbre que probablemente haya afectado negativamente a la inscripción y la participación de las aseguradoras, y luego insistiendo en que los mercados están en dificultades como argumento para derogar la ACA. ^[44] La columnista del Washington Post Dana Milbank ha presentado el mismo argumento. ^[45] La escritora de seguros de salud Louise Norris afirma que los republicanos sabotearon la ACA mediante:

• Demandas, tanto exitosas (se limitó la expansión de Medicaid) como infructuosas (se confirmaron los mandatos y los subsidios de seguros).
• Hay demandas pendientes, como por ejemplo si se deben pagar subsidios para compartir costos. El presidente Trump amenaza con no pagar esos subsidios.
• La prohibición de destinar fondos de financiación transitoria ("corredores de riesgo") a los mercados de seguros estables, lo que provocó la quiebra de muchas cooperativas que ofrecían seguros. ^[46]
• Debilitamiento del mandato individual a través de órdenes ejecutivas relacionadas con el IRS para limitar la recaudación de multas.
• Reducción a la financiación de publicidad para el periodo de inscripción de intercambios del año 2017.
• Insistencia constante, a pesar de las afirmaciones contrarias de la CBO, en que los mercados bursátiles son inestables o se encuentran en una “espiral de muerte”. ^[47]

• Los gastos de la Seguridad Social disminuirían debido a una mortalidad más temprana: "La CBO también estima que los desembolsos para los beneficios de la Seguridad Social disminuirían en alrededor de $3 mil millones durante el período 2017-2026". ^[20]
• Los gastos de Medicaid aumentarían debido a la reducción del acceso a los métodos anticonceptivos. “Según los cálculos de la CBO, en el período de un año en el que los fondos federales para Planned Parenthood estarían prohibidos en virtud de la legislación, el número de nacimientos en el programa Medicaid aumentaría en varios miles, lo que incrementaría el gasto directo para Medicaid en 21 millones de dólares en 2017 y en 77 millones de dólares durante el período 2017-2026”. ^[20]
• Dos informes del Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas concluyeron que la ACHA habría transferido 370 mil millones de dólares en costos de Medicaid a los estados, que luego se habrían visto obligados a recortar la cobertura y los servicios, ^[48] y haría que el seguro de salud fuera mucho menos asequible en los estados de alto costo, particularmente 11 estados en los que el crédito fiscal se habría reducido a más de la mitad. ^[49]
• Cada año, uno de cada 830 estadounidenses sin seguro médico muere de una forma que podría haberse evitado con una mejor atención sanitaria. Un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso sugiere que 16 millones de personas más quedarían sin seguro médico, lo que provocaría 19.277 muertes evitables. Otras personas sin seguro médico desarrollarían enfermedades crónicas dolorosas o discapacidades permanentes que podrían haberse evitado con un seguro médico. ^[50]

Los proyectos de ley permitirían a los estados seguir inscribiendo a personas en la expansión de Medicaid de la ACA hasta el 1 de enero de 2020, y no permitirían más inscripciones después de esa fecha. ^[51] La AHCA incluirá créditos fiscales basados ​​en la edad para aquellos que ganan menos de $75,000, o $150,000 para declarantes conjuntos. ^[51] El proyecto de ley habría requerido que las compañías de seguros cubrieran las condiciones preexistentes. La AHCA utilizó un estándar de "cobertura continua", definido por una brecha de cobertura de 63 días, donde una persona que actualmente tiene seguro y está cambiando de aseguradora no pagará una tarifa más alta con su nueva aseguradora. Las personas que deseaban comprar un seguro pero estaban fuera de la brecha de cobertura habrían pagado un recargo de prima del 30 por ciento durante un año y luego volverían a las tarifas estándar. ^[52] Tanto los sanos como los enfermos debían pagar el recargo, lo que puede haber causado que las personas más sanas permanecieran fuera del mercado, lo que provocó que los costos generales de la atención médica aumentaran (ver selección adversa , grupo de alto riesgo ). ^{[52] [53]}

En general, la CBO ha sido más precisa que otras entidades importantes en materia de pronósticos en lo que respecta al impacto de la ACA/Obamacare en la cobertura. Ha sido muy precisa en lo que respecta a la previsión del número de personas sin seguro y el cambio en el número de personas sin seguro, pero se ha equivocado significativamente en lo que respecta a la previsión del número de personas que se inscribirían en las bolsas. En cambio, muchas más personas conservaron su plan basado en el empleador de lo que la CBO había previsto. ^{[54] [55]} La CBO revisa anualmente sus previsiones de cobertura de seguro de salud debido a la ley actual (ACA/Obamacare). ^[56]

• En febrero de 2010, la CBO predijo que habría 31 millones menos de personas sin seguro en 2017 debido a la ACA; la previsión para 2016 era de 24 millones (7 millones o una diferencia del 23%). La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas más no estaban cubiertas debido a que 19 estados rechazaron la expansión de Medicaid a raíz de una decisión de la Corte Suprema de 2012 que preservaba su financiación existente de Medicaid independientemente de si ampliaban o no la cobertura. ^[57] Este evento de 2012 explica gran parte de la diferencia; la CBO redujo su previsión de expansión de la cobertura de Medicaid para el año 2017 en 5 millones entre 2010 y 2013. ^[56]
• La CBO pronosticó en febrero de 2013 que habría 29 millones de personas sin seguro en 2017; la previsión para 2017 es de 27 millones (2 millones o una diferencia del 7%).
• La CBO pronosticó en febrero de 2013 que habría 11 millones de personas adicionales cubiertas por Medicaid en 2017; el pronóstico para 2017 es de 12 millones (1 millón o una diferencia del 9%).
• En febrero de 2013, la CBO predijo que en 2017 habría 26 millones de personas adicionales cubiertas por los mercados de seguros; la previsión para 2017 es de 10 millones (16 millones o una diferencia del 62%). En cuanto a la inexactitud de su previsión sobre los mercados de seguros, la CBO explicó que una de sus suposiciones era que más empleadores optarían por abandonar su cobertura en favor de los mercados de seguros de lo que realmente ocurrió. La CBO escribió en marzo de 2017 que: "...la mayoría de las personas que ya no se prevé que obtengan seguros a través de los mercados de seguros estarán cubiertas en cambio por un seguro basado en el empleo". ^[56]

Los dos proyectos de ley que constituyeron la AHCA se presentaron en el Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes y en el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes el 8 de marzo de 2017 ^[58] y fueron aprobados por ambos comités al día siguiente. ^{[59] [60]} Ambos comités aprobaron la AHCA en una votación partidaria sin un informe de la CBO, lo que provocó críticas de los demócratas. ^{[61] [62]} La líder de la minoría de la Cámara de Representantes , Nancy Pelosi, argumentó que el proyecto de ley no debería pasar por el Congreso hasta que la CBO completara su análisis del proyecto de ley. ^[62] El representante Richard Neal , el miembro demócrata de mayor rango del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes, declaró: "Considerar un proyecto de ley de esta magnitud sin una puntuación de la CBO no solo es desconcertante y preocupante, sino también irresponsable". ^[61] Los funcionarios de la administración Trump, incluido el director de presupuesto Mick Mulvaney y el asesor económico Gary Cohn , atacaron preventivamente a la CBO, y Cohn dijo que la puntuación de la CBO sería "sin sentido". ^{[63] [64]} Estas críticas de la Casa Blanca son inusuales: las administraciones anteriores de ambos partidos se habían abstenido de cuestionar la credibilidad de la CBO, y muchos miembros del Congreso respetan a la CBO como un organismo neutral. ^[63]

El proyecto de ley pasó luego al Comité de Presupuesto de la Cámara , que lo aprobó el 16 de marzo por 19 a 17 votos, con tres republicanos del conservador Caucus de la Libertad uniéndose a los demócratas en la oposición. ^[65] Luego pasó al Comité de Reglas , que establece los términos del debate antes de que un proyecto de ley llegue a la Cámara en pleno. ^{[66] [67]} Inicialmente se programó una votación de la Cámara para el 23 de marzo, pero se retrasó al menos un día después de que los líderes republicanos no pudieron encontrar suficientes votos para su aprobación. ^[68] El 24 de marzo, con legisladores republicanos moderados y de extrema derecha oponiéndose al proyecto de ley, el presidente Paul Ryan y el presidente Trump optaron por retirar el proyecto de ley de su consideración en lugar de seguir adelante con una votación en la Cámara en pleno que habría fracasado. ^[69]

El movimiento legislativo comparativamente "veloz como un rayo" para la AHCA a través de la Cámara contrasta con la Ley de Atención Médica Asequible, que llevó meses de negociaciones, revisión en comités y debate antes de su aprobación en 2010. ^[70] El rápido proceso provocó quejas de los demócratas "de que los republicanos se apresuraban a aprobar un proyecto de ley de derogación sin escuchar a los consumidores, los proveedores de atención médica, las compañías de seguros o los funcionarios estatales, y sin tener estimaciones del costo o el impacto en la cobertura de la Oficina de Presupuesto del Congreso". ^[70]

En los comités de la Cámara, los representantes demócratas propusieron más de 100 enmiendas a la legislación, incluyendo enmiendas que "habrían requerido que la ley garantizara que nadie perdería el seguro, que los hospitales no verían un aumento en la atención no compensada, que el déficit no aumentaría, que los impuestos no subirían para las personas que ganan menos de $250,000, y que las personas mayores de 55 años no perderían beneficios o pagarían costos más altos de su bolsillo". ^[71] El representante demócrata Joe Crowley de Nueva York propuso una enmienda que durante el debate de la Ley de Atención Médica Asequible de 2010 había sido propuesta por el representante republicano Kevin Brady de Texas, requiriendo "que el proyecto de ley se publique en línea durante 72 horas antes de que se hiciera cualquier votación sobre él, y que cada miembro coloque una declaración en el Registro del Congreso indicando que él o ella había leído el proyecto de ley". ^[71] Todas estas enmiendas demócratas fueron rechazadas, ya que Brady (presidente del Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes ) dictaminó que las enmiendas "no eran pertinentes" al proyecto de ley, y la mayoría republicana confirmó repetidamente estas decisiones. ^[71]

En los días previos a la votación, que originalmente estaba programada para el 23 de marzo de 2017, hubo una creciente división entre los republicanos de la Cámara sobre el reemplazo, lo que provocó preocupaciones entre los líderes del Partido Republicano sobre tener los votos necesarios para aprobar el proyecto de ley. Entre los desertores republicanos del proyecto de ley, la mayor oposición provino de los miembros del Caucus de la Libertad de la Cámara , que consiste en algunos de los miembros más conservadores de la Cámara. ^{[72] [73]} Los miembros del Caucus de la Libertad, entre sus principales objeciones al proyecto de ley, no estaban convencidos de que el reemplazo de la atención médica aboliera efectivamente algunos elementos de la Ley de Atención Médica Asequible, más prominentemente los beneficios de salud esenciales . ^[74] Para lograr el éxito en la Cámara, los republicanos no podían permitirse que más de veintiún miembros de su propio partido votaran en contra del proyecto de ley, y varios días antes de la votación, la disidencia dentro del partido, en gran parte del Caucus de la Libertad, fue una amenaza significativa para su aprobación. ^[75] Más allá de los miembros conservadores del Caucus de la Libertad, hubo una oposición continua al proyecto de ley por parte de los republicanos más moderados de la Cámara, como por ejemplo los miembros del Grupo de los Martes de centroderecha , que expresaron su preocupación por la pérdida de cobertura y el potencial aumento de los costos de los seguros. ^[74]

En medio de la división entre los republicanos, el liderazgo del partido, que estaba encabezado por el presidente de la Cámara de Representantes Paul Ryan , intentó aliviar las preocupaciones entre el Caucus de la Libertad y otros. ^[76] El presidente Trump también mantuvo numerosas reuniones con los republicanos en la Cámara de Representantes antes de la votación, aunque después de las negociaciones con el Caucus de la Libertad sobre los beneficios de salud esenciales de la ACA, todavía había una cantidad considerable de oposición de los moderados y miembros del Caucus de la Libertad por igual. ^[76] El día de la votación programada, que coincidió con el séptimo aniversario de la firma de la ACA como ley, el liderazgo del partido continuó luchando por obtener los votos necesarios para el proyecto de ley, y la votación se reprogramó para el día siguiente, 24 de marzo de 2017, como lo solicitó la Casa Blanca. ^{[77] [78]}

La noche anterior a la votación reprogramada, Trump, en un último esfuerzo por negociar con los que se oponían al proyecto de ley, anunció a los republicanos de la Cámara que la votación del día siguiente sería su única oportunidad de derogar la Ley de Atención Médica Asequible, un objetivo largamente buscado por los republicanos en el Congreso. ^{[79] [80]} A la mañana siguiente, el proyecto de ley fue llevado al pleno de la Cámara después de ser aprobado por el Comité de Reglas de la Cámara durante cuatro horas de debate previo a la votación, que se esperaba para la tarde. ^[81] Se informó que un par de horas antes de la votación esperada, Ryan hizo una visita repentina a la Casa Blanca para reunirse con Trump, en la que Ryan le dijo a Trump que el proyecto de ley no tenía suficientes votos para aprobarse en la Cámara. ^[82] Poco después de la hora de la votación esperada, se anunció que los republicanos retiraban la AHCA de la consideración, una decisión tomada después de que Ryan se reuniera con Trump. ^{[83] [84]} Tras la retirada, Ryan declaró en una conferencia de prensa que el país "va a vivir con Obamacare en el futuro previsible", mientras que Trump dijo que era difícil aprobar el proyecto de ley sin el apoyo de los demócratas; Ryan y Trump dijeron que iban a avanzar en otras cuestiones políticas. ^[83]

A lo largo de las distintas iteraciones del proyecto de ley, se le han dado diversos apodos, como Trumpcare , ^[85] Ryancare , ^[86] Republicare , ^[87] y de manera peyorativa como Obamacare-Lite , ^[88] y Wealthcare . ^{[89] [90]}

En abril de 2017, los republicanos de la Cámara de Representantes intentaron conciliar sus divisiones con la propuesta de Enmienda MacArthur. La Enmienda MacArthur, desarrollada por el Representante Tom MacArthur del Grupo Tuesday (que representa a los republicanos más moderados) y el Representante Mark Meadows del Caucus de la Libertad de la Cámara de Representantes (que representa a la derecha de línea dura). ^{[92] [93] [94]} El lenguaje de la enmienda propuesta estuvo disponible el 25 de abril de 2017. ^[95] La enmienda permite a las aseguradoras cobrar a los afiliados de entre 50 y 60 años más que a los afiliados más jóvenes. También permite a los estados renunciar a los beneficios de salud esenciales y ciertas secciones del programa de calificación comunitaria. Tal como fue revisada por la Enmienda MacArthur, la ACHA debilita las protecciones para los pacientes con condiciones preexistentes; bajo esta versión del proyecto de ley, las aseguradoras podrían cobrar a las personas significativamente más si tuvieran una condición preexistente. ^[96]

El 3 de mayo, los republicanos de la Cámara de Representantes anunciaron que tenían suficientes votos para aprobar el proyecto de ley, después de enmendarlo para incluir $8 mil millones adicionales durante cinco años para subsidiar el seguro para personas con condiciones preexistentes. ^{[97] [98]} El 4 de mayo de 2017, la Cámara de Representantes votó a favor de derogar la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible y aprobar la Ley de Atención Médica Estadounidense con una estrecha votación de 217 a 213. ^{[99] [100] [101]} Tras la aprobación del proyecto de ley, los republicanos del Congreso corrieron a la Casa Blanca para una celebración televisada. 217 congresistas republicanos votaron a favor del proyecto de ley, mientras que los 193 demócratas y 20 republicanos votaron en contra. ^[102] La mayoría de los republicanos que votaron en contra del proyecto de ley son miembros del centrista Grupo Martes, y solo un miembro del Caucus de la Libertad votó en contra del proyecto de ley. ^[102]

El Senado desarrolló varias enmiendas/proyectos de ley para modificar el proyecto de ley AHCA que había sido aprobado en la Cámara, pero ninguno había recibido suficientes votos en el Senado para aprobarse hasta el 28 de julio de 2017. Estos incluían:

• La Ley de Reconciliación para una Mejor Atención Médica de 2017 (BCRA), que no se votó en su forma inicial, sino con las modificaciones que se hicieron en función de los cambios liderados por el senador Ted Cruz, fue derrotada en una votación de 43 a 57.
• Ley de Reconciliación para la Derogación del Obamacare de 2017 (ORRA), que en esencia habría derogado el Obamacare, fue derrotada en una votación de 45 a 55.
• Ley de Libertad de Atención Médica de 2017 (HCFA, por sus siglas en inglés) o "derogación limitada", que habría derogado el mandato individual pero no la expansión de Medicaid, y fue derrotada en una votación de 49 a 51. ^[103]

Según los distintos proyectos de ley del Senado, la CBO estima que, en comparación con la legislación actual, millones de personas más se quedarían sin seguro médico y el déficit presupuestario se reduciría moderadamente (aproximadamente un 5% o menos en una década). El efecto sobre las primas de seguro variaría ampliamente en los mercados de seguros (el mercado no patronal creado por Obamacare) dependiendo de la legislación específica.

En el Senado, el líder de la mayoría Mitch McConnell designó a un grupo de 13 senadores republicanos para preparar un proyecto de ley. Los demócratas, independientes y otros republicanos fueron excluidos del proceso y no se les dio información hasta que se publicó el nuevo proyecto de ley el 22 de junio de 2017. El proyecto de ley del Senado se llama Better Care Reconciliation Act of 2017. Las diferencias del proyecto de ley con el proyecto de ley de la Cámara reflejaron opiniones divergentes dentro del bloque republicano. La eliminación gradual de la expansión de Medicaid se haría más gradual, pero se reduciría la financiación para Medicaid tal como estaba antes de la ACA. La elegibilidad para los subsidios de primas se restringiría para los beneficiarios de clase media, pero se extendería cierta ayuda a los afiliados por debajo del nivel de pobreza en los estados que no expandieron Medicaid. ^[104]

La AHCA habría reemplazado el mandato individual por una disposición que permitiría a una aseguradora agregar un recargo del 30 por ciento a la prima si una persona no tiene cobertura durante 63 días o más. El borrador original de la BCRA habría derogado el mandato individual de la ACA, pero no incluía la disposición de cobertura continua de la AHCA. Unos días después de la publicación del borrador, se modificó para disponer que alguien que no tuviera cobertura durante 63 días o más tendría que esperar seis meses para obtener una nueva cobertura. ^[105]

La CBO evaluó el proyecto de ley y concluyó que, en relación con la ley actual, reduciría el déficit presupuestario en 473 mil millones de dólares en 10 años (aproximadamente el 5%), aumentaría el número de personas sin seguro en 17 millones en 2018 y 27 millones en 2020, y aumentaría las primas promedio en los mercados (no grupales ni basados ​​en empleadores) en aproximadamente un 25% en 2018 y en un 50% en 2020. Aproximadamente la mitad de la población de los EE. UU. viviría en áreas sin aseguradoras que participen en los mercados. ^[106]

El 14 de julio, el senador John McCain se sometió a una cirugía para extirparle un coágulo de sangre . Al día siguiente, McConnell anunció que la votación sobre la consideración del proyecto de ley se aplazaría hasta que McCain regresara de su período de recuperación. ^[107] Los demócratas del Senado instaron a los líderes republicanos a "utilizar este tiempo adicional para celebrar audiencias públicas... sobre las políticas del proyecto de ley, especialmente la propuesta radicalmente conservadora de Cruz/Lee publicada hace sólo cinco días". ^[108] El 17 de julio, los senadores Mike Lee (R-UT) y Jerry Moran (R-KS) se manifestaron en contra del proyecto de ley, uniéndose a Rand Paul y Susan Collins que ya se oponían a él, lo que hizo imposible que los republicanos lo aprobaran por sí solos. Más tarde se reveló que a John McCain le habían diagnosticado cáncer cerebral , que se descubrió durante su cirugía.

El 25 de julio, los republicanos del Senado publicaron una versión significativamente reducida del proyecto de ley de atención médica, que contenía solo disposiciones fundamentales de la derogación en las que todos los republicanos estaban de acuerdo, diseñada para aprobar solo la moción para proceder al debate en el pleno, permitiendo aún que se agregaran más enmiendas en el pleno antes de la aprobación final. ^{[109] [110]} La moción para proceder con esta versión del proyecto de ley se aprobó en una votación de 51 a 50, con un voto de desempate emitido por el vicepresidente Mike Pence; las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski se distanciaron de su partido y votaron en contra de la medida. ^{[109] [110]} El senador John McCain viajó a Washington para la votación, regresando al Senado por primera vez desde su diagnóstico de cáncer. ^{[109] [110]}

Después de varias votaciones fallidas dentro de las 24 horas posteriores a que el proyecto de ley fuera aprobado para debate en el pleno, incluido un proyecto de ley de derogación sin reemplazo, el liderazgo republicano del Senado intentó aprobar la Ley de Libertad de Atención Médica (HCFA), conocida como una "derogación reducida". La derogación reducida, que todavía se estaba redactando el 27 de julio, solo deroga algunas disposiciones de la ACA , entre ellas el mandato individual , que requiere que todos los estadounidenses compren un seguro o paguen una multa fiscal, y partes del mandato del empleador , que requiere que los empleadores con más de 50 empleados paguen la atención médica de sus empleados. ^{[111] [112]} El proyecto de ley fue llevado a votación en el pleno y la votación alcanzó el 49-50 previsto, siendo la mayoría a favor de mantener la ACA como está. Un empate habría permitido al vicepresidente Mike Pence emitir un voto de desempate final. El voto final fue para McCain, quien caminó hacia el pleno casi en silencio y extendió la mano. En un momento muy culminante, dio un pulgar hacia abajo y el proyecto de ley fue rechazado por 49 a 51, con otros dos senadores republicanos, Susan Collins y Lisa Murkowski , poniéndose del lado de todos los demócratas e independientes. ^[113]

El 13 de septiembre de 2017, los senadores Graham , Cassidy , Heller y Johnson publicaron un proyecto de enmienda al proyecto de ley ^[114] que "deroga la estructura y arquitectura de Obamacare y lo reemplaza con una subvención en bloque otorgada anualmente a los estados". ^[115] Sin embargo, no se votó debido a la falta de apoyo. El 12 de octubre de 2017, debido a este fracaso del Congreso para aprobar una derogación, el presidente Donald Trump emitió la Orden Ejecutiva 13813, titulada Orden Ejecutiva para Promover la Elección y la Competencia en la Atención Médica . ^[116]

El presidente Trump respaldó el proyecto de ley después de su publicación, llamándolo "nuestro maravilloso nuevo proyecto de ley de atención médica" en Twitter. ^[117] El presidente de la Cámara de Representantes, Paul Ryan , se refirió al proyecto de ley como una "lista de deseos conservadores" que proporcionaría una "reforma conservadora monumental y emocionante". ^[118] El economista conservador Douglas Holtz-Eakin describió la AHCA como "un buen comienzo". ^[119]

Pero los miembros conservadores del Partido Republicano rápidamente se mostraron escépticos sobre la reforma propuesta, ya que preferirían una derogación completa de la PPACA. La Casa Blanca envió a Mick Mulvaney , ejecutivo de la Oficina de Administración y Presupuesto , para convencer a los miembros del Caucus de la Libertad de la Cámara de Representantes para que apoyaran la legislación. Según numerosos informes, Mulvaney no tuvo éxito. Poco después de la reunión, el presidente del caucus, Mark Meadows, dijo: "No hay ninguna posición nueva esta noche. Nuestra posición es la misma. Creemos que debemos hacer un proyecto de ley de derogación limpio". ^[120]

Varios grupos conservadores también han criticado el proyecto de ley por no ser una derogación suficiente, calificándolo de "Obamacare 2.0". ^[121] Las organizaciones apoyadas por los hermanos Koch, Americans for Prosperity y Freedom Partners, han indicado su intención de crear un fondo multimillonario en apoyo de las campañas de reelección de los legisladores conservadores que se opongan al proyecto de ley. ^[122]

La AARP publicó una declaración oponiéndose al proyecto de ley, en la que afirmaba que "además del fuerte aumento de las primas para los consumidores, las grandes compañías farmacéuticas y otros intereses especiales obtienen un trato ventajoso". ^[123] La Asociación Médica Estadounidense publicó una declaración oponiéndose al proyecto de ley. ^[124] America's Essential Hospitals , la Asociación Estadounidense de Hospitales , la Asociación de Facultades Médicas Estadounidenses , la Asociación Católica de Salud de los Estados Unidos , la Asociación de Hospitales Infantiles , la Federación de Hospitales Estadounidenses y la Asociación Nacional de Sistemas de Salud Psiquiátrica también manifestaron su oposición en una carta conjunta. ^[125] Grupos conservadores, entre ellos Heritage Action , el Cato Institute , Americans for Prosperity , FreedomWorks y Tea Party Patriots , se oponen al proyecto de ley. ^[126]

Como era de esperar, los grupos progresistas, entre ellos MoveOn.org , American Bridge , el Center for American Progress y Our Revolution , se opusieron resueltamente al proyecto de ley. ^[126] El economista y columnista del New York Times Paul Krugman afirmó que la "horribilidad" del proyecto de ley "es casi surrealista", y escribió que lo que los líderes republicanos del Congreso "se les ocurrió en cambio fue un desastre que los conservadores, con cierta justicia, están llamando Obamacare 2.0. Pero una mejor designación sería Obamacare 0.5, porque es un plan a medias que acepta la lógica y las líneas generales de la Ley de Atención Médica Asequible mientras debilita catastróficamente disposiciones clave". ^[127] El 23 de marzo de 2017 (el séptimo aniversario de la ACA y un día antes de la votación de la Ley de Atención Médica Asequible), el expresidente Obama elogió los éxitos de la Ley de Atención Médica Asequible, incluidos 20 millones más de estadounidenses asegurados, condiciones preexistentes cubiertas, jóvenes que permanecen en los planes de sus padres hasta los 26 años, costos más bajos para la atención médica de las mujeres y atención preventiva gratuita. ^{[128] [129]}

Después de que la Cámara de Representantes aprobara la AHCA, pero antes de que cualquier legislación fuera aprobada por el Senado, los congresistas republicanos se reunieron con Trump para celebrar en el Jardín de las Rosas . ^[130] En su discurso, Trump describió el proyecto de ley como "muy bien elaborado". ^[131] Los senadores republicanos expresaron menos entusiasmo sobre el proyecto de ley y optaron por redactar su propio proyecto de ley en lugar de adoptar la versión de la Cámara. Los demócratas del Congreso y grupos de interés, como la AARP , la Asociación Médica Estadounidense , la ACLU y Planned Parenthood , expresaron su oposición al proyecto de ley. ^[132]

En un almuerzo con senadores republicanos en junio de 2017, Trump supuestamente calificó a la AHCA de "mala, mala, mala" e "hijo de puta". ^{[133] [134]} Según se informa, imploró a los senadores que hicieran su versión del proyecto de ley "más generosa, más amable". ^[135] Más tarde ese mes, Trump confirmó que había usado el término "mala" para describir el proyecto de ley. ^[136]

El 16 de junio de 2017, un grupo bipartidista de siete gobernadores actuales envió una carta a los líderes de la mayoría y la minoría del Senado, Mitch McConnell y Chuck Schumer , criticando la legislación de la Cámara y solicitando un esfuerzo bipartidista en el Senado para reformar la atención médica. Los firmantes incluyen a los gobernadores John Kasich ( Ohio ), Steve Bullock ( Montana ), Brian Sandoval  ( Nevada ), John Bel Edwards  ( Luisiana ), John Hickenlooper  ( Colorado ), Charlie Baker  ( Massachusetts ) y Tom Wolf ( Pensilvania ). ^{[137] [138]}

Cuando se publicó el texto del proyecto de ley del Senado (BCRA), cuatro senadores republicanos conservadores – Ted Cruz , Ron Johnson , Mike Lee y Rand Paul  – publicaron una declaración conjunta en la que decían que no votarían a favor del proyecto de ley en esa forma. Esto fue visto como un intento de mover el proyecto de ley hacia la derecha ejerciendo presión sobre McConnell. ^[139] Al día siguiente, el senador Dean Heller de Nevada anunció su oposición. Hizo hincapié en el efecto sobre Medicaid, señalando que los recortes del proyecto de ley a Medicaid "quitarían la alfombra" de debajo de muchos residentes de Nevada. ^[140]

Un análisis de las encuestas nacionales realizado por el politólogo del MIT Christopher Warshaw y el economista político de Stanford David Broockman mostró que la AHCA "es la pieza legislativa más impopular que el Congreso ha considerado en décadas", más que la legislación del Programa de Alivio de Activos en Problemas ("el rescate bancario") y mucho más impopular que la ACA. ^[141] Sus estimaciones de los resultados de la encuesta indican que no hay un apoyo mayoritario al proyecto de ley en ningún estado. ^[141]

Las encuestas de opinión pública muestran altos niveles de oposición pública a las propuestas de salud republicanas (la AHCA en la Cámara de Representantes y la BCRA en el Senado). Los índices de aprobación varían entre el 12 y el 38%, y los índices de desaprobación entre el 41% y el 62%, medidos entre marzo y junio de 2017 (consulte la tabla de "Resultados específicos de la encuesta" a continuación para obtener las fuentes). Las opiniones estaban divididas según las líneas partidarias. Por ejemplo, la encuesta mensual de seguimiento de la salud de la Kaiser Family Foundation para mayo de 2017 indicó que:

• Más personas ven la AHCA republicana de manera desfavorable (55%) que de manera favorable (31%).
• Las opiniones están divididas según líneas partidistas, con un porcentaje a favor de AHCA: demócratas 8%, independientes 30%, republicanos 67%.
• Aunque históricamente más personas veían la ley actual (ACA/"Obamacare") de manera desfavorable que favorable, en mayo de 2017 más personas tenían una opinión favorable (49%) que desfavorable (42%).
• Los votantes tienen una opinión más favorable sobre la ACA/Obamacare (49%) que sobre la AHCA republicana (31%). ^[24]

Los siguientes son los resultados de las encuestas de opinión pública sobre la AHCA. ^[142]

El Centro Niskanen afirmó que el apoyo del Partido Republicano a la AHCA en 2017 fue un factor importante en las fuertes pérdidas del partido en la Cámara de Representantes en las elecciones intermedias de 2018 , lo que le costó al partido su mayoría en la Cámara, y Snopes identificó públicamente a 33 republicanos de la Cámara de Representantes que fueron expulsados ​​del cargo en gran medida debido a sus votos a favor de la AHCA, incluso en estados donde los republicanos controlan la mayoría de los escaños de la Cámara, como Kansas y Utah . ^{[143] [144]}

This section needs to be updated. Please help update this article to reflect recent events or newly available information. (June 2017)

En esta tabla se describen las principales diferencias y similitudes entre la ACA, la AHCA tal como se consideró en la Cámara en marzo de 2017, la AHCA tal como se aprobó en la Cámara el 4 de mayo de 2017 y la BCRA. ^{[145] [146] [147] [148]} La Kaiser Family Foundation también ha resumido las diferencias en una tabla completa. ^[149]

• Propuestas de reemplazo de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2017
• El mejor plan de salud del mundo en 2017

Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Ley de Atención Sanitaria Estadounidense .

• HR 1628: Ley de Atención Médica Estadounidense de 2017 (131 páginas), aprobada por la Cámara de Representantes el 4 de mayo de 2017.
• "American Health Care Act of 2017: Report of the Committee on the Budget, House of Representatives, to companion HR 1628, together with Minority Views" (H.Rpt. 115–52, 20 de marzo de 2017), un informe de 814 páginas que incluye un análisis sección por sección, argumentos a favor y en contra (por republicanos y demócratas) y las estimaciones de costos de la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), que no es partidista. Esto solo cubre la versión del proyecto de ley del 20 de marzo de 2017. En el caso de la versión que se aprobó en la Cámara, no se informó de ningún análisis, opiniones disidentes ni estimaciones de la CBO, pero puede encontrar los resúmenes oficiales de las enmiendas en los informes del Comité de Reglas: H.Rpt. 115-58 (24 de marzo de 2017) y H.Rpt. 115-109 (3 de mayo de 2017).