Sutura quirúrgica

Sutura quirúrgica
Sutura quirúrgica e hilo de polipropileno calibre 6-0 sujetado con un portaagujas . Envase mostrado arriba.
[editar en Wikidata]

Una sutura quirúrgica , también conocida como punto o suturas , es un dispositivo médico que se utiliza para mantener unidos los tejidos corporales y aproximar los bordes de una herida después de una lesión o cirugía. Su aplicación generalmente implica el uso de una aguja con un trozo de hilo adjunto . Existen numerosos tipos de sutura que se diferencian por la forma y el tamaño de la aguja, así como por el material y las características del hilo. La selección de la sutura quirúrgica debe determinarse según las características y la ubicación de la herida o los tejidos corporales específicos que se aproximan. ^[1]

Al seleccionar la aguja, el hilo y la técnica de sutura que se utilizará para un paciente específico, el médico debe tener en cuenta la resistencia a la tracción del hilo de sutura específico necesario para mantener unidos los tejidos de manera eficiente, en función de las fuerzas mecánicas y de corte que actúen sobre la herida, así como del grosor del tejido que se está aproximando. También se debe tener en cuenta la elasticidad del hilo y su capacidad de adaptarse a diferentes tejidos, así como la memoria del material del hilo, lo que facilita su uso para el operador. Las diferentes características de la sutura dan lugar a diferentes grados de reacción del tejido, y el operador debe seleccionar una sutura que minimice la reacción del tejido y, al mismo tiempo, mantenga la resistencia a la tracción adecuada. ^[2]

Históricamente, los cirujanos utilizaban agujas reutilizables con agujeros (llamados "ojos"), que debían enhebrarse antes de su uso, tal como se hace con una aguja e hilo antes de coser una tela. La ventaja de esto es que se puede elegir cualquier combinación de hilo y aguja para adaptarse al trabajo en cuestión. Las agujas estampadas (o "atraumáticas") con suturas consisten en una aguja sin ojo preenvasada ya unida (mediante el enhebrado) a una longitud específica de hilo de sutura. Esto ahorra tiempo y elimina el enhebrado más difícil de agujas y suturas muy finas.

Dos beneficios adicionales son la reducción de la fricción y un menor daño potencial al tejido friable durante la sutura. En una sutura estampada, el hilo tiene un diámetro más estrecho que la aguja, mientras que en una aguja con ojo sobresale por ambos lados. Al ser más estrecho, el hilo en una sutura estampada tiene menos fricción al pasar a través del tejido que la aguja y, al no sobresale, es menos probable que traiga un traumatismo al tejido friable, lo que le ha valido a la combinación la designación de "atraumática". ^{[ cita requerida ]}

Existen varias formas de agujas quirúrgicas, entre ellas: ^{[ cita requerida ]}

• Derecho
• 1/4 de círculo
• 3/8 de círculo
• 1/2 círculo. Los subtipos de esta forma de aguja incluyen, de mayor a menor tamaño, CT, CT-1, CT-2 y CT-3. ^[3]
• Círculo de 5/8
• curva compuesta
• media curva (también conocida como esquí)
• medio curvado en ambos extremos de un segmento recto (también conocido como canoa)

El diseño de la aguja de esquí y canoa permite que las agujas curvas sean lo suficientemente rectas para ser utilizadas en cirugía laparoscópica , donde los instrumentos se insertan en la cavidad abdominal a través de cánulas estrechas.

Las agujas también pueden clasificarse por la geometría de su punta; algunos ejemplos incluyen:

• cónico (el cuerpo de la aguja es redondo y se estrecha suavemente hasta formar una punta)
• corte (el cuerpo de la aguja es triangular y tiene un borde cortante afilado en la curva interior)
• corte inverso (filo de corte hacia el exterior)
• punta de trocar o punta cónica (el cuerpo de la aguja es redondo y cónico, pero termina en una pequeña punta de corte triangular)
• Puntas romas para coser tejidos friables
• Puntas de corte laterales o de espátula (planas en la parte superior e inferior con un borde cortante a lo largo del frente hacia un lado) para cirugía ocular

Por último, las agujas atraumáticas pueden estar fijadas de forma permanente a la sutura o pueden estar diseñadas para desprenderse de la sutura con un tirón recto y brusco. Estas agujas "desprendibles" se utilizan habitualmente para suturas interrumpidas, en las que cada sutura se pasa una sola vez y luego se anuda.

Las suturas pueden soportar diferentes cantidades de fuerza según su tamaño; esto se cuantifica mediante las Especificaciones de tracción de agujas de la USP. ^{[ cita requerida ]}

El material de sutura suele dividirse en hilo absorbible e hilo no absorbible, que a su vez se divide en fibras sintéticas y fibras naturales. Otra distinción importante entre el material de sutura es si es monofilamento o polifilamento (trenzado) ^[2]

Las fibras monofilamento tienen menor resistencia a la tracción, pero generan menos trauma tisular y son más apropiadas para tejidos delicados en los que el trauma tisular puede ser más significativo, como los vasos sanguíneos pequeños. Las suturas polifilamento (trenzadas) están compuestas por múltiples fibras y generalmente tienen mayor diámetro y mayor resistencia a la tracción; sin embargo, tienden a tener una mayor reacción tisular y, en teoría, tienen más propensión a albergar bacterias. ^[1]

• Resistencia a la tracción: la capacidad de la sutura para mantener los tejidos en su lugar sin romperse.
• Elasticidad: capacidad del material de sutura para adaptarse a tejidos cambiantes, como en casos de edema.
• Reactividad tisular: respuesta inflamatoria del tejido circundante que puede provocar que los materiales se descompongan más rápidamente y pierdan resistencia a la tracción. Las suturas sintéticas no absorbibles tienen la menor reactividad tisular, mientras que las fibras naturales absorbibles tienen los índices más altos de reactividad tisular. ^[4]
• Seguridad del nudo: la capacidad de la sutura de mantener un nudo que sujeta el hilo en su lugar. ^[2]

Las suturas absorbibles se degradan por proteólisis o hidrólisis y no deben utilizarse en tejidos corporales que requieran más de dos meses de resistencia a la tracción. Generalmente se utilizan internamente durante la cirugía o para evitar procedimientos posteriores en personas con baja probabilidad de volver para la extracción de suturas. ^[2] Hasta la fecha, los datos disponibles indican que los resultados objetivos a corto plazo de las heridas son equivalentes para las suturas absorbibles y no absorbibles, y existe un equilibrio entre los cirujanos. ^[5]

Los materiales absorbibles naturales incluyen catgut simple , catgut crómico y catgut rápido, todos ellos producidos a partir del colágeno extraído de intestinos bovinos. Todos son polifilamentos que tienen diferentes tiempos de degradación que van desde 3 a 28 días. ^[2] Este material se utiliza a menudo para tejidos corporales con baja fuerza mecánica o de corte y un tiempo de curación rápido.

• Descripción: Mantiene su resistencia original durante 7 a 10 días y la degradación completa ocurre en 10 semanas.
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad que permite la adaptación a la hinchazón de los tejidos. Pasa a través de la piel con muy poca incidencia de traumatismos tisulares. Mala manipulación y alta reactividad tisular que provoca una rápida pérdida de resistencia a la tracción.
• Uso común: se utiliza mejor en tejidos que cicatrizan rápidamente y tienen un buen suministro de sangre, es decir, tejidos mucosos. ^[6]

• Descripción: Mantiene su resistencia original durante 21 a 28 días y la degradación completa ocurre en 16 a 18 semanas.
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad que permite la adaptación a la hinchazón de los tejidos. Pasa a través de la piel con muy poca incidencia de traumatismo tisular. Mejor manejo y menor reactividad tisular gracias al recubrimiento de sal crómica.
• Uso común: cierre de piel (cara), mucosas, genitales. ^[6]

• Descripción: Se trata con calor para descomponer aún más las proteínas y permitir una absorción más rápida en los tejidos corporales. Resistencia a la tracción inferior a una semana (3 a 5 días). ^[2]
• Ventajas/desventajas: Excelente elasticidad que permite la adaptación a la hinchazón de los tejidos. Pasa a través de la piel con muy poca incidencia de traumatismos tisulares.
• Uso común: Se recomienda solo para el cierre de la piel, generalmente en las mucosas o la cara. ^[6]

Los materiales sintéticos absorbibles incluyen ácido poliglicólico, ácido poliglicólico, poliglecaprona, polidioxanona y carbonato de politrimetileno. Entre estos se encuentran los monofilamentos, polifilamentos y suturas trenzadas. En general, los materiales sintéticos mantendrán la resistencia a la tracción durante más tiempo debido a una menor inflamación del tejido local. ^[2]

• Descripción: copolímero de materiales sintéticos. Pierde rápidamente la resistencia a la tracción; el 60 % se pierde en la primera semana. La resistencia se pierde por completo en tres semanas. ^[7]
• Ventajas/desventajas: alta resistencia a la tracción, excelente elasticidad, excelentes resultados cosméticos, disminución de la cicatrización hipertrófica, mínima reacción tisular, buena seguridad del nudo inicialmente; sin embargo, el material hace que la seguridad sea poco confiable con el tiempo, por lo que es importante mantener las extensiones de material largas.
• Uso común: Recomendado para el cierre de tejidos subcutáneos y superficiales.

• Descripción: polímero sintético que pierde toda su resistencia a la tracción a los 25 días. Se tiñe de verde para que sea más visible o se deja sin teñir.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, buen manejo, pero poca seguridad del nudo.
• Uso común: tejido subcutáneo.

• Descripción: pérdida de toda resistencia a la tracción en 28 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, buena seguridad del nudo,
• Uso común: tejido subcutáneo, cierre de piel (evitar el Vicryl teñido en la cara).

• Descripción: El vicryl se obtiene mediante irradiación para descomponer el material y lograr una absorción más rápida. Pérdida de toda resistencia a la tracción en 5 a 7 días.
• Ventajas/desventajas: mínima reacción del tejido, buena resistencia a la tracción, manejo bastante bueno y buena seguridad del nudo.
• Uso común: cierre de laceraciones del cuero cabelludo y de la cara.

• Descripción: Producto copolímero de materiales sintéticos. Pierde el 75% de la resistencia a la tracción después de 40 días.
• Ventajas/desventajas: mínima reacción del tejido, excelente resistencia a la tracción, buen manejo.
• Uso común: el uso subcutáneo suele ser una alternativa al PDS debido a su mejor manejo y a su resistencia a la tracción ligeramente superior.

• Descripción: pérdida de resistencia a la tracción en 36–53 días.
• Ventajas/desventajas: reacción mínima del tejido, buena resistencia a la tracción, pero mal manejo.
• Uso común: subcutáneo con necesidad de alta resistencia a la tracción (cierre de incisión abdominal). ^[6]

Estas suturas mantienen una mayor resistencia a la tracción durante períodos más prolongados y no están sujetas a degradación. Son apropiadas para tejidos con un alto grado de fuerza mecánica o de corte (tendones, ciertas zonas de la piel). También proporcionan al operador una mayor facilidad de uso debido a la menor memoria del hilo. ^[6]

Seda (polifilamento, Permahand, Ethicon; Sofsilk, Covidien)

• Descripción: La seda quirúrgica es una proteína derivada de los gusanos de seda que está recubierta para minimizar la fricción y la absorción de agua.
• Ventajas/desventajas: Este material tiene buena resistencia a la tracción, es fácil de manipular y tiene una excelente seguridad de nudo. Sin embargo, rara vez se utiliza internamente debido a su importante reacción tisular que provoca la pérdida de resistencia a la tracción con el paso de los meses.
• Uso común: Debido a los avances en las suturas, ya no existe ninguna indicación para el uso de seda quirúrgica. Sin embargo, todavía se usa comúnmente en odontología para superficies mucosas ^[8] o para asegurar tubos quirúrgicos en la superficie del cuerpo.

Los materiales sintéticos incluyen nailon , polipropileno y acero quirúrgico, todos ellos monofilamentos con gran resistencia a la tracción. ^[2]

Nailon (monofilamentos, Dermalon, Ethilon)

• Descripción: poliamida
• Ventajas/desventajas: Excelente resistencia a la tracción. Sin embargo, su manejo y su seguridad de nudo son deficientes debido a la alta memoria del material.
• Uso común: Excelente para el cierre superficial de la piel debido a la mínima reactividad del tejido. ^[6] Es la sutura cutánea más utilizada debido a su excelente adaptabilidad a los tejidos potencialmente en expansión (edema). ^[9]

Nailon (polifilamentos, Nurolon, Surgilon, Supramid)

• Descripción: poliamida
• Ventajas/desventajas: Excelente resistencia a la tracción, mayor facilidad de uso y mayor seguridad en los nudos en comparación con su contraparte monofilamentosa. Sin embargo, se dice ^{[ palabras confusas ]} que su naturaleza polifilamentosa aumenta el riesgo de infección.
• Uso común: tejidos blandos, ligaduras de vasos y piel superficial (específicamente laceraciones faciales). ^[6]

Poliéster trenzado (polifilamento, Ethibond, Dagrofil, Synthofil, PremiCron, Synthofil)

• Descripción: Fabricada a partir de tereftalato de polietileno, existen diversas marcas y configuraciones de este tipo de sutura. Muchas son trenzadas, recubiertas de silicona y teñidas para mayor visibilidad.
• Ventajas/desventajas: Buen manejo, buena seguridad del nudo y alta resistencia a la tracción debido a la baja reactividad tisular. Sin embargo, esta sutura puede crear más trauma tisular al atravesar la piel y es más cara que sus homólogas.
• Uso común: Cirugía valvular pediátrica poco común, ^[10] alternativa al acero quirúrgico para cirugía ortopédica debido a su manejo superior. ^[11]

Polibutéster (monofilamento, Novafil)

• Descripción: Un copolímero de poliéster.
• Ventajas/desventajas: baja reactividad tisular, buen manejo, alta resistencia a la tracción que es mayor que la de la mayoría de los otros monofilamentos, buena elasticidad durante el aumento del edema.
• Uso común: raro, reparaciones de tendones, cirugía plástica (extracción de puntos subcutáneos) ^[6]

Acero quirúrgico

• Descripción: mezcla sintética de múltiples aleaciones.
• Ventajas/desventajas: La resistencia a la tracción es excepcional y presenta muy poca reactividad tisular, por lo que mantiene una degradación mínima con el paso del tiempo. Este material de sutura tiene muy mala manipulación.
• Uso común: ortopedia, cierre del esternón. ^[2]

Los tamaños de sutura están definidos por la Farmacopea de los Estados Unidos (USP). Las suturas se fabricaban originalmente con tamaños que iban del n.° 1 al n.° 6, siendo el n.° 1 el más pequeño. Una sutura del n.° 4 tendría aproximadamente el diámetro de la cuerda de una raqueta de tenis. Las técnicas de fabricación, derivadas en un principio de la producción de cuerdas musicales, no permitían diámetros más finos. A medida que los procedimientos mejoraron, se añadió el n.° 0 a los diámetros de sutura y, más tarde, se fabricaron hilos cada vez más finos, que se identificaron como n.° 00 (n.° 2-0 o n.° 2/0) a n.° 000000 (n.° 6-0 o n.° 6/0). ^{[ cita requerida ]}

Las suturas modernas varían desde el n.° 5 (sutura trenzada gruesa para ortopedia) hasta el n.° 11-0 (sutura monofilamento fina para oftalmología). Las agujas atraumáticas se fabrican en todas las formas para la mayoría de los tamaños. El diámetro real del hilo para un tamaño USP determinado difiere según la clase de material de sutura.

Existen muchas técnicas diferentes. La más común es la sutura simple interrumpida ; ^[12] es de hecho la más sencilla de realizar y se llama "interrumpida" porque el hilo de sutura se corta entre cada sutura individual. La sutura de colchonero vertical y horizontal también se interrumpe pero es más compleja y especializada para evertir la piel y distribuir la tensión. La sutura continua es más rápida pero corre el riesgo de fallar si la sutura se corta en un solo lugar; la sutura continua de bloqueo es en algunos aspectos una versión más segura. La sutura de drenaje torácico y la sutura de esquina son variaciones de la sutura de colchonero horizontal. ^{[ cita requerida ]}

Otros puntos o técnicas de sutura incluyen:

• Sutura en bolsa de tabaco , una sutura continua, circular e invertida que se realiza para asegurar la yuxtaposición de los bordes de una herida quirúrgica o traumática. ^{[13] [14]}
• Puntada en forma de ocho
• Punto subcuticular . Sutura continua en la que la aguja entra y sale de la epidermis siguiendo el plano de la piel. Este punto sirve para aproximar los bordes superficiales de la piel y proporciona el mejor resultado cosmético. Las heridas superficiales abiertas se pueden reducir de manera eficaz mediante el uso de suturas subcuticulares continuas. ^[15] No está claro si las suturas subcuticulares pueden reducir la tasa de infecciones del sitio quirúrgico en comparación con otros métodos de sutura. ^[16]

Las suturas se colocan montando una aguja con sutura adjunta en un portaagujas . La punta de la aguja se presiona contra la carne, se avanza a lo largo de la trayectoria de la curva de la aguja hasta que emerge y se tira a través de ella. Luego, el hilo que queda atrás se ata en un nudo, generalmente un nudo cuadrado o un nudo de cirujano . Lo ideal es que las suturas unan los bordes de la herida, sin causar hendiduras ni palidez en la piel, ^[17] ya que el suministro de sangre puede verse impedido y, por lo tanto, aumentar la infección y la cicatrización. ^{[18] [19]} Lo ideal es que la piel suturada se enrolle ligeramente hacia afuera de la herida (eversión), y la profundidad y el ancho de la carne suturada sean aproximadamente iguales. ^[18] La colocación varía según la ubicación,

La piel y otros tejidos blandos pueden alargarse significativamente bajo tensión. Para adaptarse a este alargamiento, las suturas continuas deben tener una cantidad adecuada de holgura. La regla de Jenkin fue el primer resultado de investigación en esta área, mostrando que el uso, entonces típico, de una relación de longitud de sutura a longitud de herida de 2:1 aumentaba el riesgo de una herida por estallido, y sugería una relación SL:WL de 4:1 o más en heridas abdominales. ^{[19] [20]} Un estudio posterior sugirió 6:1 como la relación óptima en el cierre abdominal. ^[21]

A diferencia de la sutura de una sola capa , la sutura de dos capas generalmente implica la sutura en un nivel más profundo de un tejido seguida de otra capa de sutura en un nivel más superficial. Por ejemplo, la cesárea se puede realizar con una sutura de una o dos capas de la incisión uterina. ^[22]

Si bien algunas suturas están destinadas a ser permanentes y otras, en casos especializados, pueden mantenerse en su lugar durante un período prolongado de muchas semanas, por regla general, las suturas son un dispositivo de corto plazo que permite la curación de un trauma o una herida.

Las distintas partes del cuerpo cicatrizan a distintas velocidades. El tiempo habitual para retirar los puntos varía: heridas faciales, de 3 a 5 días; heridas en el cuero cabelludo, de 7 a 10 días; extremidades, de 10 a 14 días; articulaciones, de 14 días; tronco, de 7 a 10 días. ^{[23] [ se necesita una mejor fuente ]}

La extracción de las suturas se realiza tradicionalmente utilizando pinzas para mantener el hilo de sutura firme y hojas de bisturí puntiagudas o tijeras para cortar. Por razones prácticas, los dos instrumentos (pinzas y tijeras) están disponibles en un kit estéril. En algunos países (por ejemplo, EE. UU.), estos kits están disponibles en bandejas desechables estériles debido al alto costo de la limpieza y la reesterilización.

Una sutura con compresas es aquella que está sostenida por una compresa , es decir, una pequeña almohadilla plana no absorbente normalmente compuesta de politetrafluoroetileno , que se utiliza como contrafuerte debajo de las suturas cuando existe la posibilidad de que las suturas desgarren el tejido. ^[24]

Los adhesivos tópicos de cianoacrilato (estrechamente relacionados con el pegamento instantáneo) se han utilizado en combinación con suturas o como alternativa a ellas para cerrar heridas. El adhesivo permanece líquido hasta que se expone al agua o a sustancias o tejidos que contienen agua, después de lo cual se cura (polimeriza) y forma una unión con la superficie subyacente. Se ha demostrado que el adhesivo tisular actúa como barrera para la penetración microbiana siempre que la película adhesiva permanezca intacta. Las limitaciones de los adhesivos tisulares incluyen contraindicaciones para su uso cerca de los ojos y una curva de aprendizaje leve sobre su uso correcto. Tampoco son adecuados para heridas supurantes o potencialmente contaminadas. ^{[ cita requerida ]}

En las incisiones quirúrgicas no funciona tan bien como las suturas ya que las heridas a menudo se abren. ^[25]

El cianoacrilato es el nombre genérico de los pegamentos de acción rápida basados ​​en cianoacrilato, como el metil-2-cianoacrilato, el etil-2-cianoacrilato (comúnmente vendidos bajo nombres comerciales como Superglue y Krazy Glue) y el n-butil-cianoacrilato. Los pegamentos para la piel como Indermil e Histoacryl fueron los primeros adhesivos tisulares de grado médico que se utilizaron, y están compuestos de cianoacrilato de n-butilo. Estos funcionaban bien, pero tenían la desventaja de tener que almacenarse en el refrigerador, eran exotérmicos, por lo que picaban al paciente, y la unión era frágil. Hoy en día, el polímero de cadena más larga, el cianoacrilato de 2-octilo, es el pegamento de grado médico preferido. Está disponible bajo varios nombres comerciales, como LiquiBand, SurgiSeal, FloraSeal y Dermabond. Estos tienen las ventajas de ser más flexibles, hacer una unión más fuerte y ser más fáciles de usar. Los tipos de cadenas laterales más largas, por ejemplo las formas octilo y butilo, también reducen la reacción tisular.

A lo largo de muchos milenios, se han utilizado o propuesto diversos materiales de sutura. Las agujas estaban hechas de hueso o de metales como plata , cobre y alambre de bronce y aluminio . Las suturas estaban hechas de materiales vegetales ( lino , cáñamo y algodón ) o de material animal ( pelo , tendones , arterias , tiras musculares y nervios , seda y catgut ). ^{[ cita requerida ]}

Los primeros informes de sutura quirúrgica datan de 3000 a. C. en el antiguo Egipto , y la sutura más antigua conocida se encuentra en una momia del 1100 a. C. Una descripción detallada de una sutura de herida y los materiales de sutura utilizados en ella es del sabio y médico indio Sushruta , escrita en 500 a. C. ^[26] El padre griego de la medicina, Hipócrates , describió las técnicas de sutura, al igual que el posterior romano Aulo Cornelio Celso . El médico romano del siglo II Galeno describió suturas hechas de tripa quirúrgica o catgut . ^[27] En el siglo X, la sutura de catgut junto con la aguja quirúrgica fueron utilizadas en operaciones por Abulcasis . ^{[28] [29]} La sutura de tripa era similar a la de las cuerdas de violines, guitarras y raquetas de tenis e implicaba la recolección de intestinos de oveja o vaca . El catgut a veces provocaba infecciones debido a la falta de desinfección y esterilización del material. ^[30]

Joseph Lister avaló la esterilización sistemática de todos los hilos de sutura. Primero intentó la esterilización con el "catgut carbólico" de la década de 1860, y dos décadas después le siguió el catgut crómico. Finalmente, en 1906 se logró la esterilización del catgut con un tratamiento con yodo .

El siguiente gran salto se produjo en el siglo XX. La industria química impulsó la producción del primer hilo sintético a principios de la década de 1930, que explotó en la producción de numerosos sintéticos absorbibles y no absorbibles. El primer absorbible sintético se basó en alcohol polivinílico en 1931. Los poliésteres se desarrollaron en la década de 1950 y más tarde se estableció el proceso de esterilización por radiación para catgut y poliéster. El ácido poliglicólico se descubrió en la década de 1960 y se implementó en la década de 1970. Hoy en día, la mayoría de las suturas están hechas de fibras de polímeros sintéticos . La seda y, raramente, las suturas de tripa son los únicos materiales que todavía se utilizan desde la antigüedad. De hecho, las suturas de tripa han sido prohibidas en Europa y Japón debido a las preocupaciones sobre la encefalopatía espongiforme bovina . La sutura de seda todavía se usa hoy en día, principalmente para asegurar los drenajes quirúrgicos. ^[31]

Medios relacionados con Sutura quirúrgica en Wikimedia Commons

• Modelado informático de suturas