Presión positiva en las vías respiratorias

Presión positiva en las vías respiratorias
Terapia con CPAP: generador de flujo, manguera, mascarilla urinaria
Especialidad	pulmonar
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La presión positiva en las vías respiratorias ( PAP ) es un modo de ventilación respiratoria que se utiliza en el tratamiento de la apnea del sueño . La ventilación PAP también se utiliza habitualmente en pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria grave , en recién nacidos ( neonatos ) y para la prevención y el tratamiento de la atelectasia en pacientes con dificultad para respirar profundamente. En estos pacientes, la ventilación PAP puede evitar la necesidad de intubación traqueal o permitir una extubación más temprana. A veces, los pacientes con enfermedades neuromusculares también utilizan esta variedad de ventilación. CPAP es un acrónimo de " presión positiva continua en las vías respiratorias ", que fue desarrollado por el Dr. George Gregory y sus colegas en la unidad de cuidados intensivos neonatales de la Universidad de California en San Francisco. ^[1] Una variación del sistema PAP fue desarrollada por el profesor Colin Sullivan en el Royal Prince Alfred Hospital de Sídney, Australia, en 1981. ^[2]

La principal diferencia entre las máquinas BPAP y CPAP es que las máquinas BPAP tienen dos configuraciones de presión: la presión prescrita para la inhalación (ipap) y una presión más baja para la exhalación (epap). Las configuraciones duales permiten que el paciente ingrese y exhale más aire de sus pulmones.

Las principales indicaciones para la presión positiva en las vías respiratorias son la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . Hay cierta evidencia de que resulta beneficiosa para quienes padecen hipoxia y neumonía adquirida en la comunidad . ^[3]

La ventilación con PAP se utiliza a menudo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de tipo 1 o 2. Por lo general, la ventilación con PAP se reserva para el subgrupo de pacientes para quienes el oxígeno suministrado a través de una mascarilla facial se considera insuficiente o perjudicial para la salud (véase Retención _de CO2 ). Por lo general, los pacientes con ventilación con PAP serán monitoreados de cerca en una unidad de cuidados intensivos , una unidad de alta dependencia , una unidad de cuidados coronarios o una unidad respiratoria especializada.

Las afecciones más comunes para las que se utiliza la ventilación con PAP en el hospital son la insuficiencia cardíaca congestiva y la exacerbación aguda de la enfermedad obstructiva de las vías respiratorias , en particular las exacerbaciones de la EPOC y el asma . No se utiliza en casos en los que las vías respiratorias puedan estar comprometidas o la conciencia esté alterada. La CPAP también se utiliza para ayudar a los bebés prematuros a respirar en el entorno de la UCIN.

La máscara necesaria para administrar la CPAP debe tener un sellado eficaz y mantenerse en su lugar de forma muy segura. La máscara de "almohadilla nasal" mantiene su sellado al insertarse ligeramente en las fosas nasales y mantenerse en su lugar mediante varias correas alrededor de la cabeza. Algunas máscaras faciales completas "flotan" en la cara como un aerodeslizador, con "cortinas" delgadas, suaves y flexibles que garantizan una menor abrasión de la piel y la posibilidad de toser y bostezar. Algunas personas pueden encontrar que usar una máscara CPAP es incómodo o constrictivo: los usuarios de anteojos y los hombres con barba pueden preferir el tipo de máscara de almohadilla nasal. Exhalar contra la resistencia de presión positiva (el componente de presión positiva espiratoria en las vías respiratorias o EPAP) también puede resultar desagradable para algunos pacientes. Estos factores conducen a la incapacidad de continuar el tratamiento debido a la intolerancia del paciente en aproximadamente el 20% de los casos en los que se inicia. ^[4] Algunas máquinas tienen tecnologías de alivio de presión que hacen que la terapia del sueño sea más cómoda al reducir la presión al comienzo de la exhalación y volver a la presión terapéutica justo antes de la inhalación. El nivel de alivio de la presión varía según el flujo espiratorio del paciente, lo que hace que la exhalación contra la presión sea menos difícil. ^[5] Las personas que padecen un trastorno de ansiedad o claustrofobia ^[6] tienen menos probabilidades de tolerar el tratamiento con PAP. A veces se administrarán medicamentos para ayudar con la ansiedad causada por la ventilación con PAP.

A diferencia de la PAP que se utiliza en casa para entablillar la lengua y la faringe , la PAP se utiliza en el hospital para mejorar la capacidad de los pulmones de intercambiar oxígeno y dióxido de carbono , y para disminuir el trabajo respiratorio (la energía que se gasta al mover el aire dentro y fuera de los alvéolos). Esto se debe a que:

• Durante la inspiración, la presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias, o IPAP, fuerza el aire hacia los pulmones, por lo que se requiere menos trabajo de los músculos respiratorios.
• Se evita que los bronquiolos y los alvéolos colapsen al final de la espiración. Si se permite que estas pequeñas vías respiratorias y alvéolos colapsen, se requieren presiones significativas para volver a expandirlos. Esto se puede explicar mediante la ecuación de Young-Laplace (que también explica por qué la parte más difícil de inflar un globo es la primera respiración).
• Se fuerzan y mantienen abiertas regiones enteras del pulmón que de otro modo quedarían colapsadas. Este proceso se denomina reclutamiento. Por lo general, estas regiones colapsadas del pulmón tendrán algo de flujo sanguíneo (aunque reducido). Debido a que estas áreas del pulmón no están siendo ventiladas, la sangre que pasa por ellas no puede intercambiar oxígeno y dióxido de carbono de manera eficiente. Esto se denomina desajuste ventilación-perfusión (o V/Q). El reclutamiento reduce el desajuste ventilación-perfusión.

• 

  La cantidad de aire que queda en los pulmones al final de una respiración es mayor (esto se denomina capacidad residual funcional ). Por lo tanto, el tórax y los pulmones están más expandidos. Desde esta posición de reposo más expandida, se requiere menos trabajo para inspirar . Esto se debe a la curva de compliancia - volumen no lineal del pulmón.

Un problema importante con la CPAP es la falta de adherencia . Los estudios han demostrado que algunos usuarios abandonan el uso de la CPAP o la utilizan solo durante una fracción de las noches. ^{[7] [8]}

Los candidatos potenciales a la terapia PAP suelen ser reacios a utilizar esta terapia, ya que la mascarilla nasal y la manguera de la máquina parecen incómodas y torpes. El flujo de aire que necesitan algunos pacientes puede ser vigoroso. Algunos pacientes desarrollarán congestión nasal, mientras que otros pueden experimentar rinitis o secreción nasal. ^[9] Algunos pacientes se adaptan al tratamiento en unas pocas semanas, otros luchan durante períodos más largos y algunos interrumpen el tratamiento por completo. Sin embargo, los estudios muestran que la terapia cognitivo-conductual al comienzo de la terapia aumenta drásticamente la adherencia, hasta en un 148%. ^[10] Si bien los efectos secundarios comunes de la PAP son simplemente molestias, los efectos secundarios graves, como la infección de la trompa de Eustaquio o la acumulación de presión detrás de la cóclea, son muy poco comunes. Además, la investigación ha demostrado que los efectos secundarios de la PAP rara vez son la razón por la que los pacientes dejan de usar la PAP. ^[11] Hay informes de mareos, infecciones de los senos nasales, bronquitis, ojos secos, irritación del tejido mucoso seco, dolor de oído y congestión nasal secundaria al uso de la CPAP. ^[12]

Los fabricantes de PAP suelen ofrecer distintos modelos a distintos precios, y las mascarillas PAP tienen muchos tamaños y formas diferentes, por lo que algunos usuarios necesitan probar varias mascarillas antes de encontrar una que les quede bien. Estas distintas máquinas pueden no ser cómodas para todos los usuarios, por lo que la selección adecuada de los modelos de PAP puede ser muy importante para mejorar la adherencia a la terapia.

Las barbas, los bigotes o las irregularidades faciales pueden impedir un sellado hermético. El lugar donde la mascarilla entra en contacto con la piel debe estar libre de suciedad y exceso de productos químicos, como aceites de la piel. En algunos casos, puede ser necesario afeitarse antes de colocar la mascarilla. Sin embargo, las irregularidades faciales de esta naturaleza con frecuencia no obstaculizan el funcionamiento del dispositivo ni sus efectos positivos en el flujo de aire para los pacientes con apnea del sueño. Para muchas personas, el único problema de un sellado incompleto es un mayor nivel de ruido cerca de la cara debido al aire que se escapa.

La máscara CPAP puede actuar como un aparato de ortodoncia y mover los dientes y la mandíbula superior y/o inferior hacia atrás. Este efecto puede aumentar con el tiempo y puede o no causar trastornos de la ATM en algunos pacientes. Estos cambios faciales se han denominado "síndrome de la cara aplastada". ^[13]

En un principio, los pacientes utilizaban principalmente una máquina de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) para tratar la apnea del sueño en casa, pero ahora se utiliza ampliamente en las unidades de cuidados intensivos como forma de ventilación. La apnea obstructiva del sueño se produce cuando las vías respiratorias superiores se estrechan a medida que los músculos se relajan de forma natural durante el sueño. Esto reduce el oxígeno en la sangre y provoca el despertar del sueño. La máquina CPAP detiene este fenómeno al suministrar una corriente de aire comprimido a través de una manguera a una almohadilla nasal, una mascarilla nasal, una mascarilla facial completa o una máscara híbrida, entablillando la vía aérea (manteniéndola abierta bajo presión de aire) para que sea posible respirar sin obstrucciones, reduciendo y/o previniendo así las apneas e hipopneas . ^{[14] [15]} Sin embargo, es importante entender que es la presión del aire, y no el movimiento del aire, lo que previene las apneas. Cuando se enciende la máquina, pero antes de colocar la mascarilla en la cabeza, pasa un flujo de aire a través de la mascarilla. Una vez que la mascarilla se coloca en la cabeza, se sella a la cara y el aire deja de fluir. En este punto, es solo la presión del aire la que logra el resultado deseado. Esto tiene el beneficio adicional de reducir o eliminar los ronquidos extremadamente fuertes que a veces acompañan a la apnea del sueño. ^[16]

La máquina CPAP sopla aire a una presión prescrita (también llamada presión titulada). La presión necesaria generalmente la determina un médico especialista en sueño después de revisar un estudio supervisado por un técnico del sueño durante un estudio nocturno ( polisomnografía ) en un laboratorio del sueño. La presión titulada es la presión del aire a la que se han prevenido la mayoría (si no todas) las apneas e hipopneas, y generalmente se mide en centímetros de agua (cm H ₂ O ). La presión requerida por la mayoría de los pacientes con apnea del sueño varía entre 6 y 14 cm H ₂ O . Una máquina CPAP típica puede proporcionar presiones de entre 4 y 20 cm H ₂ O . Unidades más especializadas pueden proporcionar presiones de hasta 25 o 30 cm H ₂ O .

El tratamiento con CPAP puede ser muy eficaz en el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. En algunos pacientes, la mejora en la calidad del sueño y la calidad de vida gracias al tratamiento con CPAP se notará después de una sola noche de uso. A menudo, la pareja del paciente también se beneficia de una calidad de sueño notablemente mejorada, debido a la mejora de los fuertes ronquidos del paciente.

Dado que la apnea del sueño es un problema de salud crónico que, por lo general, no desaparece, suele ser necesario un cuidado continuo para mantener la terapia con CPAP. Según el estudio de la terapia cognitiva conductual (mencionada anteriormente), el manejo continuo de la atención crónica es la mejor manera de ayudar a los pacientes a continuar con la terapia, educándolos sobre los riesgos para la salud de la apnea del sueño y brindándoles motivación y apoyo.

Un dispositivo automático de presión positiva en las vías respiratorias (APAP, AutoPAP, AutoCPAP) ajusta automáticamente la cantidad de presión suministrada al paciente al mínimo requerido para mantener una vía aérea sin obstrucciones respiración por respiración midiendo la resistencia en la respiración del paciente en función de los niveles de bloqueo de las vías respiratorias, como ronquidos y apnea, ^[17] proporcionando así al paciente la presión precisa requerida en un momento dado y evitando el compromiso de la presión fija.

La VPAP o BPAP (presión positiva variable/binivel en las vías respiratorias) proporciona dos niveles de presión: presión positiva inspiratoria en las vías respiratorias (IPAP) y una presión positiva espiratoria en las vías respiratorias más baja (EPAP) para facilitar la exhalación. (Algunas personas utilizan el término BPAP para hacer un paralelo de los términos APAP y CPAP). A menudo se hace referencia incorrectamente a la BPAP como BiPAP . Sin embargo, BiPAP es el nombre comercial de una máquina BPAP fabricada por Respironics Corporation; es solo uno de los muchos ventiladores que pueden administrar BPAP. ^[18]

• Modos
  • S (espontáneo): en el modo espontáneo, el dispositivo activa la IPAP cuando los sensores de flujo detectan un esfuerzo inspiratorio espontáneo y luego vuelve al modo EPAP. El nivel de respuesta de los sensores se puede ajustar si es necesario.
  • T (temporizado): en el modo temporizado, el ciclo IPAP/EPAP se activa exclusivamente por máquina, a una velocidad establecida, generalmente expresada en respiraciones por minuto (BPM).
  • S/T (espontáneo/temporizado): al igual que en el modo espontáneo, el dispositivo se activa con IPAP cuando el paciente realiza un esfuerzo inspiratorio. Sin embargo, en el modo espontáneo/temporizado también se establece una frecuencia "de respaldo" para garantizar que los pacientes sigan recibiendo una cantidad mínima de respiraciones por minuto si no logran respirar espontáneamente.

La presión positiva espiratoria nasal en las vías respiratorias (EPAP nasal) es un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los ronquidos. ^{[19] [20]}

Los dispositivos EPAP contemporáneos tienen dos válvulas pequeñas que permiten que el aire ingrese a través de cada fosa nasal, pero no que se exhale; las válvulas se mantienen en su lugar mediante pestañas adhesivas en la parte exterior de la nariz. ^[19] El mecanismo por el cual el EPAP puede funcionar no está claro; puede ser que la resistencia a la exhalación nasal conduzca a una acumulación de CO ₂ que a su vez aumenta el impulso respiratorio , o que la resistencia a la exhalación genere presión que obligue a las vías respiratorias superiores a abrirse más. ^[19]

• El generador de flujo (máquina PAP) proporciona el flujo de aire.
• La manguera conecta el generador de flujo (a veces a través de un humidificador en línea) a la interfaz
• La interfaz (máscara nasal o facial completa, almohadillas nasales o, con menos frecuencia, una boquilla con sello labial) proporciona la conexión a las vías respiratorias del usuario.

• El humidificador agrega humedad al aire con baja humedad.
  • Calentado: cámara de agua calentada que puede aumentar la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. La temperatura generalmente se puede ajustar o apagar para que actúe como un humidificador pasivo si se desea. En general, un humidificador calentado está integrado en la unidad o tiene una fuente de alimentación independiente (es decir, un enchufe).
  • Pasivo: el aire se bombea a través de una cámara de agua sin calentar y depende de la temperatura del aire ambiente. No es tan eficaz como el humidificador calentado descrito anteriormente, pero aun así puede aumentar la comodidad del paciente al eliminar la sequedad del aire comprimido. En general, un humidificador pasivo es una unidad independiente y no tiene una fuente de alimentación.
• Revestimientos de mascarillas: Se pueden utilizar revestimientos de mascarillas hechos de tela para evitar fugas excesivas de aire y reducir la irritación de la piel y la dermatitis.
• Se puede utilizar la rampa para reducir temporalmente la presión si el usuario no se duerme inmediatamente. La presión aumenta gradualmente hasta el nivel prescrito durante un período de tiempo que puede ser ajustado por el paciente y/o el proveedor del equipo médico duradero.
• Alivio de la presión de exhalación: proporciona una breve caída de la presión durante la exhalación para reducir el esfuerzo necesario. Esta función se conoce con el nombre comercial C-Flex o A-Flex en algunos CPAP fabricados por Respironics y EPR en los equipos de ResMed .
• Se pueden utilizar correas flexibles para la barbilla para ayudar al paciente a no respirar por la boca (las máscaras faciales completas evitan este problema), manteniendo así un sistema de presión cerrado. Las correas son lo suficientemente elásticas para que el paciente pueda abrir la boca fácilmente si siente que lo necesita. Las correas modernas utilizan un ajuste instantáneo con clip rápido. Los ajustes tipo velcro permiten cambiar el tamaño rápidamente, antes o después de encender la máquina.
• El registro de datos registra información básica de cumplimiento o registro detallado de eventos, lo que permite al médico del sueño (o al paciente) descargar y analizar datos registrados por la máquina para verificar la efectividad del tratamiento.
• Ajuste de altitud automático versus ajuste de altitud manual.
• Fuente de alimentación de CC versus fuente de alimentación de CA.

Estas características generalmente aumentan la probabilidad de tolerancia y cumplimiento del tratamiento con PAP. ^[10]

Al igual que con todos los equipos médicos duraderos, el mantenimiento adecuado es esencial para el correcto funcionamiento, la larga vida útil de la unidad y la comodidad del paciente. El cuidado y el mantenimiento necesarios para las máquinas PAP varían según el tipo y las condiciones de uso, y generalmente se detallan en un manual de instrucciones detallado específico para la marca y el modelo.

La mayoría de los fabricantes recomiendan que el usuario final realice un mantenimiento diario y semanal. Las unidades deben revisarse regularmente para detectar desgaste y mantenerse limpias. Las conexiones eléctricas mal conectadas, desgastadas o deshilachadas pueden presentar un riesgo de descarga eléctrica o incendio; las mangueras y máscaras desgastadas pueden reducir la eficacia de la unidad. La mayoría de las unidades utilizan algún tipo de filtración y los filtros deben limpiarse o reemplazarse con regularidad. A veces, se pueden comprar o modificar filtros HEPA para clientes con asma u otras alergias. Las mangueras y máscaras acumulan piel exfoliada, material particulado e incluso pueden desarrollar moho. Las unidades de humidificación deben mantenerse libres de moho y algas. Debido a que las unidades utilizan una energía eléctrica sustancial, las carcasas deben limpiarse sin sumergirlas.

En el caso de las unidades de humidificación, la limpieza del recipiente de agua es imprescindible por varias razones. En primer lugar, el recipiente puede acumular minerales del suministro de agua local que, con el tiempo, pueden convertirse en parte del aire que se respira. En segundo lugar, el recipiente puede acabar mostrando signos de "lodo" procedente del polvo y otras partículas que se abren paso a través del filtro de aire, que también debe cambiarse a medida que acumula suciedad. Para ayudar a limpiar la unidad, algunos pacientes han utilizado una cantidad muy pequeña de peróxido de hidrógeno mezclado con el agua del recipiente. ^{[ cita requerida ]} A continuación, lo dejaban reposar durante unos minutos antes de vaciarlo y enjuagarlo. Si se utiliza este procedimiento, es imprescindible enjuagar la unidad con agua y jabón antes de volver a instalarla en la máquina y respirar. Los vendedores no recomiendan el jabón antibacteriano. ^{[ cita requerida ]} Para reducir el riesgo de contaminación, el agua destilada es una buena alternativa al agua del grifo. Si viaja a zonas en las que se desconoce o se sospecha del contenido mineral o la pureza del agua, una alternativa es utilizar agua de un "purificador" como Brita. ^{[ cita requerida ]} En climas fríos, el aire humidificado puede requerir mangueras de aire aisladas y/o calentadas. Estas pueden comprarse ya hechas o construirse con materiales que se encuentran comúnmente disponibles.

Los limpiadores automáticos con oxígeno activado (ozono) se están volviendo cada vez más populares como método de mantenimiento preferido. Sin embargo, no se ha demostrado científicamente que los efectos biológicos del uso del ozono como método de limpieza con ozono proporcionen un beneficio a los usuarios de ozono.

Dado que el cumplimiento continuo es un factor importante para el éxito del tratamiento, es importante que los pacientes que viajan tengan acceso a equipos portátiles. Las unidades PAP se están volviendo cada vez más livianas y compactas y, a menudo, vienen con estuches de transporte. Las fuentes de alimentación de voltaje dual permiten que muchas unidades se utilicen en todo el mundo; estas unidades solo necesitan un adaptador de viaje para la toma de corriente diferente.

Los viajes de larga distancia o las acampadas presentan consideraciones especiales. La mayoría de los inspectores de seguridad de los aeropuertos han visto las máquinas portátiles, por lo que el control rara vez presenta un problema especial. Cada vez más, las máquinas pueden funcionar con la fuente de alimentación de 400 Hz que se utiliza en la mayoría de los aviones comerciales e incluyen un ajuste de altitud manual o automático. Las máquinas pueden caber fácilmente en una bandeja de ventilación en la parte inferior o trasera de una silla de ruedas eléctrica con una batería externa. Algunas máquinas permiten la alimentación mediante un inversor de corriente o una batería de automóvil.

En un estudio limitado realizado en Ámsterdam en enero de 2016, en el que se utilizó a un paciente con sueño inducido y, mientras estaba despierto y con CPAP, se estiró el músculo pectoral mayor frontal del tórax para llevar los hombros hacia atrás y expandir el tórax, se observó un aumento de los niveles de oxígeno en sangre de más del 6 % durante la terapia manual y del 5 % después. La conclusión de Palmer fue que el estiramiento manual del pectoral mayor combinado en el momento de la máxima inflación de la CPAP permitió el aumento permanente de los niveles de oxígeno en sangre y la reinflación de los alvéolos colapsados. Se requieren más estudios.

Algunos pacientes que reciben terapia PAP también utilizan oxígeno suplementario . Cuando se suministra en forma de gas embotellado, puede presentar un mayor riesgo de incendio y está sujeto a restricciones. (Las aerolíneas comerciales generalmente prohíben a los pasajeros traer su propio oxígeno). A partir de noviembre de 2006, la mayoría de las aerolíneas permiten el uso de concentradores de oxígeno .

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En muchos países, las máquinas de PAP solo están disponibles con receta médica. Por lo general, es necesario un estudio del sueño en un laboratorio del sueño acreditado antes de comenzar el tratamiento. Esto se debe a que los ajustes de presión en la máquina de PAP deben adaptarse a las necesidades de tratamiento del paciente. Un médico especialista en medicina del sueño, que también puede estar capacitado en medicina respiratoria , psiquiatría, neurología, pediatría, medicina familiar u otorrinolaringología (oído, nariz y garganta), interpretará los resultados del estudio del sueño inicial y recomendará una prueba de presión. Esto se puede hacer en una noche (un estudio dividido con las pruebas de diagnóstico realizadas en la primera parte de la noche y las pruebas de CPAP realizadas en la última parte de la noche) o con un segundo estudio del sueño de seguimiento durante el cual la titulación de CPAP puede realizarse durante toda la noche. Con la titulación de CPAP (noche dividida o noche completa), el paciente usa la máscara de CPAP y la presión se ajusta hacia arriba y hacia abajo desde el ajuste prescrito para encontrar el ajuste óptimo. Los estudios han demostrado que el protocolo de noche dividida es un protocolo eficaz para diagnosticar la AOS y titular la CPAP. La tasa de cumplimiento de la CPAP no mostró diferencias entre los protocolos de noche dividida y de dos noches. ^[21]

• En los Estados Unidos , las máquinas PAP suelen estar disponibles en línea con grandes descuentos, pero el paciente que compra una PAP personalmente debe hacerse cargo de la responsabilidad de obtener el reembolso de su seguro o Medicare. Muchos de los proveedores de Internet que se ocupan de seguros como Medicare proporcionarán equipos mejorados a un paciente incluso si solo califica para una PAP básica. En algunos lugares se puede utilizar un programa gubernamental, independiente de Medicare, para reclamar un reembolso por todo o parte del costo del dispositivo PAP.
• En el Reino Unido , las máquinas PAP están disponibles con receta del Servicio Nacional de Salud después de un diagnóstico de apnea del sueño o de forma privada a través de Internet, siempre que se presente una receta.
• En Australia , las máquinas de PAP se pueden comprar en Internet o en tiendas físicas. No existe un requisito general de prescripción médica, pero muchos proveedores requerirán una remisión. Las personas con bajos ingresos que tengan una tarjeta sanitaria de la Commonwealth deben consultar con el departamento de salud de su estado sobre los programas que proporcionan máquinas de PAP gratuitas o de bajo costo. Quienes tengan un seguro médico privado pueden tener derecho a un reembolso parcial del costo de una máquina CPAP y la máscara. Se puede liberar una pensión para la compra de equipo médico esencial, como máquinas de PAP, con la presentación de cartas de dos médicos, uno de los cuales debe ser un especialista, y una solicitud a la Autoridad Australiana de Regulación Prudencial (APRA).
• En Canadá , las unidades CPAP están ampliamente disponibles en todas las provincias. La financiación de la terapia varía de una provincia a otra. En la provincia de Ontario, el Programa de Dispositivos de Asistencia del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo financiará una parte del costo de una unidad CPAP basándose en un estudio del sueño en un laboratorio del sueño aprobado que muestre el síndrome de apnea obstructiva del sueño y la firma de un médico aprobado en el formulario de solicitud. Esta financiación está disponible para todos los residentes de Ontario con una tarjeta sanitaria válida. ^[22]