Terapia de exposición
Método de tratamiento para los trastornos de ansiedad.

La terapia de exposición es una técnica de la terapia conductual para tratar los trastornos de ansiedad . La terapia de exposición implica exponer al paciente a la fuente de ansiedad o su contexto (sin la intención de causar ningún peligro). Se cree que hacerlo les ayuda a superar su ansiedad o angustia. [1] : 141–142  [2] Numerosos estudios han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), el trastorno de ansiedad social (TAS), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), [3] el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y las fobias específicas . [4]

A partir de 2024, la atención se centra especialmente en la terapia de exposición y prevención de respuesta (ERP o ExRP), en la que la exposición continúa y la resolución de abstenerse de la respuesta de escape se mantiene en todo momento (no solo durante sesiones de terapia específicas). [5] [6] [7] [8]

Técnicas

La terapia de exposición se basa en el principio del condicionamiento respondiente, a menudo denominado extinción pavloviana. [9] El terapeuta de exposición identifica las cogniciones, emociones y activación fisiológica que acompañan a un estímulo que induce miedo y luego intenta romper el patrón de escape que mantiene el miedo. Esto se hace exponiendo al paciente a estímulos que inducen miedo. [10]

Esto se puede hacer;

  • utilizando estímulos cada vez más fuertes. El miedo se reduce al mínimo en cada una de una serie de pasos o desafíos que aumentan de forma constante (una jerarquía ), que puede ser explícita ("estática") o implícita ("dinámica" —ver Método de factores ) hasta que el miedo finalmente desaparece. [11] El paciente puede finalizar el procedimiento en cualquier momento.
  • utilizando la terapia de inundación , que expone al paciente a estímulos temidos comenzando por el elemento más temido en una jerarquía de miedos . [12] [13]

Existen varios tipos de procedimientos de exposición.

  • in vivo o "vida real". [14] Este tipo expone al paciente a situaciones reales que le provocan miedo. Por ejemplo, si alguien tiene miedo de hablar en público, se le puede pedir que dé un discurso ante un grupo pequeño de personas.
  • realidad virtual , en la que se utiliza tecnología para simular la exposición in vivo.
  • Imaginal , en el que se les pide a los pacientes que imaginen una situación que les da miedo. Este procedimiento es útil para las personas que necesitan enfrentar pensamientos y recuerdos que les dan miedo.
  • Terapia de exposición escrita , donde los pacientes escriben su relato del evento traumático.
  • interoceptiva , en la que los pacientes se enfrentan a síntomas corporales temidos, como el aumento de la frecuencia cardíaca y la falta de aire. Puede utilizarse para trastornos más específicos, como el pánico o el trastorno de estrés postraumático .

Todos los tipos de exposición pueden utilizarse juntos o por separado. [15] [16] [17] Continúa el debate sobre cuál es la mejor manera de llevar a cabo la terapia de exposición, incluso sobre si se deben interrumpir las conductas de seguridad. [18] [19]

Prevención de exposición y respuesta (ERP)

En la forma de terapia de exposición de prevención de respuesta y exposición (ERP o EX/RP), la resolución de abstenerse de la respuesta de escape debe mantenerse en todo momento (no solo durante sesiones de práctica específicas). [20] De este modo, el sujeto no solo experimenta habituación al estímulo temido, sino que también practica una respuesta conductual incompatible con el miedo al estímulo. La característica distintiva es que los individuos enfrentan sus miedos y descontinúan su respuesta de escape. [21]

Si bien este tipo de terapia suele causar cierta ansiedad a corto plazo, facilita la reducción a largo plazo de los síntomas obsesivos y compulsivos. [22] [23] : 103  [8]

La Asociación Estadounidense de Psiquiatría recomienda la ERP para el tratamiento del TOC , citando que la ERP tiene el respaldo empírico más rico. [24] A partir de 2019, la ERP se considera una psicoterapia de primera línea para el TOC. [20] [25]

La eficacia es heterogénea. Una mayor eficacia se correlaciona con menores conductas de evitación y una mayor adherencia a los deberes. El uso de medicamentos ISRS mientras se realiza ERP no parece correlacionarse con mejores resultados. [26] [27] [28] Continúa el debate sobre cuál es la mejor manera de realizar ERP. [29]

En general, la ERP incorpora un plan de prevención de recaídas hacia el final del curso de la terapia. [20] Esto puede incluir estar preparado para volver a aplicar la ERP si se produce ansiedad. [30]

Mecanismo

La investigación sobre los mecanismos ha sido limitada en este campo. [31]

En el pasado, la habituación era considerada un mecanismo, pero más recientemente se la considera un modelo de proceso terapéutico. [32]

Aprendizaje inhibitorio

A partir de 2022, el modelo de aprendizaje inhibitorio es la conjetura más común sobre el mecanismo que provoca la eficacia de la terapia de exposición. Este modelo postula que en la terapia de exposición las reacciones desagradables como la ansiedad (que se aprendieron previamente durante el condicionamiento del miedo) permanecen intactas (no se espera que se eliminen), pero que ahora se inhiben, equilibran o superan con un nuevo aprendizaje sobre la situación (por ejemplo, que el resultado temido no necesariamente sucederá). [19] [33] [34] [35] Se necesita más investigación. [36]

Recuperación inhibitoria

Este modelo postula que otros procesos de aprendizaje asociativo, como el contracondicionamiento y la extinción potenciada por la novedad, pueden contribuir a la terapia de exposición. [37] [38]

Subutilización y barreras para su utilización

Se considera que la terapia de exposición se utiliza poco en relación con su eficacia. [39] Las barreras para el uso de la terapia de exposición por parte de los psicólogos incluyen su apariencia antitética a la psicología convencional, [39] la falta de confianza y creencias negativas sobre la terapia de exposición. [40]

Usos

Fobia

La terapia de exposición es el tratamiento conocido más exitoso para las fobias. [41] Varios metaanálisis publicados incluyeron estudios de tratamientos de fobias en sesiones únicas de una a tres horas, utilizando exposición imaginaria. En un seguimiento posterior al tratamiento cuatro años después, el 90% de las personas mantuvieron una reducción considerable del miedo, la evitación y el nivel general de deterioro, mientras que el 65% ya no experimentó ningún síntoma de una fobia específica. [14]

La agorafobia y el trastorno de ansiedad social son ejemplos de fobias que se han tratado con éxito mediante terapia de exposición. [42]

Trastorno de estrés postraumático

La terapia de exposición en el trastorno de estrés postraumático (TEPT) implica exponer al paciente a estímulos que desencadenan ansiedad, con el objetivo de debilitar las conexiones neuronales entre los desencadenantes y los recuerdos del trauma ( también conocida como desensibilización ). La exposición puede implicar: [17]

  • Un desencadenante de la vida real ("in vivo")
  • un disparador imaginario ("imaginal")
  • Exposición a la realidad virtual
  • un sentimiento desencadenado y generado de manera física ("interoceptivo") [a]

Los formularios incluyen:

  • Inundación : exponer al paciente directamente a un estímulo desencadenante, pero al mismo tiempo hacerle sentir que no tiene miedo.
  • Desensibilización sistemática ( también conocida como "exposición graduada"): exponer gradualmente al paciente a experiencias cada vez más vívidas que están relacionadas con el trauma, pero que no desencadenan estrés postraumático.
  • Terapia de exposición narrativa : crea un relato escrito de las experiencias traumáticas de un paciente o un grupo de pacientes, de manera que sirva para recuperar su respeto por sí mismos y reconocer su valor. Bajo este nombre se utiliza principalmente con refugiados, en grupos. [43] También forma una parte importante de la terapia de procesamiento cognitivo [ cita requerida ] y la Asociación Estadounidense de Psicología la recomienda condicionalmente para el tratamiento del TEPT . [43]
  • Terapia de exposición prolongada (EP): una forma de terapia conductual y terapia cognitiva conductual diseñada para tratar el trastorno de estrés postraumático , que se caracteriza por dos procedimientos de tratamiento principales: exposición imaginaria e in vivo. La exposición imaginaria es un recuento repetido "intencionado" del recuerdo del trauma. La exposición in vivo consiste en enfrentarse gradualmente a situaciones, lugares y cosas que son recordatorios del trauma o que se sienten peligrosos (a pesar de ser objetivamente seguros). Los procedimientos adicionales incluyen el procesamiento del recuerdo del trauma y el reentrenamiento respiratorio. La Asociación Estadounidense de Psicología recomienda enfáticamente la EP como tratamiento psicoterapéutico de primera línea para el TEPT. [44]

Los investigadores comenzaron a experimentar con la terapia de exposición a la realidad virtual (ERV) en la terapia de exposición al TEPT en 1997 con la llegada del escenario de "Vietnam virtual". El Vietnam virtual se utilizó como un tratamiento de terapia de exposición gradual para veteranos de Vietnam que cumplían los criterios de calificación para el TEPT. Un hombre caucásico de 50 años fue el primer veterano estudiado. Los resultados preliminares concluyeron una mejora posterior al tratamiento en todas las medidas del TEPT y un mantenimiento de las ganancias en el seguimiento de seis meses. Un ensayo clínico abierto posterior de Vietnam virtual en el que participaron 16 veteranos mostró una reducción de los síntomas del TEPT. [45] [46]

Este método también se probó en varios soldados del ejército en servicio activo, utilizando una simulación informática inmersiva de entornos militares durante seis sesiones. Los síntomas de TEPT autoinformados de estos soldados disminuyeron considerablemente después del tratamiento. [47] [ dudoso – discutir ] La terapia de exposición ha demostrado ser prometedora en el tratamiento del TEPT comórbido y el abuso de sustancias .

En el área del TEPT, las barreras históricas para el uso de la terapia de exposición incluyen que los médicos pueden no entenderla, no confían en su propia capacidad para usarla o, más comúnmente, ven contraindicaciones significativas para su cliente. [48] [49]

Trastorno obsesivo compulsivo

La prevención de exposición y respuesta (también conocida como prevención de exposición y ritual; ERP o EX/RP) es una variante de la terapia de exposición recomendada por la Academia Estadounidense de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AACAP), la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) y la Clínica Mayo como tratamiento de primera línea del TOC, citando que tiene el respaldo empírico más rico para los resultados tanto en jóvenes como en adolescentes. [24] [50]

La ERP se basa en la idea de que se logra un efecto terapéutico cuando los sujetos enfrentan sus miedos, pero se abstienen de participar en la respuesta de escape o ritual que retrasa o elimina la angustia. [21] En el caso de las personas con TOC o un trastorno de ansiedad, existe un pensamiento o situación que causa angustia. Las personas generalmente combaten esta angustia a través de comportamientos específicos que incluyen la evitación o rituales. Sin embargo, la ERP implica evocar deliberadamente miedo, ansiedad o angustia en el individuo exponiéndolo al estímulo temido. [14] La prevención de la respuesta luego implica que el individuo se abstenga del comportamiento ritualista o compulsivo que funciona para disminuir la angustia. Luego se le enseña al paciente a tolerar la angustia hasta que se desvanezca por sí solo, aprendiendo así que los rituales no siempre son necesarios para disminuir la angustia o la ansiedad. Con la práctica repetida de la ERP, los pacientes con TOC esperan descubrir que pueden tener pensamientos e imágenes obsesivos pero no tener la necesidad de participar en rituales compulsivos para disminuir la angustia. [24] [50]

Los parámetros de práctica de la AACAP para el TOC recomiendan la terapia cognitivo conductual, y más específicamente la ERP, como tratamiento de primera línea para jóvenes con TOC de gravedad leve a moderada y la combinación de psicoterapia y farmacoterapia para el TOC grave. [50] Los exámenes de la Revisión Cochrane de diferentes ensayos controlados aleatorios se hacen eco de los hallazgos repetidos de la superioridad de la ERP sobre el control de lista de espera o placebos de píldoras, la superioridad de la combinación de ERP y farmacoterapia, pero tamaños de efecto similares de eficacia entre ERP o farmacoterapia sola. [51]

Trastorno de ansiedad generalizada

Existe evidencia empírica de que la terapia de exposición puede ser un tratamiento efectivo para personas con trastorno de ansiedad generalizada , citando específicamente la terapia de exposición in vivo (exposición a través de una situación de la vida real), [14] que tiene mayor efectividad que la exposición imaginaria en lo que respecta al trastorno de ansiedad generalizada. El objetivo del tratamiento de exposición in vivo es promover la regulación emocional mediante la exposición terapéutica sistemática y controlada a estímulos traumáticos. [52] La exposición se utiliza para promover la tolerancia al miedo. [53]

La terapia de exposición también es un método preferido para los niños que luchan contra la ansiedad. [54]

Otros posibles usos de la terapia de exposición

Se ha postulado que la terapia de exposición podría ser útil para otros usos, incluidos los trastornos por abuso de sustancias, [55] los atracones, la sobrealimentación y la obesidad, [56] [57] [58] y la depresión . [59] [60] [ marca de tiempo necesaria ] [61] [ marca de tiempo necesaria ]

Historia

El erudito persa del siglo IX Abu Zayd al-Balkhi escribió sobre “tranquilizar el miedo” al “obligarse a uno mismo a exponer repetidamente el oído y la vista a cosas nocivas” y a “moverse una y otra vez cerca de la cosa que da miedo hasta que se acostumbre a ella y pierda el miedo”. [62]

El uso de la exposición como modo de terapia comenzó en la década de 1950, en una época en la que las perspectivas psicodinámicas dominaban la práctica clínica occidental y la terapia conductual estaba surgiendo. Los psicólogos y psiquiatras sudafricanos fueron los primeros en utilizar la exposición como una forma de reducir los miedos patológicos, como las fobias y los problemas relacionados con la ansiedad, y llevaron sus métodos a Inglaterra en el programa de formación del Hospital Maudsley . [21]

Joseph Wolpe (1915-1997) fue uno de los primeros psiquiatras que despertó el interés por tratar los problemas psiquiátricos como problemas de conducta. Buscó la consulta de otros psicólogos conductuales, entre ellos James G. Taylor (1897-1973), que trabajaba en el departamento de psicología de la Universidad de Ciudad del Cabo en Sudáfrica. Aunque la mayor parte de su trabajo no se publicó, Taylor fue el primer psicólogo conocido por utilizar el tratamiento de terapia de exposición para la ansiedad , incluidos los métodos de exposición situacional con prevención de respuesta, una técnica de terapia de exposición común que todavía se utiliza. [21] Desde la década de 1950, se han desarrollado varios tipos de terapia de exposición, incluida la desensibilización sistemática , la inundación , la terapia implosiva, la terapia de exposición prolongada , la terapia de exposición in vivo y la terapia de exposición imaginal. [21]

La exposición y prevención de respuesta (ERP) tiene sus orígenes en el trabajo del psicólogo Vic Meyer en la década de 1960. Meyer ideó este tratamiento a partir de su análisis de la extinción del miedo en animales mediante inundaciones y lo aplicó a casos humanos en el ámbito psiquiátrico que, en ese momento, se consideraban intratables. [63] El éxito de la ERP a nivel clínico y científico ha sido resumido como "espectacular" por el destacado investigador del TOC Stanley Rachman décadas después de la creación del método por Meyer. [64]

Consciencia

Una revisión de 2015 señaló paralelismos entre la terapia de exposición y la atención plena , afirmando que la meditación consciente "se asemeja a una situación de exposición porque los practicantes [de atención plena] 'se vuelven hacia su experiencia emocional', aceptan las respuestas corporales y afectivas y se abstienen de participar en una reactividad interna hacia ella". [65] Los estudios de imágenes han demostrado que la corteza prefrontal ventromedial , el hipocampo y la amígdala se ven afectados por la terapia de exposición; los estudios de imágenes han mostrado una actividad similar en estas regiones con el entrenamiento de atención plena. [65]

EMDR

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) incluye un elemento de terapia de exposición (desensibilización), aunque es controvertido si este es un método eficaz o no. [66]

Otro

La desensibilización y la extinción también implican la exposición a una causa de perturbación.

Investigación

La terapia de exposición se puede investigar en el laboratorio utilizando paradigmas de extinción pavlovianos . El uso de roedores como ratas o ratones para estudiar la extinción permite la investigación de los mecanismos neurobiológicos subyacentes involucrados, así como la prueba de complementos farmacológicos para mejorar el aprendizaje de la extinción. [67] [68]

Véase también

Notas explicativas

  1. ^ Por ejemplo, a una persona con trastorno de pánico se le puede decir que corra en el mismo lugar, lo que provocará que su corazón se acelere, para que pueda ver que esa sensación no es peligrosa.

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