Síndrome de Heyde
Condición médica
Síndrome de Heyde
Una válvula aórtica estenótica con estenosis grave debido a una enfermedad cardíaca reumática
Una válvula aórtica estenótica
EspecialidadCardiología , cirugía general , hematología
SíntomasSíntomas de estenosis de la válvula aórtica:

Dolor en el pecho (angina) u opresión. Dificultad para respirar, especialmente durante el esfuerzo o al acostarse. Fatiga o debilidad. Latidos cardíacos irregulares o palpitaciones cardíacas. Mareos o episodios de desmayo. Síntomas de sangrado gastrointestinal: Sangre oculta (escondida) o manifiesta (visible) en las heces. Heces negras y alquitranadas (melena). Sangre en el vómito (hematemesis). Fatiga o debilidad debido a pérdida crónica de sangre.

Anemia (recuento bajo de glóbulos rojos)
ComplicacionesSangrado gastrointestinal, anemia ferropénica, complicaciones cardiovasculares, eventos tromboembólicos y endocarditis.
Inicio habitualPoco común.
Duración23,8 ± 39 meses.
TiposEstenosis aórtica, angiodisplasia gastrointestinal y trastorno de von Willebrand adquirido.
CausasDeficiencia de multímeros de alto peso molecular del factor von Willebrand.
Factores de riesgoSangrado gastrointestinal recurrente e insuficiencia cardíaca.
Método de diagnósticoHemograma completo, estudios de coagulación, panel metabólico y prueba de sangre oculta en heces.
Diagnóstico diferencialEstenosis aórtica, sangrado gastrointestinal y evidencia que apoya la presencia de AVWS.
PrevenciónDesconocido.
TratamientoReemplazo de válvula aórtica, terapia médica, intervenciones endoscópicas y cirugía colónica.
MedicamentoNinguno.
PronósticoExcelente en pacientes que se someten a un reemplazo valvular aórtico, que es efectivo y a menudo curativo.
Frecuencia7,5% de las personas de 75 años o más.
Fallecidos29,16% (de 48 a 62 por 100.000) y 22,7% (de 3,7 a 4,54 por 100.000) de 2007 a 2014.

El síndrome de Heyde es un síndrome de sangrado gastrointestinal por angiodisplasia en presencia de estenosis aórtica . [1] [2]

Recibe su nombre en honor al Dr. Edward C. Heyde, quien fue el primero en notar la asociación en 1958. [3] Es causada por la escisión del factor de von Willebrand (vWF) debido a las altas fuerzas de esfuerzo cortante de la estenosis valvular aórtica . Esto da como resultado la enfermedad de von Willebrand tipo IIA (adquirida). [4] [5]

Signos y síntomas

Fisiopatología

Diagrama de la fisiopatología del síndrome de Heyde
Fisiopatología del síndrome de Heyde
a. El factor de von Willebrand (vWF) pasa a través de una válvula aórtica normal y permanece en su forma enrollada.
b. El vWF pasa a través de una válvula aórtica estenótica y se desenrolla.
c. El vWF enrollado no se ve afectado por la enzima catabólica ADAMTS13.
d. El vWF desenrollado se divide en dos por la acción de la ADAMTS13.
e. En las arteriolas dañadas, el vWF se desenrolla y se activa. Se une al colágeno, las plaquetas se unen al vWF y se forma un coágulo.
f. El vWF inactivo no puede unirse al colágeno y no se forma ningún coágulo.

El factor de von Willebrand se sintetiza en las paredes de los vasos sanguíneos y circula libremente en la sangre en forma plegada. Cuando encuentra daño en la pared de un vaso sanguíneo, en particular en situaciones de flujo sanguíneo de alta velocidad, se une al colágeno debajo del endotelio dañado y se desenrolla en su forma activa. Las plaquetas son atraídas por esta forma activa del factor de von Willebrand y se acumulan y bloquean el área dañada, previniendo el sangrado [ cita requerida ] .

En las personas con estenosis de la válvula aórtica, la válvula aórtica estenótica se estrecha cada vez más, lo que da como resultado un aumento de la velocidad de la sangre a través de la válvula para mantener el gasto cardíaco . Esta combinación de una abertura estrecha y un mayor caudal da como resultado un aumento de la tensión de corte en la sangre. Esta mayor tensión hace que el factor de von Willebrand se deshaga de la misma manera que lo haría al encontrar un sitio de lesión. [6] [7] [8] Como parte de la hemostasia normal de la sangre, cuando el factor de von Willebrand cambia de conformación a su estado activo, es degradado por su enzima catabólica natural ADAMTS13 , volviéndolo incapaz de unirse al colágeno en un sitio de lesión. [4] [6] A medida que la cantidad de factor de von Willebrand en la sangre disminuye, la tasa de sangrado aumenta drásticamente. [9]

La desintegración del factor de von Willebrand de alto peso molecular en condiciones de alto esfuerzo cortante es esencial para prevenir el sangrado en la vasculatura del sistema gastrointestinal , donde las arteriolas pequeñas son comunes, ya que las plaquetas no pueden unirse bien a las paredes de los vasos sanguíneos dañados en tales condiciones. [7] Esto es particularmente cierto en presencia de angiodisplasia intestinal , donde las malformaciones arteriovenosas conducen a un flujo sanguíneo muy alto, por lo que la pérdida del factor de von Willebrand puede conducir a un sangrado mucho más extenso a partir de estas lesiones. [9] [10] Cuando las personas con estenosis aórtica también tienen sangrado gastrointestinal, invariablemente se debe a angiodisplasia. [4] [7]

Se ha planteado la hipótesis de que los defectos en el factor de von Willebrand de alto peso molecular podrían ser en realidad la causa de las malformaciones arteriovenosas en la angiodisplasia intestinal, en lugar de simplemente hacer que las lesiones angiodisplásicas existentes sangren. Esta hipótesis se complica por las tasas extremadamente altas de angiodisplasia intestinal en las personas mayores (que también tienen la tasa más alta de estenosis aórtica), y por lo tanto requiere más investigación para confirmarla. [4] [11]

Diagnóstico

Ahora se sabe que el síndrome de Heyde es una hemorragia gastrointestinal por lesiones angiodisplásicas debidas a una deficiencia adquirida de vWD-2A secundaria a una estenosis aórtica, y el diagnóstico se realiza confirmando la presencia de esas tres cosas. La hemorragia gastrointestinal puede presentarse como vómito con sangre , heces oscuras y alquitranadas por sangre metabolizada o sangre fresca en las heces . En una persona que presenta estos síntomas, se debe realizar una endoscopia , gastroscopia y/o colonoscopia para confirmar la presencia de angiodisplasia . [12] [13] La estenosis aórtica se puede diagnosticar mediante la auscultación de los ruidos cardíacos característicos , en particular un soplo en crescendo-decrescendo (es decir, de "eyección") , seguido de una ecocardiografía para medir el área de la válvula aórtica (consulte el diagnóstico de estenosis aórtica ). Aunque el síndrome de Heyde puede presentarse solo sin otros síntomas de estenosis aórtica, [2] la persona también podría presentar evidencia de insuficiencia cardíaca , desmayo o dolor en el pecho . Finalmente, el síndrome de Heyde se puede confirmar mediante análisis de sangre para vWD-2A, aunque los análisis de sangre tradicionales para el factor de von Willebrand pueden dar resultados negativos falsos debido a la sutileza de la anomalía. [13] El estándar de oro para el diagnóstico es la electroforesis en gel; en personas con vWD-2A, los factores de von Willebrand de gran peso molecular estarán ausentes de la placa de electroforesis en SDS-agarosa. [2]

Gestión

El tratamiento definitivo para el síndrome de Heyde es el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. [10] [14] Recientemente, se ha propuesto que la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) también se puede utilizar para el tratamiento definitivo. [15] El tratamiento quirúrgico directo del sangrado (por ejemplo, resección quirúrgica de la porción sangrante del intestino) rara vez es eficaz. [14] [16]

También es posible el tratamiento médico de los síntomas, aunque necesariamente temporal, ya que se requiere un tratamiento quirúrgico definitivo para normalizar los niveles del factor de von Willebrand. [4] En caso de hemorragia grave, se pueden utilizar transfusiones de sangre e infusiones de líquidos intravenosos para mantener la presión arterial. Además, se sabe que la desmopresina (DDAVP) es eficaz en personas con enfermedad de von Willebrand, [17] [18] incluidas las personas con cardiopatía valvular. [19] [20] La desmopresina estimula la liberación del factor de von Willebrand de las células endoteliales de los vasos sanguíneos al actuar sobre el receptor V2, lo que conduce a una disminución de la degradación del factor VIII . Por tanto, la desmopresina se utiliza a veces directamente para tratar la enfermedad de von Willebrand adquirida de leve a moderada y es un agente profiláctico eficaz para la reducción del sangrado durante la cirugía de reemplazo de la válvula cardíaca. [19] [20]

Epidemiología

Se desconoce la prevalencia exacta del síndrome, ya que tanto la estenosis aórtica como la angiodisplasia son enfermedades comunes en los ancianos. Una revisión retrospectiva de historias clínicas de 3,8 millones de personas en Irlanda del Norte encontró que la incidencia de sangrado gastrointestinal en personas con cualquier diagnóstico de estenosis aórtica (no subagruparon a las personas por gravedad) fue de solo el 0,9%. También encontraron que la correlación inversa (la incidencia de estenosis aórtica en personas con sangrado gastrointestinal) fue del 1,5%. [21] Sin embargo, en 2003, un estudio de 50 personas con estenosis aórtica lo suficientemente grave como para justificar el reemplazo valvular inmediato encontró sangrado gastrointestinal en el 21% de las personas, [10] y otro estudio realizado en los EE. UU. que analizó la angiodisplasia en lugar del sangrado gastrointestinal encontró que la prevalencia de estenosis aórtica fue del 31% en comparación con el 14% en el grupo de control. [4] [22] Es una enfermedad que se encuentra principalmente en adultos mayores, pero se ha informado de un caso raro de síndrome de Heyde en niños. [23]

Historia

El internista estadounidense Edward C. Heyde describió originalmente el síndrome en una carta de 1958 al New England Journal of Medicine , en la que informaba sobre diez pacientes con la asociación. [3] Heyde se graduó en la Facultad de Medicina de Johns Hopkins en 1938, sirvió durante tres años en el Cuerpo Médico del Ejército en la Segunda Guerra Mundial y se unió a la Clínica de Vancouver, Vancouver, Washington, en 1948, donde ejerció la medicina durante 31 años. Murió el 13 de octubre de 2004. [ cita requerida ]

En los 45 años posteriores a su descripción inicial, no se pudo encontrar ninguna explicación plausible para la asociación entre la estenosis de la válvula aórtica y el sangrado gastrointestinal. De hecho, la asociación en sí misma fue cuestionada por varios investigadores. [5] [24] Varios estudios demostraron una asociación estadísticamente significativa entre la estenosis aórtica y el sangrado gastrointestinal, [25] [26] [27] y en 1987 King et al. incluso notaron la resolución exitosa de los síntomas de sangrado con el reemplazo de la válvula aórtica en el 93% de las personas, en comparación con solo el 5% en las personas en las que el sangrado se trató quirúrgicamente. [16] Sin embargo, la posible asociación causal entre las dos afecciones siguió siendo esquiva y controvertida. [ cita requerida ]

Se propusieron varias hipótesis para la asociación, siendo la más destacada la idea de que no existe una relación causal entre la estenosis aórtica y el sangrado gastrointestinal, ya que ambas son afecciones comunes en los ancianos y, a veces, se superponen. Otras hipótesis incluían la hipoxia de la mucosa colónica y la isquemia intestinal debido al bajo flujo sanguíneo, ambas descartadas por investigaciones posteriores. [4] [5] Otra hipótesis temprana de interés fue propuesta por Greenstein et al. en 1986. [27] Sugirieron que el sangrado gastrointestinal podría ser causado por el adelgazamiento de la pared del ciego debido a ondas de pulso anormales en la arteria ileocólica (una arteria que suministra sangre al ciego) que causan la dilatación de esa arteria. Específicamente, observaron que las muescas anacróticas y dicróticas habituales estaban ausentes de las ondas de pulso de sus personas con estenosis aórtica. Sin embargo, no se han realizado más investigaciones que investiguen esta hipótesis, ya que ha sido eclipsada por investigaciones más recientes sobre la enfermedad de von Willebrand adquirida. [ cita requerida ]

El importante papel de la depleción del factor de von Willebrand en la estenosis aórtica fue propuesto por primera vez en 1992 por Warkentin et al. [7] Observaron una asociación conocida entre la estenosis aórtica (además de otras enfermedades cardíacas) y la enfermedad de von Willebrand adquirida tipo IIA, [20] que se corrige mediante el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. También observaron que se sabe que la enfermedad de von Willebrand causa sangrado por angiodisplasia. Basándose en estos hechos, plantearon la hipótesis de que la enfermedad de von Willebrand adquirida es la verdadera culpable del sangrado gastrointestinal en la estenosis aórtica. También propusieron un posible mecanismo para la enfermedad de von Willebrand adquirida, señalando que el factor de von Willebrand es más activo en los vasos de "alto cizallamiento" (es decir, vasos pequeños en los que la sangre fluye rápidamente). Utilizaron este hecho para plantear la hipótesis de que esto puede significar que el factor von Willebrand se activa en la válvula aórtica estenótica estrecha y, por lo tanto, se elimina de la circulación a un ritmo mucho mayor que en individuos sanos. [ cita requerida ]

Esta hipótesis recibió un fuerte apoyo en 2003 con la publicación de un informe de Vincentelli et al. que demostraba una fuerte asociación entre los defectos del factor de von Willebrand y la gravedad de la estenosis de la válvula aórtica. [10] También demostraron que estos defectos se resolvieron en cuestión de horas después de la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica y permanecieron resueltos en la mayoría de las personas, aunque en algunas personas los defectos del factor de von Willebrand habían regresado a los seis meses. Después de esta observación se confirmó la disminución del factor de von Willebrand dependiente del esfuerzo cortante y se identificó la proteasa responsable, ADAMTS13. [4]

Referencias

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