Osteodistrofia renal

La osteodistrofia renal se define actualmente como una alteración de la morfología ósea en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). ^[1] Es una medida del componente esquelético del trastorno sistémico de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD). ^{[1] [2] [3]} El término "osteodistrofia renal" fue acuñado en 1943, ^[4] 60 años después de que se identificara una asociación entre la enfermedad ósea y la insuficiencia renal . ^[5]

Los tipos tradicionales de osteodistrofia renal ^[6] se han definido sobre la base del recambio y la mineralización de la siguiente manera: 1) leve, ligero aumento del recambio y mineralización normal; 2) osteítis fibrosa, aumento del recambio y mineralización normal; 3) osteomalacia , disminución del recambio y mineralización anormal; 4) adinámica, disminución del recambio y acelularidad; y 5) mixta, aumento del recambio con mineralización anormal. ^[1] Un informe de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales ha sugerido que las biopsias óseas en pacientes con ERC deben caracterizarse determinando el recambio óseo, la mineralización y el volumen (sistema TMV). ^[2]

Por otra parte, la CKD-MBD se define como un trastorno sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a la ERC que se manifiesta por uno o una combinación de los siguientes: 1) anomalías del metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina D; 2) anomalías en el recambio óseo, la mineralización, el volumen, el crecimiento lineal o la fuerza (osteodistrofia renal); y 3) calcificación vascular o de otros tejidos blandos. ^{[1] [7]}

La osteodistrofia renal puede no presentar síntomas; si presenta síntomas, estos pueden incluir:

• Dolor de huesos ^[8]
• Dolor articular ^{[9] [10]}
• Dolor muscular ^[11]
• Picazón ^[11]
• Deformación ósea
• Fractura ósea ^[12]
• El concepto más amplio de enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD) ^[1] no solo se asocia con fracturas sino también con calcificación cardiovascular , mala calidad de vida y mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC (el llamado eje óseo-vascular). ^[13] Estas consecuencias clínicas están adquiriendo tal importancia que grupos de trabajo científicos (como el ERA CKD-MBD Working Group ^[14] ) o iniciativas internacionales ^[15] están tratando de promover la investigación en el campo incluyendo investigación básica, traslacional y clínica.

La osteodistrofia renal se ha descrito clásicamente como el resultado de hiperparatiroidismo secundario a hiperfosfatemia combinada con hipocalcemia , ambas debidas a una menor excreción de fosfato por el riñón dañado. ^{[ cita requerida ]}

Los niveles bajos de vitamina D3 _activada son el resultado de la incapacidad de los riñones dañados para convertir la vitamina D3 _en su forma activa, calcitriol , y dan lugar a una mayor hipocalcemia . Los niveles altos del factor de crecimiento de fibroblastos 23 parecen ser ahora la causa más importante de la disminución de los niveles de calcitriol en pacientes con enfermedad renal crónica. ^{[ cita requerida ]}

En la enfermedad renal crónica, la producción excesiva de hormona paratiroidea aumenta la tasa de resorción ósea y conduce a signos óseos histológicos de hiperparatiroidismo secundario. ^[16] Sin embargo, en otras situaciones, el aumento inicial de la hormona paratiroidea y la remodelación ósea pueden verse retardados excesivamente por una multitud de factores, entre ellos la edad, el origen étnico, el sexo y los tratamientos como la vitamina D, las sales de calcio, los calcimiméticos , los esteroides, etc., lo que conduce a un bajo recambio óseo o a una enfermedad ósea adinámica. ^{[16] [17]}

En la actualidad, se observan enfermedades de recambio óseo tanto alto como bajo por igual en pacientes con ERC tratados con diálisis, y todos los tipos de osteodistrofia renal se asocian con un mayor riesgo de fracturas esqueléticas, una calidad de vida reducida y malos resultados clínicos. ^[16]

La osteodistrofia renal suele diagnosticarse después de que comienza el tratamiento de la enfermedad renal terminal ; sin embargo, la CKD-MBD comienza temprano en el curso de la CKD. ^{[1] [6]} En etapas avanzadas, los análisis de sangre indicarán una disminución de calcio y calcitriol (vitamina D) y un aumento de los niveles de fosfato y hormona paratiroidea . En etapas más tempranas, los niveles séricos de calcio y fosfato son normales a expensas de niveles altos de hormona paratiroidea y factor de crecimiento de fibroblastos-23. Las radiografías también mostrarán características óseas de la osteodistrofia renal (reabsorción ósea subperióstica, condrocalcinosis en las rodillas y la sínfisis púbica , osteopenia y fracturas óseas), pero puede ser difícil diferenciarla de otras afecciones. Dado que el diagnóstico de estas anomalías óseas no se puede obtener correctamente con los métodos clínicos, bioquímicos y de imagen actuales (incluida la medición de la densidad mineral ósea), la biopsia ósea ha sido, y sigue siendo, el análisis de referencia para evaluar el tipo exacto de osteodistrofia renal. ^{[6] [16]}

• 
  Radiografía de proyección ("rayos X") de la reacción perióstica . ^[18]
• 
  Densidad del cráneo en vidrio esmerilado. ^[18]
• 
  La TC muestra áreas focales de osteosclerosis. ^[18]
• 
  Tumores marrones en la pelvis y fractura de cadera. ^[18]
• 
  Reabsorción subcondral en la articulación sacroilíaca . ^[18]
• 
  Radiografía de una sutil "columna vertebral en camiseta de rugby" debida a bandas escleróticas adyacentes a las placas terminales vertebrales. ^[18]
• 
  Tomografía computarizada del mismo caso. ^[18]

Para confirmar el diagnóstico, la osteodistrofia renal debe caracterizarse mediante la determinación del recambio óseo, la mineralización y el volumen (sistema TMV) ^[2] (biopsia ósea). ^[16] Todas las formas de osteodistrofia renal también deben distinguirse de otras enfermedades óseas que pueden producir igualmente una disminución de la densidad ósea (relacionada o no con la ERC):

• Osteoporosis ^[19]
• osteopenia ^[20]
• osteomalacia ^[21]
• El tumor marrón debe considerarse como el diagnóstico de primera línea si hay una lesión formadora de masa. ^{[22] [23]}

El tratamiento para la osteodistrofia renal incluye lo siguiente: ^{[ cita requerida ]}

• Suplementación con calcio y/o vitamina D nativa
• Restricción del fosfato en la dieta (especialmente el fosfato inorgánico contenido en los aditivos).
• Quelantes de fosfato como carbonato de calcio , acetato de calcio , clorhidrato o carbonato de sevelámero , carbonato de lantano , oxihidróxido sucroférrico , citrato férrico entre otros.
• Formas activas de vitamina D ( calcitriol , alfacalcidol , paricalcitol , maxacalcitol , doxercalciferol , entre otras)
• Cinacalcet
• trasplante renal
• Se cree que la hemodiálisis cinco veces por semana es beneficiosa ^[24]
• Paratiroidectomía para la enfermedad refractaria terminal sintomática con medicación ^[25]

Se ha observado una recuperación de la osteodistrofia renal tras el trasplante renal. La osteodistrofia renal es una enfermedad crónica que requiere un programa de hemodiálisis convencional. ^[24] Sin embargo, es importante tener en cuenta que el concepto más amplio de CKD-MBD, ^[1] que incluye la osteodistrofia renal, no solo se asocia a la enfermedad ósea y al aumento del riesgo de fracturas, sino también a la calcificación cardiovascular, la mala calidad de vida y el aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ERC (el llamado eje óseo-vascular). ^[13] De hecho, ahora se puede considerar al hueso como un nuevo órgano endocrino en el corazón de la CKD-MBD. ^[26]

• Osteodistrofia renal - NKUDIC, NIH