Ritidectomía

Ritidectomía
Incisión temporal detrás de la línea del cabello en el lifting endoscópico del tercio medio facial (ritidectomía). Nótese la superficie brillante de la fascia temporal profunda . Este plano se diseca hasta el borde orbital y se conecta al plano subperióstico del tercio medio facial creado a través de la incisión sublabial debajo del labio superior y, a menudo, a través de una incisión en el párpado inferior.
CIE-9-CM	86,82
MedlinePlus	002989
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Un estiramiento facial , técnicamente conocido como ritidectomía (del griego antiguo ῥυτίς ( rhytis ) 'arruga', y ἐκτομή ( ektome ) 'escisión', la eliminación quirúrgica de las arrugas), es un tipo de procedimiento de cirugía estética destinado a dar una apariencia facial más juvenil. Existen múltiples técnicas quirúrgicas y rutinas de ejercicios. La cirugía generalmente implica la eliminación del exceso de piel facial, con o sin el estiramiento de los tejidos subyacentes, y la reubicación de la piel en la cara y el cuello del paciente . Las rutinas de ejercicios tonifican los músculos faciales subyacentes sin cirugía. Los estiramientos faciales quirúrgicos se combinan eficazmente con la cirugía de párpados ( blefaroplastia ) y otros procedimientos faciales y generalmente se realizan bajo anestesia general o sueño crepuscular profundo .

Según los datos más recientes de la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética, los estiramientos faciales fueron la tercera cirugía estética más popular en 2019, superados solo por la rinoplastia y la blefaroplastia . ^[1]

El costo varía según el país donde se realiza la cirugía. Los precios se cotizaron desde US$2.500 ( India y Panamá ) hasta US$15.000 ( Estados Unidos y Canadá ) en 2008. ^[actualizar][ ^2] Los costos en Europa en su mayoría oscilaron entre £4.000 y £9.000 en 2009. ^[actualizar][ ^3]

En los primeros 70 años del siglo XX, los estiramientos faciales se realizaban tirando de la piel del rostro y cortando las partes sueltas. Se dice que el primer estiramiento facial lo realizó Eugen Holländer en 1901 en Berlín . ^[4] Una anciana aristócrata polaca le pidió que: "le levantara las mejillas y las comisuras de la boca". Después de mucho debate, finalmente procedió a extirpar un trozo elíptico de piel alrededor de las orejas. El primer libro de texto sobre cirugía estética facial (1907) fue escrito por Charles Miller (Chicago) titulado The Correction of Featural Imperfections . ^[5]

En la Primera Guerra Mundial (1914-1918), el cirujano holandés Johannes Esser hizo uno de los descubrimientos más famosos en el campo de la cirugía plástica hasta la fecha, a saber, la " técnica de incrustación de injerto de piel ", ^[6] la técnica pronto fue utilizada tanto por los bandos inglés como alemán en la guerra. Al mismo tiempo, el cirujano plástico británico Harold Delfs Gillies utilizó el injerto de Esser para enseñar a todos los que acudían a él que querían estudiar con él. Así es como se ganó el nombre de "Padre de la Cirugía Plástica del Siglo XX". En 1919, el Dr. Passot fue conocido por publicar uno de los primeros artículos sobre el lifting facial, que consistía principalmente en la elevación y re-drapeado de la piel del rostro. Después de esto, muchos otros comenzaron a escribir artículos sobre el lifting facial en la década de 1920. A partir de entonces, la cirugía estética se realizó a gran escala, formando la base de la cirugía reconstructiva. La primera cirujana plástica, Suzanne Noël , jugó un papel importante en su desarrollo y escribió uno de los primeros libros sobre cirugía estética llamado Chirurgie Esthetique, son rôle social . ^{[ cita requerida ]}

En 1968, Tord Skoog introdujo el concepto de disección subfacial, proporcionando así la suspensión de la capa más profunda y más fuerte en lugar de depender de la tensión de la piel para lograr su estiramiento facial (publicó su técnica en 1974, con disección subfacial del platisma sin separar la piel en una dirección posterior). ^[7] En 1976, Mitz y Peyronie describieron el Sistema Musculoaponeurótico Superficial anatómico, o SMAS, ^[8] un término acuñado por Paul Tessier , tutor de Mitz y Peyronie en cirugía craneofacial , después de haberse familiarizado con la técnica de Skoog. Después de que Skoog muriera de un ataque cardíaco, el concepto de sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) emergió rápidamente para convertirse en la técnica estándar de estiramiento facial, que fue el primer cambio innovador en la cirugía de estiramiento facial en más de 50 años. ^[9]

Tessier, que tenía experiencia en cirugía craneofacial, dio el paso hacia una disección subperióstica a través de una incisión coronal. ^[10] En 1979, Tessier demostró que el socavamiento subperióstico de los rebordes orbitarios superior y lateral permitía la elevación del tejido blando y las cejas con mejores resultados que el lifting facial clásico. El objetivo era elevar el tejido blando sobre el esqueleto subyacente para restablecer la apariencia juvenil del paciente. ^{[ cita requerida ]}

Al comienzo de este período en la historia del estiramiento facial, hubo un cambio en el pensamiento conceptual, los cirujanos comenzaron a preocuparse más por minimizar las cicatrices, restaurar el volumen subcutáneo que se perdió durante el proceso de envejecimiento y comenzaron a hacer uso de una dirección craneal del "lifting" en lugar de posterior. ^{[ cita requerida ]}

La técnica para realizar un estiramiento facial pasó de simplemente tirar de la piel y coserla nuevamente a cirugías agresivas de SMAS y del plano profundo hasta un estiramiento facial más refinado donde se consideran opciones variables para tener un efecto estéticamente bueno y más duradero. ^{[ cita requerida ]}

El lifting facial se realiza para rejuvenecer la apariencia del rostro. El envejecimiento del rostro se manifiesta principalmente por un cambio en la posición de las estructuras anatómicas profundas, en particular el músculo platisma , la grasa de las mejillas y el músculo orbicular de los ojos . ^[11] Estos conducen a tres puntos de referencia, a saber, la apariencia de la papada (una línea de mandíbula rota por ptosis del músculo platisma), una mayor redundancia del pliegue nasolabial (causada por un descenso de la grasa de las mejillas) y una mayor distancia desde el margen ciliar hasta el punto más inferior del músculo orbicular de los ojos (causada por la disminución del tono del músculo orbicular de los ojos). ^[11] La piel es un cuarto componente en el envejecimiento del rostro. La edad ideal para el lifting facial es a los 50 años o menos, según se mide por la satisfacción del paciente. ^{[12] [13] [14]} Algunas zonas, como los surcos nasolabiales o las líneas de marioneta , en algunos casos pueden ser tratadas de forma más adecuada con Botox o lipoescultura . ^{[ cita requerida ]}

Las contraindicaciones para la cirugía de estiramiento facial incluyen problemas médicos concomitantes graves, tanto físicos como psicológicos. Si bien no son contraindicaciones absolutas, el riesgo de complicaciones posoperatorias aumenta en fumadores de cigarrillos y pacientes con hipertensión y diabetes. ^[15] Estas contraindicaciones relativas importantes consisten principalmente en enfermedades que predisponen a una mala cicatrización de las heridas. Por lo general, se les pide a los pacientes que se abstengan de tomar aspirina u otros anticoagulantes durante al menos una semana antes de la cirugía. Las motivaciones y expectativas de los pacientes son un factor importante para determinar el estado médico del paciente. Una enfermedad psiquiátrica que genere expectativas poco razonables sobre el resultado quirúrgico, como una percepción distorsionada de la realidad, puede ser una contraindicación para la cirugía. Algunos tipos de hipersensibilidad a la anestesia son una contraindicación. ^{[ cita requerida ]}

Lifting facial: anatomía general relevante
Nervios de la cabeza
Arterias de la cabeza
Detalles
Artería	Arteria facial , Arteria temporal , Arteria supratroclear , Arteria infraorbitaria
Vena	Vena temporal
Nervio	Nervio auricular mayor , nervio facial , nervio mentoniano
Identificadores
Malla	D015361
Terminología anatómica [editar en Wikidata]

• MAS
• Musculatura facial
• Nervio facial

La disección en el plano profundo se puede realizar en la mayoría de los casos de forma segura, ya que el nervio facial inerva los músculos faciales en la superficie profunda de estos músculos (excepto los músculos que se encuentran por debajo del nervio facial, el mentoniano , el elevador del ángulo de la boca y el buccinador ). Las fibras del nervio se van haciendo más superficiales en dirección medial. Por lo tanto, la disección de un plano profundo comienza más lejos de la superficie que de donde termina. Esto permite realizar el socavamiento en dirección al surco nasolabial sin dañar las ramas del nervio facial.

• Ligamentos de retención

Los ligamentos de retención de la cara proporcionan un anclaje de las estructuras superficiales al hueso subyacente. Existen cuatro ligamentos de retención. ^[16] Los ligamentos platisma-cutáneo y el ligamento platisma-auricular son condensaciones aponeuróticas que conectan el platisma con la dermis. Los ligamentos osteocutáneos, el ligamento cigomático y el ligamento mandibular, son más importantes. Se adhieren a la piel y al hueso, lo que lleva a una contrarrestación de las fuerzas gravitacionales. Estos ligamentos deben liberarse quirúrgicamente para obtener un colgajo de estiramiento facial completamente móvil.

• Pliegues nasolabiales
• Pliegues melolabiales ( líneas de marioneta )
• Nervio auricular mayor

La lesión del nervio auricular mayor es la lesión nerviosa más observada después de la ritidectomía. ^{[17] [18]} Se debe tener cuidado en la elevación sobre el músculo esternocleidomastoideo, debido a las ramas terminales del nervio que pasan superficialmente para inervar el lóbulo de la oreja.

• Vascularización

El colgajo compuesto está vascularizado por las arterias faciales, angulares y/o orbitarias inferiores. La arteria facial irriga el platisma y continúa como la arteria angular, que se conecta con las ramas de la arteria supratroclear y la arteria infraorbitaria . Las partes de la cara elevadas están en continuidad en el plano profundo y la ritidectomía compuesta incluye la capa SMAS en la cara inferior, el tejido subcutáneo y la piel, ya que se conservan las arterias de estas partes. ^[19] Con esta opción, puede crear un colgajo de tejido bien vascularizado, que se puede utilizar para tensar la piel sin pérdida de vascularización, lo que dará como resultado menos complicaciones como desprendimiento de la piel y necrosis .

Se utilizan muchos procedimientos diferentes para la ritidectomía. ^[20] Las diferencias son principalmente el tipo de incisión, la invasividad y el área de la cara que se trata. Cada cirujano practica varios tipos diferentes de cirugía de estiramiento facial. En una consulta se elige el procedimiento con el mejor resultado para cada paciente. Las expectativas del paciente, la edad, el posible tiempo de recuperación y las áreas a mejorar son algunos de los muchos factores que se tienen en cuenta antes de elegir una técnica de ritidectomía. ^{[ cita requerida ]}

En el estiramiento facial tradicional, se realiza una incisión delante de la oreja que se extiende hasta la línea del cabello. La incisión se curva alrededor de la parte inferior de la oreja y luego detrás de ella, generalmente termina cerca de la línea del cabello en la parte posterior del cuello. Después de realizar la incisión en la piel, se separa la piel de los tejidos más profundos con un bisturí o tijeras (también llamado socavación) sobre las mejillas y el cuello. En este punto, los tejidos más profundos (SMAS, el sistema de suspensión fascial de la cara) se pueden tensar con suturas, con o sin eliminar parte del exceso de tejidos más profundos. Luego se vuelve a cubrir la piel y la cantidad de exceso de piel que se eliminará se determina según el criterio y la experiencia del cirujano. Luego se elimina el exceso de piel y las incisiones en la piel se cierran con suturas y grapas .

La capa SMAS (Sistema Músculo Aponeurótico Superficial) está formada por ligamentos suspensorios que encierran la grasa de las mejillas, lo que hace que permanezcan en su posición normal. Este procedimiento se realiza a menudo en tándem con la blefaroplastia como procedimiento auxiliar. ^{[21] [22] La resuspensión y fijación de la capa anatómica SMAS puede conducir al rejuvenecimiento de la cara, al contrarrestar el envejecimiento y} la laxitud causada por la gravedad . ^[22] Las modificaciones a esta técnica llevaron al desarrollo del "Lifting facial compuesto" y el "Lifting facial de plano profundo". ^[23]

Para corregir con mayor precisión la profundización del surco nasolabial, se desarrolló el lifting facial de plano profundo. Se diferencia del lifting SMAS en que libera la grasa de las mejillas y algunos músculos de su soporte óseo. Esta técnica tiene un mayor riesgo de dañar el nervio facial. El lifting SMAS es un procedimiento eficaz para reposicionar el músculo platisma; sin embargo, según algunos cirujanos, el surco nasolabial se trata mejor con un lifting facial de plano profundo o un lifting facial compuesto.

Al igual que en el lifting facial de plano profundo, en el lifting facial compuesto se moviliza y reposiciona una capa más profunda de tejido. La diferencia entre estas técnicas quirúrgicas es la reposicionación y fijación adicionales del músculo orbicular de los ojos en el procedimiento de lifting facial compuesto. La medialuna malar causada por la ptosis orbicular de los ojos se puede abordar en un lifting facial compuesto. ^{[ cita requerida ]}

La zona media del rostro, la zona entre las mejillas, se aplana y hace que el rostro de la mujer parezca ligeramente más masculino. El lifting de la zona media del rostro se recomienda a las personas en las que se producen estos cambios, pero sin un grado significativo de papada o flacidez del cuello. En estos casos, un lifting de la zona media del rostro es suficiente para rejuvenecer el rostro, a diferencia de un lifting facial completo, que es una cirugía más drástica. Los candidatos ideales para un lifting de la zona media del rostro son las personas de 40 años o si las mejillas parecen estar caídas y la zona nasolabial tiene laxitud o pliegues cutáneos. Para lograr una apariencia más joven, el cirujano realiza varias incisiones pequeñas a lo largo de la línea del cabello y dentro de la boca, de esta manera se pueden levantar y reposicionar las capas de tejido graso. De esta manera, prácticamente no quedan cicatrices. La capa de grasa que se encuentra sobre los pómulos también se levanta y reposiciona. Esto mejora las líneas de la nariz a la boca y la redondez sobre los pómulos. El tiempo de recuperación es bastante corto y este procedimiento a menudo se combina con una blefaroplastia (cirugía de párpados).

El mini-lifting es el tipo de lifting menos invasivo, similar al lifting facial completo, con la única diferencia de que en el mini-lifting no se realiza el lifting de cuello . También se le denomina lifting en "S" por la forma de la incisión que se utiliza o lifting facial de "cicatrices cortas". Este lifting es una solución más temporal al envejecimiento del rostro, que también requiere menos tiempo de recuperación y se realiza en personas que tienen surcos nasolabiales profundos, estructuras faciales flácidas, pero que aún tienen un cuello firme y bien contorneado. La posición de la incisión se realiza generalmente desde la línea del cabello alrededor de la oreja con cicatrices ocultas en el pliegue natural de la piel. El mini-lifting se puede realizar con un endoscopio , que se utiliza para reposicionar los tejidos blandos. Después de esto, el cirujano reposiciona la piel con pequeñas suturas. ^[24] Este tipo de lifting es una buena alternativa al lifting facial completo para personas con envejecimiento prematuro. ^{[ cita requerida ]}

La técnica del lifting subperióstico se realiza levantando verticalmente los tejidos blandos del rostro, separándolos completamente de los huesos faciales subyacentes y elevándolos a una posición más estéticamente agradable, corrigiendo los surcos nasolabiales profundos y las mejillas caídas. La técnica se suele combinar con técnicas estándar, que proporcionan un rejuvenecimiento duradero del rostro y se realiza en todos los grupos de edad. La diferencia entre este y otros liftings es que el lifting subperióstico tiene un período más largo de hinchazón facial después del procedimiento. ^{[ cita requerida ]}

En el lifting facial de piel únicamente se levanta la piel del rostro y no el SMAS, los músculos u otras estructuras subyacentes. A medida que las fibras de elastina se desintegran, la piel misma pierde elasticidad en pacientes mayores. Un lifting facial de piel únicamente requiere habilidad para comprender el alcance de la eliminación segura de piel y el vector de tracción para obtener un resultado óptimo. Se puede realizar con una simple elipse de piel extirpada con un socavamiento mínimo de los colgajos de piel o de manera más extensa con colgajos de piel grandes. Puede durar de 5 a 10 años, pero algunos pacientes pueden querer un retoque entre 6 y 12 meses después del procedimiento. La razón por la que se considera esta opción es que tiene menos complicaciones y una recuperación más rápida. Uno de los padres de la cirugía plástica, Sir Harold Gilles, describió una simple elipse de escisión de piel en una socialité que estaba satisfecha con su rápida recuperación y resultado. Se puede realizar para un simple levantamiento de papada en un paciente de 35 a 45 años. ^{[ cita requerida ]}

Una técnica llamada lifting facial no quirúrgico o lifting con hilos tensores simplifica la operación. Se utilizan hilos de silicona con púas para estirar la piel de la cara y el cuello hacia arriba sin necesidad de escisión cutánea. Se trata de hilos no absorbibles y la combinación de estos hilos con otros métodos de rejuvenecimiento facial revela resultados aún mejores. ^[25] Uno de estos procedimientos es el lifting con hilos tensores con suturas antiptosis (APTOS). ^[26]

En el Reino Unido, los profesionales de la estética (que realizan estiramientos con hilos y otros tratamientos) no están obligados a tener ninguna cualificación obligatoria, aunque algunos tratamientos pueden causar complicaciones graves. En Liverpool, la BBC encontró 26 academias de formación en cosmética que ofrecían cursos cuyo precio oscilaba entre 150 y 5.000 libras esterlinas en 2021, con una duración que iba desde un par de horas en línea hasta un par de días de formación presencial. Un médico estético formado profesionalmente, Vincent Wong, dijo que un estiramiento con hilos es el procedimiento más peligroso que puede realizar un profesional de la estética. Muchas cosas pueden salir mal, más que cualquier tratamiento inyectable, porque los hilos se quedan en la piel y no se pueden sacar; aunque los resultados pueden ser muy buenos, el procedimiento también puede causar daños irreversibles. La formación profesional de Wong (que ya era médico y tenía un título en cirugía) en este procedimiento implicó cuatro cursos a lo largo de tres meses. ^[27]

Una enfermera enviada de incógnito por la BBC para grabar y filmar en secreto un curso de lifting con hilos quedó conmocionada por la falta de profesionalidad y las prácticas inseguras que le habían enseñado. Si bien se requiere una esterilidad excepcional para evitar una posible infección a largo plazo, no se intentó controlar la infección. La tutora tocó varios objetos y luego la cara de la paciente, y el procedimiento se llevó a cabo en una silla en lugar de una cama limpia. Se perforaron accidentalmente varios vasos sanguíneos y la paciente tenía un dolor intenso. Los pacientes bebieron alcohol antes del tratamiento y vapearon durante el mismo. Ashton Collins, director de Save Face, un registro nacional de médicos acreditados que brindan tratamientos cosméticos no quirúrgicos, dijo que "no hay duda de que si las personas que siguen ese curso continúan con los tratamientos, esto causará muchas complicaciones". ^{[27] [26]}

El término MACS-lift (o Minimal Access Cranial Suspension Lift) permite la corrección de los rasgos faciales caídos a través de una incisión corta y mínima, elevándolos verticalmente suspendiéndolos desde arriba. Hay muchas ventajas de someterse a un lifting facial MACS en comparación con un lifting facial tradicional. Para empezar, el MACS-lift utiliza una cicatriz más corta que está delante de la oreja, en lugar de detrás, lo que es mucho más fácil de ocultar. En general, la cirugía MACS-lift es más segura porque se levanta menos piel. Esto significa que hay menos riesgo de sangrado y daño a los nervios. La operación también lleva menos tiempo, durando 2,5 horas en lugar de las 3,5 horas que requiere el lifting facial tradicional. También hay un período de recuperación más corto, 2-3 semanas en lugar de 3-4 semanas. Finalmente, los resultados del MACS-lift son muy naturales, mientras que el lifting facial tradicional a menudo dará como resultado un aspecto "barrido por el viento". El MACS-lift se ha utilizado con éxito para corregir complicaciones después del lifting con hilos con APTOS. ^[26]

La complicación más frecuente es el sangrado que suele obligar a volver al quirófano. Otras complicaciones menos habituales, pero potencialmente graves, pueden ser el daño a los nervios faciales y la necrosis de los colgajos de piel o la infección . Aunque el cirujano plástico facial intenta prevenir y minimizar el riesgo de complicaciones, una ritidectomía puede tener complicaciones. Como riesgo de toda operación, pueden derivarse complicaciones como reacción a los anestésicos.

El hematoma es la complicación más frecuente después de la ritidectomía. ^{[17] [18] [28] [29] [30] [31] [32]} El sangrado arterial puede causar los hematomas más peligrosos, ya que pueden provocar disnea . Casi todos los hematomas ocurren dentro de las primeras 24 horas después de la ritidectomía. ^{[17] [18] [28]}

Durante la ritidectomía se pueden producir lesiones nerviosas . Este tipo de lesión puede ser temporal o permanente y puede afectar tanto a los nervios sensoriales como a los motores de la cara. Como nervio sensorial, el nervio auricular mayor es el nervio que se lesiona con más frecuencia en un procedimiento de estiramiento facial. ^{[18] [28]} El nervio motor más lesionado es el nervio facial. ^{[18] [33]}

Después de una operación de estiramiento facial puede producirse necrosis cutánea. Fumar aumenta el riesgo de necrosis cutánea 12 veces. ^[15] La formación de cicatrices se considera una complicación de la cirugía de estiramiento facial. Pueden aparecer cicatrices hipertróficas . Un estiramiento facial requiere incisiones en la piel; sin embargo, las incisiones delante y detrás de la oreja suelen ser discretas.

En raras ocasiones se puede producir pérdida de cabello en las partes de la incisión dentro del cuero cabelludo con pelo. Después de una ritidectomía puede producirse una distorsión de la línea del cabello (y del vello facial en los hombres). Existe una alta incidencia de alopecia después de una ritidectomía. ^{[34] [35]} La pérdida permanente del cabello se observa principalmente en el lugar de la incisión en las áreas temporales. En los hombres, las patillas pueden tirarse hacia atrás y hacia arriba, lo que da como resultado una apariencia poco natural si no se emplean las técnicas adecuadas para abordar este problema. Lograr una apariencia natural después de la cirugía en los hombres puede ser más difícil debido a su piel preauricular con pelo. Tanto en hombres como en mujeres, uno de los signos de haberse sometido a un estiramiento facial puede ser un lóbulo de la oreja tirado hacia adelante y/o distorsionado. Si se elimina demasiada piel o no se utiliza un vector más vertical, el rostro puede asumir una apariencia tirada hacia atrás, "arrasada por el viento". Esta apariencia también puede deberse a cambios en la estructura ósea que generalmente ocurren con la edad. [2]

Una de las áreas que más se pasan por alto (o no se comentan) en un procedimiento de estiramiento facial tradicional son los efectos sobre la posición anatómica y los ángulos de las orejas. En muchos casos, la mayoría de los pacientes no son conscientes de que las fuerzas vectoriales en un estiramiento facial bajarán las orejas y cambiarán su ángulo. La bajada de las orejas puede ser de hasta 1 cm y el cambio de ángulo de hasta 10 grados.

La infección es una complicación poco frecuente en pacientes que se han sometido a una ritidectomía. ^[36] El estafilococo es el organismo causante más habitual de una infección después de una cirugía de estiramiento facial. ^[17]

• Cirugía estética
• Tonificación facial
• Tratamiento con microcorrientes (lifting facial "no quirúrgico")
• Elevación del estilo de vida
• Suspensión craneal con acceso mínimo
• Cirugía oral y maxilofacial
• Otorrinolaringología
• Cirugía plástica
• Sistema musculoaponeurótico superficial