Isquemia aguda de las extremidades
Se produce cuando hay una falta repentina de flujo sanguíneo a una extremidad.
Condición médica
Isquemia aguda de las extremidades
Otros nombresIsquemia aguda de las extremidades
Embolia aguda en la arteria femoral derecha que resulta en isquemia
SíntomasExtremidad fría, dolorosa, sin pulso y que no se puede mover.
CausasEmbolia, trombosis
TratamientoTrombectomía, embolectomía, trombolisis
MedicamentoMedicamentos trombolíticos

La isquemia aguda de las extremidades ( ALI ) ocurre cuando hay una falta repentina de flujo sanguíneo a una extremidad [1] dentro de los 14 días del inicio de los síntomas. [2] Por otro lado, cuando los síntomas superan los 14 días, [3] se denomina isquemia crítica de las extremidades (CLI). La CLI es la etapa final de la enfermedad vascular periférica donde todavía hay algo de circulación colateral (vías de circulación alternas) que llevan algo de flujo sanguíneo (aunque inadecuado) a las partes distales de las extremidades. [2] Si bien las extremidades en la isquemia aguda y crónica de las extremidades pueden no tener pulso, una extremidad con isquemia crónica suele estar cálida y rosada debido a una red de arterias colaterales bien desarrollada y no necesita una intervención de emergencia para evitar la pérdida de la extremidad, mientras que la ALI es una emergencia vascular. [4]

La isquemia aguda de las extremidades suele ser causada por embolia o trombosis , o raramente por disección o traumatismo . [5] La trombosis suele ser causada por enfermedad vascular periférica ( enfermedad aterosclerótica que conduce al bloqueo de los vasos sanguíneos), mientras que una embolia suele ser de origen cardíaco. [6] En los Estados Unidos, se estima que la ALI ocurre en 14 de cada 100.000 personas por año. [7] Con la atención quirúrgica adecuada, la isquemia aguda de las extremidades es una afección altamente tratable; sin embargo, el tratamiento retrasado (más allá de las 6 a 12 horas) puede resultar en discapacidad permanente, amputación y/o muerte. La detección temprana y los pasos para solucionar el problema con técnicas de conservación de la extremidad pueden salvar la extremidad. El síndrome compartimental es una complicación ocasional que también puede ocurrir en la isquemia aguda de las extremidades debido a las biotoxinas que se acumulan distalmente a la oclusión y resultan en edema . [1]


Signos y síntomas

Los síntomas de isquemia aguda de las extremidades pueden aparecer en cualquier momento, desde minutos hasta días. [2]

Los síntomas clásicos de la isquemia aguda de las extremidades incluyen:

  • Dolor : generalmente comienza distalmente en la extremidad y se desplazará proximalmente y aumentará en severidad a medida que empeora la isquemia.
  • Palidez : La extremidad puede verse pálida y moteada.
  • Poiquilotermia : incapacidad de mantener una temperatura corporal central constante
  • Ausencia de pulso o pulsos severamente reducidos
  • Parestesias : Sensaciones anormales en la extremidad, que sugieren disfunción de los nervios debido a isquemia.
  • Parálisis : Indicativa de isquemia avanzada

Estos síntomas se denominan "las seis P"; [8] [9] [10] y suelen atribuirse erróneamente al síndrome compartimental.

Los síntomas también pueden incluir claudicación intermitente o dolor en reposo. En las últimas etapas, la parestesia se reemplaza por anestesia (entumecimiento) debido a la muerte de las células nerviosas. [11] En casos graves, la gangrena puede aparecer de repente y propagarse rápidamente, [12] y debe tratarse dentro de las seis horas posteriores a la isquemia. [13]

Las oclusiones embólicas deben considerarse cuando los pacientes presentan un inicio repentino y grave de la enfermedad. Las oclusiones arteriales agudas también pueden provocar espasmos arteriales, lo que provoca un aspecto blanco "marmóreo". [2] Los pacientes que tienen una causa embólica (un pequeño trozo de desecho que se desprende de otra parte del cuerpo, como el corazón) de ALI a menudo presentan una disminución unilateral de los pulsos, mientras que aquellos con una causa trombótica (un coágulo que se forma directamente en el vaso sanguíneo) de ALI, como la aterosclerosis, a menudo presentan una disminución bilateral de los pulsos. [2]

Causas

La mayoría de las isquemias agudas de las extremidades son causadas por trombosis (40% de los casos), embolia (30%), trombosis del injerto vascular (20%), trombosis por aneurisma de la arteria poplítea (5%) y traumatismo mayor (5%). [2]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen antecedentes de diabetes , enfermedad de la arteria coronaria , uso de tabaco , fibrilación auricular , trastornos de hipercoagulabilidad, enfermedades autoinmunes o enfermedades que afectan los tejidos conectivos , como el síndrome de Ehlers-Danlos . [14] En un paciente sin otros factores de riesgo conocidos, se debe sospechar fibrilación auricular con embolia. [14]

Trombosis

La trombosis se produce cuando se forma un coágulo sanguíneo dentro de una arteria, lo que puede ser consecuencia de la aterosclerosis o de un estado de hipercoagulabilidad. [15] Esto conduce a una oclusión de la arteria y, por lo tanto, a la isquemia. A diferencia de las causas embólicas de isquemia de las extremidades, la trombosis es progresiva y se desarrolla con el tiempo. En los estados de hipercoagulabilidad, la trombosis puede producirse en zonas sin aterosclerosis y suele presentarse en pacientes con neoplasias malignas, mayor tendencia a la coagulación sanguínea o bajo flujo sanguíneo. [15]

Embolia

Las fuentes más comunes de émbolos que conducen a oclusiones arteriales incluyen trombos del corazón o restos de la aorta proximal. A medida que los émbolos viajan a través de las arterias periféricas, que son más estrechas, aumenta el riesgo de oclusión. [15] Las arterias más comúnmente afectadas por émbolos incluyen las bifurcaciones de la arteria femoral común, la ilíaca común y la poplítea. [16]

Trombosis del injerto vascular

Las trombosis como resultado de intervenciones cardíacas son cada vez más frecuentes. Pueden formarse coágulos en la vaina o en la punta del catéter, lo que puede provocar una embolia durante la extracción de la vaina.

Aneurisma

Los trombos que se forman dentro de los aneurismas se observan con mayor frecuencia en la arteria poplítea. Se ha informado que la isquemia aguda de las extremidades debido a un aneurisma de la arteria poplítea tiene una probabilidad del 20 al 60 % de pérdida de extremidades y una tasa de mortalidad del 12 %. [17]

Trauma

La isquemia aguda de las extremidades también puede ser causada por una interrupción traumática del flujo sanguíneo a una extremidad, que puede presentarse con signos duros o signos leves de lesión vascular. [15] Los signos duros incluyen sangrado pulsátil, hematomas en expansión (acumulaciones de sangre) o ausencia de pulsos distales, y debe llevarse a cirugía de emergencia. Los signos leves incluyen pulsos reducidos o daño nervioso. [15]

Diagnóstico

Oclusión aguda de la arteria axilar que da lugar a una extremidad isquémica, como se observa en la angiografía por TC

Una vez identificados los signos y síntomas de la isquemia aguda de las extremidades, es necesario abordar la causa y la ubicación de la oclusión, así como su gravedad. Se puede realizar un examen clínico del pulso para detectar la ubicación de la oclusión, buscando el área donde se detecta el pulso hasta que desaparezca. La temperatura de la piel también sería más fría en el área sin pulso en comparación con las áreas donde los pulsos están presentes. [1]

La evaluación Doppler es a menudo la primera opción de diagnóstico por imágenes para la ALI, ya que es económica, accesible, no invasiva y se puede realizar en poco tiempo. [2] Se utiliza para mostrar la extensión y la gravedad de la isquemia al mostrar el flujo en arterias más pequeñas. Una oclusión de la arteria se vería por la disminución o ausencia de flujo distal a la oclusión. La ecografía Doppler puede incluso distinguir entre placa embólica y trombótica. La primera mostraría un trombo delineado y redondo, mientras que la segunda mostraría un lumen arterial estrecho con placa aterosclerótica. [2]

Aunque las ecografías Doppler proporcionan una excelente información, puede haber dificultades para evaluar las arterias aórticas o ilíacas en pacientes obesos o con gas significativo. [2] Otras herramientas diagnósticas son la ecografía dúplex , la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM). La ATC y la ARM proporcionan imágenes de mayor resolución que se utilizan para planificar la revascularización , pero solo se pueden utilizar en pacientes sin una extremidad amenazada debido a las limitaciones de tiempo. La ATC utiliza radiación y puede no detectar los vasos para la revascularización que están distales a la oclusión, pero es mucho más rápida que la ARM. [1] En el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades, el tiempo lo es todo. [18]

Los pacientes con sospecha clínica de ALI también deben recibir una radiografía de tórax y un ecocardiograma para evaluar la embolia cardíaca, el trombo cardíaco, el infarto de miocardio y la función cardíaca. [2]

La escala de clasificación de Rutherford es el sistema más utilizado para determinar el pronóstico y la estrategia de tratamiento. [19]

Clasificación de Rutherford para la isquemia aguda de las extremidades
CategoríaDescripción/PronósticoRecomendacionesSignos Doppler
Pérdida sensorialDebilidad muscularArterialVenoso
I. ViableNo amenazado inmediatamenteNingunoNingunoAudibleAudible
IIa. Marginalmente amenazadaSalvable si se trata rápidamenteMínimo (dedos) o ningunoNingunoInaudibleAudible
IIb. Amenaza inmediataSalvable con revascularización inmediataMás que los dedos de los pies, dolor asociado en reposoLeve o moderadaInaudibleAudible
III. IrreversiblePérdida importante de tejido o daño permanente a los nervios inevitableProfundo, anestésicoProfunda, parálisisInaudibleInaudible

Prevención

La prevención primaria de la isquemia aguda de las extremidades comienza con el conocimiento de la enfermedad arterial periférica (EAP). En pacientes con EAP, se debe alentar el abandono del hábito de fumar, el control del peso, el control de la presión arterial, el control de la diabetes, la actividad física y el control del ritmo en aquellos con fibrilación auricular . [20] Las modificaciones del estilo de vida, como el ejercicio, la alimentación saludable, el control del peso y el manejo del estrés, son importantes para disminuir la inflamación y otros factores de riesgo de EAP. Se puede considerar la terapia médica, como antihipertensivos , terapia reductora de lípidos , terapia antidiabética y antitrombóticos , cuando las modificaciones del estilo de vida no son suficientes. Se recomiendan antiplaquetarios con un nivel de evidencia 1C para pacientes con EAP sintomática, con una preferencia de clopidogrel sobre aspirina. [20] El ensayo VIVA demostró una reducción del 7% en la mortalidad al usar el índice tobillo-brazo (ITB), el control de la presión arterial y la ecografía para la detección de enfermedades vasculares. [20]

Tratamiento

Generalmente se recomienda primero la anticoagulación inicial con heparina para prevenir un mayor desarrollo del coágulo y ayudar a reducir la isquemia. [1]

Consideraciones en el tratamiento

El mejor tratamiento varía según el caso. El médico debe tener en cuenta los detalles del caso antes de decidir el tratamiento adecuado. Ningún tratamiento es eficaz para todos los pacientes. [11]

El tratamiento depende de muchos factores, entre ellos:

  • Tipo de oclusión
  • Localización de las lesiones
  • Anatomía de las lesiones
  • Factores de riesgo individuales
  • Riesgo procesal
  • Presentación clínica de los síntomas
  • Duración de los síntomas
  • etc. [21]
Angiografía antes y después del tratamiento trombolítico de la isquemia aguda de las extremidades.

Intervención endovascular

Las intervenciones endovasculares para la ALI son procedimientos mínimamente invasivos diseñados para restablecer rápidamente el flujo sanguíneo y evitar una cirugía más extensa. En las intervenciones endovasculares, se utiliza un catéter para administrar medicamentos como trombolíticos para disolver el coágulo. En el pasado, la estreptoquinasa era el principal químico trombolítico. Más recientemente, se han utilizado en su lugar medicamentos como el activador tisular del plasminógeno, la uroquinasa y la anistreplasa. Los métodos mecánicos de inyección de los compuestos trombolíticos han mejorado con la introducción de catéteres de pulverización pulsada, que permiten una mayor oportunidad para que los pacientes eviten la cirugía. [21] [22] La trombólisis farmacológica requiere que se inserte un catéter en el área afectada, unido al catéter suele ser un alambre con agujeros para permitir un área de dispersión más amplia del agente trombolítico. Estos agentes lisan el trombo que causa la isquemia de forma rápida y eficaz. [23] Sin embargo, la eficacia del tratamiento trombolítico está limitada por las complicaciones hemorrágicas. El nivel de fibrinógeno plasmático se ha propuesto como un predictor de estas complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, con base en una revisión sistemática de la literatura disponible hasta enero de 2016, el valor predictivo del plasma no está demostrado. [24] Una vez disuelto o eliminado el coágulo, se puede colocar un stent o un balón para mantener la arteria abierta y prevenir una mayor isquemia.

Las principales complicaciones de la trombólisis incluyen hemorragia intracraneal, sangrado mayor, síndrome compartimental y falla de la trombólisis. [14]

Tratamiento quirúrgico

La cirugía se recomienda a menudo en pacientes con una clase Rutherford 2b o superior, ya que el flujo sanguíneo generalmente se restablece mucho más rápidamente. La intervención quirúrgica primaria en la isquemia aguda de las extremidades es la embolectomía de emergencia utilizando un catéter de Fogarty , siempre que la extremidad aún sea viable dentro del período de 4 a 6 horas. [25] Otras opciones incluyen un bypass vascular para dirigir el flujo sanguíneo alrededor del coágulo. [26]

Gestión médica

Para la prevención secundaria de ALI, se debe considerar la anticoagulación a largo plazo y el tratamiento de la aterosclerosis. [1]

Pronóstico

Existe un alto riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares en pacientes con isquemia de extremidades. Al año, alrededor del 20-25% morirá y el 25-30% necesitará una amputación mayor. [27]

Epidemiología

La principal causa de isquemia aguda de las extremidades es la embolia arterial (80%), mientras que la trombosis arterial es responsable del 20% de los casos. En casos raros, se ha descubierto que el aneurisma arterial de la arteria poplítea crea un coágulo sanguíneo o una embolia que da lugar a isquemia. [28]

Referencias

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