Prueba de cobertura

La prueba de cobertura o prueba de cobertura-descubrimiento es una determinación objetiva de la presencia y la cantidad de desviación ocular . Generalmente la realizan ortoptistas , oftalmólogos y optometristas durante los exámenes oculares .

Los dos tipos principales de pruebas de cobertura son:

• La prueba de cobertura alternada
• la prueba de cobertura unilateral (o prueba de cobertura-descubrimiento).

La prueba consiste en hacer que el paciente enfoque tanto un objeto cercano como uno lejano en diferentes momentos durante el examen. Se coloca una cubierta sobre un ojo durante un breve momento y luego se retira mientras se observa el movimiento de ambos ojos. El ojo desalineado se desviará hacia adentro o hacia afuera. El proceso se repite en ambos ojos y luego con el paciente enfocando un objeto lejano.

La prueba de la cubierta ocular se utiliza para determinar tanto el tipo de desviación ocular como la cantidad de desviación. Los dos tipos principales de desviación ocular son la tropía y la foria. La tropía es una desalineación de los dos ojos cuando un paciente mira con ambos ojos descubiertos. La foria (o desviación latente) solo aparece cuando se interrumpe la visión binocular y los dos ojos ya no miran el mismo objeto.

La prueba de cobertura unilateral se realiza haciendo que el paciente enfoque un objeto y luego cubra el ojo que fija y observe el movimiento del otro ojo. Si el ojo era exotrópico , cubrir el ojo que fija provocará un movimiento hacia adentro; y si es esotrópico , cubrir el ojo que fija provocará un movimiento hacia afuera. La prueba de cobertura alternada, o prueba de cobertura cruzada , se utiliza para detectar la desviación total (tropía + foria).

La prueba de oclusión se considera un examen esencial en la investigación del estrabismo . Es fácil de realizar, no requiere grandes habilidades por parte del examinador y es de naturaleza objetiva. Para garantizar que la prueba se ejecute con precisión y que se obtenga la máxima cantidad de información, es fundamental que se utilicen los objetivos de fijación adecuados para cerca (aproximadamente 33 cm [13 pulgadas]), lejos (3 m [10 pies]) y lejos (>3 m [10 pies]) y también que se utilice una cubierta que consiste en una "paleta" negra. También se puede utilizar una paleta oclusora translúcida. Esto permite al examinador ver la posición del ojo detrás del oclusor. ^[1]

Se pueden obtener muchas características de un estrabismo realizando la prueba de cobertura.

• El tipo de desviación: ya sea eso, exo, hiper, hipo o ciclotropía.
• El tamaño de la desviación: leve, pequeña, moderada o grande
• Velocidad para tomar la fijación: si el ojo toma la fijación rápidamente significa que hay buena visión en ese ojo.
• Alojamiento en la desviación
• Nistagmo
• Desviación vertical disociada (DVD)
• Incomitancia: el ángulo de desviación varía en cada posición de la mirada
  ^[2]

• Tipo de desviación: esoforia , exoforia , hiperforia, hipoforia, cicloforia
• Tamaño de la desviación
• La velocidad de recuperación que permite a la persona lograr una visión binocular única también dice mucho sobre la fuerza del control sobre la desviación.
  ^[2]

Se requieren objetivos de fijación tanto para los componentes cercanos (33 cm) como para los lejanos (6 m) de la prueba de cobertura.

Objetivos cercanos (33 cm)

Fuente de luz: se puede utilizar una linterna o la luz de un retinoscopio o un oftalmoscopio al comienzo de la evaluación de la prueba de cobertura de cerca para observar los reflejos corneales del paciente y para ver si su fijación es constante, centrada y mantenida. La evaluación de la fijación del paciente es especialmente importante en aquellos pacientes que tienen ambliopía . ^[1]

Objetivo detallado: cualquier objeto pequeño que tenga la capacidad de estimular la acomodación (ojo) y permitir que el examinador evalúe la fijación del paciente. Para los niños, se pueden utilizar imágenes muy pequeñas como las que se ven en un palillo de Lang. Mientras que para los adultos se puede utilizar una letra o un número pequeños de la tabla de Snellen . ^[1]

Objetivos de distancia (6 m)

Foco: En aquellos pacientes con ambliopía se podría utilizar un foco. (Igual que para los objetivos cercanos). ^[1]

Tabla de Snellen : este es el objetivo más comúnmente utilizado al evaluar el componente lejano de un paciente en una prueba de cobertura. ^[1]

Pequeño punto de referencia: Cualquier punto de referencia fijo a la altura de los ojos, que se puede ver a través de una ventana. ^[1]

Juguete estacionario: los juguetes fijos y parlantes se utilizan a menudo en niños cuando es difícil obtener su fijación al evaluar el componente lejano de la prueba de cobertura. ^[1]

Nota: Al utilizar cualquiera de los objetivos anteriores (cerca o lejos), es fundamental que se coloquen lo más cerca posible del nivel de los ojos del paciente. Esto eliminará cualquier resultado inexacto. Además, durante la prueba de cobertura, el examinador debe asegurarse de que el paciente vea claramente los objetivos de fijación para confirmar que su acomodación (ojo) esté controlada. ^[1]

La prueba de cobertura (CT) consta de dos partes: el componente de cobertura y descubrimiento y la prueba de cobertura alternativa.

Antes de proceder, asegúrese de que haya suficiente luz en la habitación para que el examinador pueda ver claramente los ojos del paciente. Siéntese aproximadamente a 30 cm del paciente para asegurarse de poder observar el movimiento de sus ojos. Explíquele al paciente el propósito de la prueba, por ejemplo: "Voy a comprobar cómo funcionan en conjunto los músculos de sus ojos". ^[3]

La parte de tapar/descubrir incluye cubrir un ojo. Instrucciones al paciente: "Me gustaría que mirara esta letra de cerca (el examinador sostiene el objetivo de fijación) o la letra más clara que pueda ver en el otro extremo de la habitación en la tabla de Snellen para la prueba de distancia. Siga mirando la letra mientras le cubro el ojo". ^[3]

El examinador observa:

• El movimiento del ojo descubierto al tomar la fijación ^[1]
• El movimiento y la posición del ojo debajo de la cubierta cuando se retira la paleta (repita hasta que pueda observar un movimiento/ningún movimiento para confirmar un diagnóstico) ^[1]
• El método de cubrir/descubrir busca heterotropía

La TC alternativa debe garantizar que un ojo esté disociado en todo momento:

• El movimiento del ojo cubierto se registra a medida que se cambia la paleta de un ojo al otro cada 3 segundos mientras se permite que el ojo adopte la fijación ^[1].
• Coloque la cubierta delante del primer ojo de manera que evite que el paciente vea el objetivo pero le permita seguir viendo el ojo cubierto ^[3]
• Observe la respuesta del primer ojo examinado detrás del oclusor cuando se cubre por primera vez ^[3]

Nota: El componente de cobertura/descubrimiento de la prueba es menos disociativo que la TC alternativa. La TC alternativa no puede distinguir entre desviaciones manifiestas y latentes. Al realizar mediciones a distancia, asegúrese de no bloquear la visión del paciente del objetivo de fijación. ^[1]

Etapas en la detección de una desviación manifiesta

Cuando un paciente tiene un estrabismo manifiesto, el ojo descubierto tomará la fijación cuando el ojo que fija esté cubierto. La prueba de cubrir/descubrir se realiza de cerca utilizando una linterna como objetivo. Al iluminar el ojo del paciente con una luz, el ortoptista puede observar el reflejo corneal. Cuando los ojos están rectos, los reflejos corneales se ubicarán centralmente en cada pupila. Cuando el paciente tiene una desviación, un reflejo corneal estará en el centro de la pupila y el otro reflejo estará sobre el iris o cerca de él. Cuando se detecta una desviación manifiesta, el ortoptista cubre el ojo recto si hay una desviación evidente o el ojo con mejor agudeza visual. Observe el comportamiento del ojo descubierto. ^[4]

Ahora se repite este procedimiento con un objetivo acomodativo. Se pide al paciente que mire un palo de fijación que tenga una imagen o una letra y observe la desviación de cerca y de lejos. ^[1]

Se realiza una prueba de cobertura alternativa para garantizar una disociación completa y observar cualquier cambio en la cantidad y el tipo de movimiento. ^[1]

Por último, repita la prueba de cubrir/descubrir y observe si el ojo permanece desviado o vuelve a su posición original. ^[1]

Etapas en la detección de una desviación latente

Al buscar una desviación latente, nuestra atención se dirige al ojo cubierto. Al realizar la prueba de cubrir/descubrir, el ojo descubierto no se mueve; sin embargo, el ojo que está debajo de la cubierta se desviará y volverá a una posición recta cuando se retire la cubierta.

La prueba de descubrimiento/tapa también se realiza de cerca y de lejos con un objetivo acomodativo. Una vez que se ha realizado una prueba de descubrimiento/tapa para confirmar la presencia de una desviación manifiesta, nuestra atención se centra en el comportamiento del ojo cubierto. Es importante que, al observar el ojo cubierto, observemos la velocidad y la recuperación del ojo cuando se retira la cubierta. ^[1]

También se realiza una prueba de cobertura alternativa que proporciona información sobre la desviación máxima. La velocidad con la que el ojo se recupera indica el control del paciente sobre la desviación. Cuanto más rápida sea la recuperación, mejor control tendrá el paciente sobre la desviación. ^[1]

Por último, se debe realizar nuevamente una prueba de cobertura/descubrimiento para garantizar que la desviación haya permanecido latente y que la recuperación sea la misma. ^[1]

Precauciones a tener en cuenta para evitar diagnósticos erróneos o contaminación de resultados

Es importante evitar períodos prolongados de disociación de los ojos hasta que se pueda realizar un diagnóstico sobre el estrabismo. De ahí la importancia de señalar que, aunque los ojos requieren disociación durante un mínimo de tres segundos, dicha disociación se mantiene mínima mientras se mantiene la fijación. Se debe considerar la prueba de cobertura antes de realizar pruebas a pacientes con AV con estrabismo, ya que la oclusión durante la prueba puede disociar una desviación ocular inestable. En el caso de desviaciones intermitentes o latentes, para las complicaciones disociativas que conducen a un diagnóstico erróneo, también se recomienda que se realice una prueba de visión binocular antes, junto con una prueba estereoscópica. ^[1]

Con frecuencia, durante la prueba, la cubierta se puede retirar prematuramente; por lo tanto, como se mencionó anteriormente, se necesita una disociación de al menos tres segundos para que el paciente adopte la fijación durante la prueba de la cubierta. Este tiempo permite que los pacientes se recuperen de la disociación posterior a la extracción de la cubierta.

Se debe utilizar una linterna para observar la estabilidad y la posición del ojo desviado.

Asegúrese de ayudar al paciente a mantener la fijación en objetivos de acomodación o de distancia en todo momento. Si se realizan pruebas en niños o adultos, solicite detalles específicos relacionados con el objetivo de acomodación (para asegurarse de que se utilice la acomodación) para las pruebas de cerca. El uso de un objetivo detallado para la fijación de cerca tanto en adultos como en niños identificará los efectos de la acomodación en la desviación. La observación de la constricción pupilar también debe ser indicativa de la acomodación. La prueba de cobertura-descubrimiento y la prueba de cobertura alternada deben realizarse en el ojo desviado incluso cuando se observe una heterotropía constante. Esta práctica garantiza la detección de un aumento constante en la desviación y no se descuida la DVD . ^[1]

La presencia de ortoforia es poco común cuando se evalúa tanto la fijación cercana como la lejana. Se debe considerar la agudeza visual cuando no se observa desviación en la prueba de cobertura, dado que los ojos ambliópicos pueden no captar la fijación (agudeza visual demasiado pobre para ver el objetivo o fijación excéntrica). Puede haber microtropía cuando se registra una agudeza visual pequeña y desigual. ^[1]

Los resultados de la prueba de cobertura deben registrarse de manera clara y concisa. La información incluida debe incluir lo siguiente:

• Tipo de desviación presente: desviación manifiesta o latente ^[1]
• Dirección de la desviación: horizontal, vertical o una combinación de ambas
• Estimación del tamaño: el examinador observará la posición de los reflejos corneales y la cantidad de movimiento mostrado para tomar la fijación.
• En las desviaciones latentes se anota la velocidad de recuperación: puede describirse como rápida, moderada, retardada o intermitente (el parpadeo recupera la fusión). Si se observa diplopía antes de la recuperación, esto también debe registrarse.
• La distancia a la que se realizó la prueba, ya sea de cerca (1/3 m) o de distancia (6 m)
• Si la prueba se realizó con o sin gafas
• Si la prueba se realizó con o sin una postura compensatoria de la cabeza
• En una foria mal controlada puede que no se produzca la recuperación y la desviación será manifiesta - tome nota de esto también

Ejemplos de una grabación de prueba de cobertura: ^[1]

Contador: CC, pequeño, LXT/XT, NHF

TC: módulo sc E/E' c rr

CT: cc RET mantiene la fijación

RE(T)' mantiene la fijación

• Prueba de Hirschberg
• Prueba rojo-verde de Lancaster
• Estrabismo

• Simulador de estrabismo complejo