Hemangioma cavernoso
Región con falta de flujo sanguíneo debido a malformación venosa
Condición médica
Hemangioma cavernoso
Micrografía de un hemangioma cavernoso hepático . Tinción H&E .
EspecialidadOncología , hematología , cardiología , neurocirugía. 

El hemangioma cavernoso , también llamado angioma cavernoso , malformación venosa o cavernoma , [1] [2] es un tipo de malformación venosa debida a la dismorfogénesis endotelial de una lesión presente al nacer. Un cavernoma en el cerebro se llama malformación cavernosa cerebral o CCM . A pesar de su designación como hemangioma , un hemangioma cavernoso no es un tumor ya que no muestra hiperplasia endotelial . El tejido anormal provoca una ralentización del flujo sanguíneo a través de las cavidades o "cavernas". Los vasos sanguíneos no forman las uniones necesarias con las células circundantes y el soporte estructural del músculo liso se ve obstaculizado, lo que provoca fugas al tejido circundante. Es la fuga de sangre, conocida como hemorragia , la que causa una variedad de síntomas que se sabe que están asociados con la afección.

Síntomas

Las personas con esta afección en el cerebro pueden o no experimentar síntomas. Algunas complicaciones de la afección son potencialmente mortales o causan alteraciones importantes en el funcionamiento normal. Pueden ocurrir convulsiones peligrosas debido a la compresión del cerebro, sangrado dentro del tejido cerebral , problemas de visión, dificultad para hablar o usar palabras , pérdida de memoria, ataxia o hidrocefalia . Los síntomas menos graves pueden incluir dolores de cabeza y debilidad o entumecimiento en los brazos o las piernas, aunque estos síntomas por sí solos no indican que una persona tenga la afección. En el ojo, puede causar alteración o daño a los músculos extraoculares y al nervio óptico que puede manifestarse como visión doble , proptosis progresiva , disminución de la agudeza visual u otros cambios en la visión. Puede provocar ceguera parcial o total. Cuando la afección se presenta en el hígado, generalmente no causa síntomas, pero algunas personas pueden experimentar dolor en el abdomen superior derecho, una sensación de saciedad después de comer solo una pequeña cantidad de comida, disminución del apetito , náuseas o vómitos. [3] [4]

En aquellos con malformaciones cavernosas cerebrales, aproximadamente el 50% tiene convulsiones focales y el 25% tiene déficits neurológicos focales, correspondientes a la ubicación de la CCM. [5]

Presentación

Los hemangiomas cavernosos pueden surgir prácticamente en cualquier parte del cuerpo donde haya vasos sanguíneos. A veces se los describe como si se parecieran a frambuesas debido a la apariencia de cavernas con forma de burbuja. A diferencia de los hemangiomas capilares , los cavernosos pueden ser potencialmente mortales y no remiten .

Causas

Se cree que la mayoría de los casos de cavernomas son congénitos ; sin embargo, pueden desarrollarse a lo largo de la vida. [6] Si bien no existe una causa definitiva, las investigaciones sugieren que las mutaciones genéticas son el resultado de la afección. Los hemangiomas congénitos que aparecen en la piel se conocen como marcas de nacimiento vasculares o rojas .

Se sabe que se producen malformaciones cavernosas cerebrales familiares. Las mutaciones pueden heredarse de forma autosómica dominante o presentarse esporádicamente. En general, se cree que la enfermedad familiar es responsable de un tercio a la mitad de los casos. [7] En los EE. UU., aproximadamente el 50% de los pacientes hispanos con malformaciones cavernosas cerebrales tienen una forma familiar. En cambio, la forma familiar de la enfermedad representa solo el 10 al 20% de los casos en los caucásicos. [8] La razón de esta diferencia no se conoce actualmente.

Se han identificado varios genes (K-Rev interaction traped 1 ( ССМ1 ), malcavernin ( CCM2 ) y scheduled cell death protein 10 ( ССМ3 )) con mutaciones que se cree que están relacionadas con estas lesiones. [9] [10] [11] Estos genes están ubicados en 7q21.2 ( brazo largo del cromosoma 7 ), 7p13 (brazo corto del cromosoma 7) [12] y 3q25.2-q27 ( brazo largo del cromosoma 3 ) respectivamente. Estas lesiones se analizan con más detalle en el sitio Online Mendelian Inheritance in Man (Herencia mendeliana en línea en el hombre ); los números de referencia son OMIM 116860, OMIM 603284 y OMIM 603285 respectivamente.

Variaciones

Cavernomas cerebrales

Los hemangiomas cavernosos ubicados en el cerebro o la médula espinal se denominan cavernomas cerebrales o, más habitualmente, malformaciones cavernosas cerebrales (CCM), [13] [2] y se pueden encontrar en la sustancia blanca, pero a menudo lindan con la corteza cerebral . Cuando entran en contacto con la corteza, pueden representar un posible foco de convulsiones para el paciente. A diferencia de otros hemangiomas cavernosos, no hay tejido dentro de la malformación y sus bordes no están encapsulados. Por lo tanto, pueden cambiar de tamaño y número con el tiempo. [6]

Existen tres tipos de malformaciones cavernosas cerebrales. El tipo esporádico se observa en aproximadamente el 85% de los casos y generalmente se presenta como una única lesión. Se cree que el tipo esporádico ocurre debido a una hipótesis genética de "dos impactos" en la que un alelo patógeno se ve afectado debido a una variante genética y el otro alelo se ve afectado por una mutación esporádica. [5] Con respecto a las CCM esporádicas, el 66% se encuentran en los hemisferios cerebrales , el 20% se encuentran en el tronco encefálico , el 6% se encuentran en el cerebelo y el 8% se encuentran en los ganglios basales o núcleos profundos dentro del cerebro. [5] Las CCM familiares representan el 15% de los casos y se deben a mutaciones de la línea germinal en genes que conducen a alteraciones en la función de las células endoteliales y la angiogénesis. [5] Las variantes familiares de CCM generalmente se presentan con múltiples lesiones. [5] El tercer tipo son las CCM inducidas por radiación, que ocurren debido a la radiación intracraneal. Los factores de riesgo de CCM inducidos por radiación incluyen la radiación intracraneal antes de los 10 años de edad y altas dosis de radiación intracraneal (por encima de 3000 centiGray (cGy)). [5]

Hemangioma cavernoso hepático

Los hemangiomas cavernosos se denominan erróneamente los tumores benignos más comunes del hígado. [14] Por lo general, existe una malformación, pero pueden aparecer múltiples lesiones en el lóbulo izquierdo o derecho del hígado en el 40% de los pacientes. [3] Sus tamaños pueden variar desde unos pocos milímetros hasta 20 centímetros. Los que miden más de 5 cm a menudo se denominan hemangiomas gigantes . [3] Estas lesiones se clasifican mejor como malformaciones venosas .

Ecografía de hemangioma en el hígado

Hemangioma cavernoso ocular

En el ojo, se le conoce como hemangioma cavernoso orbitario y se encuentra en mujeres con mayor frecuencia que en hombres, más comúnmente entre las edades de 20 a 40 años. [15] Esta neoplasia generalmente se ubica dentro del cono muscular, que es lateral al nervio óptico . No suele tratarse a menos que el paciente presente síntomas. La discapacidad visual ocurre cuando el nervio óptico está comprimido o los músculos extraoculares están rodeados.

Mecanismo

Existen varias causas conocidas de los hemangiomas cavernosos, pero algunos casos aún son desconocidos. Se ha sugerido que el tratamiento con radiación utilizado para otras afecciones médicas causa malformación cavernosa en algunos pacientes. [16] Los tumores de hemangioma son el resultado de la rápida proliferación de células endoteliales e hiperplasia pericítica, o el agrandamiento del tejido como resultado de la división celular anormal de los pericitos . La patogenia del hemangioma aún no se entiende. Se ha sugerido que los factores de crecimiento y las influencias hormonales contribuyen a la proliferación celular anormal. Los hemangiomas cavernosos del hígado se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres que han estado embarazadas. [4] Como resultado de esto, se cree que los niveles de estrógeno pueden desempeñar un papel en la incidencia de los cavernomas del hígado.

Los estudios genéticos muestran que mutaciones o deleciones de genes específicos son las causas de la enfermedad. Los genes identificados para los hemangiomas (o malformaciones) cavernosos cerebrales son CCM1 (también KRIT1), CCM2 (también MGC4607, malcavernina) y CCM3 (también PDCD10). Se cree que la pérdida de función de estos genes es responsable de las malformaciones cavernosas cerebrales. [17] Además, también se cree que es necesaria una "mutación de segundo golpe" para la aparición de la enfermedad. Esto significa que tener una mutación en uno de los dos genes presentes en un cromosoma no es suficiente para causar la malformación cavernosa, sino que la mutación de ambos alelos causaría la malformación. Además, la investigación sobre los hemangiomas en general ha demostrado que la pérdida de heterocigosidad es común en el tejido donde se desarrolla el hemangioma. [18] Esto confirmaría que se necesita más de una mutación de un solo alelo para la proliferación celular anormal. Se ha demostrado que KRIT1 actúa como un factor de transcripción en el desarrollo de vasos sanguíneos arteriales en ratones. La estructura de CCM2 se superpone a la de CCM1 (KRIT1) y actúa como una proteína de andamiaje cuando se expresa. Ambos genes están relacionados con MAP3K3 y, por lo tanto, parecen ser parte de la misma vía.

Una descripción simplificada de las vías MAPK en mamíferos

Se ha demostrado que el CCM2 causa la muerte embrionaria en ratones. Por último, se ha demostrado que el gen CCM3 tiene una expresión similar a la del CCM1 y el CCM2, lo que sugiere un vínculo en su funcionalidad. Actualmente, ningún experimento ha determinado su función exacta. [19] La falta de función de estos genes en el control de una vía de señalización proliferativa daría lugar a una proliferación descontrolada y al desarrollo de un tumor. En 2018, se teorizó que la proliferación de células endoteliales con uniones estrechas disfuncionales, que están bajo un mayor estrés endotelial debido a la presión venosa elevada, proporciona la base fisiopatológica para el desarrollo del hemangioma cavernoso. [20]

Diagnóstico

Pequeño hemangioma en el cuero cabelludo de una niña de dos años

La resonancia magnética ( RM ) en T2WI con eco de gradiente es el método más sensible para diagnosticar hemangiomas cavernosos. [21] La RM es una herramienta tan poderosa para el diagnóstico que ha llevado a un aumento en el diagnóstico de hemangiomas cavernosos desde la llegada de la tecnología en la década de 1980. [16] La apariencia radiográfica se describe más comúnmente como en forma de "palomitas de maíz" o "mora". [22] La tomografía computarizada (TC) no es un método sensible o específico para diagnosticar hemangiomas cavernosos. [23] La angiografía generalmente no es necesaria, a menos que se requiera para descartar otros diagnósticos. Además, se pueden obtener biopsias del tejido tumoral para examinarlas con un microscopio. Es esencial diagnosticar el hemangioma cavernoso porque los tratamientos para estas lesiones son menos agresivos que los de los tumores cancerosos, como el angiosarcoma . Sin embargo, dado que la apariencia de la RM es prácticamente patognomónica , rara vez se necesita una biopsia para la verificación. [23]

En la ecografía, los hemangiomas cavernosos del hígado aparecen como lesiones hiperecogénicas homogéneas con realce acústico posterior. En la TC o la RMN, muestran realce globular/nodular periférico en la fase arterial, con porciones de atenuación de las áreas de realce. En la fase venosa portal, muestra realce centrípeto progresivo. En la fase tardía, muestra retención de contraste. Muestra una señal alta en las imágenes ponderadas en T2. ​​[24]

Tratamiento

Las lesiones asintomáticas pueden no requerir tratamiento, pero pueden necesitar ser monitoreadas para cualquier cambio en el tamaño. Un cambio en el tamaño de las lesiones en la nariz , los labios o los párpados se puede tratar con medicamentos esteroides para retrasar su progreso. Los esteroides se pueden tomar por vía oral o inyectarse directamente en el tumor. También se puede aplicar presión al tumor para minimizar la hinchazón en el sitio del hemangioma. Un procedimiento que utiliza pequeñas partículas para cerrar el suministro de sangre se conoce como escleroterapia . Esto permite la contracción del tumor y menos dolor. Es posible que el tumor vuelva a generar su suministro de sangre después de que se haya realizado el procedimiento. [25] Si la lesión causada por el hemangioma cavernoso está destruyendo el tejido sano a su alrededor o si el paciente está experimentando síntomas importantes, entonces se puede utilizar la cirugía para eliminar el cavernoma poco a poco. [23] Una complicación común de la cirugía es la hemorragia y la pérdida de sangre. También existe la posibilidad de que el hemangioma vuelva a aparecer después de su eliminación. [25] Además, también existe el riesgo de sufrir un derrame cerebral o la muerte. [26]

Los tratamientos para los hemangiomas cavernosos cerebrales incluyen radiocirugía o microcirugía. [27] El enfoque del tratamiento depende del sitio, el tamaño y los síntomas presentes, así como de la historia de hemorragia de la lesión. [27] La ​​microcirugía generalmente se prefiere si el hemangioma cavernoso cerebral es superficial en el sistema nervioso central, o el riesgo de daño al tejido circundante por la irradiación es demasiado alto. Además, una hemorragia grande con deterioro del paciente o síntomas intratables (como convulsiones o coma) son otras indicaciones para la intervención microquirúrgica. La radiación con bisturí de rayos gamma es el mecanismo favorito de radiocirugía. Proporciona una dosis de radiación precisa al hemangioma cavernoso cerebral mientras que relativamente preserva el tejido circundante. [27] Estos enfoques de tratamiento para hemangiomas cavernosos en otras regiones del cuerpo tienen investigación limitada.

Pronóstico

Algunos estudios han trabajado en proporcionar detalles relacionados con la perspectiva de progresión de la enfermedad. Dos estudios muestran que cada año el 0,5% de las personas que nunca han tenido sangrado de su cavernoma cerebral, pero tenían síntomas de convulsiones, se vieron afectadas por sangrado. [26] Por el contrario, los pacientes que han tenido sangrado de su cavernoma cerebral en el pasado tenían un mayor riesgo de verse afectados por sangrado posterior. Las estadísticas para esto son muy amplias, oscilando entre el 4% y el 23% al año. [26] Estudios adicionales sugieren que las mujeres y los pacientes menores de 40 años tienen un mayor riesgo de sangrado, pero estudios similares realizados no llegaron a la misma conclusión. [26] Sin embargo, cuando los hemangiomas cavernosos se extirpan por completo, hay muy poco riesgo de crecimiento o resangrado. [28] En términos de esperanza de vida, no se han recopilado suficientes datos sobre pacientes con esta malformación para proporcionar un análisis estadístico representativo. [16]

Epidemiología

La verdadera incidencia de los hemangiomas cavernosos es difícil de estimar porque con frecuencia se diagnostican erróneamente como otras malformaciones venosas. [29] Los hemangiomas cavernosos del cerebro y la médula espinal (hemangiomas cavernosos cerebrales (malformaciones) (CCM)), pueden aparecer a todas las edades, pero generalmente ocurren en la tercera a cuarta década de la vida de una persona sin preferencia sexual. De hecho, el CCM está presente en el 0,5% de la población. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas con malformaciones tienen síntomas. Los individuos asintomáticos suelen ser individuos que desarrollaron la malformación esporádicamente, mientras que los individuos sintomáticos generalmente han heredado la mutación genética. [6] La mayoría de los diagnósticos de CCM se dan en adultos; sin embargo, el 25% de los casos de CCM son niños. [6] Aproximadamente el 5% de los adultos tienen hemangiomas hepáticos en los Estados Unidos, pero la mayoría son asintomáticos. [30] Los hemangiomas hepáticos suelen aparecer entre los 30 y los 50 años y son más frecuentes en mujeres. [4] Los casos de cavernomas hepáticos infantiles son extremadamente raros. El hemangioma cavernoso del ojo es más frecuente en mujeres que en hombres y entre los 20 y los 40 años. [15]

Personas notables

Investigación

En el tratamiento de un hemangioma cavernoso cerebral, la neurocirugía es generalmente el tratamiento elegido. [42] Es necesario realizar investigaciones sobre la eficacia del tratamiento con radioterapia estereotáctica , especialmente a largo plazo. [43] Sin embargo, la radioterapia todavía se está estudiando como una forma de tratamiento si la neurocirugía es demasiado peligrosa debido a la ubicación del cavernoma. Los investigadores genéticos todavía están trabajando para determinar la causa de la enfermedad y el mecanismo detrás de la formación de los vasos sanguíneos. [26] Se están realizando ensayos clínicos para evaluar mejor cuándo es apropiado tratar a un paciente con esta malformación y con qué método de tratamiento. [16] Además, se están realizando estudios a largo plazo porque no hay información relacionada con las perspectivas a largo plazo de los pacientes con cavernoma. [44] Un registro existente conocido como Registro Internacional de Pacientes con Angioma Cavernoso [45] recopila información de pacientes diagnosticados con cavernoma para facilitar el descubrimiento de tratamientos no invasivos. [26]

Referencias

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  • Alianza para la Cura de la Malformación Cavernosa "Nuestra misión es informar, apoyar y movilizar a las personas afectadas por el angioma cavernoso e impulsar la investigación para encontrar mejores tratamientos y una cura. Lo hacemos desarrollando y ejecutando intervenciones estratégicas, creativas y de alto rendimiento como modelo para las enfermedades raras".
  • Cavernoma Alliance UK, "Misión: trabajar para encontrar una cura para el cavernoma, mejorando el tratamiento y apoyando a los afectados por el cavernoma en el camino".


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