Fusión espinal
Inmovilización o anquilosis de dos o más vértebras por fusión de los cuerpos vertebrales.
Fusión espinal
Fusión de L5 y S1
Otros nombresEspondilosíndesis
EspecialidadOrtopedia , Neurología
CIE-10-PCSM43.26
CIE-9-CM81.0
MallaD013123
MedlinePlus002968
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La fusión espinal , también llamada espondilodesis o espondilosíndesis , es una cirugía realizada por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos que une dos o más vértebras . [1] Este procedimiento se puede realizar en cualquier nivel de la columna (cervical, torácica, lumbar o sacra) y evita cualquier movimiento entre las vértebras fusionadas. Hay muchos tipos de fusión espinal y cada técnica implica el uso de injerto óseo , ya sea del paciente ( autoinjerto ), del donante ( aloinjerto ) o de sustitutos óseos artificiales, para ayudar a que los huesos se curen juntos. [2] A menudo se utiliza hardware adicional (tornillos, placas o jaulas ) para mantener los huesos en su lugar mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La colocación del hardware puede guiarse por fluoroscopia , sistemas de navegación o robótica .

La fusión espinal se realiza con mayor frecuencia para aliviar el dolor y la presión del dolor mecánico de las vértebras o de la médula espinal que resulta cuando un disco (cartílago entre dos vértebras) se desgasta ( enfermedad degenerativa del disco ). [3] También se utiliza como procedimiento de respaldo para la cirugía de reemplazo total de disco ( artroplastia del disco intervertebral ), en caso de que la anatomía del paciente impida el reemplazo del disco. Otras afecciones patológicas comunes que se tratan con la fusión espinal incluyen estenosis espinal , espondilolistesis , espondilosis , fracturas espinales , escoliosis y cifosis . [3]

Como en cualquier cirugía, las complicaciones pueden incluir infección, pérdida de sangre y daño a los nervios. [4] La fusión también altera el movimiento normal de la columna y genera más tensión en las vértebras que se encuentran por encima y por debajo de los segmentos fusionados. Como resultado, las complicaciones a largo plazo incluyen la degeneración en estos segmentos adyacentes de la columna. [2]

Usos médicos

Hernia discal que presiona los nervios espinales.

La fusión espinal se puede utilizar para tratar una variedad de afecciones que afectan cualquier nivel de la columna vertebral: lumbar , cervical y torácica . En general, la fusión espinal se realiza para descomprimir y estabilizar la columna vertebral. [4] El mayor beneficio parece darse en la espondilolistesis , mientras que la evidencia es más débil en el caso de la estenosis espinal . [5]

La causa más común de presión sobre la médula espinal/nervios es la enfermedad degenerativa del disco. [6] Otras causas comunes incluyen hernia de disco, estenosis espinal, trauma y tumores espinales. [4] La estenosis espinal resulta de crecimientos óseos ( osteofitos ) o ligamentos engrosados ​​que causan el estrechamiento del canal espinal con el tiempo. [4] Esto causa dolor en las piernas con el aumento de la actividad, una afección llamada claudicación neurogénica . [4] La presión sobre los nervios cuando salen de la médula espinal ( radiculopatía ) causa dolor en el área donde se originaron los nervios (pierna para patología lumbar, brazo para patología cervical). [4] En casos graves, esta presión puede causar déficits neurológicos, como entumecimiento, hormigueo, disfunción intestinal/vesical y parálisis. [4]

Las fusiones espinales lumbares y cervicales se realizan con mayor frecuencia que las fusiones torácicas. [6] La degeneración ocurre con mayor frecuencia en estos niveles debido al aumento del movimiento y el estrés. [6] La columna torácica es más inmóvil, por lo que la mayoría de las fusiones se realizan debido a traumatismos o deformidades como escoliosis , cifosis y lordosis . [4]

Las condiciones en las que se puede considerar la fusión espinal incluyen las siguientes:

Contraindicaciones

La proteína morfogenética ósea (rhBMP) no debe utilizarse rutinariamente en ningún tipo de fusión de la columna cervical anterior, como en la discectomía y fusión cervical anterior . [7] Hay informes de que esta terapia causa hinchazón de los tejidos blandos , lo que a su vez puede causar complicaciones potencialmente mortales debido a la dificultad para tragar y la presión en el tracto respiratorio . [7]

Epidemiología

Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) , en 2011 se realizaron aproximadamente 488 000 fusiones espinales durante las estadías en hospitales de EE. UU. (una tasa de 15,7 estadías por cada 10 000 habitantes), lo que representó el 3,1 % de todos los procedimientos de quirófano. [8] Esto representó un crecimiento del 70 por ciento en los procedimientos desde 2001. [9] Las fusiones lumbares son el tipo de fusión más común que se realiza, aproximadamente 210 000 por año. Cada año se realizan 24 000 fusiones torácicas y 157 000 fusiones cervicales. [6]

Un análisis de 2008 sobre las fusiones espinales en los Estados Unidos informó las siguientes características:

  • La edad promedio de una persona que se sometió a una fusión espinal fue de 54,2 años: 53,3 años para las fusiones cervicales primarias, 42,7 años para las fusiones torácicas primarias y 56,3 años para las fusiones lumbares primarias [6].
  • El 45,5% de todas las fusiones espinales se realizaron en hombres [6]
  • El 83,8% eran blancos, el 7,5% negros, el 5,1% hispanos, el 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico y el 0,4% nativos americanos [6]
  • La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días: 2,7 días para la fusión cervical primaria, 8,5 días para la fusión torácica primaria y 3,9 días para la fusión lumbar primaria [6].
  • La mortalidad hospitalaria fue del 0,25% [6]

Eficacia

Aunque la cirugía de fusión espinal se realiza ampliamente, hay evidencia limitada de su efectividad para varias afecciones médicas comunes. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorio de personas con estenosis espinal , después de 2 y 5 años no hubo beneficios clínicos significativos de la fusión lumbar en combinación con cirugía de descompresión , en comparación con la cirugía de descompresión sola. Este estudio sueco, que incluyó a 247 pacientes inscritos entre 2006 y 2012, encontró además mayores costos médicos para aquellos que recibieron la cirugía de fusión, como resultado del aumento del tiempo de cirugía, la duración de la estadía en el hospital y el costo del implante. [10]

Técnica

Existen muchos tipos de técnicas de fusión espinal. Cada técnica varía según el nivel de la columna y la ubicación de la médula espinal o los nervios comprimidos. [4] Después de descomprimir la columna , se coloca un injerto óseo o un sustituto óseo artificial entre las vértebras para ayudarlas a sanar juntas. [2] En general, las fusiones se realizan en la parte anterior (estómago), posterior (espalda) o en ambos lados de la columna. [4] Hoy en día, la mayoría de las fusiones se complementan con hardware (tornillos, placas, varillas) porque se ha demostrado que tienen tasas de unión más altas que las fusiones no instrumentadas. [4] Las técnicas mínimamente invasivas también se están volviendo más populares. [11] Estas técnicas utilizan sistemas avanzados de guía por imágenes para insertar varillas o tornillos en la columna a través de incisiones más pequeñas, lo que permite un menor daño muscular, pérdida de sangre, infecciones, dolor y duración de la estadía en el hospital. [11] La siguiente lista brinda ejemplos de tipos comunes de técnicas de fusión realizadas en cada nivel de la columna:

Abordaje anterior de la columna cervical.

Columna cervical

Columna torácica

  • Descompresión anterior y fusión [4]
  • Instrumentación y fusión posterior: se pueden utilizar muchos tipos diferentes de hardware para ayudar a fusionar la columna torácica, incluidos cableado sublaminar, ganchos pedunculares y de proceso transversal, sistemas de varillas y tornillos pedunculares y sistemas de placas del cuerpo vertebral. [4]

Columna lumbar

Radiografía de fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF)
Barras de estabilización utilizadas después de la cirugía de fusión espinal.
  • La fusión posterolateral es un injerto óseo entre las apófisis transversas de la parte posterior de la columna vertebral. Estas vértebras se fijan en su lugar con tornillos o alambres a través de los pedículos de cada vértebra, uniéndose a una varilla de metal a cada lado de las vértebras.
  • La fusión intervertebral es un injerto en el que se extrae todo el disco intervertebral entre las vértebras y se coloca un injerto óseo en el espacio entre las vértebras . Se puede colocar un dispositivo de plástico o titanio entre las vértebras para mantener la alineación de la columna y la altura del disco. Los tipos de fusión intervertebral son:
    1. Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF): se accede al disco a través de una incisión abdominal anterior
    2. Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): se accede al disco a través de una incisión posterior
    3. Fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF): se accede al disco desde una incisión posterior en un lado de la columna.
    4. Fusión intercorporal transpsoas (DLIF o XLIF): se accede al disco a través de una incisión a través del músculo psoas en un lado de la columna.
    5. Fusión intercorporal lumbar lateral oblicua (OLLIF): se accede al disco a través de una incisión a través del músculo psoas de manera oblicua.

Riesgos

La fusión espinal es una cirugía de alto riesgo y las complicaciones pueden ser graves, incluida la muerte. En general, existe un mayor riesgo de complicaciones en personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) elevado, otros problemas médicos, mala nutrición y síntomas nerviosos (entumecimiento, debilidad, problemas intestinales o de vejiga) antes de la cirugía. [4] Las complicaciones también dependen del tipo y la extensión de la cirugía de fusión espinal realizada. Hay tres períodos principales en los que suelen ocurrir complicaciones:

Durante la cirugía

  • Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones [4]
  • Pérdida de sangre [4]
  • Daño a los nervios y estructuras circundantes durante el procedimiento [4]
  • Inserción de dispositivos espinales [4]
  • Obtención de injerto óseo (si se utiliza autoinjerto) [4]

Dentro de unos días

Semanas a años después de la cirugía

  • Infección: las fuentes de carga biológica bacteriana que se infiltran en el sitio de la herida son varias, pero las últimas investigaciones destacan el reprocesamiento repetido de los implantes antes de la cirugía y la exposición de los implantes (como los tornillos pediculares) a contaminantes bacterianos en el "campo estéril" durante la cirugía como los principales factores de riesgo. [4] [14] [15] [16] [17] [18]
  • Deformidad: pérdida de altura, alineación y falla de la fusión [4]
  • Pseudoartrosis : falta de unión entre segmentos óseos fusionados. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el uso de antiinflamatorios no esteroides , la osteoporosis, los procedimientos de revisión y la disminución del sistema inmunológico. [4]
  • Enfermedad del segmento adyacente: degeneración de las vértebras por encima o por debajo de los segmentos fusionados debido a tensiones biomecánicas alteradas o a la propensión del paciente a desarrollar un cambio degenerativo progresivo. [19]
  • Fibrosis epidural: cicatrización del tejido que rodea la médula espinal [4]
  • Aracnoiditis : inflamación de la membrana delgada que rodea la médula espinal, generalmente causada por una infección o un medio de contraste. [4]

Recuperación

La recuperación después de una fusión espinal es extremadamente variable, dependiendo de la preferencia de cada cirujano y del tipo de procedimiento realizado. [20] La duración promedio de la estadía en el hospital para fusiones espinales es de 3,7 días. [6] Algunos pacientes pueden irse a casa el mismo día si se someten a una fusión espinal cervical simple en un centro de cirugía ambulatoria. [21] Las cirugías mínimamente invasivas también están reduciendo significativamente la cantidad de tiempo que se pasa en el hospital. [21] La recuperación generalmente implica tanto la restricción de ciertas actividades como el entrenamiento de rehabilitación. [22] [23] Las restricciones posteriores a la cirugía dependen en gran medida de la preferencia del cirujano. A continuación, se enumera un cronograma típico para las restricciones comunes después de una cirugía de fusión lumbar:

  • Caminar: la mayoría de las personas se levantan de la cama y caminan al día siguiente de la cirugía [22]
  • Sentado: puede comenzar entre 1 y 6 semanas después de la cirugía [22]
  • Levantamiento: generalmente se recomienda evitar levantar objetos hasta las 12 semanas [22]
  • Conducir: por lo general, puede comenzar entre las 3 y 6 semanas [22]
  • Regreso al trabajo sedentario: generalmente entre 3 y 6 semanas [22]
  • Regreso al trabajo manual: entre 7 y 12 semanas [22]

La rehabilitación después de una fusión espinal no es obligatoria. Hay evidencia de que mejora el estado funcional y el dolor lumbar, por lo que algunos cirujanos pueden recomendarla. [22]

Uso

Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), en 2011 se realizaron aproximadamente 488.000 fusiones espinales durante hospitalizaciones en Estados Unidos, una tasa de 15,7 hospitalizaciones por cada 10.000 habitantes, lo que representó el 3,1% de todos los procedimientos de quirófano. [8]

Peligro para la salud pública

En 2019, el canal de noticias WTOL-TV transmitió una investigación, "Los implantes quirúrgicos generan preocupaciones por contaminación", que reveló un dossier de evidencias científicas de que los métodos actuales de procesamiento y manipulación de implantes espinales son extremadamente antihigiénicos y carecen de control de calidad. Esta falta de control de calidad está exponiendo a los pacientes a un alto riesgo de infección, que a su vez no se denuncian dado el largo período de tiempo (0 a 7 años) y, según se informa, carecen de datos de seguimiento sobre los pacientes sometidos a cirugía de columna. El investigador principal, Aakash Agarwal, presentó una petición para rectificar este peligro mundial para la salud pública que supone implantar dispositivos espinales contaminados en los pacientes. [24] [25] [26] [27] [28]

Referencias

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  6. ^ abcdefghij Rajaee, Sean S.; Bae, Hyun W.; Kanim, Linda EA; Delamarter, Rick B. (2012). "Fusión espinal en los Estados Unidos". Spine . 37 (1): 67–76. doi :10.1097/brs.0b013e31820cccfb. PMID  21311399. S2CID  22564134.
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  9. ^ Weiss AJ, Elixhauser A (marzo de 2014). "Tendencias en procedimientos de quirófano en hospitales de EE. UU., 2001-2011". Informe estadístico de la HCUP (171). Rockville, MD: Agencia para la investigación y la calidad de la atención sanitaria. PMID  24851286. Archivado desde el original el 28 de marzo de 2014. Consultado el 19 de mayo de 2014 .
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Lectura adicional

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