Embolización

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Embolización
Micrografía de material embólico en la arteria de un riñón. El riñón fue extirpado quirúrgicamente debido a cáncer . Tinción H&E .
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La embolización se refiere al paso y alojamiento de un émbolo dentro del torrente sanguíneo. Puede ser de origen natural ( patológico ), en cuyo sentido también se denomina embolia , por ejemplo una embolia pulmonar ; o puede ser inducida artificialmente ( terapéutica ), como tratamiento hemostático para hemorragias o como tratamiento para algunos tipos de cáncer mediante el bloqueo deliberado de los vasos sanguíneos para matar de hambre a las células tumorales .

En la aplicación del tratamiento del cáncer , el émbolo, además de bloquear el suministro de sangre al tumor, también suele incluir un ingrediente para atacar el tumor químicamente o con irradiación . Cuando lleva un fármaco de quimioterapia , el proceso se denomina quimioembolización. La quimioembolización arterial transcatéter (TACE) es la forma habitual. Cuando el émbolo lleva un radiofármaco para radioterapia de fuente no sellada , el proceso se denomina radioembolización o radioterapia interna selectiva (SIRT).

La embolización consiste en la oclusión selectiva de los vasos sanguíneos mediante la introducción intencionada de émbolos , es decir, el bloqueo deliberado de un vaso sanguíneo. La embolización se utiliza para tratar una amplia variedad de afecciones que afectan a diferentes órganos del cuerpo humano.

La embolización se utiliza habitualmente para tratar el sangrado arterial activo. La embolización rara vez se utiliza para tratar el sangrado venoso, ya que este puede detenerse por sí solo o con taponamiento o compresión. ^{[1] [2]}

El tratamiento se utiliza para ocluir:

• Tos recurrente con sangre
• Aneurisma cerebral ^[3]
• Sangrado gastrointestinal
• Hemorragia nasal
• Varicocele
• Sangrado posparto primario ^[4]
• Sangrado quirúrgico ^[5]
• Sangrado traumático como rotura esplénica o fractura pélvica

El tratamiento se utiliza para retardar o detener el suministro de sangre, reduciendo así el tamaño del tumor:

• Lesiones renales
• Lesiones hepáticas, típicamente carcinoma hepatocelular (CHC). Se tratan mediante infarto de partículas o quimioembolización arterial transcatéter (TACE).
• Fibromas uterinos
• Malformaciones arteriovenosas (MAV)
• Fístula arteriovenosa
• Angiofibroma nasofaríngeo juvenil

Podría ser útil para el manejo de la hipertensión maligna debida a insuficiencia renal terminal . ^[6]

• Embolización de la vena porta antes de la resección hepática. ^[7]

Desarrollada por primera vez por Sadek Hilal en 1968, la embolización es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva. ^[8] El objetivo es evitar el flujo sanguíneo a una zona del cuerpo, lo que puede reducir eficazmente un tumor o bloquear un aneurisma.

El procedimiento se lleva a cabo como un procedimiento endovascular por un radiólogo intervencionista en una sala de intervenciones. Es común que la mayoría de los pacientes se sometan al tratamiento con poca o ninguna sedación, aunque esto depende en gran medida del órgano que se va a embolizar. A los pacientes que se someten a una embolización cerebral o de la vena porta generalmente se les administra anestesia general .

El acceso al órgano en cuestión se obtiene mediante una guía y un catéter o catéteres. Según el órgano, esto puede resultar muy difícil y requerir mucho tiempo. La posición de la arteria o vena correcta que irriga la patología en cuestión se localiza mediante angiografía por sustracción digital (DSA). Estas imágenes se utilizan luego como un mapa para que el radiólogo acceda al vaso correcto seleccionando un catéter o un catéter apropiado, según la "forma" de la anatomía circundante.

Una vez colocado, se puede iniciar el tratamiento. El émbolo artificial que se utiliza suele ser uno de los siguientes:

• Bobinas: Bobina desmontable Guglielmi o Hydrocoil
• Partículas
• Espuma
• Enchufar
• Microesferas o perlas

Una vez que se han introducido con éxito los émbolos artificiales, se toma otro conjunto de imágenes DSA para confirmar una implementación exitosa.

Agentes embólicos líquidos: se utilizan para las malformaciones arteriovenosas y pueden fluir a través de estructuras vasculares complejas, por lo que el cirujano no necesita dirigir el catéter a cada vaso individual.

• Cianoacrilato de butilo (NBCA): este material fue aprobado por la FDA en el año 2000 para la embolización de malformaciones arteriovenosas cerebrales. Cuando se expone a un entorno que contiene aniones, como sangre o agua, se polimeriza rápidamente. Los catéteres deben lavarse con dextrosa al 5 % para evitar la polimerización prematura dentro del catéter. El NBCA ocluye completamente los vasos y es permanente. Sin embargo, la polimerización puede extenderse distal o proximalmente a la ubicación deseada. ^[9]
• Etiodol : elaborado a partir de yodo y aceite de semilla de amapola , es un agente muy viscoso. Se suele utilizar para quimioembolizaciones, especialmente en hepatomas, ya que estos tumores absorben el yodo. La vida media es de cinco días, por lo que solo emboliza los vasos temporalmente.
• Copolímero de etileno y alcohol vinílico , disuelto en dimetilsulfóxido (DMSO) con el nombre comercial Onyx. Dependiendo del carácter deseado del líquido, la concentración puede variar: por ejemplo, 6% EVOH (nombre comercial Onyx 18) o 8% EVOH (nombre comercial Onyx 34). Se añade polvo de tantalio micronizado para mantener la radiopacidad .

Agentes esclerosantes : endurecen el revestimiento endotelial de los vasos sanguíneos. Requieren más tiempo para reaccionar que los agentes embólicos líquidos. Por lo tanto, no se pueden utilizar en vasos sanguíneos grandes o de alto flujo.

• Etanol : este agente permanente es muy bueno para tratar la malformación arteriovenosa. El alcohol necesita un tiempo para desnaturalizar las proteínas del endotelio y activar el sistema de coagulación para provocar un coágulo sanguíneo. Por lo tanto, algunos cirujanos utilizan un catéter de oclusión con balón para detener el flujo sanguíneo y dar tiempo a que el etanol actúe. El etanol es tóxico para el sistema en grandes cantidades y puede provocar el síndrome compartimental. Además, las inyecciones son dolorosas.
• Oleato de etanolamina : este agente permanente se utiliza para esclerosar las varices esofágicas . Contiene un 2 % de alcohol bencílico, por lo que es menos doloroso que el etanol. Sin embargo, causa hemólisis e insuficiencia renal en grandes dosis.
• Sotradecol : este agente se utiliza para las varices superficiales de las extremidades inferiores. Se utiliza desde hace mucho tiempo y es un remedio comprobado. Sin embargo, provoca hiperpigmentación de la región en el 30 % de los pacientes. Es menos doloroso que el etanol.

Agentes embólicos particulados: se utilizan únicamente para las arteriolas precapilares o las arterias pequeñas. También son muy buenos para las malformaciones arteriovenosas profundas del cuerpo. La desventaja es que no se pueden localizar fácilmente en el vaso. Ninguno de estos agentes es radioopaco, por lo que es difícil verlos con imágenes radiológicas a menos que se empapen en contraste antes de la inyección.

• Hemostasia con gelfoam : está hecha de gelatina de origen animal y tiene forma de esponja. Se puede convertir en una pasta que se aplica sobre una superficie o en pequeñas partículas que se pueden inyectar mediante una jeringa.^[10]Las láminas de gelfoam se pueden cortar en torundas de 1 a 3 mm y mezclarlas con materiales de contraste para la embolización. El gelfoam ocluye temporalmente los vasos sanguíneos durante 3 a 6 semanas. Cada partícula tiene un tamaño de entre 10 y 100 micrómetros.^[11]El uso de gelfoam se asocia con un pequeño riesgo de infección debido a las burbujas de aire atrapadas.^[11]
• Alcohol polivinílico (PVA): son agentes permanentes. Son pequeñas bolas de entre 50 y 1200 um de tamaño. Las partículas no tienen como objetivo ocluir mecánicamente un vaso sanguíneo, sino que provocan una reacción inflamatoria. Lamentablemente, tienen tendencia a agruparse, ya que las bolas no son perfectamente redondas. La masa puede separarse unos días después y no ser eficaz como agente embólico.
• Microesferas de embolización: son agentes embólicos particulados permanentes o reabsorbibles superiores disponibles en diferentes rangos de tamaños bien calibrados para una oclusión precisa. Las microesferas de embolización pueden incluir funciones adicionales, como capacidad de carga y elución de fármacos , propiedades mecánicas específicas, capacidad de imagen o radioactividad.

Dispositivos de oclusión mecánica: se adaptan a todos los vasos sanguíneos. También tienen la ventaja de la precisión en la ubicación, ya que se colocan exactamente donde termina el catéter.

• espirales: se utilizan para FAV, aneurismas o traumatismos . Son muy buenas para vasos de flujo rápido porque coagulan inmediatamente el vaso. Están hechas de platino o acero inoxidable . Inducen coágulos debido a las colas de lana de Dacron alrededor del alambre. La espiral en sí no causará oclusión mecánica. Como está hecha de metal, se ve fácilmente en las imágenes radiográficas. La desventaja es que las espirales grandes pueden alterar la imagen radiográfica. La espiral también puede perder su forma si el catéter se dobla. Además, existe un pequeño riesgo de que se desprenda de la ubicación de despliegue.
• Balón desprendible: se utiliza para tratar la fibrilación auricular y los aneurismas. Estos balones se implantan simplemente en un vaso sanguíneo y luego se llenan con solución salina a través de una válvula unidireccional. La sangre se detiene y el endotelio crece alrededor del balón hasta que el vaso se fibrosa. El balón puede ser hipertónico en relación con la sangre y, por lo tanto, romperse y fallar, o puede ser hipotónico y encogerse, migrando a una nueva ubicación.

• Mínimamente invasivo
• Sin cicatrices
• Riesgo mínimo de infección
• Uso nulo o poco frecuente de anestesia general
• Tiempo de recuperación más rápido
• Alta tasa de éxito en comparación con otros procedimientos.
• Preserva la fertilidad y la integridad anatómica.

• Tasa de éxito dependiente del usuario
• Riesgo de que los émbolos lleguen a los tejidos sanos y puedan causar úlceras gástricas, estomacales o duodenales. ^[12] Existen métodos, técnicas y dispositivos que disminuyen la aparición de este tipo de efectos secundarios adversos. ^[13]
• No apto para todos
• Es más probable que vuelva a ocurrir

• Cirugía endovascular
• Sangrado gastrointestinal
• Radiología intervencionista

• eMedicina: Embolización