Intervención temprana en la psicosis
Detección temprana y tratamiento

La intervención temprana en la psicosis es un enfoque clínico para quienes experimentan síntomas de psicosis por primera vez. Forma parte de un nuevo paradigma de prevención para la psiquiatría [1] [2] y está conduciendo a la reforma de los servicios de salud mental [3] , especialmente en el Reino Unido [4] [5] y Australia.

Este enfoque se centra en la detección temprana y el tratamiento de los síntomas iniciales de la psicosis durante los años de formación de la enfermedad psicótica. Algunos creen que los primeros tres a cinco años son un período crítico. [6] El objetivo es reducir los retrasos habituales en el tratamiento de quienes padecen su primer episodio de psicosis. Se cree que la provisión de tratamientos óptimos en estos primeros años previene las recaídas y reduce el impacto a largo plazo de la enfermedad. Se considera una estrategia de prevención secundaria .

Se ha demostrado que la duración de la psicosis no tratada (DUP) es un indicador de pronóstico , y una DUP más prolongada se asocia con una discapacidad más a largo plazo. [7]

Componentes del modelo

Existen varios componentes funcionales del modelo de psicosis temprana, [8] [9] [10] y pueden estructurarse como diferentes subequipos dentro de los servicios de psicosis temprana. El patrón emergente de subequipos actualmente es:

Equipos de tratamiento de la psicosis temprana

Equipos clínicos multidisciplinarios que brindan un enfoque intensivo de gestión de casos durante los primeros tres a cinco años. El enfoque es similar al tratamiento comunitario asertivo , pero con un mayor enfoque en la participación y el tratamiento de esta población no tratada previamente y la provisión de intervenciones óptimas basadas en evidencia para los clientes en su primer episodio de psicosis. Por ejemplo, se promueve el uso de medicación antipsicótica de dosis baja ("comenzar con dosis bajas, ir despacio"), con la necesidad de monitorear los efectos secundarios y un período intensivo y deliberado de psicoeducación para pacientes y familias que son nuevos en el sistema de salud mental. Además, la investigación mostró que la intervención familiar para la psicosis (FIp) redujo las tasas de recaída, la duración de la hospitalización y los síntomas psicóticos junto con un aumento de la funcionalidad en la psicosis de primer episodio (FEP) hasta 24 meses. [11] Las intervenciones para prevenir nuevos episodios de psicosis (una "recaída") y las estrategias que alientan el regreso a la vocación normal y la actividad social son una prioridad. Existe un concepto de tratamiento específico de la fase para los períodos de recuperación aguda, temprana y tardía en el primer episodio de psicosis. [12]

Función de detección temprana

Intervenciones destinadas a evitar la detección tardía y la participación de aquellos en el curso de sus condiciones psicóticas. [13] Las tareas clave incluyen estar al tanto de los signos tempranos de la psicosis y mejorar las vías de acceso al tratamiento. [14] Los equipos proporcionan información y educación al público en general y ayudan a los médicos de cabecera con el reconocimiento y la respuesta a aquellos con signos sospechosos, por ejemplo: EPPIC's [15] Youth Access Team (YAT) [16] ( Melbourne ); OPUS [17] ( Dinamarca ); TIPS [18] ( Noruega ); REDIRECT [19] ( Birmingham ); LEO CAT ( Londres ) [20] "; Enfoque de salud poblacional de STEP para la detección temprana. [21] [22]

El desarrollo y la implementación de herramientas cuantitativas para la detección temprana de individuos en riesgo es un área de investigación activa. Esto incluye el desarrollo de calculadoras de riesgo [23] y métodos para el cribado poblacional a gran escala. [24]

Clínicas de pródromos

Las clínicas de pródromos o de estados mentales de riesgo son servicios especializados para aquellos con síntomas subclínicos de psicosis u otros indicadores de riesgo de transición a la psicosis. La Clínica Pace [25] en Melbourne, Australia, se considera uno de los orígenes de esta estrategia, [26] pero desde entonces se han desarrollado varios otros servicios y centros de investigación. [27] [28] Estos servicios pueden identificar de manera confiable a aquellos con alto riesgo de desarrollar psicosis [29] y están comenzando a publicar resultados alentadores de ensayos controlados aleatorios que reducen las probabilidades de volverse psicótico, [30] incluida evidencia de que la terapia psicológica [31] y altas dosis de aceite de pescado [32] tienen un papel en la prevención de la psicosis. Sin embargo, un metaanálisis de cinco ensayos encontró que si bien estas intervenciones redujeron el riesgo de psicosis después de 1 año (11% de conversión a psicosis en grupos de intervención en comparación con 32% en grupos de control), estas ganancias no se mantuvieron durante 2-3 años de seguimiento. [33] Estos hallazgos indican que las intervenciones retrasan la psicosis, pero no reducen el riesgo a largo plazo. También ha habido debate sobre la ética del uso de medicamentos antipsicóticos para reducir el riesgo de desarrollar psicosis, debido a los posibles daños que implican estos medicamentos. [34]

En 2015, la Asociación Europea de Psiquiatría emitió una guía recomendando el uso de la escala de Trastornos Cognitivos (COGDIS), una subescala de la escala de síntomas básicos , para evaluar el riesgo de psicosis; un metanálisis realizado para la guía encontró que, si bien las tasas de conversión a psicosis fueron similares a las de los que cumplen los criterios de Riesgo Ultra Alto (UHR) hasta 2 años después de la evaluación, fueron significativamente más altas después de 2 años para aquellos pacientes que cumplieron con los criterios COGDIS. [35] Los criterios COGDIS miden los síntomas subjetivos e incluyen síntomas como interferencia del pensamiento , donde los contenidos de pensamiento irrelevantes y emocionalmente sin importancia interfieren con la línea principal de pensamiento; bloqueo del pensamiento , donde el tren de pensamiento actual se detiene; presión del pensamiento , donde los pensamientos no relacionados con un tema común aparecen incontrolablemente; ideación referencial que se corrige inmediatamente; y otras alteraciones características de la atención y el uso o la comprensión del lenguaje.

Historia

La intervención temprana en la psicosis es un enfoque preventivo para la psicosis que ha evolucionado a medida que las visiones contemporáneas de recuperación de la psicosis y la esquizofrenia han ganado aceptación. Suscribe un concepto "post Kraepelin" de la esquizofrenia, desafiando las suposiciones promovidas originalmente por Emil Kraepelin en el siglo XIX, de que la esquizofrenia (" dementia praecox ") era una condición con un curso progresivo y deteriorante. El trabajo de Post, cuyo modelo kindling, junto con Fava y Kellner, quienes adaptaron por primera vez los modelos de estadificación a la salud mental, proporcionó una base intelectual. La psicosis ahora se formula dentro de un modelo de diátesis-estrés , lo que permite una visión más esperanzadora del pronóstico y espera una recuperación completa para aquellos con síntomas psicóticos emergentes tempranos. Está más alineado con la psicosis como un continuo (como con el concepto de esquizotipia ) con múltiples factores contribuyentes, en lugar de la esquizofrenia como una simple enfermedad neurobiológica .

Dentro de esta visión cambiante de la psicosis y la esquizofrenia, el modelo se ha desarrollado a partir de una divergencia de varias ideas diferentes y de varios sitios, comenzando con el cierre de instituciones psiquiátricas que señalaron un movimiento hacia la atención basada en la comunidad. [36] En 1986, el estudio de Northwick Park [37] descubrió una asociación entre los retrasos en el tratamiento y la discapacidad, cuestionando la prestación de servicios para aquellos con su primer episodio de esquizofrenia. En la década de 1990, comenzó a surgir evidencia de que la terapia cognitivo conductual era un tratamiento eficaz para los delirios y las alucinaciones . [38] [39] [40] El siguiente paso llegó con el desarrollo del servicio de detección temprana EPPIC en Melbourne , Australia en 1996 [15] y la clínica de pródromos dirigida por Alison Yung. Este servicio fue una inspiración para otros servicios, como el grupo IRIS de West Midlands , incluida la organización benéfica para cuidadores Rethink Mental Illness ; el ensayo de control aleatorio de detección temprana TIPS en Noruega ; [18] y el ensayo OPUS danés. [17] En 2001, el Departamento de Salud del Reino Unido calificó el desarrollo de equipos de psicosis temprana como "una prioridad". [41] La Asociación Internacional de Psicosis Temprana , fundada en 1998, emitió una declaración de consenso internacional junto con la Organización Mundial de la Salud en 2004. [42] [43] Las guías de práctica clínica se han escrito por consenso. [9]

Evidencia

Resultados clínicos

Hay evidencia de que brindar acceso a servicios especializados de intervención temprana resulta en beneficios para los pacientes durante el tratamiento. Dichos servicios conducen a una mayor satisfacción entre los pacientes, y los pacientes que tienen acceso a servicios especializados de intervención temprana tienen más probabilidades de permanecer en el tratamiento, según una revisión Cochrane de 2020. La misma revisión también encontró que la intervención temprana mejoró los resultados del funcionamiento global a largo plazo; sin embargo, la evidencia para esta conclusión fue de menor calidad, y todos los estudios incluidos en la revisión se habían realizado en países de altos ingresos, por lo que no está claro cómo se traducirán estos resultados a los países de ingresos más bajos. Tampoco está claro si los beneficios derivados de la intervención temprana persisten una vez que el paciente es transferido a un tratamiento no especializado. [44]

Rentabilidad

Un argumento a favor de la creación de servicios de intervención temprana es que no solo mejoran los resultados clínicos de los pacientes individuales, sino que también cuestan menos que los servicios estándar, por ejemplo, al reducir los costos de hospitalización. [45] [46] Una revisión sistemática realizada en 2019 concluyó que hay evidencia que respalda esta afirmación; sin embargo, muchos de los estudios disponibles sobre la relación costo-efectividad de estos servicios tienen fallas metodológicas y no está claro si sus resultados se traducirán a países de ingresos más bajos. [47] Otra revisión realizada en 2020 también encontró evidencia de baja certeza de que la intervención temprana reduce el riesgo de hospitalización posterior. [44]

Reforma de los servicios de salud mental

Reino Unido

El Reino Unido ha llevado a cabo una reforma significativa de los servicios con la adopción de equipos de psicosis temprana tras el primer servicio creado en Birmingham por el profesor Max Birchwood en 1994 y utilizado como modelo para su implantación a nivel nacional, y ahora la psicosis temprana se considera parte integral de los servicios comunitarios integrales de salud mental. La Guía de Implementación de Políticas de Salud Mental describe las especificaciones de los servicios y constituye la base de una herramienta de fidelidad recientemente desarrollada. [41] [48] Es necesario que los servicios reduzcan la duración de la psicosis no tratada, ya que se ha demostrado que esto está asociado con mejores resultados a largo plazo. La guía de implementación recomienda:

  • Criterios de entrada de 14 a 35 años de edad
  • Los tres primeros años de la enfermedad psicótica
  • El objetivo es reducir la duración de la psicosis no tratada a menos de 3 meses.
  • Relación máxima de carga de trabajo de 1 coordinador de atención por cada 10 a 15 clientes
  • Por cada 250.000 (dependiendo de las características de la población), un equipo
    • Número total de casos atendidos: 120 a 150
    • 1,5 médicos por equipo
    • Otro personal especializado para proporcionar intervenciones específicas basadas en evidencia.

Australia y Nueva Zelanda

En Australia, la iniciativa EPPIC ofrece servicios de intervención temprana. [49] En el presupuesto de 2011 del gobierno australiano, se destinaron 222,4 millones de dólares para financiar 12 nuevos centros EPPIC en colaboración con los estados y territorios. [50] Sin embargo, ha habido críticas sobre la base de evidencia para esta expansión y sobre los supuestos ahorros de costos. [51] [52] [53]

El 19 de agosto de 2011, Patrick McGorry , el Comisionado de Inclusión Social de Australia del Sur, David Cappo AO, y Frank Quinlan, Director Ejecutivo del Consejo de Salud Mental de Australia, se dirigieron a una reunión del Consejo de Gobiernos Australianos (COAG), presidida por la Primera Ministra Julia Gillard , sobre la dirección futura de la política de salud mental y la necesidad de financiación prioritaria para la intervención temprana. [54] La invitación, una iniciativa del Primer Ministro de Australia del Sur, Mike Rann , siguió a la publicación del informe "Stepping Up" de Cappo, apoyado por el Gobierno de Rann, que recomendaba una revisión importante de la salud mental en Australia del Sur, incluidos niveles escalonados de atención e intervención temprana. [55]

Nueva Zelanda ha operado importantes equipos de psicosis temprana durante más de 20 años, luego de la inclusión de la psicosis temprana en un documento de política de salud mental en 1997. [56] Existe un grupo profesional nacional de psicosis temprana, la Sociedad de Intervención Temprana para la Psicosis de Nueva Zelanda (NZEIPS), [57] que organiza un evento de capacitación bianual, aboga por una reforma de los servicios basada en evidencia y apoya la producción de recursos locales.

Escandinavia

Los programas de psicosis temprana han seguido desarrollándose a partir de los servicios TIPS originales en Noruega . [18] [ necesita actualización ]

En Dinamarca , se introdujo un programa de intervención temprana llamado OPUS como ensayo aleatorizado entre 1998 y 2000. [17] El ensayo se consideró exitoso y, posteriormente, OPUS se convirtió en el programa de tratamiento estándar para personas de entre 18 y 35 años. Un análisis posterior de los efectos del programa realizado en 2021 mostró que no solo había mantenido sus efectos del primer ensayo, sino que, de hecho, había sido incluso más eficaz tras su adopción a nivel nacional como tratamiento estándar. [58] [59]

América del norte

Canadá tiene una amplia cobertura en la mayoría de las provincias, incluidos servicios clínicos establecidos e investigación académica integral en Columbia Británica ( Vancouver ), Alberta (EPT en Calgary ), Quebec (PEPP-Montreal) y Ontario (PEPP, FEPP).

En los Estados Unidos, la Early Assessment Support Alliance (EASA) está implementando una intervención temprana en psicosis en todo el estado de Oregón. [60]

En los Estados Unidos, la implementación de la atención especializada coordinada (CSC), como un programa de tratamiento orientado a la recuperación para personas con un primer episodio de psicosis (FEP), se ha convertido en una prioridad de la política de salud estadounidense. [61] La CSC promueve la toma de decisiones compartida y utiliza un equipo de especialistas que trabajan con el cliente para crear un plan de tratamiento personal. Los especialistas ofrecen psicoterapia, administración de medicamentos adaptada a personas con FEP, educación y apoyo familiar, gestión de casos y apoyo laboral o educativo, según las necesidades y preferencias del individuo. El cliente y el equipo trabajan juntos para tomar decisiones sobre el tratamiento, involucrando a los miembros de la familia tanto como sea posible. El objetivo es vincular al individuo con un equipo de CSC lo antes posible después de que comiencen los síntomas psicóticos [62] porque un período más largo de enfermedad sin control ni tratamiento podría estar asociado con peores resultados. [63] [64] [65] [66]

Asia

La primera reunión de la Red Asiática de Psicosis Temprana (ANEP) se celebró en 2004. Actualmente existen servicios establecidos en Singapur , [67] Hong Kong [68] y Corea del Sur [69].

Véase también

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