Variación injustificada

La variación injustificada (o variación geográfica ) en la prestación de servicios de atención de salud se refiere a la variación en los patrones de práctica médica que no se puede explicar por la enfermedad, la necesidad médica o los dictados de la medicina basada en la evidencia . Es una de las causas de la atención de bajo valor que a menudo ignoran los sistemas de salud. ^[1]

La variación injustificada (o variación geográfica) en la prestación de servicios de atención de la salud se refiere a las diferencias que no pueden explicarse por preferencias personales, enfermedades, necesidades médicas o los dictados de la medicina basada en la evidencia. El término fue acuñado por el Dr. John Wennberg . ^[2] La variación injustificada revela tres áreas:

• Uso excesivo de tratamientos (o sobreutilización) de tal manera que se producen más daños que beneficios ^{[3] [4]}
• Subutilización de tratamientos, de modo que no se ofrecen intervenciones rentables
• Inequidad en la atención (un subconjunto de la subutilización), de modo que sectores de la población no tienen acceso al tratamiento, posiblemente debido a su origen social.

Atención sanitaria sensible a la oferta, que está estrechamente relacionada con la capacidad de recursos del sistema de salud y que, por lo general, se brinda sin pruebas médicas ni teoría clínica. También genera inequidad, ya que quienes provienen de entornos más pobres suelen ser menos rentables o tienen necesidades más complejas. ^[5]

En 1938, en el Journal of the Royal Society of Medicine , J. Alison Glover publicó un artículo que mostraba variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía en los distritos escolares británicos. ^[6] En 1967, John (Jack) Wennberg analizó los datos de Medicare para determinar qué tan bien los hospitales y los médicos estaban atendiendo a sus comunidades. Encontró cuatro tipos de variación: la subutilización de la atención efectiva, las variaciones en los resultados atribuibles a la calidad de la atención, el mal uso de tratamientos sensibles a las preferencias y el uso excesivo de servicios sensibles a la oferta. ^[7]

Según Health Dialog , una empresa privada con fines de lucro dedicada al manejo de enfermedades que se creó para abordar variaciones injustificadas:

Si vives en el norte de Idaho y te duele la espalda, es muy probable que te sometas a una intervención quirúrgica para tratar el dolor. Sin embargo, si te mudas al extremo sur de Texas, las probabilidades de que te sometas a esa misma cirugía se reducirán en un factor de seis. La cirugía no es más eficaz en Idaho que en Texas. Es solo que los médicos del noroeste tienen más probabilidades que los del sur de Texas de recomendar la cirugía. Este fenómeno, en el que los médicos practican la medicina de forma diferente según su lugar de origen, se denomina variación del patrón de práctica. Y no se limita al tratamiento del dolor de espalda, o incluso a las decisiones quirúrgicas. También hay variación en el tratamiento de enfermedades crónicas, como el uso de betabloqueantes para personas con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) o el análisis de lípidos para quienes padecen diabetes. ^{[8] [ cita completa requerida ]}

Wennberg y sus colegas del Centro Dartmouth de Ciencias Clínicas Evaluativas documentaron estas amplias variaciones en la forma en que se practica la atención médica en los Estados Unidos. Han afirmado que la mayor parte de esta variación es injustificada. Health Dialog fue creado para abordar la variación injustificada en la atención médica: el uso excesivo, infrautilizado y mal uso de la atención médica. Wennberg y sus colegas concluyeron que si se pudiera reducir la variación injustificada en el sistema de atención médica de los EE. UU., la calidad de la atención aumentaría y los costos de la atención médica disminuirían. Los estudios han demostrado que si se pudiera reducir la variación injustificada en la población de Medicare, la calidad de la atención aumentaría drásticamente y los costos podrían reducirse hasta en un 30%. ^[9]

La variación injustificada en la práctica médica es costosa y mortal, como señala Martin Sipkoff en 9 Ways To Reduce Unwarranted Variation . El análisis de los datos de Medicare reveló que el gasto per cápita por afiliado en Miami era casi 2,5 veces mayor que en Minneapolis, incluso después de ajustar los datos por edad, sexo y raza. Según un informe de 2003 del Comité Nacional de Garantía de Calidad, 57.000 personas morían anualmente porque los médicos estadounidenses no han estado utilizando la medicina basada en la evidencia para guiar su atención. ^[10]

"Estamos literalmente muriendo, esperando que la práctica de la medicina se ponga al nivel de los conocimientos médicos", dijo Margaret O'Kane, presidenta del Comité Nacional para la Garantía de Calidad (NCQA). El informe, "El estado de la calidad de la atención sanitaria 2003", dice que las muertes "no deben confundirse con las atribuibles a errores médicos o falta de acceso a la atención sanitaria. Este informe muestra que mil estadounidenses mueren cada semana porque la atención que reciben no es coherente con la atención que la ciencia médica nos dice que deberían recibir". ^[10]

Los estudios muestran que las personas con diabetes deben controlar regularmente sus niveles de lípidos en sangre, pero los pacientes de Chicago tienen un 50% menos de probabilidades de recibir estas pruebas que los pacientes de Fort Lauderdale . Un paciente con una enfermedad cardíaca en Bloomington, Indiana , tiene tres veces más probabilidades de tener una cirugía de bypass que un paciente similar en Albuquerque . En Miami , donde los servicios médicos son abundantes, Medicare paga más del doble por persona por año que en Minneapolis , sin ninguna diferencia perceptible en la salud general o la esperanza de vida. ^{[8] [ página necesaria ]}

En noviembre de 2010, el programa QIPP Right Care del Departamento de Salud publicó el primer Atlas del NHS sobre variación en la atención sanitaria, inspirado en el trabajo de Wennberg. ^[11] Los médicos seleccionaron 34 temas, por considerarlos importantes para su especialidad, que se mapearon por área de confianza de atención primaria y luego por organismo encargado de la atención sanitaria. El Atlas se publicó para desafiar a los encargados de la atención a maximizar los resultados de salud y minimizar las desigualdades abordando la variación injustificada:

"La concientización es el primer paso importante para identificar y abordar la variación injustificada; si se desconoce la existencia de la variación, no puede tener lugar el debate sobre si es injustificada o no". ^{[12] : 15}

El atlas de 2010 reveló variaciones generalizadas en resultados, calidad, costos y actividad:

• Una variación doble entre las autoridades sanitarias estratégicas en la incidencia de amputaciones importantes por cada 1000 pacientes con diabetes tipo 2 registrada y una variación de cinco veces en el porcentaje de personas con diabetes que reciben los nueve procesos clave de atención recomendados por NICE
• Una variación cuádruple en la tasa directamente estandarizada de admisiones electivas en personas diagnosticadas con epilepsia por cada 100.000 habitantes
• Una variación triple en el porcentaje de pacientes ingresados ​​en el hospital que pasan el 90% de su tiempo en una unidad de accidentes cerebrovasculares
• Una variación cuádruple en las admisiones de emergencia por asma en niños y adultos jóvenes
• Una variación de seis veces en la provisión de reemplazo de cadera por cada 1.000 personas necesitadas
• Una variación doble en el gasto hospitalario por cáncer por cada 1.000 habitantes

En noviembre de 2011 se publicó un nuevo Atlas ampliado, que muestra la variación en 71 indicadores ^[13] y una serie de Atlas posteriores centrados en temas específicos con mayor profundidad, como niños y jóvenes, diabetes, enfermedades renales y enfermedades respiratorias. Otros Atlas se centran en temas como enfermedades hepáticas, diagnósticos, donación y trasplante de órganos. ^[14] La publicación de los atlas ha sido bien recibida en el NHS y por grupos de pacientes y sociedades clínicas, así como por los sistemas de atención sanitaria de otros países. ^{[15] [16]}

En 2012, el Departamento de Salud publicó un mandato para la nueva Junta de Comisionamiento del NHS. En relación con la variación en la atención médica, el mandato encomendó a la junta la responsabilidad de "arrojar luz sobre la variación" y "lograr un progreso significativo... en la reducción de la variación injustificada... El éxito se medirá no solo por el nivel promedio de mejora, sino también por el progreso en la reducción de las desigualdades en materia de salud y la variación injustificada". ^{[17] : 7, 13, 27}

También se encontró que las tasas de COVID-19 estaban asociadas con variaciones injustificadas. En un estudio publicado en 2022 en British Journal of Healthcare Management , ^[18] se encontró una asociación significativa entre el desempleo prolongado y la probabilidad de muerte por COVID-19 en Inglaterra. Las áreas con mayores proporciones de personas de origen negro, asiático y de minorías étnicas también tenían más probabilidades de tener tasas más altas de hospitalizaciones y muertes por COVID-19.

En abril de 2016, Jane Cummings , directora de enfermería de Inglaterra, lanzó un marco estratégico nacional para enfermeras, parteras y personal de atención en Inglaterra llamado Leading Change, Adding Value. ^[19] Este marco establece los 10 compromisos para enfermeras, parteras y personal de atención en Inglaterra para identificar y abordar la variación injustificada en la práctica de atención. El marco se basa en la estrategia anterior de la CNO 'Compassion in Practice' ^[20] e identifica el enfoque de enfermería, partería y personal de atención para cumplir con los objetivos triples de 'mejorar los resultados de salud, reducir la brecha de calidad de la atención y el uso eficaz de los recursos' como se establece en la Visión a cinco años del Departamento de Salud . ^[21] Las acciones para abordar la variación injustificada en enfermería, partería y prestación de atención están respaldadas por los valores de las 6 C de la enfermería ^[22] y se está desarrollando un marco de habilidades y conocimientos para apoyar al personal en el cumplimiento de los 10 compromisos establecidos en el marco.

• Sobreutilización

• Presentación sobre la variación injustificada dhslides.org Dr. John Wennberg
• La serie completa Right Care Atlas está disponible como descargas en formato PDF y como versión interactiva InstantAtlas(tm) en Right Care
• Phil DaSilva, director nacional adjunto de Right Care, en conversación con Jack Wennberg sobre el Atlas del NHS
• Lista de lecturas esenciales de Right Care: Variación injustificada en la atención sanitaria, con una introducción de Sir Muir Gray Septiembre de 2011
• Liderando el cambio, añadiendo valor: un marco para el personal de enfermería, obstetricia y atención [1]
• La compasión en la práctica: personal de enfermería, obstetricia y atención: nuestra visión y estrategia [2]
• Perspectiva a cinco años vista, NHS [3]

• El alto costo de la atención médica, editorial del New York Times, 25 de noviembre de 2007
• El estado de la salud de la nación, Maggie Mahar, Dartmouth Medicine, primavera de 2007
• Conjeturas médicas: desde la cirugía cardíaca hasta el tratamiento de la próstata, la industria médica sabe poco sobre qué tratamientos funcionan realmente, John Carey, Business Week, 29 de mayo de 2006
• Un estudio afirma que una menor atención podría ayudar a los enfermos crónicos, Mary Jo Feldstein, St. Louis Post Dispatch, 16 de mayo de 2006
• El dolor de espalda es motivo de debate, Julie Appleby, USA Today, 17 de octubre de 2006
• Cómo frenar la variación, Michael T. McCue, ejecutivo de atención sanitaria gestionada, 1 de febrero de 2003
• La atención varía ampliamente en los mejores centros médicos: un estudio revela que NYU y UCLA utilizaron más servicios que Mayo y UC-San Francisco para pacientes similares, RON WINSLOW, Wall Street Journal, 16 de mayo de 2006 (se requiere suscripción)

• Fisher, ES et al., Variaciones en la eficiencia longitudinal de los centros médicos académicos, Health Affairs, 7 de octubre de 2004
• Modificación de variaciones injustificadas en la atención sanitaria: toma de decisiones compartida mediante herramientas de ayuda para la toma de decisiones por parte del paciente: una revisión de la base de evidencia para la toma de decisiones compartida, O'Connor, AM et al., Health Affairs, 7 de octubre de 2004
• Wennberg, JE et al., Uso de datos de reclamaciones de Medicare para supervisar el desempeño específico de los proveedores entre pacientes con enfermedades crónicas graves: los análisis de setenta y siete de los "mejores hospitales" de Estados Unidos documentan una amplia variación en la cantidad de atención brindada a pacientes con tres enfermedades crónicas comunes, Health Affairs, 7 de octubre de 2004.
• Fisher, ES et al., Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 1: El contenido, la calidad y la accesibilidad de la atención, The Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 273-287.
• Fisher, ES et al., Las implicaciones de las variaciones regionales en el gasto de Medicare. Parte 2: Resultados de salud y satisfacción con la atención, The Annals of Internal Medicine, 2003; 138: 288-298.
• Wennberg, JE et al., Variaciones injustificadas en la prestación de atención sanitaria: implicaciones para los centros médicos académicos, BMJ. 26 de octubre de 2002; 325(7370): 961–964.
• Wennberg, JE, Geografía y el debate sobre la reforma de Medicare, JEWennberg, ES Fisher y JS Skinner, HealthAffairs, 13 de febrero de 2002.
• Wennberg, JE et al., Uso hospitalario y mortalidad entre beneficiarios de Medicare en Boston y New Haven . N Engl J Med 1989;321:116873.
• Wennberg, JE et al., ¿Los servicios hospitalarios están racionados en New Haven o se utilizan en exceso en Boston? , Lancet 1987;i:11858.