Vuelo 72 de Qantas

Vuelo 72 de Qantas

VH-QPA, el avión involucrado, fotografiado en 2017
Accidente
Fecha	7 de octubre de 2008 ( 07-10-2008 )
Resumen	Trastorno en vuelo debido a un error de software que provocó dos caídas de altura
Sitio	Océano Índico ; 80 millas náuticas desde Learmonth 22°14′06″S 114°05′18″E / 22.23500, -22.23500; 114.08833
Aeronave
Tipo de aeronave	Airbus A330-303
Nombre de la aeronave	Kununurra
Operador	Qantas
Vuelo IATA n.º	QF72
Vuelo OACI No.	QFA72
Indicativo de llamada	QANTAS 72
Registro	VH-QPA
Origen del vuelo	Aeropuerto de Singapur Changi , Singapur
Destino	Aeropuerto de Perth , Australia
Ocupantes	315
Pasajeros	303
Multitud	12
Muertes	0
Lesiones	119
Sobrevivientes	315

El vuelo 72 de Qantas ( QF72 ) fue un vuelo programado desde el Aeropuerto Changi de Singapur al Aeropuerto de Perth en un Airbus A330 . El 7 de octubre de 2008, el vuelo realizó un aterrizaje de emergencia en el Aeropuerto Learmonth cerca de la ciudad de Exmouth, Australia Occidental , luego de un accidente en vuelo que incluyó un par de maniobras repentinas y no comandadas de cabeceo hacia abajo que causaron lesiones graves, incluidas fracturas, laceraciones y lesiones en la columna vertebral, a varios de los pasajeros y la tripulación. ^{[1] [2] [3] [4] [5]} En Learmonth, el avión fue recibido por el Royal Flying Doctor Service of Australia y CareFlight . ^{[6] [7]} Catorce personas fueron trasladadas en avión a Perth para su hospitalización, y otras treinta y nueve también asistieron al hospital. ^{[8] [9] [10] [11]} En total, un miembro de la tripulación y once pasajeros sufrieron lesiones graves, mientras que ocho tripulantes y noventa y nueve pasajeros sufrieron lesiones menores. ^[12] La investigación de la Oficina Australiana de Seguridad del Transporte (ATSB) encontró una falla en una de las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) de la aeronave y una limitación de diseño de software previamente desconocida de la computadora primaria de control de vuelo fly-by-wire (FCPC) del Airbus A330 .

La aeronave implicada era un Airbus A330-303 registrado como VH-QPA. ^[13]

La tripulación estaba liderada por el capitán Kevin Sullivan (53), un ex piloto de la Marina de los EE. UU. (1977-1986) que se había mudado a Australia. El primer oficial era Peter Lipsett y el segundo oficial era Ross Hales. El capitán Sullivan tenía 13.592 horas de vuelo, incluidas 2.453 horas en el Airbus A330. El primer oficial Lipsett tenía 11.650 horas de vuelo, con 1.870 de ellas en el Airbus A330. El segundo oficial Hales tenía 2.070 horas de vuelo, con 480 de ellas en el Airbus A330. ^[14]

Además de los tres tripulantes de la cabina de vuelo, había nueve tripulantes de cabina y 303 pasajeros, para un total de 315 personas a bordo. ^[15]

El 7 de octubre de 2008, a las 09:32 SST , el vuelo 72 de Qantas, con 315 personas a bordo, partió de Singapur en un vuelo programado a Perth, Australia Occidental . A las 10:01, el avión había alcanzado su altitud de crucero de alrededor de 37.000 pies (11.000 m) y mantenía una velocidad de crucero de Mach 0,82.

El incidente comenzó a las 12:40:26 WST , cuando una de las tres unidades de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) de la aeronave comenzó a proporcionar datos incorrectos a la computadora de vuelo. En respuesta a los datos anómalos, el piloto automático se desactivó automáticamente. Unos segundos más tarde, los pilotos recibieron mensajes electrónicos en el monitor electrónico centralizado de la aeronave , advirtiéndoles de una irregularidad con el piloto automático y los sistemas de referencia inercial, y advertencias audibles contradictorias de pérdida de sustentación y exceso de velocidad. Durante este tiempo, el capitán comenzó a controlar la aeronave manualmente. Luego se volvió a activar el piloto automático y la aeronave comenzó a regresar al nivel de vuelo seleccionado previamente. La tripulación desactivó el piloto automático después de unos 15 segundos y permaneció desconectado durante el resto del vuelo.

A las 12:42:27, el avión realizó una maniobra de inclinación repentina y no comandada, experimentando −0,8  g , ^{[nota 1]} alcanzando 8,4 grados de inclinación y descendiendo rápidamente 650 pies (200 m). Veinte segundos después, los pilotos pudieron regresar el avión al nivel de vuelo de crucero asignado, FL370 . A las 12:45:08, el avión realizó una segunda maniobra no comandada de naturaleza similar, esta vez causando una aceleración de +0,2  g , ^{[nota 2]} un ángulo de inclinación de 3,5 grados y una pérdida de altitud de 400 pies (120 m); la tripulación de vuelo pudo restablecer el vuelo nivelado asignado del avión 16 segundos después. ^{[16] [17]} Los pasajeros y la tripulación sin sujeción (e incluso algunos sujetos) fueron arrojados por la cabina o aplastados por el equipaje superior, además de estrellarse con y a través de las puertas del compartimento superior. Los pilotos estabilizaron el avión y declararon el estado de alerta , que luego se actualizó a "mayday" cuando se comunicó a la tripulación de vuelo la gravedad de las lesiones. ^{[8] [18]}

La investigación de la Oficina Australiana de Seguridad del Transporte (ATSB) contó con el apoyo de la Autoridad Australiana de Seguridad de la Aviación Civil , Qantas, la Oficina Francesa de Investigación y Análisis para la Seguridad de la Aviación Civil (BEA) y Airbus . ^[3] Se enviaron copias de los datos de la grabadora de datos de vuelo y de la grabadora de voz de la cabina de mando a la BEA y a Airbus. ^[17]

El avión estaba equipado con una unidad de referencia inercial de datos aéreos (ADIRU) fabricada por Northrop Grumman ; los investigadores enviaron la unidad a Northrop Grumman en los Estados Unidos para más pruebas. ^{[19] [20]} El 15 de enero de 2009, la Agencia Europea de Seguridad Aérea (AESA) emitió una directiva de aeronavegabilidad de emergencia ^[21] para abordar el problema de los aviones A330 y A340, equipados con las ADIRU de Northrop-Grumman, que respondían incorrectamente a una referencia inercial defectuosa.

En un informe preliminar, la ATSB identificó una falla que ocurrió dentro del ADIRU número uno como el "origen probable del evento"; el ADIRU, uno de los tres dispositivos de este tipo en la aeronave, comenzó a suministrar datos incorrectos a los otros sistemas de la aeronave. ^{[22] [23]}

Los efectos iniciales de la falla fueron: ^[4]

• Advertencias falsas (contradictorias) de pérdida de sustentación y exceso de velocidad
• Pérdida de información de altitud en la pantalla de vuelo principal del capitán
• Varias advertencias del sistema centralizado de monitorización electrónica de aeronaves

Aproximadamente dos minutos después, el ADIRU n.° 1, que estaba proporcionando datos a la pantalla de vuelo principal del capitán, proporcionó indicaciones muy altas (y falsas) para el ángulo de ataque (AOA) de la aeronave, lo que llevó a: ^[4]

• Las computadoras de control de vuelo ordenan un movimiento de morro hacia abajo, lo que hace que el avión se incline hasta un máximo de aproximadamente 8,5 grados.
• La activación de una falla de cabeceo en la computadora primaria de control de vuelo (FCPC).

El AOA es un parámetro de vuelo de importancia crítica, y los sistemas de control de vuelo con autoridad total, como los que equipan los aviones A330/A340, requieren datos precisos del AOA para funcionar correctamente. El avión estaba equipado con tres ADIRU para proporcionar redundancia para la tolerancia a fallos, y los FCPC utilizaron los tres valores independientes del AOA para comprobar su coherencia. En el caso habitual, cuando los tres valores del AOA eran válidos y coherentes, los FCPC utilizaban el valor medio del AOA 1 y el AOA 2 para sus cálculos. Si el AOA 1 o el AOA 2 se desviaban significativamente de los otros dos valores, los FCPC utilizaban un valor memorizado durante 1,2 segundos. El algoritmo del FCPC era muy eficaz, pero no podía gestionar correctamente un escenario en el que se producían múltiples picos en el AOA 1 o el AOA 2 con una diferencia de 1,2 segundos, es decir, si el periodo de 1,2 segundos de uso del valor memorizado terminaba mientras se producía otro pico.

Al igual que con otros sistemas críticos para la seguridad, el desarrollo del sistema de control de vuelo del A330/A340 durante 1991 y 1992 contó con muchos elementos para minimizar el riesgo de un error de diseño, incluidas revisiones por pares, una evaluación de seguridad del sistema (SSA) y pruebas y simulaciones para verificar y validar los requisitos del sistema. Ninguna de estas actividades identificó la limitación de diseño en el algoritmo AOA del FCPC.

El fabricante de la aeronave no había detectado previamente el modo de falla de la ADIRU ni lo había identificado en sus actividades de SSA. En general, los procesos de diseño, verificación y validación utilizados por el fabricante de la aeronave no tuvieron plenamente en cuenta los posibles efectos de los picos frecuentes en los datos de una ADIRU.

Airbus declaró que no tenía conocimiento de que se hubiera producido anteriormente un incidente similar en un avión Airbus. Envió un télex informativo a los operadores de los aviones A330 y A340 con recomendaciones de procedimiento y listas de comprobación para minimizar el riesgo en caso de que se produjera un incidente similar. ^[4]

Después de un análisis forense detallado del FDR, el software del FCPC y el ADIRU, se descubrió que la CPU del ADIRU había corrompido los datos del AOA. La naturaleza exacta de la corrupción fue que la CPU del ADIRU reetiquetó erróneamente la palabra de datos de altitud de modo que los datos binarios que representaban 37,012 (la altitud en el momento del incidente) representaran un ángulo de ataque de 50,625°. El FCPC procesó entonces los datos de AOA erróneamente altos, activando el modo de protección de AOA alto , que envió un comando al sistema de control de vuelo eléctrico para inclinar el morro hacia abajo. ^[14]

Se investigaron varios tipos de desencadenantes potenciales, incluidos errores de software, corrupción de software, fallas de hardware, interferencia electromagnética y las partículas secundarias de alta energía generadas por rayos cósmicos que pueden causar un cambio de bits . Aunque no se pudo llegar a una conclusión definitiva, la información suficiente de múltiples fuentes permitió concluir que era muy poco probable que la mayoría de los desencadenantes potenciales hayan estado involucrados. Un escenario mucho más probable era que una debilidad marginal del hardware de alguna forma hiciera que las unidades fueran susceptibles a los efectos de algún tipo de factor ambiental, que desencadenara el modo de falla. ^[14]

Aunque se especuló que la interferencia de la Estación Naval de Comunicaciones Harold E. Holt o de los dispositivos electrónicos personales de los pasajeros podrían haber estado involucrados en el incidente, la ATSB evaluó esta posibilidad como "extremadamente improbable". ^[14]

El informe final de la ATSB, emitido el 19 de diciembre de 2011, concluyó que el incidente "ocurrió debido a la combinación de una limitación de diseño en el software FCPC del Airbus A330/A340 y un modo de falla que afectó a una de las tres ADIRU de la aeronave. La limitación de diseño significaba que en una situación muy rara y específica, múltiples picos en los datos AOA de una de las ADIRU podrían dar como resultado que las FCPC ordenaran a la aeronave que inclinara la cabeza hacia abajo". ^[14]

El 27 de diciembre de 2008, un avión Qantas A330-300 que volaba de Perth a Singapur estuvo involucrado en un incidente a unas 260 millas náuticas (480 km) al noroeste de Perth y a 350 millas náuticas (650 km) al sur del aeropuerto de Learmonth a las 1729 WST, mientras volaba a FL360 . El piloto automático se desconectó y la tripulación recibió una alerta que indicaba un problema con el ADIRU n.º 1. La tripulación realizó el procedimiento revisado publicado por Airbus después del accidente anterior y regresó a Perth sin incidentes. La ATSB incluyó el incidente en su investigación del accidente del vuelo 72. ^[24] El incidente volvió a alimentar la especulación de los medios sobre la importancia de la mencionada instalación Harold E. Holt, y la Asociación de Pilotos de Australia e Internacional pidió que se prohibiera el paso de aviones comerciales a la zona como medida de precaución hasta que se pudieran entender mejor los acontecimientos, ^{[25] [26]} mientras que el director de la instalación afirmó que era "muy, muy improbable" que se hubiera producido alguna interferencia. ^[27]

Los servicios de emergencia y sanitarios de la ciudad y del estado respondieron. El Royal Flying Doctor Service y una ambulancia a reacción de CareFlight evacuaron a las 20 personas más gravemente heridas a Perth. Otras fueron atendidas en el cercano hospital de Exmouth. Qantas envió dos aviones, con equipos médicos y agentes de aduanas, desde Perth a Exmouth para ayudar a tratar a las personas heridas y trasladar a las que no resultaron heridas de vuelta a Perth. A las personas que no quisieron volar esa noche se les proporcionó alojamiento en Exmouth.

El VH-QPA sufrió daños menores; fue reparado y devuelto al servicio con Qantas. ^[28]

Tras el accidente, Qantas ofreció una indemnización a todos los pasajeros. La aerolínea anunció que reembolsaría el coste de todos los viajes en sus itinerarios que cubrían el vuelo del accidente, ofrecería un bono equivalente a un viaje de ida y vuelta a Londres aplicable a su clase de viaje y pagaría los gastos médicos derivados del accidente. Se estudiarían otras reclamaciones de indemnización caso por caso ^[29] , y varios pasajeros del vuelo iniciaron acciones legales contra Qantas. Una pareja afirmó que llevaban puesto el cinturón de seguridad en el momento del incidente y cuestionó la gestión de sus casos por parte de Qantas ^{[30] [31]} Se recomendó al asistente de vuelo Fuzzy Maiava, que sufrió lesiones permanentes, que no aceptara un pago de indemnización de 35.000 dólares neozelandeses de Qantas para poder participar en una demanda colectiva contra Airbus y Northrop Grumman. Sin embargo, el caso fue desestimado por motivos de procedimiento, por lo que Maiava quedó sin indemnización. Continuó sin poder trabajar ni conducir un vehículo ^{[32] .}

En 2018, los eventos de Qantas 72 aparecieron en "Free Fall" (temporada 18, episodio 7) en la serie de televisión canadiense Mayday . ^[33] En mayo de 2019, se publicó en Australia un libro sobre el incidente de Kevin Sullivan (capitán del vuelo). ^[34] En junio de 2019, Sunday Night de Seven Network presentó los eventos de Qantas 72 a través de los recuerdos de varios pasajeros y tripulantes que estaban a bordo del vuelo, incluidos Sullivan y el asistente de vuelo Fuzzy Maiava, así como los comentarios del capitán del vuelo 1549 de US Airways, Chesley "Sully" Sullenberger , pero Qantas ha prohibido a cualquiera de sus empleados actuales ser entrevistado sobre el incidente, incluida Diana Casey, una gerente de servicio al cliente fuera de servicio que ayudó a muchas otras personas a bordo, a pesar de estar herida ella misma. ^[35]

• Lista de accidentes e incidentes que involucran aeronaves comerciales
• Vuelo 124 de Malaysia Airlines
• Vuelo 610 de Lion Air
• Vuelo 302 de Ethiopian Airlines
• Boeing 737 MAX puestos en tierra
• Vuelo 800 de LATAM Airlines

• Oficina de Seguridad del Transporte de Australia: informe final y materiales (archivado el 27 de febrero de 2012 en Wayback Machine )
• Perth Now — fotografías de la cabaña