Fluoración del agua
Adición de flúor al suministro de agua para reducir la caries dental

El agua clara se vierte desde un pico hacia un vaso para beber.
La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable . [1]

La fluoración del agua es la adición de flúor a un suministro público de agua para reducir la caries dental . El agua fluorada contiene flúor en un nivel que es eficaz para prevenir las caries; esto puede ocurrir de forma natural o mediante la adición de flúor. [2] El agua fluorada actúa sobre las superficies de los dientes: en la boca, crea niveles bajos de flúor en la saliva , lo que reduce la velocidad a la que se desmineraliza el esmalte dental y aumenta la velocidad a la que se remineraliza en las primeras etapas de las caries. [3] Normalmente, se agrega un compuesto fluorado al agua potable , un proceso que en los EE. UU. cuesta un promedio de aproximadamente $ 1,32 por persona al año. [2] [4] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de flúor natural excede los límites recomendados. [5] En 2011, la Organización Mundial de la Salud sugirió un nivel de flúor de 0,5 a 1,5 mg / L (miligramos por litro), dependiendo del clima , el medio ambiente local y otras fuentes de flúor. [6] En 2024, el Programa Nacional de Toxicología del Departamento de Salud y Servicios Humanos descubrió que los niveles de fluoración del agua superiores a 1,5 mg/L están asociados con un coeficiente intelectual más bajo en los niños. [7] En 2024, los fallos de los tribunales estadounidenses han suscitado inquietudes sobre los posibles riesgos para la salud de la fluoración del agua, incluidos los hallazgos de la EPA y nuevas evaluaciones de riesgos que sugieren que los beneficios pueden estar disminuyendo. [8] [9] [10] El agua embotellada normalmente tiene niveles de flúor desconocidos. [11]

La caries dental sigue siendo un importante problema de salud pública en la mayoría de los países industrializados , que afecta al 60-90% de los escolares y a la gran mayoría de los adultos. [12] La fluoración del agua reduce las caries en los niños, mientras que la eficacia en los adultos es menos clara. [13] [14] Una revisión Cochrane estima que la reducción de las caries cuando la fluoración del agua fue utilizada por niños que no tenían acceso a otras fuentes de flúor fue del 35% en los dientes de leche y del 26% en los dientes permanentes. [13] La mayoría de los países europeos han experimentado disminuciones sustanciales en la caries dental, aunque la fluoración de la leche y la sal está muy extendida en lugar de la fluoración del agua. [15] Algunos estudios sugieren que la fluoración del agua, particularmente en las naciones industrializadas, puede ser innecesaria porque los fluoruros tópicos (como en la pasta de dientes ) se usan ampliamente y las tasas de caries se han vuelto bajas. [3]

Aunque la fluoración puede causar fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes en desarrollo o fluorosis del esmalte , [3] las diferencias son leves y generalmente no son un problema estético o de salud pública. [16] No hay evidencia clara de otros efectos secundarios de la fluoración del agua. [17] Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. El agua potable suele ser la fuente más importante; [18] otros métodos de terapia con flúor incluyen la fluoración de la pasta de dientes, la sal y la leche. [19] Las opiniones sobre el método más eficiente para la prevención comunitaria de la caries dental son mixtas. El gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es la forma más eficaz de lograr una exposición al flúor en toda la comunidad. [16] La Organización Mundial de la Salud informa que la fluoración del agua, cuando es factible y culturalmente aceptable, tiene ventajas sustanciales, especialmente para los subgrupos de alto riesgo, [12] mientras que la Comisión Europea considera que, si bien la fluoración del agua probablemente reduce las caries, no hay evidencia de que sea más eficaz que la aplicación tópica. [20]

La fluoración del agua pública se practicó por primera vez en los EE. UU. [21] A partir de 2012, 25 países tienen fluoración artificial del agua en diversos grados, 11 de ellos tienen más del 50% de su población bebiendo agua fluorada. Otros 28 países tienen agua que está fluorada naturalmente, aunque en muchos de ellos el flúor está por encima del nivel óptimo. [22] A partir de 2012, alrededor de 435 millones de personas en todo el mundo recibieron agua fluorada al nivel recomendado (es decir, alrededor del 5,4% de la población mundial). [22] : 56  Aproximadamente 214 millones de ellos viven en los Estados Unidos. [23] Las principales organizaciones de salud como la Organización Mundial de la Salud y la Federación Dental Internacional (FDI) apoyan la fluoración del agua como segura y efectiva. [24] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades enumeran la fluoración del agua como uno de los diez grandes logros de salud pública del siglo XX en los EE. UU. [25] A pesar de esto, la práctica es controvertida como medida de salud pública. Algunos países y comunidades han descontinuado la fluoración, mientras que otros la han ampliado. [14] [26] Los opositores a la práctica argumentan que ni los beneficios ni los riesgos han sido estudiados adecuadamente, y debaten el conflicto entre lo que podría considerarse medicación masiva y las libertades individuales . [26] [27]

Meta

Muela vista desde arriba, con una cavidad en la fosa central y una pequeña cantidad de sangre en las fisuras cercanas.
Una caries comienza en el esmalte externo de un diente y se extiende a la dentina y la pulpa del interior.

El objetivo de la fluoración del agua es prevenir la caries dental ajustando la concentración de flúor en los suministros públicos de agua. [2] La caries dental (caries dental) es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en todo el mundo. [28] Aunque rara vez pone en peligro la vida, la caries dental puede causar dolor y perjudicar la alimentación , el habla, la apariencia facial y la aceptación en la sociedad, [29] y afecta en gran medida la calidad de vida de los niños, en particular los de bajo nivel socioeconómico . [28] En la mayoría de los países industrializados , la caries dental afecta al 60-90% de los escolares y a la gran mayoría de los adultos; aunque el problema parece ser menor en los países en desarrollo de África, se espera que aumente en varios países allí debido al cambio de dieta y la exposición inadecuada al flúor. [12] En los EE. UU., las minorías y los pobres tienen tasas más altas de dientes cariados y perdidos, [30] y sus hijos reciben menos atención dental. [31] Una vez que se produce una caries, el destino del diente es el de restauraciones repetidas , con estimaciones de la vida media de un empaste dental de amalgama que van de 9 a 14 años. [32] La enfermedad bucal es la cuarta enfermedad más cara de tratar. [33] La motivación para la fluoración de la sal o el agua es similar a la de la sal yodada para la prevención del hipotiroidismo congénito y el bocio . [34]

El objetivo de la fluoración del agua es prevenir una enfermedad crónica cuya carga recae particularmente sobre los niños y los pobres. [28] Otro de los objetivos era reducir las desigualdades en la salud dental y el cuidado dental . [35] Algunos estudios sugieren que la fluoración reduce las desigualdades en la salud bucal entre los ricos y los pobres , pero la evidencia es limitada. [3] Hay evidencia anecdótica pero no científica de que el flúor permite más tiempo para el tratamiento dental al ralentizar la progresión de la caries dental, y que simplifica el tratamiento al hacer que la mayoría de las caries se produzcan en los hoyos y fisuras de los dientes . [36] Otras revisiones no han encontrado suficiente evidencia para determinar si la fluoración del agua reduce las disparidades sociales en la salud bucal. [13]

Organizaciones sanitarias y dentales de todo el mundo han avalado su seguridad y eficacia. [3] Su uso comenzó en 1945, tras estudios realizados con niños de una región donde los niveles de flúor son más elevados de forma natural en el agua. [37] Investigaciones posteriores demostraron que la fluoración moderada previene la caries dental. [38]

Implementación

Grandes tuberías de agua junto a equipos de monitoreo.
Monitor de fluoruro (a la izquierda) en una estación de bombeo de una torre de agua comunitaria, Minnesota , 1987

La fluoración no afecta la apariencia, el sabor ni el olor del agua potable. [1] Normalmente se logra agregando uno de tres compuestos al agua: fluoruro de sodio, ácido fluorosilícico o fluorosilicato de sodio.

  • El fluoruro de sodio (NaF) fue el primer compuesto utilizado y es el estándar de referencia . [39] Es un polvo o cristal blanco e inodoro; la forma cristalina es la preferida si se utiliza manipulación manual, ya que minimiza el polvo. [40] Es más caro que los otros compuestos, pero se manipula fácilmente y normalmente lo utilizan empresas de servicios públicos más pequeñas. [41] Es tóxico en cantidades de gramos por ingestión o inhalación. [42]
  • El ácido fluorosilícico ( H2SiF6 ) es el aditivo más comúnmente utilizado para la fluoración del agua en los Estados Unidos. [43] Es un subproducto líquido económico de la fabricación de fertilizantes fosfatados. [39] Viene en concentraciones variables, típicamente 23-25%; debido a que contiene tanta agua, el envío puede ser costoso. [40] También se lo conoce como ácido hexafluorosilícico, hexafluosilícico, hidrofluosilícico y silicofluórico. [39]
  • El fluorosilicato de sodio ( Na2SiF6 ) es la sal sódica del ácido fluorosilícico. Es un polvo o un cristal muy fino que es más fácil de transportar que el ácido fluorosilícico. También se lo conoce como silicofluoruro de sodio. [ 40]

Estos compuestos fueron elegidos por su solubilidad , seguridad, disponibilidad y bajo costo. [39] Un censo de 1992 encontró que, para los sistemas públicos de suministro de agua de EE. UU. que informaban el tipo de compuesto utilizado, el 63% de la población recibía agua fluorada con ácido fluorosilícico, el 28% con fluorosilicato de sodio y el 9% con fluoruro de sodio. [44]

Recomendaciones

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para la fluoración del agua que especifican los requisitos para el personal, los informes, la capacitación, la inspección, el monitoreo, la vigilancia y las acciones en caso de sobrealimentación, junto con los requisitos técnicos para cada compuesto principal utilizado. [45]

Aunque el flúor alguna vez fue considerado un nutriente esencial , el Consejo Nacional de Investigación de los EE. UU. ha eliminado esta designación debido a la falta de estudios que demuestren que es esencial para el crecimiento humano, aunque todavía considera al flúor un "elemento beneficioso" debido a su impacto positivo en la salud bucal. [46] El Panel de Productos Dietéticos, Nutrición y Alergias (NDA) de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria considera que el flúor no es un nutriente esencial, sin embargo, debido a los efectos beneficiosos del flúor dietético en la prevención de la caries dental, ha definido un valor de Ingesta Adecuada (IA) para él. La IA de flúor de todas las fuentes (incluidas las fuentes no dietéticas) es de 0,05 mg / kg de peso corporal por día tanto para niños como para adultos, incluidas las mujeres embarazadas y lactantes. [47]

En 2011, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (HHS) y la Agencia de Protección Ambiental de los EE. UU. (EPA) redujeron el nivel recomendado de flúor a 0,7 mg/L. [48] En 2015, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA), basándose en la recomendación del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. (PHS) para la fluoración de los sistemas de agua comunitarios, recomendó que los fabricantes de agua embotellada limiten el flúor en el agua embotellada a no más de 0,7 miligramos por litro (mg/L; equivalente a partes por millón ). [49]

Las recomendaciones anteriores se basaban en evaluaciones de 1962, cuando Estados Unidos especificó que el nivel óptimo de flúor oscilaba entre 0,7 y 1,2 mg/L, dependiendo de la temperatura máxima promedio diaria del aire; el nivel óptimo es más bajo en climas más cálidos, donde la gente bebe más agua, y es más alto en climas más fríos. [50]

Estas normas no son apropiadas para todas las partes del mundo, donde los niveles de flúor pueden ser excesivos y el flúor debe eliminarse del agua, y se basan en suposiciones que se han vuelto obsoletas con el aumento del aire acondicionado y el mayor uso de refrescos , alimentos ultraprocesados , pasta de dientes fluorada y otras fuentes de flúor. [6] En 2011, la Organización Mundial de la Salud declaró que 1,5 mg/L debería ser un límite superior absoluto y que 0,5 mg/L puede ser un límite inferior apropiado. [6] Una revisión sistemática australiana de 2007 recomendó un rango de 0,6 a 1,1 mg/L. [16]

Mapa mundial con varias áreas terrestres resaltadas, especialmente en China, India, este de África, suroeste de Estados Unidos y Argentina.
Áreas geográficas asociadas con aguas subterráneas que tienen más de 1,5 mg/L de fluoruro de origen natural, lo que está por encima de los niveles recomendados [16]
Mapa del sur de Arizona con una mezcla de regiones coloreadas en gris, blanco y azul de varios tonos.
Detalle del sur de Arizona . Las áreas en azul más oscuro tienen aguas subterráneas con más de 2 mg/L de fluoruro de origen natural.

Ocurrencias

El fluoruro que se encuentra naturalmente en el agua puede estar por encima, en los niveles recomendados o por debajo de ellos. Los ríos y lagos generalmente contienen niveles de fluoruro inferiores a 0,5 mg/L, pero las aguas subterráneas, en particular en áreas volcánicas o montañosas, pueden contener hasta 50 mg/L. [18] Se encuentran concentraciones más altas de flúor en rocas alcalinas volcánicas , hidrotermales , sedimentarias y otras rocas derivadas de magmas altamente evolucionados y soluciones hidrotermales , y este flúor se disuelve en el agua cercana como fluoruro. En la mayoría de las aguas potables, más del 95% del fluoruro total es el ion F − , siendo el complejo magnesio -fluoruro (MgF + ) el siguiente más común. Debido a que los niveles de fluoruro en el agua generalmente están controlados por la solubilidad del fluorito (CaF 2 ), los altos niveles naturales de fluoruro se asocian con aguas deficientes en calcio , alcalinas y blandas . [51] La desfluoración es necesaria cuando el nivel de fluoruro natural excede los límites recomendados. Esto se puede lograr mediante la percolación de agua a través de lechos granulares de alúmina activada , harina de huesos , carbón de huesos o fosfato tricálcico ; mediante coagulación con alumbre ; o mediante precipitación con cal . [5]

Los filtros de agua montados en jarras o grifos no alteran el contenido de flúor; ​​los filtros de ósmosis inversa, más costosos, eliminan entre el 65 y el 95 % del flúor, y la destilación elimina todo el flúor. [11] Algunas aguas embotelladas contienen flúor no declarado, que puede estar presente de forma natural en las aguas de origen o si el agua proviene de un suministro público que ha sido fluorada. [52] La FDA afirma que los productos de agua embotellada etiquetados como desionizados, purificados, desmineralizados o destilados han sido tratados de tal manera que no contienen o solo contienen cantidades mínimas de flúor, a menos que indiquen específicamente que el flúor es un ingrediente añadido. [52]

Evidencia

La evidencia existente sugiere que la fluoración del agua reduce la caries dental. También hay evidencia consistente que sugiere que causa fluorosis dental , la mayoría de las cuales son leves y no suelen ser motivo de preocupación estética. [13] [16] No existe evidencia clara de otros efectos adversos, aunque casi todas las investigaciones al respecto han sido de mala calidad. [17]

Eficacia

Las revisiones han demostrado que la fluoración del agua reduce las caries en los niños. [13] [20] [53] Una conclusión sobre la eficacia en adultos es menos clara, ya que algunas revisiones encuentran beneficios y otras no. [13] [53] Los estudios realizados en los EE. UU. en los años 1950 y 1960 mostraron que la fluoración del agua redujo las caries infantiles en un cincuenta a sesenta por ciento, mientras que los estudios de 1989 y 1990 mostraron reducciones menores (40% y 18% respectivamente), probablemente debido al aumento del uso de flúor de otras fuentes, en particular la pasta de dientes, y también al "efecto halo" de los alimentos y bebidas que se elaboran en áreas fluoradas y se consumen en áreas no fluoradas. [2]

Una revisión sistemática del Reino Unido de 2000 (York) encontró que la fluoración del agua estaba asociada con una proporción reducida de niños con caries del 15% y con una disminución de los dientes primarios cariados, perdidos y obturados (la disminución promedio fue de 2,25 dientes). La revisión encontró que la evidencia era de calidad moderada: pocos estudios intentaron reducir el sesgo del observador , controlar los factores de confusión , informar medidas de varianza o utilizar análisis apropiados. Aunque no hubo diferencias importantes evidentes entre la fluoración natural y artificial, la evidencia fue inadecuada para llegar a una conclusión sobre las diferencias. [17] Una revisión sistemática australiana de 2007 utilizó los mismos criterios de inclusión que la de York, más un estudio adicional. Esto no afectó las conclusiones de York. [54] Una revisión sistemática de la Comisión Europea de 2011 basó su eficacia en la conclusión de la revisión de York. [14] Una revisión sistemática Cochrane de 2015 estimó que la reducción de caries cuando se utilizó la fluoración del agua en niños que no tenían acceso a otras fuentes de flúor fue del 35 % en los dientes de leche y del 26 % en los dientes permanentes. [13] La evidencia fue de mala calidad. [13] Un estudio de 2020 en el Journal of Political Economy encontró que la fluoración del agua mejoró significativamente la salud dental y los resultados en el mercado laboral, pero tuvo efectos no significativos en la capacidad cognitiva. [55]

El flúor también puede prevenir las caries en adultos de todas las edades. Un metaanálisis de 2007 realizado por investigadores de los CDC descubrió que la fluoración del agua previno un 27 % estimado de caries en adultos, aproximadamente la misma fracción que la prevenida por la exposición a cualquier método de administración de flúor (un promedio del 29 %). [56] Una revisión de la Comisión Europea de 2011 descubrió que los beneficios de la fluoración del agua para adultos en términos de reducción de caries son limitados. [20] Una revisión Cochrane de 2015 no encontró ninguna investigación concluyente sobre la eficacia de la fluoración del agua en adultos. [13] Una revisión de 2016 encontró evidencia de calidad variable de que, en general, la interrupción de los programas comunitarios de fluoración del agua generalmente fue seguida por un aumento de las caries. [57]

La mayoría de los países europeos han experimentado una reducción sustancial de las caries sin el uso de la fluoración del agua debido a la introducción de la pasta dental fluorada y el uso generalizado de otros productos que contienen flúor, incluidos los enjuagues bucales, los suplementos dietéticos y los geles, espumas o barnices aplicados o prescritos por profesionales. [3] Por ejemplo, en Finlandia y Alemania, las tasas de caries dentales se mantuvieron estables o continuaron disminuyendo después de que se interrumpiera la fluoración del agua en comunidades con una exposición generalizada al flúor de otras fuentes. Sin embargo, la fluoración sigue siendo claramente necesaria en los EE. UU. porque, a diferencia de la mayoría de los países europeos, este país no cuenta con atención dental en las escuelas, muchos niños no visitan al dentista con regularidad y, para muchos niños estadounidenses, la fluoración del agua es la principal fuente de exposición al flúor. [35] La eficacia de la fluoración del agua puede variar según las circunstancias, como por ejemplo si la atención dental preventiva es gratuita para todos los niños. [58]

Fluorosis

Primer plano de una boca sonriente con dientes que muestran pequeñas rayas blancas en uno de ellos.
Un caso leve de fluorosis dental, visible como rayas blancas en el incisivo central superior derecho del sujeto.

Los efectos adversos del flúor dependen de la dosis total de flúor de todas las fuentes. En la dosis comúnmente recomendada, el único efecto adverso claro es la fluorosis dental , que puede alterar la apariencia de los dientes de los niños durante el desarrollo dental ; esto es en su mayoría leve y es poco probable que represente algún efecto real en la apariencia estética o en la salud pública. [16] En abril de 2015, los niveles de flúor recomendados en los Estados Unidos se cambiaron a 0,7 ppm de 0,7 a 1,2 ppm para reducir el riesgo de fluorosis dental. [59] La revisión Cochrane de 2015 estimó que para un nivel de flúor de 0,7 ppm, el porcentaje de participantes con fluorosis de preocupación estética fue aproximadamente del 12%. [13] Esto aumenta al 40% cuando se considera la fluorosis de cualquier nivel que no sea de preocupación estética. [13] En los EE. UU., se ha informado fluorosis dental leve o muy leve en el 20% de la población, fluorosis moderada en el 2% y fluorosis grave en menos del 1%. [59]

El período crítico de exposición es entre uno y cuatro años de edad, y el riesgo termina alrededor de los ocho años. La fluorosis se puede prevenir controlando todas las fuentes de flúor; ​​se estima que el agua fluorada es responsable directa o indirectamente de un 40% del riesgo y otras fuentes, en particular la pasta de dientes, del 60% restante. [60] En comparación con el agua fluorada naturalmente a 0,4 mg/L, se estima que la fluoración a 1 mg/L causa fluorosis adicional en una de cada 6 personas (IC del 95%: 4-21 personas) y causa fluorosis adicional de preocupación estética en una de cada 22 personas (IC del 95%: 13,6-∞ personas). Aquí, preocupación estética es un término utilizado en una escala estandarizada basada en lo que los adolescentes considerarían inaceptable, según lo medido por un estudio de 1996 de jóvenes británicos de 14 años. [17] En muchos países industrializados la prevalencia de fluorosis está aumentando incluso en comunidades no fluoradas, principalmente debido al flúor de la pasta de dientes ingerida. [61] Una revisión sistemática de 2009 indicó que la fluorosis está asociada con el consumo de fórmula infantil o de agua añadida para reconstituir la fórmula, que la evidencia estaba distorsionada por el sesgo de publicación y que la evidencia de que el flúor de la fórmula causaba la fluorosis era débil. [62] En los EE. UU. la disminución de la caries dental estuvo acompañada de un aumento de la fluorosis tanto en las comunidades fluoradas como en las no fluoradas; en consecuencia, el flúor se ha reducido de diversas formas en todo el mundo en las fórmulas infantiles, la pasta de dientes para niños, el agua y los programas de suplementos de flúor. [36]

Seguridad

La fluoración tiene poco efecto sobre el riesgo de fractura ósea (huesos rotos); puede resultar en un riesgo de fractura ligeramente menor que niveles excesivamente altos de fluoración o ninguna fluoración. [16]

No existe una asociación clara entre la fluoración del agua y el cáncer o las muertes por cáncer, tanto para el cáncer en general como también específicamente para el cáncer de huesos y el osteosarcoma. [63] Una serie de investigaciones concluyó que la concentración de flúor en el agua no se asocia con el osteosarcoma. Las creencias sobre la asociación de la exposición al flúor y el osteosarcoma provienen de un estudio del Programa Nacional de Toxicología de EE. UU. en 1990, que mostró evidencia incierta de asociación del flúor y el osteosarcoma en ratas macho. Pero todavía no hay evidencia sólida de la tendencia del flúor a causar cáncer en ratones. [64] La fluoración del agua se ha practicado en todo el mundo para mejorar la salud dental de los ciudadanos. También se considera un gran éxito en materia de salud. [65] Los niveles de concentración de flúor en los suministros de agua están regulados, como la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos regula los niveles de flúor para que no sean superiores a 4 miligramos por litro. [66] En realidad, los suministros de agua ya tienen flúor natural, pero muchas comunidades optaron por agregar más flúor hasta el punto de que puede reducir la caries dental. [67] El flúor también es conocido por su capacidad para provocar la formación de nuevos huesos. [68] Sin embargo, otras investigaciones no muestran riesgos de osteosarcoma por el agua fluorada en humanos. [69] La mayoría de las investigaciones implicaron el recuento del número de casos de pacientes con osteosarcoma en áreas particulares que tienen diferentes concentraciones de flúor en el agua potable. [70] El análisis estadístico de los datos no muestra diferencias significativas en la aparición de casos de osteosarcoma en diferentes regiones fluoradas. [71] Otra investigación importante implicó la recolección de muestras óseas de pacientes con osteosarcoma para medir la concentración de flúor y compararlas con muestras óseas de tumores óseos malignos recién diagnosticados. El resultado es que las concentraciones medias de flúor en muestras óseas de pacientes con osteosarcoma y controles tumorales no son significativamente diferentes. [72] No solo la concentración de flúor en los huesos, sino también la exposición al flúor de los pacientes con osteosarcoma no es significativamente diferente de la de las personas sanas. [73] Estudios más recientes han cuestionado cualquier relación con el consumo de agua potable fluorada durante la infancia. [74]

El fluoruro puede estar presente de forma natural en el agua en concentraciones muy superiores a los niveles recomendados, lo que puede tener varios efectos adversos a largo plazo , entre ellos fluorosis dental grave , fluorosis esquelética y debilitamiento de los huesos; las empresas de suministro de agua del mundo desarrollado reducen los niveles de fluoruro a los niveles máximos regulados en las regiones donde los niveles naturales son altos, y la OMS y otros grupos trabajan con países y regiones del mundo en desarrollo con niveles naturalmente excesivos de fluoruro para alcanzar niveles seguros. [75] La Organización Mundial de la Salud recomienda un valor máximo de fluoruro de 1,5 mg/L como nivel en el que la fluorosis debería ser mínima. [76]

En casos excepcionales, la aplicación inadecuada de la fluoración del agua puede dar lugar a una sobrefluoración que causa brotes de intoxicación aguda por flúor , con síntomas que incluyen náuseas , vómitos y diarrea . Se registraron tres brotes de este tipo en los EE. UU. entre 1991 y 1998, causados ​​por concentraciones de flúor de hasta 220 mg/L; en el brote de Alaska de 1992, 262 personas enfermaron y una murió. [77] En 2010, se liberaron aproximadamente 60 galones de flúor en el suministro de agua en Asheboro, Carolina del Norte en 90 minutos, una cantidad que se pretendía liberar en un período de 24 horas. [78]

Al igual que otros aditivos comunes para el agua, como el cloro , el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio disminuyen el pH y provocan un pequeño aumento de la corrosividad , pero este problema se soluciona fácilmente aumentando el pH. [79] Aunque se ha planteado la hipótesis de que el ácido hidrofluosilícico y el silicofluoruro de sodio podrían aumentar la absorción humana de plomo del agua, un análisis estadístico de 2006 no respaldó las preocupaciones de que estos productos químicos provoquen mayores concentraciones de plomo en la sangre de los niños. [80] Puede haber niveles traza de arsénico y plomo en los compuestos de flúor añadidos al agua, pero no existe evidencia creíble de que su presencia sea motivo de preocupación: las concentraciones están por debajo de los límites de medición. [79]

Se ha investigado el efecto de la fluoración del agua sobre el medio ambiente natural y no se han establecido efectos adversos. Entre los problemas estudiados se incluyen las concentraciones de fluoruro en las aguas subterráneas y en los ríos de aguas abajo; céspedes, jardines y plantas; consumo de plantas cultivadas en agua fluorada; emisiones atmosféricas y ruido de los equipos. [79]

Mecanismo

El flúor ejerce su efecto principal al interferir con el mecanismo de desmineralización de la caries dental. La caries dental es una enfermedad infecciosa , cuya característica principal es un aumento dentro de la placa dental de bacterias como Streptococcus mutans y Lactobacillus . Estos producen ácidos orgánicos cuando se ingieren carbohidratos, especialmente azúcar. [81] Cuando se produce suficiente ácido para reducir el pH por debajo de 5,5, [82] el ácido disuelve la hidroxiapatita carbonatada , el componente principal del esmalte dental, en un proceso conocido como desmineralización . Una vez que se ha ido el azúcar, parte de la pérdida mineral se puede recuperar (o remineralizar ) a partir de iones disueltos en la saliva. Las caries se producen cuando la tasa de desmineralización supera la tasa de remineralización, normalmente en un proceso que requiere muchos meses o años. [81]

El cristal de esmalte de hidroxiapatita carbonatada se desmineraliza por el ácido presente en la placa y se convierte en un cristal parcialmente disuelto. Este, a su vez, se remineraliza por el flúor presente en la placa y se convierte en un recubrimiento similar a la fluorapatita sobre el cristal remineralizado.
Desmineralización y remineralización del esmalte dental en presencia de ácido y flúor en la saliva y el líquido de la placa [81]

Todos los métodos de fluoración, incluida la fluoración del agua, crean niveles bajos de iones de flúor en la saliva y el líquido de la placa, ejerciendo así un efecto tópico o de superficie. Una persona que vive en un área con agua fluorada puede experimentar aumentos de la concentración de flúor en la saliva hasta aproximadamente 0,04 mg/L varias veces durante un día. [3] Técnicamente, este flúor no previene las caries, sino que controla la velocidad a la que se desarrollan. [83] Cuando los iones de flúor están presentes en el líquido de la placa junto con la hidroxiapatita disuelta, y el pH es superior a 4,5, [82] se forma una capa remineralizada similar a la fluorapatita sobre la superficie restante del esmalte; esta capa es mucho más resistente a los ácidos que la hidroxiapatita original y se forma más rápidamente de lo que se formaría el esmalte remineralizado ordinario. [81] El efecto de prevención de caries del flúor se debe principalmente a estos efectos de superficie, que ocurren durante y después de la erupción dental . [84] Aunque una parte del flúor sistémico (de todo el cuerpo) regresa a la saliva a través del plasma sanguíneo y a los dientes no erupcionados a través del plasma o el líquido de las criptas, hay pocos datos para determinar qué porcentajes del efecto anticaries del flúor provienen de estos mecanismos sistémicos. [85] Además, aunque el flúor afecta la fisiología de las bacterias dentales , [86] su efecto sobre el crecimiento bacteriano no parece ser relevante para la prevención de caries. [87]

Los efectos del flúor dependen de la ingesta diaria total de flúor de todas las fuentes. [18] Alrededor del 70-90% del flúor ingerido se absorbe en la sangre, donde se distribuye por todo el cuerpo. En los bebés, el 80-90% del flúor absorbido se retiene, y el resto se excreta , principalmente a través de la orina ; en los adultos, se retiene alrededor del 60%. Alrededor del 99% del flúor retenido se almacena en los huesos, los dientes y otras áreas ricas en calcio, donde las cantidades excesivas pueden causar fluorosis. [75] El agua potable suele ser la mayor fuente de flúor. [18] En muchos países industrializados, la pasta de dientes ingerida es la principal fuente de exposición al flúor en las comunidades no fluoradas. [61] Otras fuentes incluyen productos dentales distintos de la pasta de dientes; contaminación del aire por carbón que contiene flúor o por fertilizantes fosfatados; trona , utilizada para ablandar la carne en Tanzania ; y hojas de té, en particular los ladrillos de té preferidos en algunas partes de China. Se han encontrado altos niveles de flúor en otros alimentos, entre ellos la cebada, la mandioca, el maíz, el arroz, el taro, el ñame y el concentrado de proteína de pescado. El Instituto de Medicina de los Estados Unidos ha establecido Ingestas Dietéticas de Referencia para el flúor: los valores de Ingesta Adecuada varían de 0,01 mg/día para bebés de 6 meses o menos, a 4 mg/día para hombres de 19 años o más; y el Nivel Máximo de Ingesta Tolerable es de 0,10 mg/kg/día para bebés y niños hasta los 8 años, y 10 mg/día a partir de entonces. [88] Una estimación aproximada es que un adulto en un clima templado consume 0,6 mg/día de flúor sin fluoración, y 2 mg/día con fluoración. Sin embargo, estos valores difieren enormemente entre las regiones del mundo: por ejemplo, en Sichuan, China, la ingesta diaria promedio de flúor es de sólo 0,1 mg/día en el agua potable, pero de 8,9 mg/día en los alimentos y de 0,7 mg/día directamente del aire debido al uso de carbón blando con alto contenido de flúor para cocinar y secar alimentos en interiores. [18]

Alternativas

Un tubo que aplica pasta de dientes a un cepillo de dientes.
La pasta dental con flúor es eficaz contra las caries. Su uso está muy extendido, pero menos entre los pobres. [19]
Sal yodada fluorada vendida en Alemania

Las opiniones sobre el método más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son diversas. La revisión del gobierno australiano afirma que la fluoración del agua es el medio más eficaz para lograr una exposición al flúor a nivel comunitario. [16] La revisión de la Comisión Europea afirma que "no parece haber ninguna ventaja obvia a favor de la fluoración del agua en comparación con la prevención tópica". [20] Otras terapias con flúor también son eficaces para prevenir la caries dental; [28] incluyen la pasta de dientes, el enjuague bucal , el gel y el barniz fluorados , [89] y la fluoración de la sal y la leche. [19] Los selladores dentales también son eficaces, [28] con estimaciones de caries prevenidas que van del 33% al 86%, dependiendo de la edad del sellador y el tipo de estudio. [89]

La pasta dental con flúor es el tratamiento con flúor más utilizado y evaluado rigurosamente. [19] Su introducción se considera la principal razón de la disminución de la caries dental en los países industrializados , [3] y la pasta dental parece ser el único factor común en los países donde la caries dental ha disminuido. [90] La pasta dental es la única estrategia realista de flúor en muchos países de bajos ingresos, donde la falta de infraestructura hace que la fluoración del agua o la sal sea inviable. [91] Depende del comportamiento individual y familiar, y su uso es menos probable entre las clases económicas más bajas; [19] en los países de bajos ingresos es inasequible para los pobres. [91] La pasta dental con flúor previene aproximadamente el 25% de las caries en los dientes permanentes jóvenes, y su eficacia mejora si se utilizan concentraciones más altas de flúor o si se supervisa el cepillado de dientes. El enjuague bucal y el gel con flúor son casi tan eficaces como la pasta dental con flúor; ​​el barniz de flúor previene aproximadamente el 45% de las caries. [89] En comparación, cepillarse los dientes con una pasta de dientes sin flúor tiene poco efecto sobre las caries. [61]

La eficacia de la fluoración de la sal es aproximadamente la misma que la de la fluoración del agua, si bien la mayor parte de la sal destinada al consumo humano está fluorada. La sal fluorada llega al consumidor en forma de sal en el hogar, en las comidas en las escuelas y en las grandes cocinas, y en el pan. Por ejemplo, Jamaica tiene un solo productor de sal, pero un complejo sistema público de suministro de agua; comenzó a fluorar toda la sal en 1987, con lo que logró reducir las caries. La fluoración universal de la sal también se practica en Colombia y en el cantón suizo de Vaud ; en Alemania, la sal fluorada se utiliza ampliamente en los hogares, pero también se dispone de sal sin fluorar, lo que ofrece a los consumidores una opción. Las concentraciones de fluoruro en la sal varían de 90 a 350 mg/kg, y los estudios sugieren una concentración óptima de alrededor de 250 mg/kg. [19]

La Fundación Borrow practica la fluoración de la leche en algunas partes de Bulgaria, Chile, Perú, Rusia, Macedonia, Tailandia y el Reino Unido. Según la ubicación, el flúor se agrega a la leche, a la leche en polvo o al yogur . Por ejemplo, la fluoración de la leche en polvo se utiliza en áreas rurales chilenas donde la fluoración del agua no es técnicamente factible. [92] Estos programas están dirigidos a niños y no se han dirigido ni evaluado para adultos. [19] Una revisión sistemática encontró evidencia de baja calidad para respaldar la práctica, pero también concluyó que se necesitaban más estudios. [93]

Otras estrategias de salud pública para controlar la caries dental, como la educación para cambiar el comportamiento y la dieta, no han dado resultados impresionantes. [36] Aunque el flúor es el único agente bien documentado que controla la velocidad a la que se desarrollan las caries, se ha sugerido que agregar calcio al agua reduciría aún más las caries. [94] Otros agentes para prevenir la caries dental incluyen antibacterianos como la clorhexidina y sustitutos del azúcar como el xilitol . [89] Se ha recomendado la goma de mascar endulzada con xilitol como complemento del flúor y otros tratamientos convencionales si la goma de mascar no es demasiado costosa. [95] Dos enfoques propuestos, la terapia de reemplazo de bacterias ( probióticos ) y la vacuna contra la caries , compartirían la ventaja de la fluoración del agua de requerir solo un cumplimiento mínimo del paciente, pero no se ha demostrado que sean seguros y efectivos. [89] Otros enfoques experimentales incluyen azúcar fluorada, polifenoles y nanocomplejos de fosfato de calcio amorfo-fosfopéptido de caseína . [96]

Una revisión australiana de 2007 concluyó que la fluoración del agua es la forma más eficaz y socialmente más equitativa de exponer a comunidades enteras a los efectos del flúor en la prevención de caries. [16] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que los selladores reducían las caries en un 60% en general, en comparación con el 18-50% del flúor. [97] Una revisión italiana de 2007 sugirió que la fluoración del agua puede no ser necesaria, particularmente en los países industrializados donde las caries se han vuelto raras, y concluyó que la pasta de dientes y otros flúor tópicos son la mejor manera de prevenir las caries en todo el mundo. [3] Una revisión de la Organización Mundial de la Salud de 2004 afirmó que la fluoración del agua, cuando es culturalmente aceptable y técnicamente factible, tiene ventajas sustanciales en la prevención de la caries dental, especialmente para los subgrupos de alto riesgo. [12]

Prevalencia mundial

Mapa del mundo que muestra los países en gris, blanco y en varios tonos de rojo. Estados Unidos y Australia se destacan en rojo brillante (que el título identifica como el color del 60-80%). Brasil y Canadá son de color rosa medio (40-60%). China, gran parte de Europa occidental y África central son de color rosa claro (1-20%). Alemania, Japón, Nigeria y Venezuela son de color blanco (<1%).
Porcentaje de la población que recibe agua fluorada, incluida la fluoración artificial y natural, en 2012: [22]
  80–100%
  60–80%
  40–60%
  20–40%
  1–20%
  < 1%
  desconocido

En noviembre de 2012, un total de 378 millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada artificialmente. La mayoría de ellas se encontraban en los Estados Unidos. Alrededor de 40 millones de personas en todo el mundo recibían agua fluorada naturalmente según los niveles recomendados. [22]

Gran parte del trabajo inicial para establecer la conexión entre el flúor y la salud dental fue realizado por científicos en los EE. UU. a principios del siglo XX, y EE. UU. fue el primer país en implementar la fluoración del agua pública a gran escala. [21] Se ha introducido en diversos grados en muchos países y territorios fuera de los EE. UU., incluidos Argentina, Australia , Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Hong Kong, Irlanda, Israel, Corea, Malasia, Nueva Zelanda, Filipinas, Serbia, Singapur, España, el Reino Unido y Vietnam. En 2004, se estima que 13,7 millones de personas en Europa occidental y 194 millones en los EE. UU. recibieron agua fluorada artificialmente. [22] En 2010, aproximadamente el 66% de la población de los EE. UU. estaba recibiendo agua fluorada. [98]

Aproximadamente el 4% de la población mundial utiliza agua fluorada de forma natural en países como Argentina, Francia, Gabón, Libia, México, Senegal, Sri Lanka, Tanzania, Estados Unidos y Zimbabue. En algunos lugares, en particular en partes de África, China e India, la fluoración natural supera los niveles recomendados. [22]

En algunos países, como Finlandia, Alemania, Japón, los Países Bajos y Suiza, las comunidades han dejado de fluorar el agua. [99] Los cambios han sido motivados por la oposición política a la fluoración del agua, pero a veces la necesidad de fluorar el agua se ha satisfecho con estrategias alternativas. El uso de flúor en sus diversas formas es la base de la prevención de la caries dental en toda Europa; varios países han introducido la sal fluorada, con distintos grados de éxito: en Suiza y Alemania, la sal fluorada representa entre el 65% y el 70% del mercado interno, mientras que en Francia la cuota de mercado alcanzó el 60% en 1993, pero disminuyó al 14% en 2009; España, en 1986 el segundo país de Europa occidental en introducir la fluoración de la sal de mesa, informó de una cuota de mercado en 2006 de sólo el 10%. En otros tres países de Europa occidental, Grecia, Austria y los Países Bajos, existe el marco jurídico para la producción y comercialización de sal comestible fluorada. Al menos seis países de Europa central (Hungría, Chequia, Eslovaquia, Croacia, Eslovenia y Rumania) han mostrado cierto interés en la fluoración de la sal; sin embargo, sólo en la República Checa se ha logrado un uso significativo de aproximadamente el 35%. La República Eslovaca contaba con el equipo para tratar la sal en 2005; en los otros cuatro países, los intentos de introducir la sal fluorada no tuvieron éxito. [100] [101] Cuando Israel implementó el Programa de Promoción de la Salud Dental de 2014, que incluye educación, seguimiento médico y el uso de productos y suplementos que contienen flúor, evaluó que la fluoración obligatoria del agua ya no era necesaria, y afirmó que "el suministro de agua fluorada obliga a quienes no lo desean a consumir también agua con flúor añadido. Por lo tanto, este enfoque no es aceptado en la mayoría de los países del mundo". [102]

Historia

Imagen borrosa y descolorida de tres hombres al aire libre, sosteniendo a un niño. El hombre de la izquierda tiene barba y bigote blancos cortos, sombrero y traje de tres piezas.
Fotografía de 1909 de Frederick McKay de GV Black (izquierda), Isaac Burton y FY Wilson, estudiando la mancha marrón de Colorado [103]

La historia de la fluoración del agua se puede dividir en tres períodos. El primero ( c.  1801–1933 ) fue la investigación sobre la causa de una forma de esmalte dental moteado llamada mancha marrón de Colorado. El segundo ( c.  1933–1945 ) se centró en la relación entre las concentraciones de flúor, la fluorosis y la caries dental, y estableció que los niveles moderados de flúor previenen las caries. El tercer período, a partir de 1945, se centró en agregar flúor a los suministros de agua de la comunidad. [38]

En la primera mitad del siglo XIX, los investigadores establecieron que el flúor se encuentra en concentraciones variables en los dientes, los huesos y el agua potable. En la segunda mitad especularon que el flúor protegería contra la caries dental, propusieron complementar la dieta con flúor y observaron esmalte moteado (ahora llamado fluorosis dental severa ) sin saber la causa. [104] En 1874, el funcionario de salud pública alemán Carl Wilhelm Eugen Erhardt recomendó suplementos de fluoruro de potasio para preservar los dientes. [105] [106] En 1892, el médico británico James Crichton-Browne sugirió que el cambio a la harina refinada , que redujo el consumo de cáscaras y tallos de cereales, llevó a la ausencia de flúor de las dietas y dientes que eran "peculiarmente propensos a la caries". Propuso "la reintroducción en nuestra dieta ... de flúor en alguna forma natural adecuada ... para fortalecer los dientes de la próxima generación". [107]

La fluoración del agua en Estados Unidos se basó en las investigaciones del dentista Frederick McKay (1874-1959). McKay pasó treinta años investigando la causa de lo que entonces se conocía como la mancha marrón de Colorado, que producía dientes moteados pero también sin caries; con la ayuda de GV Black y otros investigadores, estableció que la causa era el flúor. [108] El primer informe de una asociación estadística entre la mancha y la ausencia de caries fue realizado por el dentista británico Norman Ainsworth en 1925. En 1931, un químico de Alcoa , HV Churchill, preocupado por un posible vínculo entre el aluminio y las manchas, analizó el agua de varias áreas donde las manchas eran comunes y descubrió que el flúor era el factor común. [109]

Cabeza y hombros de un hombre de unos 60 años con un corte de pelo plano y con abrigo y corbata, mirando directamente a la cámara con la cabeza inclinada hacia la derecha y una leve sonrisa.
En 1931, H. Trendley Dean se propuso estudiar los daños del flúor, pero en 1950 había demostrado los efectos preventivos de caries de pequeñas cantidades. [110]

En la década de 1930 y principios de la de 1940, H. Trendley Dean y sus colegas de los recién creados Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos publicaron varios estudios epidemiológicos que sugerían que una concentración de flúor de aproximadamente 1 mg/L estaba asociada con sustancialmente menos caries en climas templados, y que aumentaba la fluorosis pero solo a un nivel que no era de preocupación médica o estética. [111] Otros estudios no encontraron otros efectos adversos significativos incluso en áreas con niveles de flúor tan altos como 8 mg/L. [112] Para probar la hipótesis de que agregar flúor prevendría las caries, Dean y sus colegas llevaron a cabo un experimento controlado fluorando el agua en Grand Rapids, Michigan , a partir del 25 de enero de 1945. Los resultados, publicados en 1950, mostraron una reducción significativa de las caries. [37] [113] También se informaron reducciones significativas en la caries dental en importantes estudios tempranos fuera de los EE. UU., incluido el estudio Brantford-Sarnia-Stratford en Canadá (1945-1962), el estudio Tiel-Culemborg en los Países Bajos (1953-1969), el estudio Hastings en Nueva Zelanda (1954-1970) y el estudio del Departamento de Salud del Reino Unido (1955-1960). [109] Para los estándares actuales, estos y otros estudios pioneros eran rudimentarios, pero las grandes reducciones en las caries convencieron a los profesionales de la salud pública de los beneficios de la fluoración. [35]

La fluoración se convirtió en una política oficial del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. en 1951, y en 1960 la fluoración del agua se había vuelto ampliamente utilizada en los EE. UU., llegando a alrededor de 50 millones de personas. [112] Para 2006, el 69,2% de la población de los EE. UU. en sistemas públicos de agua estaba recibiendo agua fluorada, lo que equivale al 61,5% de la población total de los EE. UU.; el 3,0% de la población en sistemas públicos de agua estaba recibiendo flúor de origen natural. [114] En algunos otros países el patrón fue similar. Nueva Zelanda, que lideró el mundo en consumo de azúcar per cápita y tenía los peores dientes del mundo, comenzó la fluoración en 1953, y en 1968 la fluoración era utilizada por el 65% de la población servida por un suministro de agua potable. [115] La fluoración se introdujo en Brasil en 1953, fue regulada por ley federal a partir de 1974, y en 2004 la usaba el 71% de la población. [116] En la República de Irlanda, la fluoración se legisló en 1960, y después de un desafío constitucional las dos ciudades principales de Dublín y Cork la iniciaron en 1964; [109] la fluoración se volvió obligatoria para todos los sistemas públicos de agua de gran tamaño y en 1996 llegó al 66% de la población. [22] En otros lugares, la fluoración se utilizó y luego se interrumpió: en Kuopio , Finlandia, la fluoración se utilizó durante décadas, pero se interrumpió porque el servicio dental escolar proporcionaba importantes programas de flúor y el riesgo de caries era bajo, y en Basilea , Suiza, se reemplazó con sal fluorada. [109]

El trabajo de McKay había establecido que la fluorosis se producía antes de la erupción dentaria . Dean y sus colegas asumieron que la protección del flúor contra las caries también era preeruptiva, y esta suposición incorrecta fue aceptada durante años. Sin embargo, en el año 2000, los efectos tópicos del flúor (tanto en el agua como en la pasta de dientes) ya se entendían bien y se sabía que un nivel bajo y constante de flúor en la boca funciona mejor para prevenir las caries. [117]

Ciencias económicas

La fluoración cuesta un promedio estimado de 1,32 dólares por persona y año (rango: 0,31–13,94 dólares; todos los costos en este párrafo son para los EE. UU. [2] y están en dólares de 2023, ajustados por inflación a partir de estimaciones anteriores [4] ). Los sistemas de agua más grandes tienen un costo per cápita menor, y el costo también se ve afectado por el número de puntos de inyección de fluoruro en el sistema de agua, el tipo de alimentador y equipo de monitoreo, el químico fluorado y su transporte y almacenamiento, y la experiencia del personal de la planta de agua. [2] En los países ricos, el costo de la fluoración de la sal también es insignificante; los países en desarrollo pueden encontrar prohibitivamente caro importar el aditivo de fluoruro. [118] En comparación, la pasta dental con flúor cuesta un estimado de 11 a 22 dólares por persona y año, y el costo incremental es cero para las personas que ya se cepillan los dientes por otras razones; y la limpieza dental y la aplicación de barniz o gel de flúor cuestan un estimado de 121 dólares por persona y año. Suponiendo el peor de los casos, con la menor efectividad estimada y los mayores costos operativos estimados para ciudades pequeñas, la fluoración cuesta aproximadamente entre 20 y 31 dólares por cada superficie cariada salvada, lo que es menor que los 119 dólares estimados para restaurar la superficie [2] y el costo promedio descontado de por vida estimado de 201 dólares de la superficie cariada, que incluye el costo de mantenimiento de la superficie dental restaurada. [32] No se sabe cuánto se gasta en los países industriales para tratar la fluorosis dental, que se debe principalmente al flúor de la pasta de dientes ingerida. [61]

Aunque un taller de 1989 sobre la relación coste-eficacia de la prevención de caries concluyó que la fluoración del agua es una de las pocas medidas de salud pública que ahorran más dinero del que cuestan, se han realizado pocas investigaciones de alta calidad sobre la relación coste-eficacia y los datos sólidos son escasos. [2] [50] Los selladores dentales son rentables solo cuando se aplican a niños y dientes de alto riesgo. [119] Una revisión estadounidense de 2002 estimó que, en promedio, sellar los primeros molares permanentes ahorra costos cuando se están descomponiendo más rápido que 0,47 superficies por persona-año, mientras que la fluoración del agua ahorra costos cuando la incidencia total de caries supera las 0,06 superficies por persona-año. [97] En los EE. UU., la fluoración del agua es más rentable que otros métodos para reducir la caries dental en los niños, y una revisión de 2008 concluyó que la fluoración del agua es la mejor herramienta para combatir las caries en muchos países, particularmente entre los grupos socialmente desfavorecidos. [36] Una revisión de 2016 de estudios publicados entre 1995 y 2013 concluyó que la fluoración del agua en los EE. UU. era rentable y que lo era aún más en comunidades más grandes. [120]

Los datos de Estados Unidos de 1974 a 1992 indican que cuando se introduce la fluoración del agua en una comunidad, se producen reducciones significativas en el número de empleados por consultorio dental y en el número de consultorios dentales. Los datos sugieren que algunos dentistas responden al impacto de la demanda trasladándose a zonas sin fluoración y capacitándose como especialistas . [121]

Controversia

La controversia sobre la fluoración del agua surge de preocupaciones políticas, morales, éticas, económicas y de seguridad con respecto a la fluoración del agua de los suministros públicos de agua . [99] [122] Para los grupos empobrecidos tanto en países en desarrollo como desarrollados, las agencias internacionales y nacionales y las asociaciones dentales de todo el mundo apoyan la seguridad y la eficacia de la fluoración del agua. [3] Las opiniones de las autoridades sobre la terapia con flúor más eficaz para la prevención comunitaria de la caries dental son mixtas; algunos afirman que la fluoración del agua es más eficaz, mientras que otros no ven ninguna ventaja especial y prefieren estrategias de aplicación tópica. [16] [20]

Los que se oponen argumentan que la fluoración del agua no tiene o tiene pocos beneficios cariostáticos , puede causar serios problemas de salud, no es lo suficientemente eficaz para justificar los costos, es farmacológicamente obsoleta, [2] [123] [124] [125] y presenta un conflicto moral entre el bien común y los derechos individuales . [126]

Véase también

Referencias

  1. ^ ab Lamberg M, Hausen H, Vartiainen T (agosto de 1997). "Síntomas experimentados durante períodos de fluoración real y supuesta del agua". Odontología comunitaria y epidemiología oral . 25 (4): 291–295. doi :10.1111/j.1600-0528.1997.tb00942.x. PMID  9332806.
  2. ^ abcdefghi "Recomendaciones para el uso de flúor para prevenir y controlar la caries dental en los Estados Unidos. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades". MMWR. Recomendaciones e informes . 50 (RR-14): 1–42. Agosto de 2001. PMID  11521913.Véase también el resumen para legos de los CDC, 9 de agosto de 2007.
  3. ^ abcdefghij Pizzo G, Piscopo MR, Pizzo I, Giuliana G (septiembre de 2007). "Fluoración del agua comunitaria y prevención de caries: una revisión crítica". Investigaciones clínicas orales . 11 (3): 189–193. doi :10.1007/s00784-007-0111-6. PMID  17333303. S2CID  13189520.
  4. ^ desde 1634–1699: McCusker JJ (1997). ¿Cuánto es eso en dinero real? Un índice de precios histórico para su uso como deflactor de valores monetarios en la economía de los Estados Unidos: adiciones y correcciones (PDF) . American Antiquarian Society .1700–1799: McCusker JJ (1992). ¿Cuánto es eso en dinero real? Un índice de precios histórico para su uso como deflactor de valores monetarios en la economía de los Estados Unidos (PDF) . American Antiquarian Society .1800–presente: Banco de la Reserva Federal de Minneapolis. «Índice de precios al consumidor (estimación) 1800–» . Consultado el 29 de febrero de 2024 .
  5. ^ ab Taricska JR, Wang LK, Hung YT, Li KH (2006). "Fluoración y desfluoración". En Wang LK, Hung YT, Shammas NK (eds.). Procesos avanzados de tratamiento fisicoquímico . Manual de ingeniería ambiental 4. Humana Press. págs. 293–315. doi :10.1007/978-1-59745-029-4_9. ISBN 978-1597450294.
  6. ^ abc Guidelines for Drinking-water Quality, 4th Edition WHO, 2011. ISBN 978-9241548151 . p. 168, 175, 372 y véanse también las págs. 370–373. Véase también J. Fawell, et al. Fluoride in Drinking-water. WHO, 2006. p. 32. Cita: "Las concentraciones en el agua potable de aproximadamente 1 mg l–1 se asocian con una menor incidencia de caries dental, en particular en los niños, mientras que la ingesta excesiva de flúor puede provocar fluorosis dental. En casos graves, esto puede provocar erosión del esmalte. El margen entre los efectos beneficiosos del flúor y la aparición de fluorosis dental es pequeño y los programas de salud pública tratan de mantener un equilibrio adecuado entre ambos". 
  7. ^ Programa Nacional de Toxicología (NTP) (2024). Monografía del NTP sobre el estado de la ciencia relacionada con la exposición al fluoruro y el desarrollo neurológico y la cognición: una revisión sistemática . 111 TW Alexander Dr, Durham, NC 27709: Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental. doi :10.22427/ntp-mgraph-8.{{cite book}}: Mantenimiento de CS1: ubicación ( enlace )
  8. ^ Perkins T (4 de octubre de 2024). «El fin de la fluoración del agua en Estados Unidos podría estar a la vista tras un fallo de un tribunal federal». The Guardian . ISSN  0261-3077 . Consultado el 14 de octubre de 2024 .
  9. ^ "Los beneficios de agregar flúor al agua podrían estar disminuyendo". NBC News . 4 de octubre de 2024 . Consultado el 14 de octubre de 2024 .
  10. ^ "Tribunal federal falla contra la EPA en demanda por fluoruro en el agua - CBS News" www.cbsnews.com . 25 de septiembre de 2024 . Consultado el 14 de octubre de 2024 .
  11. ^ ab Hobson WL, Knochel ML, Byington CL, Young PC, Hoff CJ, Buchi KF (mayo de 2007). "Uso de agua embotellada, filtrada y del grifo en niños latinos y no latinos". Archivos de Pediatría y Medicina del Adolescente . 161 (5): 457–461. doi : 10.1001/archpedi.161.5.457 . PMID  17485621.
  12. ^ abcd Petersen PE, Lennon MA (octubre de 2004). "Uso eficaz de fluoruros para la prevención de caries dental en el siglo XXI: el enfoque de la OMS" (PDF) . Odontología comunitaria y epidemiología oral . 32 (5): 319–321. doi :10.1111/j.1600-0528.2004.00175.x. PMID  15341615.
  13. ^ abcdefghijk Iheozor-Ejiofor Z, Worthington HV, Walsh T, et al. (junio de 2015). "Fluoración del agua para la prevención de caries dental". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 6 (6): CD010856. doi :10.1002/14651858.CD010856.pub2. PMC 6953324. PMID  26092033 . 
  14. ^ abc «Introducción al dictamen del CCRSM sobre la fluoración». Comité Científico de Riesgos Sanitarios y Medioambientales (CCRSM) de la Comisión Europea. 2011. Consultado el 18 de abril de 2016 .
  15. ^ "Pregunta: Los países europeos han rechazado la fluoración, entonces ¿por qué deberíamos fluorar el agua?". www.wda.org . Asociación Dental de Wisconsin. 8 de marzo de 2013. Archivado desde el original el 1 de agosto de 2019 . Consultado el 6 de febrero de 2018 .
  16. ^ abcdefghij Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica (Australia) (2007). Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración (PDF) . ISBN 978-1864964158Archivado desde el original (PDF) el 14 de octubre de 2009 . Consultado el 13 de octubre de 2009 .Resumen: Yeung CA (2008). "Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración". Odontología basada en evidencia . 9 (2): 39–43. doi : 10.1038/sj.ebd.6400578 . PMID  18584000.Véase también el resumen para legos del NHMRC, 2007.
  17. ^ abcd McDonagh M, Whiting P, Bradley M, et al. (2000). "Una revisión sistemática de la fluoración del agua pública" (PDF) .Sitio web del informe: «Fluoración del agua potable: una revisión sistemática de su eficacia y seguridad». NHS Centre for Reviews and Dissemination. 2000. Consultado el 26 de mayo de 2009 .Resumen de los autores: McDonagh MS, Whiting PF, Wilson PM, et al. (octubre de 2000). "Revisión sistemática de la fluoración del agua". BMJ . 321 (7265): 855–859. doi :10.1136/bmj.321.7265.855. PMC 27492 . PMID  11021861. Comentario de los autores: Treasure ET, Chestnutt IG, Whiting P, McDonagh M, Wilson P, Kleijnen J (mayo de 2002). "The York review – a systematic review of public water fluoridation: a commentary" (La revisión de York: una revisión sistemática de la fluoración del agua pública: un comentario). British Dental Journal . 192 (9): 495–497. doi : 10.1038/sj.bdj.4801410a . PMID  12047121.
  18. ^ abcde Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). "Presencia ambiental, geoquímica y exposición". Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 5–27. ISBN 9241563192.
  19. ^ abcdefg Jones S, Burt BA, Petersen PE, Lennon MA (septiembre de 2005). "El uso eficaz de los fluoruros en la salud pública". Boletín de la Organización Mundial de la Salud . 83 (9): 670–676. PMC 2626340. PMID 16211158.  Archivado desde el original el 14 de marzo de 2010. 
  20. ^ abcde "¿Qué papel desempeña el flúor en la prevención de la caries dental?". 2011 . Consultado el 18 de abril de 2016 .
  21. ^ ab Sellers C (2004). "La naturaleza artificial del agua fluorada: entre naciones, conocimiento y flujos materiales". Osiris . 19 : 182–200. doi :10.1086/649401. PMID  15478274. S2CID  31482952.
  22. ^ abcdefg "El alcance de la fluoración del agua". Uno en un millón: los hechos sobre la fluoración del agua (3.ª ed.). Manchester: British Fluoridation Society. 2012. págs. 55–80. ISBN 978-095476840-9Archivado desde el original (PDF) el 22 de noviembre de 2008 . Consultado el 19 de noviembre de 2008 .
  23. ^ "Fluoración del agua comunitaria... Estadísticas de fluoración del agua de 2014". www.cdc.gov . Consultado el 19 de abril de 2016 .
  24. ^ "Apoyo a la fluoración del agua" (PDF) . British Fluoridation Society . 2012. Archivado desde el original (PDF) el 6 de marzo de 2016 . Consultado el 19 de abril de 2016 .
  25. ^ CDC (abril de 1999). "Diez grandes logros en materia de salud pública: Estados Unidos, 1900-1999". MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 48 (12): 241-243. PMID  10220250.
  26. ^ ab Tiemann M (5 de abril de 2013). "Fluoruro en el agua potable: una revisión de cuestiones de fluoración y regulación" (PDF) . pp. 1–4 . Consultado el 19 de abril de 2016 .
  27. ^ Cheng KK, Chalmers I, Sheldon TA (octubre de 2007). "Adición de flúor a los suministros de agua". BMJ . 335 (7622): 699–702. doi :10.1136/bmj.39318.562951.BE. PMC 2001050 . PMID  17916854. 
  28. ^ abcde Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB (enero de 2007). "Caries dental". Lancet . 369 (9555): 51–59. doi :10.1016/S0140-6736(07)60031-2. PMID  17208642. S2CID  204616785.
  29. ^ Gibson-Moore H (2009). "La fluoración del agua para algunos, ¿debería ser para todos?". Nutr Bull . 34 (3): 291–295. doi :10.1111/j.1467-3010.2009.01762.x.
  30. ^ Hudson K, Stockard J, Ramberg Z (2007). "El impacto del estatus socioeconómico y la etnicidad racial en la salud dental". Sociol Perspect . 50 (1): 7–25. doi :10.1525/sop.2007.50.1.7. S2CID  30565431.
  31. ^ Vargas CM, Ronzio CR (junio de 2006). "Disparidades en caries en la primera infancia". BMC Oral Health . 6 (Supl 1): S3. doi : 10.1186/1472-6831-6-S1-S3 . PMC 2147596 . PMID  16934120. 
  32. ^ ab Griffin SO, Jones K, Tomar SL (2001). "Una evaluación económica de la fluoración del agua comunitaria" (PDF) . Revista de Odontología de Salud Pública . 61 (2): 78–86. doi :10.1111/j.1752-7325.2001.tb03370.x. PMID  11474918.
  33. ^ Petersen PE (junio de 2008). "Política global de la Organización Mundial de la Salud para la mejora de la salud bucal - Asamblea Mundial de la Salud 2007". Revista Dental Internacional . 58 (3): 115–121. doi : 10.1111/j.1875-595x.2008.tb00185.x . PMID  18630105.
  34. ^ Horowitz HS (octubre de 2000). "Toma de decisiones para programas nacionales de uso comunitario de flúor". Odontología comunitaria y epidemiología oral . 28 (5): 321–329. doi :10.1034/j.1600-0528.2000.028005321.x. PMID  11014508.
  35. ^ abc Burt BA, Tomar SL (2007). "Cambiando la faz de Estados Unidos: fluoración del agua y salud bucal". En Ward JW, Warren C (ed.). Victorias silenciosas: la historia y la práctica de la salud pública en los Estados Unidos del siglo XX . Oxford University Press. págs. 307–322. ISBN 978-0195150698.
  36. ^ abcd Kumar JV (julio de 2008). "¿Sigue siendo necesaria la fluoración del agua?". Avances en la investigación dental . 20 (1): 8–12. doi :10.1177/154407370802000103. PMID  18694870. S2CID  30121985.
  37. ^ ab "La historia de la fluoración". Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial. 20 de diciembre de 2008. Consultado el 6 de febrero de 2010 .
  38. ^ ab Ripa LW (1993). "Medio siglo de fluoración del agua comunitaria en los Estados Unidos: revisión y comentarios" (PDF) . Journal of Public Health Dentistry . 53 (1): 17–44. doi :10.1111/j.1752-7325.1993.tb02666.x. PMID  8474047. Archivado desde el original (PDF) el 4 de marzo de 2009.
  39. ^ abcd Reeves TG (1986). «Fluoración del agua: manual para ingenieros y técnicos» (PDF) . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Archivado desde el original (PDF) el 7 de octubre de 2008. Consultado el 10 de diciembre de 2008 .
  40. ^ abc Lauer WC (2004). "Historia, teoría y productos químicos". Principios y prácticas de fluoración del agua . Manual de prácticas de abastecimiento de agua. Vol. M4 (5.ª ed.). Asociación Estadounidense de Obras Hidráulicas. págs. 1–14. ISBN 1583213112.
  41. ^ Nicholson JW, Czarnecka B (2008). "Fluoruro en odontología y restauraciones dentales". En Tressaud A, Haufe G (eds.). Fluorine and Health . Elsevier. págs. 333–378. ISBN 978-0444530868.
  42. ^ Hoja de datos de seguridad del NaF.hazard.com
  43. ^ "Ficha técnica sobre aditivos para la fluoración del agua". cdc.gov . Archivado desde el original el 21 de febrero de 2015. Consultado el 27 de enero de 2015 .
  44. ^ Censo de fluoración de 1992 (PDF) (Informe). División de Salud Oral, Centro Nacional de Servicios de Prevención, CDC. 1993. Consultado el 29 de diciembre de 2008 .
  45. ^ "Recomendaciones administrativas y de ingeniería para la fluoración del agua, 1995. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades". MMWR. Recomendaciones e informes . 44 (RR-13): 1–40. Septiembre de 1995. PMID  7565542.
  46. ^ Burt BA (mayo de 1992). "Los patrones cambiantes de la ingesta sistémica de flúor" (PDF) . Revista de investigación dental . 71 (5): 1228–1237. doi :10.1177/00220345920710051601. hdl :2027.42/67895. PMID  1607439. S2CID  8491518.
  47. ^ Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (2013). «Dictamen científico sobre los valores dietéticos de referencia para el fluoruro». Revista de la EFSA . 11 (8): 46. doi : 10.2903/j.efsa.2013.3332 . Consultado el 19 de abril de 2015 .
  48. ^ Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (2011). "HHS y EPA anuncian nuevas evaluaciones y acciones científicas sobre el fluoruro".
  49. ^ "La FDA emite una carta para los fabricantes con recomendaciones sobre el fluoruro añadido al agua embotellada". Administración de Alimentos y Medicamentos . 27 de abril de 2015 . Consultado el 6 de mayo de 2015 .
  50. ^ ab Bailey W, Barker L, Duchon K, Maas W (julio de 2008). "Poblaciones que reciben agua potable pública con niveles óptimos de fluoruro: Estados Unidos, 1992-2006". MMWR. Informe semanal de morbilidad y mortalidad . 57 (27): 737–741. PMID  18614991.
  51. ^ Ozsvath DL (2009). "Fluoruro y salud ambiental: una revisión". Rev Environ Sci Biotechnol . 8 (1): 59–79. Bibcode :2009RESBT...8...59O. doi :10.1007/s11157-008-9136-9. S2CID  85052718.
  52. ^ ab "CDC – Agua embotellada y flúor – Hojas informativas – General – Fluoración del agua comunitaria – Salud bucal" www.cdc.gov . Consultado el 28 de abril de 2016 .
  53. ^ ab Parnell C, Whelton H, O'Mullane D (septiembre de 2009). "Fluoración del agua". Archivos Europeos de Odontología Pediátrica . 10 (3): 141–148. doi :10.1007/bf03262675. PMID  19772843. S2CID  5442458.
  54. ^ Richards D (1 de enero de 2008). "Fluoración". Odontología basada en evidencia . 9 (2): 34. doi : 10.1038/sj.ebd.6400575 . PMID:  18583997.
  55. ^ Aggeborn L, Öhman M (1 de octubre de 2020). "Los efectos del flúor en el agua potable". Revista de Economía Política . 129 (2): 465–491. doi :10.1086/711915. hdl : 10419/201430 . ISSN  0022-3808. S2CID  52267424.
  56. ^ Griffin SO, Regnier E, Griffin PM, Huntley V (mayo de 2007). "Eficacia del flúor en la prevención de caries en adultos". Journal of Dental Research . 86 (5): 410–415. doi :10.1177/154405910708600504. hdl : 10945/60693 . PMID  17452559. S2CID  58958881. Archivado desde el original el 19 de abril de 2010 . Consultado el 13 de febrero de 2009 .Resumen: Yeung CA (2007). "El flúor previene las caries en adultos de todas las edades". Odontología basada en evidencia . 8 (3): 72–73. doi : 10.1038/sj.ebd.6400506 . PMID  17891121.
  57. ^ McLaren L, Singhal S (septiembre de 2016). "¿El cese de la fluoración del agua comunitaria conduce a un aumento de la caries dental? Una revisión sistemática de estudios publicados". Revista de epidemiología y salud comunitaria . 70 (9): 934–940. doi : 10.1136/jech-2015-206502 . PMC 5013153 . PMID  27177581. 
  58. ^ Hausen HW (octubre de 2000). "Fluoración, fracturas y dientes". BMJ . 321 (7265): 844–845. doi :10.1136/bmj.321.7265.844. PMC 1118662 . PMID  11021844. 
  59. ^ ab "Recomendación del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos sobre la concentración de flúor en el agua potable para la prevención de caries dentales" (PDF) . CDC. Archivado desde el original (PDF) el 18 de mayo de 2015 . Consultado el 9 de mayo de 2015 .
  60. ^ Abanto Alvarez J, Rezende KM, Marocho SM, Alves FB, Celiberti P, Ciamponi AL (febrero de 2009). "Fluorosis dental: exposición, prevención y manejo" (PDF) . Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal . 14 (2): E103-E107. PMID  19179949.
  61. ^ abcd Sheiham A (abril de 2001). "Efectos dietéticos en las enfermedades dentales". Public Health Nutrition . 4 (2B): 569–591. doi : 10.1079/PHN2001142 . PMID  11683551.
  62. ^ Hujoel PP, Zina LG, Moimaz SA, Cunha-Cruz J (julio de 2009). "Fórmulas infantiles y fluorosis del esmalte: una revisión sistemática". Revista de la Asociación Dental Americana . 140 (7): 841–854. doi :10.14219/jada.archive.2009.0278. PMID  19571048.
  63. ^ Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica (Australia) (2007). Una revisión sistemática de la eficacia y seguridad de la fluoración (PDF) . ISBN 978-1864964158Archivado desde el original (PDF) el 14 de octubre de 2009 . Consultado el 13 de octubre de 2009 .
  64. ^ "Fluoración del agua y riesgo de cáncer" Archivado el 29 de noviembre de 2014 en Wayback Machine . , American Cancer Society , 6 de junio de 2013.
  65. ^ "Mito del cáncer: flúor y cáncer" Archivado el 14 de septiembre de 2014 en Wayback Machine . , Cancer Council Western Australia .
  66. ^ "Información básica sobre el flúor en el agua potable", Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos .
  67. ^ "Fluoración del agua comunitaria", Centros para el control y la prevención de enfermedades .
  68. ^ "Fluoruro", Consejo nacional de investigación médica y sanitaria del gobierno australiano .
  69. ^ "Agua fluorada", Instituto Nacional del Cáncer .
  70. ^ Blakey K, Feltbower RG, Parslow RC, James PW, Gómez Pozo B, Stiller C, Vincent TJ, Norman P, McKinney PA, Murphy MF, Craft AW, McNally RJ (14 de enero de 2014). "¿Es el flúor un factor de riesgo para el cáncer de hueso? Análisis de áreas pequeñas de osteosarcoma y sarcoma de Ewing diagnosticados entre personas de 0 a 49 años en Gran Bretaña, 1980-2005". Revista Internacional de Epidemiología . 43 (1): 224–234. doi :10.1093/ije/dyt259. PMC 3937980 . PMID  24425828. 
  71. ^ Mahoney MC, Nasca PC, Burnett WS, Melius JM (abril de 1991). "Tasas de incidencia de cáncer de huesos en el estado de Nueva York: tendencias temporales y agua potable fluorada". American Journal of Public Health . 81 (4): 475–479. doi :10.2105/AJPH.81.4.475. PMC 1405037 . PMID  2003628. 
  72. ^ Kim FM, Hayes C, Williams PL, Whitford GM, Joshipura KJ, Hoover RN, Douglass CW, National Osteosarcoma Etiology Group (octubre de 2011). "Una evaluación del flúor óseo y el osteosarcoma". Journal of Dental Research . 90 (10): 1171–1176. doi :10.1177/0022034511418828. PMC 3173011 . PMID  21799046. 
  73. ^ Gelberg KH, Fitzgerald EF, Hwang SA, Dubrow R (diciembre de 1995). "Exposición al flúor y osteosarcoma infantil: un estudio de casos y controles". American Journal of Public Health . 85 (12): 1678–1683. doi :10.2105/AJPH.85.12.1678. PMC 1615731 . PMID  7503344. 
  74. ^ Lindsey BA, Markel JE, Kleinerman ES (8 de diciembre de 2016). "Osteosarcoma Overview" (Descripción general del osteosarcoma). Reumatología y terapia . 4 (1): 25–43. doi :10.1007/s40744-016-0050-2. ISSN  2198-6576. PMC 5443719. PMID 27933467  . 
  75. ^ ab Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). "Efectos sobre la salud humana". Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 29–36. ISBN 9241563192.
  76. ^ Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L, Magara Y (2006). "Directrices y normas". Fluoruro en el agua potable (PDF) . Organización Mundial de la Salud. págs. 37–39. ISBN 9241563192.
  77. ^ Balbus JM, Lang ME (octubre de 2001). "¿El agua es segura para mi bebé?". Pediatric Clinics of North America . 48 (5): 1129–1152, viii. doi :10.1016/S0031-3955(05)70365-5. PMID  11579665.
  78. ^ "Asheboro notifica a los residentes sobre la excesiva fluoración del agua". Fox 8. 29 de junio de 2010. Archivado desde el original el 4 de julio de 2010.
  79. ^ abc Pollick HF (2004). "La fluoración del agua y el medio ambiente: perspectiva actual en los Estados Unidos" (PDF) . Revista internacional de salud ocupacional y ambiental . 10 (3): 343–350. doi :10.1179/oeh.2004.10.3.343. PMID  15473093. S2CID  8577186.
  80. ^ Macek MD, Matte TD, Sinks T, Malvitz DM (enero de 2006). "Concentraciones de plomo en sangre en niños y método de fluoración del agua en los Estados Unidos, 1988-1994". Environmental Health Perspectives . 114 (1): 130–134. doi :10.1289/ehp.8319. PMC 1332668 . PMID  16393670. 
  81. ^ abcd Featherstone JD (septiembre de 2008). "Caries dental: un proceso patológico dinámico". Revista Dental Australiana . 53 (3): 286–291. doi :10.1111/j.1834-7819.2008.00064.x. PMID  18782377.
  82. ^ ab Cury JA, Tenuta LM (julio de 2008). "Cómo mantener una concentración de fluoruro cariostático en el entorno oral". Avances en la investigación dental . 20 (1): 13–16. doi :10.1177/154407370802000104. PMID  18694871. S2CID  34423908. Archivado desde el original el 3 de junio de 2009. Consultado el 13 de septiembre de 2009 .
  83. ^ Aoba T, Fejerskov O (2002). "Fluorosis dental: química y biología". Critical Reviews in Oral Biology and Medicine . 13 (2): 155–170. doi :10.1177/154411130201300206. PMID  12097358. Archivado desde el original el 1 de junio de 2009 . Consultado el 13 de febrero de 2009 .
  84. ^ Hellwig E, Lennon AM (2004). "Fluoruro sistémico versus tópico" (PDF) . Caries Research . 38 (3): 258–262. doi :10.1159/000077764. PMID  15153698. S2CID  11339240.
  85. ^ Tinanoff N (2009). "Usos del flúor". En Berg JH, Slayton RL (eds.). Salud bucal en la primera infancia . Wiley-Blackwell. págs. 92-109. ISBN 978-0813824161.
  86. ^ Koo H (julio de 2008). "Estrategias para mejorar los efectos biológicos del flúor en las biopelículas dentales". Avances en la investigación dental . 20 (1): 17–21. doi :10.1177/154407370802000105. PMID:  18694872. S2CID  : 40453568. Archivado desde el original el 3 de junio de 2009. Consultado el 13 de septiembre de 2009 .
  87. ^ Marquis RE, Clock SA, Mota-Meira M (enero de 2003). "Fluoruro y ácidos orgánicos débiles como moduladores de la fisiología microbiana". FEMS Microbiology Reviews . 26 (5): 493–510. doi : 10.1111/j.1574-6976.2003.tb00627.x . PMID  12586392.
  88. ^ Instituto de Medicina (1997). "Fluoruro". Ingesta dietética de referencia para calcio, fósforo, magnesio, vitamina D y flúor . National Academy Press. págs. 288–313. ISBN 0309063507.
  89. ^ abcde Anusavice KJ (mayo de 2005). "Enfoques presentes y futuros para el control de la caries". Journal of Dental Education . 69 (5): 538–554. doi :10.1002/j.0022-0337.2005.69.5.tb03941.x. PMID  15897335. Archivado desde el original el 12 de marzo de 2011 . Consultado el 8 de marzo de 2009 .
  90. ^ Milgrom P, Reisine S (2000). "Salud bucal en los Estados Unidos: la generación post-fluoruro". Revista Anual de Salud Pública . 21 : 403–436. doi : 10.1146/annurev.publhealth.21.1.403 . PMID  10884959.
  91. ^ ab Goldman AS, Yee R, Holmgren CJ, Benzian H (junio de 2008). "Accesibilidad global de la pasta dental con flúor". Globalización y salud . 4 : 7. doi : 10.1186/1744-8603-4-7 . PMC 2443131. PMID  18554382. 
  92. ^ Bánóczy J, Rugg-Gunn AJ (2006). "La leche, un vehículo para los fluoruros: una revisión". Rev Clin Pesq Odontol . 2 (5–6): 415–426. Archivado desde el original (PDF) el 13 de febrero de 2009 . Consultado el 3 de enero de 2009 .
  93. ^ Yeung CA, Chong LY, Glenny AM (septiembre de 2015). "Leche fluorada para prevenir la caries dental". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 2018 (9): CD003876. doi :10.1002/14651858.CD003876.pub4. PMC 6494533. PMID  26334643 . 
  94. ^ Bruvo M, Ekstrand K, Arvin E, Spliid H, Moe D, Kirkeby S, Bardow A (abril de 2008). "Composición óptima del agua potable para el control de caries en poblaciones". Revista de investigación dental . 87 (4): 340–343. doi :10.1177/154405910808700407. PMID  18362315. S2CID  31825557.
  95. ^ Zero DT (mayo de 2008). "¿Los sustitutos del azúcar también son anticariogénicos?". Journal of the American Dental Association . 139 (Supl. 2): 9S–10S. doi : 10.14219/jada.archive.2008.0349 . PMID  18460675.
  96. ^ Whelton H (diciembre de 2009). "Más allá de la fluoración del agua; el surgimiento de alimentos funcionales para la salud bucal". Salud dental comunitaria . 26 (4): 194–195. doi :10.1922/CDH_2611Whelton02. PMID  20088215.
  97. ^ ab Truman BI, Gooch BF, Sulemana I, et al. (julio de 2002). "Revisiones de evidencia sobre intervenciones para prevenir caries dentales, cánceres orales y faríngeos y lesiones craneofaciales relacionadas con el deporte" (PDF) . American Journal of Preventive Medicine . 23 (1 Suppl): 21–54. doi :10.1016/S0749-3797(02)00449-X. PMID  12091093.
  98. ^ "Estadísticas de fluoración del agua de 2010". Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . Consultado el 30 de julio de 2012 .
  99. ^ ab Cheng KK, Chalmers I, Sheldon TA (octubre de 2007). "Adding fluoride to water supplies" (PDF) . BMJ . 335 (7622): 699–702. doi :10.1136/bmj.39318.562951.BE. PMC 2001050 . PMID  17916854. Archivado desde el original (PDF) el 3 de marzo de 2016 . Consultado el 9 de abril de 2009 . 
  100. ^ Marthaler TM, Gillespie GM, Goetzfried F. "Fluoración de la sal en Europa y América Latina, con potencial a nivel mundial" (PDF) . Kali y Steinsalz Heft 3/2011 . Consultado el 9 de agosto de 2013 .
  101. ^ "Fluoración de la sal en Europa Central y del Este". Schweiz Monatsschr Zahnmed, vol. 115: 8/2005 . Consultado el 9 de agosto de 2013 .[ enlace muerto permanente ]
  102. ^ "Fin de la fluoración obligatoria en Israel". Ministerio de Salud (Israel) (Comunicado de prensa). 17 de agosto de 2014. Archivado desde el original el 17 de noviembre de 2014 . Consultado el 29 de septiembre de 2014 .
  103. ^ Douglas WA (1959). Historia de la odontología en Colorado, 1859-1959 . Denver: Asociación Dental del Estado de Colorado, pág. 199. OCLC  5015927.
  104. ^ Cox GJ (1952). "Flúor y caries dental". En Toverud G, Finn SB, Cox GJ, Bodecker CF, Shaw JH (eds.). Una revisión de la literatura sobre caries dentales . Washington, DC: Academia Nacional de Ciencias – Consejo Nacional de Investigación. págs. 325–414. OCLC  1468-1626.Publicación 225.
  105. ^ Eckardt (1874). "Kali fluoratum zur Erhaltung der Zähne". Der Praktische Arzt (en alemán). 15 (3): 69–70.Se tradujo un artículo complementario al inglés en: Friedrich EG (1954). "El fluoruro de potasio como preventivo de la caries: un informe publicado hace 80 años". J Am Dent Assoc . 49 : 385.
  106. ^ Meiers P (2016). "Dr. Erhardts ("Hunter'sche") Fluoridpastillen" (PDF) . Consultado el 13 de junio de 2016 .
  107. ^ Crichton-Browne J (1892). "An address on tooth culture". Lancet . 140 (3592): 6–10. doi :10.1016/S0140-6736(01)97399-4. PMC 1448324 . PMID  15117687. Los únicos canales por los que aparentemente puede encontrar su camino hacia la economía animal son a través de los tallos silíceos de las gramíneas y las cáscaras externas de los cereales, en los que existe en relativa abundancia. 
  108. ^ Mancha marrón de Colorado:
    • Peterson J (julio de 1997). "Resolviendo el misterio de la mancha marrón de Colorado". Revista de Historia de la Odontología . 45 (2): 57–61. PMID  9468893.
    • "El descubrimiento del flúor". Colorado Springs Dental Society. 2004. Archivado desde el original el 24 de agosto de 2012. Consultado el 11 de junio de 2012 .
  109. ^ abcd Mullen J (octubre de 2005). "Historia de la fluoración del agua". British Dental Journal . 199 (7 ​​Suppl): 1–4. doi :10.1038/sj.bdj.4812863. PMID  16215546. S2CID  56981.
  110. ^ "Logros en materia de salud pública, 1900-1999: Fluoración del agua potable para prevenir la caries dental". MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 48 (41): 933-940. 1999.Contiene H. Trendley Dean, DDS Reimpreso en: "De los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Logros en salud pública, 1900-1999: fluoración del agua potable para prevenir la caries dental". JAMA . 283 (10): 1283–1286. Marzo de 2000. doi : 10.1001/jama.283.10.1283 . PMID  10714718.
  111. ^ Frees RA, Lehr JH (2009). Las guerras del flúor: cómo una modesta medida de salud pública se convirtió en el melodrama político más duradero de Estados Unidos . Wiley. págs. 92-129. ISBN 9780470463673.
  112. ^ ab Lennon MA (septiembre de 2006). "Uno en un millón: el primer ensayo comunitario de fluoración del agua". Boletín de la Organización Mundial de la Salud . 84 (9): 759–760. doi :10.2471/BLT.05.028209. PMC 2627472. PMID 17128347.  Archivado desde el original el 14 de febrero de 2009. 
  113. ^ Dean HT, Arnold FA, Jay P, Knutson JW (octubre de 1950). "Estudios sobre el control masivo de la caries dental mediante la fluoración del suministro público de agua". Public Health Reports . 65 (43): 1403–1408. doi :10.2307/4587515. JSTOR  4587515. PMC 1997106 . PMID  14781280. 
  114. ^ "Estadísticas de fluoración del agua para 2006". División de Salud Oral, Centro Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas y Promoción de la Salud, CDC. 17 de septiembre de 2008. Consultado el 22 de diciembre de 2008 .
  115. ^ Akers HF (diciembre de 2008). "Colaboración, visión y realidad: fluoración del agua en Nueva Zelanda (1952-1968)" (PDF) . The New Zealand Dental Journal . 104 (4): 127–133. PMID  19180863.
  116. ^ Buzalaf MA, de Almeida BS, Olympio KP, da Cardoso VE, de Peres SH (2004). "Prevalencia de fluorosis del esmalte después de una interrupción de 7 años en la fluoración del agua en Jaú, São Paulo, Brasil". Revista de Odontología de Salud Pública . 64 (4): 205–208. doi :10.1111/j.1752-7325.2004.tb02754.x. PMID  15562942.
  117. ^ Burt BA, Tomar SL (2007). "Cambiando la faz de Estados Unidos: fluoración del agua y salud bucal". En Ward JW, Warren C (eds.). Victorias silenciosas: la historia y la práctica de la salud pública en los Estados Unidos del siglo XX . Oxford University Press. págs. 307–322. ISBN 978-0195150698.
  118. ^ Marthaler TM, Petersen PE (diciembre de 2005). "Fluoración de la sal: una alternativa en la prevención automática de la caries dental" (PDF) . Revista Dental Internacional . 55 (6): 351–358. doi :10.1111/j.1875-595x.2005.tb00045.x. PMID  16379137.
  119. ^ Reeves A, Chiappelli F, Cajulis OS (julio de 2006). "Recomendaciones basadas en evidencia para el uso de selladores". Revista de la Asociación Dental de California . 34 (7): 540–546. doi :10.1080/19424396.2006.12222224. PMID  16995612. S2CID  45728195.
  120. ^ Ran T, Chattopadhyay SK (junio de 2016). "Evaluación económica de la fluoración del agua comunitaria: una revisión sistemática de la guía comunitaria". Revista estadounidense de medicina preventiva . 50 (6): 790–796. doi :10.1016/j.amepre.2015.10.014. PMC 6171335 . PMID  26776927. 
  121. ^ Ho K, Neidell M (2009). "Efectos de equilibrio de los bienes públicos: el impacto de la fluoración del agua comunitaria en los dentistas" (PDF) . Documento de trabajo NBER n.º 15056. Oficina Nacional de Investigación Económica. Archivado desde el original (PDF) el 23 de octubre de 2012. Consultado el 13 de octubre de 2009 .
  122. ^ Armfield JM (diciembre de 2007). "Cuando la acción pública socava la salud pública: un examen crítico de la literatura antifluoración". Política sanitaria de Australia y Nueva Zelanda . 4 : 25. doi : 10.1186/1743-8462-4-25 . PMC 2222595. PMID  18067684 . 
  123. ^ Ko L, Thiessen KM (3 de diciembre de 2014). "Una crítica de las recientes evaluaciones económicas de la fluoración del agua comunitaria". Revista internacional de salud ocupacional y ambiental . 21 (2): 91–120. doi :10.1179/2049396714Y.0000000093. PMC 4457131 . PMID  25471729. 
  124. ^ Hileman, Bette (4 de noviembre de 2006) Los riesgos del flúor siguen siendo un desafío, vol. 84, núm. 36, págs. 34-37, Chemical & Engineering News , consultado el 14 de abril de 2016
  125. ^ Sheldon Krimsky , Reseña del libro (16 de agosto de 2004) ¿Es el fluoruro realmente tan seguro?, Volumen 82, Número 33, págs. 35-36 Chemical & Engineering News , Consultado el 19 de abril de 2016
  126. ^
    • McNally M, Downie J (diciembre de 2000). "La ética de la fluoración del agua". Revista . 66 (11): 592–593. PMID  11253350.
    • Cohen H, Locker D (noviembre de 2001). "La ciencia y la ética de la fluoración del agua". Revista . 67 (10): 578–580. PMID  11737979.
Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Fluoración del agua .
Obtenido de "https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Fluoración_del_agua&oldid=1252535172"