Hernia femoral

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Las hernias femorales son hernias que se producen justo debajo del ligamento inguinal , cuando el contenido abdominal pasa a través de una debilidad natural en la pared abdominal llamada canal femoral . Las hernias femorales son un tipo relativamente poco común, ya que representan solo el 3% de todas las hernias. Si bien las hernias femorales pueden ocurrir tanto en hombres como en mujeres, casi todas se desarrollan en mujeres debido al aumento del ancho de la pelvis femenina . ^[1] Las hernias femorales son más comunes en adultos que en niños. Las que ocurren en niños tienen más probabilidades de estar asociadas con un trastorno del tejido conectivo o con afecciones que aumentan la presión intraabdominal. El setenta por ciento de los casos pediátricos de hernias femorales ocurren en bebés menores de un año. ^[1]

La hernia se produce por la protrusión de una víscera (en el caso de las hernias inguinales, un órgano intraabdominal) a través de una debilidad en la pared abdominal . Esta debilidad puede ser inherente, como en el caso de las hernias inguinales , femorales y umbilicales . Por otro lado, la debilidad puede ser causada por una incisión quirúrgica previa a través de los músculos y la fascia en la zona; a esto se le denomina hernia incisional .

Una hernia femoral puede ser reducible o irreducible, y cada tipo también puede presentarse como obstruida y/o estrangulada. ^[2]

Una hernia femoral reducible se produce cuando una hernia femoral puede ser empujada hacia la cavidad abdominal, ya sea de manera espontánea o con manipulación. Sin embargo, es más probable que ocurra de manera espontánea. Este es el tipo más común de hernia femoral y generalmente no causa dolor.

Una hernia femoral irreducible se produce cuando una hernia femoral no se puede reducir por completo, generalmente debido a adherencias entre la hernia y el saco herniario. Esto puede causar dolor y una sensación de malestar.

Una hernia femoral obstruida ocurre cuando una parte del intestino involucrada en la hernia se tuerce, se enrosca o se contrae, causando una obstrucción intestinal.

Una hernia femoral estrangulada ocurre cuando una constricción de la hernia limita u obstruye por completo el suministro de sangre a la parte del intestino afectada por la hernia. La estrangulación puede ocurrir en todas las hernias, pero es más común en las hernias femorales e inguinales debido a sus estrechas "debilidades" en la pared abdominal. Las náuseas , los vómitos y el dolor abdominal intenso son características de una hernia estrangulada. Esta es una emergencia médica, ya que la pérdida del suministro de sangre al intestino puede provocar necrosis (muerte del tejido) seguida de gangrena (deterioro del tejido). Esta es una afección potencialmente mortal que requiere cirugía inmediata. ^[3]

El término hernia femoral encarcelada se utiliza a veces, pero puede tener diferentes significados para diferentes autores y médicos. Por ejemplo: "A veces, la hernia puede atascarse en el canal y se denomina hernia femoral irreductible o encarcelada". ^[4] "El término encarcelada se utiliza a veces para describir una hernia [obstruida] que es irreductible pero no estrangulada. Por lo tanto, una hernia obstruida e irreductible también puede denominarse encarcelada". ^[5] "La hernia encarcelada es una hernia que no se puede reducir. Estas pueden provocar obstrucción intestinal pero no están asociadas con compromiso vascular". ^[6]

Una hernia puede describirse como reducible si el contenido dentro del saco puede ser empujado hacia atrás a través del defecto hacia la cavidad peritoneal, mientras que con una hernia encarcelada, el contenido queda atrapado en el saco herniario. ^[7] Sin embargo, el término encarcelada parece implicar siempre que la hernia femoral es al menos irreducible.

Las hernias femorales suelen presentarse como un bulto o protuberancia en la ingle, que puede variar de tamaño durante el día, según las variaciones de presión interna del intestino. Este bulto suele tener forma de retorta. El bulto o protuberancia suele ser más pequeño o puede desaparecer por completo en la posición prona. ^[8]

Pueden o no estar asociadas con dolor. A menudo, se presentan con un grado variable de complicación que va desde la irreductibilidad a través de la obstrucción intestinal hasta la gangrena franca del intestino contenido. La incidencia de estrangulación en las hernias femorales es alta. A menudo se ha descubierto que una hernia femoral es la causa de una obstrucción inexplicable del intestino delgado .

El impulso de la tos suele estar ausente y no se tiene en cuenta únicamente para hacer un diagnóstico de hernia femoral. El bulto es más globular que el bulto en forma de pera de la hernia inguinal. La mayor parte de una hernia femoral se encuentra debajo de una línea imaginaria trazada entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico (que esencialmente representa el ligamento inguinal ), mientras que una hernia inguinal comienza por encima de esta línea. No obstante, a menudo es imposible distinguirlos antes de la operación.

El canal femoral se encuentra debajo del ligamento inguinal en el aspecto lateral del tubérculo púbico . Está limitado por el ligamento inguinal anteriormente, el ligamento pectíneo posteriormente, el ligamento lacunar medialmente y la vena femoral lateralmente. Normalmente contiene algunos vasos linfáticos , tejido areolar laxo y, ocasionalmente, un ganglio linfático llamado nódulo de Cloquet . La función de este canal parece ser permitir que la vena femoral se expanda cuando sea necesario para acomodar el mayor retorno venoso de la pierna durante los períodos de actividad.

El diagnóstico es en gran medida clínico y generalmente se realiza mediante un examen físico de la ingle. Sin embargo, en pacientes obesos, las imágenes en forma de ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética pueden ayudar en el diagnóstico. Por ejemplo, una radiografía abdominal que muestra una obstrucción del intestino delgado en una paciente femenina con un bulto doloroso en la ingle no necesita más investigación.

Varias otras afecciones tienen una presentación similar y deben considerarse al formular el diagnóstico: hernia inguinal , ganglio linfático femoral agrandado , aneurisma de la arteria femoral, dilatación de la vena safena , pubalgia atlética y un absceso del psoas . ^{[9] [10]}

Se han descrito varios subtipos de hernia femoral. ^[11]

Las hernias femorales, como la mayoría de las demás hernias, suelen necesitar una intervención quirúrgica. Lo ideal es que se realice como procedimiento electivo (no de urgencia). Sin embargo, debido a la alta incidencia de complicaciones, las hernias femorales suelen necesitar una cirugía de urgencia.

Algunos cirujanos optan por realizar una cirugía laparoscópica (también llamada cirugía mínimamente invasiva) en lugar de una cirugía abierta convencional. En la cirugía mínimamente invasiva, se realizan una o más incisiones pequeñas que permiten al cirujano utilizar una cámara quirúrgica y pequeñas herramientas para reparar la hernia. ^[12]

La cirugía abierta o mínimamente invasiva se puede realizar con anestesia general o regional, según la extensión de la intervención necesaria. Se han descrito tres abordajes para la cirugía abierta:

• Abordaje infrainguinal de Lockwood
• El abordaje transinguinal de Lotheissen
• El enfoque elevado de McEvedy

El abordaje infrainguinal es el método preferido para la reparación electiva. El abordaje transinguinal implica la disección a través del canal inguinal y conlleva el riesgo de debilitar el canal inguinal. El abordaje de McEvedy es el preferido en situaciones de emergencia cuando se sospecha estrangulación. Esto permite un mejor acceso y visualización del intestino para una posible resección. En cualquier abordaje, se debe tener cuidado para evitar lesionar la vejiga urinaria, que a menudo es parte de la parte medial del saco herniario.

La reparación se realiza suturando el ligamento inguinal al ligamento pectíneo con suturas fuertes no absorbibles o colocando un tapón de malla en el anillo femoral . Con cualquiera de las dos técnicas se debe tener cuidado de evitar cualquier presión sobre la vena femoral .

Los pacientes sometidos a una reparación quirúrgica electiva evolucionan muy bien y pueden regresar a casa el mismo día. Sin embargo, la reparación de emergencia conlleva una mayor tasa de morbilidad y mortalidad y esto es directamente proporcional al grado de compromiso intestinal.

Las hernias femorales son más frecuentes en mujeres multíparas, como resultado de una presión intraabdominal elevada que dilata la vena femoral y, a su vez, estira el anillo femoral. Esta presión constante hace que la grasa preperitoneal se insinúe en el anillo femoral, lo que tiene como consecuencia el desarrollo de un saco peritoneal femoral. ^[13]

• Enciclopedia de cirugía