Neoplasia intraepitelial cervical
Condición médica
Neoplasia intraepitelial cervical
Otros nombresDisplasia cervical
Inspección visual positiva con ácido acético del cuello uterino para CIN-1
EspecialidadGinecología

La neoplasia intraepitelial cervical ( CIN ), también conocida como displasia cervical , es el crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino que potencialmente podría conducir al cáncer de cuello uterino . [1] Más específicamente, CIN se refiere a la transformación potencialmente precancerosa de las células del cuello uterino.

La NIC se presenta con mayor frecuencia en la unión escamocolumnar del cuello uterino, un área de transición entre el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio columnar del endocérvix . [2] También puede presentarse en las paredes vaginales y el epitelio vulvar. La NIC se clasifica en una escala de 1 a 3, siendo 3 el más anormal (consulte la sección de clasificación a continuación).

La infección por el virus del papiloma humano ( VPH ) es necesaria para el desarrollo de NIC, pero no todas las mujeres infectadas desarrollan cáncer de cuello uterino. [3] Muchas mujeres infectadas por el VPH nunca desarrollan NIC ni cáncer de cuello uterino. Por lo general, el VPH se resuelve por sí solo. [4] Sin embargo, aquellas mujeres con una infección por el VPH que dura más de uno o dos años tienen un mayor riesgo de desarrollar un grado más alto de NIC. [5]

Al igual que otras neoplasias intraepiteliales , la NIC no es un cáncer y suele ser curable. [3] La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmunológico de la persona sin necesidad de intervención. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresan a cáncer de cuello uterino , típicamente carcinoma de células escamosas del cuello uterino (CCE), si no se trata. [6]

Signos y síntomas

No existen síntomas específicos de la CIN sola.

En general, los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino incluyen: [7]

  • sangrado anormal o posmenopáusico
  • secreción anormal
  • cambios en la función de la vejiga o del intestino
  • Dolor pélvico al examen
  • Aspecto anormal o palpación del cuello uterino.

La infección por VPH de la vulva y la vagina puede causar verrugas genitales o ser asintomática.

Causas

La causa de la NIC es la infección crónica del cuello uterino por VPH, especialmente la infección por los tipos de VPH de alto riesgo 16 o 18. Se cree que las infecciones por VPH de alto riesgo tienen la capacidad de inactivar genes supresores de tumores como el gen p53 y el gen RB , lo que permite que las células infectadas crezcan sin control y acumulen mutaciones sucesivas, lo que finalmente conduce al cáncer. [1]

Se ha descubierto que algunos grupos de mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar CIN: [1] [8]

  • Infección con un tipo de VPH de alto riesgo, como el 16, 18, 31 o 33
  • Inmunodeficiencia (por ejemplo, infección por VIH)
  • Mala dieta
  • Múltiples parejas sexuales
  • Falta de uso del condón
  • Fumar cigarrillos

Además, se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un individuo desarrolle CIN 3/carcinoma in situ (ver a continuación): [9]

  • Mujeres que dan a luz antes de los 17 años
  • Mujeres que tienen más de 1 embarazo a término

Fisiopatología

Zona de transformación

El cambio microscópico más temprano correspondiente a la NIC es la displasia epitelial , o revestimiento superficial, del cuello uterino , que es esencialmente indetectable para la mujer. La mayoría de estos cambios ocurren en la unión escamocilíndrica, o zona de transformación , un área de epitelio cervical inestable que es propensa a cambios anormales. [2] Los cambios celulares asociados con la infección por VPH, como los coilocitos , también se observan comúnmente en la NIC. Si bien la infección por VPH es necesaria para el desarrollo de la NIC, la mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollan lesiones intraepiteliales de alto grado o cáncer. El VPH por sí solo no es suficiente causa. [10]

De los más de 100 tipos diferentes de VPH, se sabe que aproximadamente 40 afectan el tejido epitelial del área anogenital y tienen diferentes probabilidades de causar cambios malignos. [11]

Diagnóstico

La prueba de VPH Digene es sumamente precisa y sirve como diagnóstico directo y como complemento de la prueba de Papanicolaou , que es un dispositivo de detección que permite examinar las células pero no la estructura del tejido, necesaria para el diagnóstico. La colposcopia con biopsia dirigida es el método estándar para la detección de la enfermedad. Es necesario tomar una muestra de tejido endocervical con un cepillo en el momento de la prueba de Papanicolaou para detectar el adenocarcinoma y sus precursores, junto con la vigilancia del médico y la paciente sobre los síntomas abdominales asociados con el carcinoma uterino y ovárico . El diagnóstico de CIN o carcinoma cervical requiere una biopsia para el análisis histológico . [ cita requerida ]

Clasificación

Epitelio cervical normal

Históricamente, los cambios anormales de las células epiteliales cervicales se describían como displasia epitelial leve, moderada o grave . En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer desarrolló el " Sistema Bethesda para informar los diagnósticos citológicos cervicales/vaginales ". [12] Este sistema proporciona una forma uniforme de describir las células epiteliales anormales y determinar la calidad de la muestra, proporcionando así una guía clara para el manejo clínico. Estas anomalías se clasificaron como escamosas o glandulares y luego se clasificaron según el estadio de la displasia: células atípicas, leve, moderada, grave y carcinoma. [13]

Dependiendo de varios factores y de la ubicación de la lesión, la NIC puede comenzar en cualquiera de las tres etapas y puede progresar o retroceder. [1] El grado de lesión intraepitelial escamosa puede variar. [ cita requerida ]

El CIN se clasifica en grados: [14]

Grado de histologíaCitología correspondienteDescripciónImagen
CIN 1 (Grado I)Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado ( LSIL )
  • Displasia epitelial leve
  • Confinado al tercio basal del epitelio.
  • Generalmente corresponde a una infección por VPH.
  • Alta tasa de regresión a células normales.
  • Generalmente se maneja de manera expectante
CIN 2/3Lesión intraepitelial escamosa de alto grado ( HSIL )
  • Representa una mezcla de lesiones de grado bajo y alto que no se diferencian fácilmente mediante histología.
  • HSIL+ abarca HSIL, AGC y cáncer.
CIN 2 (Grado II)
  • Displasia moderada confinada a los 2/3 basales del epitelio.
  • Representa una mezcla de lesiones de grado bajo y alto que no se diferencian fácilmente mediante histología.
  • CIN 2+ abarca CIN 2, CIN 3, adenocarcinoma in situ (AIS) y cáncer
CIN 3 (Grado III)
  • Displasia grave con células neoplásicas indiferenciadas que abarcan más de 2/3 del epitelio
  • Puede afectar todo el espesor.
  • También puede denominarse carcinoma cervical in situ.
  • CIN 3+ abarca CIN 3, AIS y cáncer.
La ubicación de los hallazgos de CIN se puede describir en términos de cuadrantes o en correspondencia con la esfera de un reloj cuando el sujeto está en posición supina .
La invasión de la glándula endocervical se asocia con lesiones de alto grado. [15]

Cambios en la terminología

El Colegio de Patólogos Estadounidenses y la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical se unieron en 2012 para publicar cambios en la terminología para describir las lesiones escamosas asociadas al VPH del tracto anogenital como LSIL o HSIL de la siguiente manera: [16]

La CIN 1 se denomina LSIL.

El CIN 2 que es negativo para p16 , un marcador de VPH de alto riesgo, se denomina LSIL. Los que son positivos para p16 se denominan HSIL.

El CIN 3 se denomina HSIL.

Cribado

Los dos métodos de detección disponibles son la prueba de Papanicolaou y la prueba del VPH. La NIC se descubre generalmente mediante una prueba de detección, la prueba de Papanicolaou . El propósito de esta prueba es detectar cambios potencialmente precancerosos mediante un muestreo aleatorio de la zona de transformación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou pueden informarse utilizando el sistema Bethesda (ver arriba). La sensibilidad y especificidad de esta prueba fueron variables en una revisión sistemática que analizó la precisión de la prueba. Un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou puede llevar a una recomendación para una colposcopia del cuello uterino, un procedimiento en el consultorio durante el cual se examina el cuello uterino con aumento. Se toma una biopsia de cualquier área que parezca anormal. [ cita requerida ]

La colposcopia suele ser muy dolorosa, por lo que los investigadores han intentado encontrar el mejor analgésico para las mujeres con NIC. Las investigaciones sugieren que la inyección de un anestésico local y un vasoconstrictor (medicamento que hace que los vasos sanguíneos se estrechen) en el cuello uterino puede reducir la pérdida de sangre y el dolor durante la colposcopia. [17]

La prueba de detección del VPH puede identificar la mayoría de los tipos de VPH de alto riesgo responsables de la NIC. La detección del VPH se realiza como una prueba conjunta con la prueba de Papanicolaou o puede realizarse después de una prueba de Papanicolaou que muestra células anormales, llamada prueba refleja. La frecuencia de la detección varía según las pautas de la Sociedad de Trastornos del Tracto Genital Inferior (ASCCP). La Organización Mundial de la Salud también tiene pautas de detección y tratamiento para lesiones precancerosas del cuello uterino y prevención del cáncer de cuello uterino. [ cita requerida ]

Prevención primaria

La vacunación contra el VPH es el enfoque para la prevención primaria tanto del CIN como del cáncer de cuello uterino.

VacunaGenotipos del VPH protegidos contra¿Quién lo entiende?Número de dosisRecomendación de tiempo
Gardasil - tetravalente6, 11 (causan verrugas genitales) 16 , 18 (causan aproximadamente el 70 % de los cánceres de cuello uterino) [18]Mujeres y hombres de 9 a 26 años3Antes del debut sexual o poco después
Cervarix - bivalente16 , 18Mujeres de 9 a 25 años3
Gardasil 9 - vacuna nonavalente6, 11, 16, 18, 31 , 33 , 45 , 52 , 58 (causan aproximadamente el 20 % de los cánceres de cuello uterino) [19]Mujeres y hombres de 9 a 26 años3

Es importante señalar que estas vacunas no protegen contra todos los tipos de VPH que se sabe que causan cáncer. Por lo tanto, se sigue recomendando la realización de pruebas de detección en las personas vacunadas.

Prevención secundaria

El manejo adecuado con seguimiento y tratamiento es el enfoque de prevención secundaria del cáncer de cuello uterino en casos de personas con CIN. [ cita requerida ]

Tratamiento

Crioterapia cervical

No se recomienda el tratamiento de la displasia leve CIN 1 si dura menos de dos años. [20] Por lo general, cuando una biopsia detecta CIN 1, la mujer tiene una infección por VPH, que puede desaparecer por sí sola en un plazo de 12 meses. Por lo tanto, se realiza un seguimiento para realizar pruebas posteriores en lugar de tratarla. [20] En mujeres jóvenes, también parece razonable realizar un seguimiento estrecho de las lesiones CIN 2. [6]

El umbral típico para el tratamiento es CIN 2+, aunque se puede adoptar un enfoque más moderado para personas jóvenes y mujeres embarazadas. El tratamiento para CIN de grado superior implica la eliminación o destrucción de las células cervicales anormales mediante criocauterio , electrocauterio , cauterización láser , procedimiento de escisión eléctrica con asa (LEEP) o conización cervical . [21] Si bien estos métodos quirúrgicos reducen eficazmente el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, [22] [23] causan un mayor riesgo de parto prematuro en futuros embarazos. [24] [25] Las técnicas quirúrgicas que eliminan más tejido cervical conllevan un menor riesgo de recurrencia del cáncer, pero una mayor probabilidad de dar a luz prematuramente. Debido a este riesgo, tener en cuenta la edad, los planes de maternidad de la mujer, el tamaño y la ubicación de las células cancerosas son cruciales para elegir el procedimiento correcto. [22] [23]

Si bien los retinoides no son eficaces para prevenir la progresión de la NIC, pueden ser eficaces para provocar la regresión de la enfermedad en personas con NIC2. [26] Actualmente, se están realizando ensayos clínicos con vacunas terapéuticas . La tasa de recurrencia de la NIC a lo largo de la vida es de alrededor del 20 %, [ cita requerida ] pero no está claro qué proporción de estos casos son nuevas infecciones en lugar de recurrencias de la infección original.

Las investigaciones para investigar si los antibióticos profilácticos pueden ayudar a prevenir la infección en mujeres sometidas a la escisión de la zona de transformación cervical no encontraron evidencia de calidad. [27]

Las personas con VIH y CIN 2+ deben ser tratadas inicialmente de acuerdo con las recomendaciones para la población general según las directrices de consenso de la ASCCP actualizadas de 2012. [28]

Resultados

Se solía pensar que los casos de CIN progresaban a través de los grados 1 a 3 hacia el cáncer de manera lineal. [29] [30] [31]

Sin embargo, la mayoría de los casos de CIN remiten espontáneamente. Si no se trata, aproximadamente el 70 % de los casos de CIN 1 remiten en el plazo de un año y el 90 % en el plazo de dos años. [32] Aproximadamente el 50 % de los casos de CIN 2 remiten en el plazo de dos años sin tratamiento. [ cita requerida ]

La progresión a carcinoma cervical in situ (CIS) ocurre en aproximadamente el 11 % de los casos de CIN 1 y el 22 % de los casos de CIN 2. La progresión a cáncer invasivo ocurre en aproximadamente el 1 % de los casos de CIN 1, el 5 % de los casos de CIN 2 y al menos el 12 % de los casos de CIN 3. [3]

La progresión al cáncer suele tardar 15 años, con un rango de 3 a 40 años. Además, la evidencia sugiere que el cáncer puede ocurrir sin que se detecte primero una progresión a través de los grados de CIN y que una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin existir primero como un grado inferior. [1] [29] [33]

Las investigaciones sugieren que el tratamiento no afecta las posibilidades de quedar embarazada, pero está asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre . [34]

Epidemiología

Entre 250.000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas anualmente con NIC. Las mujeres pueden desarrollar NIC a cualquier edad, pero generalmente lo hacen entre los 25 y los 35 años. [1] La incidencia anual estimada de NIC en los Estados Unidos entre las personas que se someten a pruebas de detección es del 4 % para NIC 1 y del 5 % para NIC 2 y NIC 3. [35]

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