Dolor
Tipo de sentimiento angustiante

Condición médica
Dolor
Una ilustración del dolor de muñeca.
EspecialidadNeurología
Medicina del dolor
SíntomasSensaciones sensoriales y emocionales desagradables [1]
DuraciónGeneralmente depende de la causa.
TiposFísico, psicológico , psicógeno.
MedicamentoAnalgésico

El dolor es una sensación angustiante que suele estar provocada por estímulos intensos o dañinos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o similar a la asociada con él". [1]

El dolor motiva a los organismos a retirarse de situaciones dañinas, a proteger una parte del cuerpo dañada mientras se cura y a evitar experiencias similares en el futuro. [2] La mayoría de los dolores se resuelven una vez que se elimina el estímulo nocivo y el cuerpo se ha curado, pero pueden persistir a pesar de la eliminación del estímulo y la curación aparente del cuerpo. A veces, el dolor surge en ausencia de cualquier estímulo, daño o enfermedad detectable. [3]

El dolor es la razón más común de consulta médica en la mayoría de los países desarrollados. [4] [5] Es un síntoma importante en muchas afecciones médicas y puede interferir con la calidad de vida y el funcionamiento general de una persona. [6] Las personas con dolor experimentan un deterioro de la concentración, la memoria de trabajo , la flexibilidad mental , la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información, y son más propensas a experimentar irritabilidad, depresión y ansiedad.

Los analgésicos simples son útiles en el 20% al 70% de los casos. [7] Factores psicológicos como el apoyo social , la terapia cognitiva conductual , la excitación o la distracción pueden afectar la intensidad o el malestar del dolor. [8] [9]

Etimología

La palabra peyn, atestiguada por primera vez en inglés en 1297, proviene del francés antiguo peine , a su vez del latín poena que significa "castigo, pena" [10] [11] (que también significa "tormento, dificultad, sufrimiento" en latín tardío) y del griego ποινή ( poine ), que generalmente significa "precio pagado, pena, castigo". [12] [13]

Clasificación

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda utilizar características específicas para describir el dolor de un paciente:

  1. Región del cuerpo afectada (por ejemplo, abdomen, miembros inferiores)
  2. Sistema cuya disfunción puede estar causando el dolor (por ejemplo, nervioso, gastrointestinal)
  3. Duración y patrón de ocurrencia
  4. Intensidad
  5. Causa [14]

Crónico versus agudo

El dolor suele ser transitorio y dura solo hasta que se elimina el estímulo nocivo o se cura el daño o la patología subyacente. Pero algunas afecciones dolorosas, como la artritis reumatoide , la neuropatía periférica , el cáncer y el dolor idiopático , pueden persistir durante años. El dolor que dura mucho tiempo se llama " crónico " o "persistente", y el dolor que se resuelve rápidamente se llama " agudo ". Tradicionalmente, la distinción entre dolor agudo y crónico se ha basado en un intervalo de tiempo arbitrario entre el inicio y la resolución; los dos marcadores más utilizados son 3 meses y 6 meses desde el inicio del dolor, [15] aunque algunos teóricos e investigadores han situado la transición del dolor agudo al crónico a los 12 meses. [16] : 93  Otros aplican "agudo" al dolor que dura menos de 30 días, "crónico" al dolor de más de seis meses de duración y "subagudo" al dolor que dura de uno a seis meses. [17] Una definición alternativa popular de “dolor crónico”, que no implica una duración fija arbitraria, es “dolor que se extiende más allá del período esperado de curación”. [15] El dolor crónico puede clasificarse como “ relacionado con el cáncer ” o “benigno”. [17]

Alodinia

La alodinia es el dolor que se experimenta en respuesta a un estímulo normalmente indoloro. [18] No tiene función biológica y se clasifica según las características de los estímulos como frío, calor, tacto, presión o un pinchazo. [18] [19]

Fantasma

El dolor fantasma es el dolor que se siente en una parte del cuerpo que ha sido amputada o de la que el cerebro ya no recibe señales. Es un tipo de dolor neuropático. [20]

La prevalencia del dolor fantasma en amputados de miembros superiores es de casi el 82%, y en amputados de miembros inferiores es del 54%. [20] Un estudio encontró que ocho días después de la amputación, el 72% de los pacientes tenían dolor en el miembro fantasma, y ​​seis meses después, el 67% lo reportó. [21] [22] Algunos amputados experimentan dolor continuo que varía en intensidad o calidad; otros experimentan varios episodios de dolor por día, o puede repetirse con menos frecuencia. A menudo se describe como punzante, aplastante, ardiente o calambres. Si el dolor es continuo durante un período prolongado, partes del cuerpo intacto pueden volverse sensibles, de modo que tocarlas evoca dolor en el miembro fantasma. El dolor en el miembro fantasma puede acompañar la micción o la defecación . [23] : 61–69 

Las inyecciones de anestesia local en los nervios o en las zonas sensibles del muñón pueden aliviar el dolor durante días, semanas o, a veces, de forma permanente, a pesar de que el efecto del fármaco desaparece en cuestión de horas; y pequeñas inyecciones de solución salina hipertónica en el tejido blando entre las vértebras producen un dolor local que se irradia al miembro fantasma durante unos diez minutos y puede ir seguido de horas, semanas o incluso más tiempo de alivio parcial o total del dolor fantasma. La vibración vigorosa o la estimulación eléctrica del muñón, o la corriente de electrodos implantados quirúrgicamente en la médula espinal, producen alivio en algunos pacientes. [23] : 61–69 

La terapia de caja de espejo produce la ilusión de movimiento y tacto en un miembro fantasma, lo que a su vez puede causar una reducción del dolor. [24]

La paraplejía , la pérdida de sensibilidad y control motor voluntario después de una lesión grave de la médula espinal, puede ir acompañada de dolor en la cintura a nivel de la lesión de la médula espinal, dolor visceral provocado por el llenado de la vejiga o el intestino o, en el cinco a diez por ciento de los parapléjicos, dolor de cuerpo fantasma en áreas de pérdida sensorial completa. Este dolor de cuerpo fantasma se describe inicialmente como ardor u hormigueo, pero puede evolucionar a un dolor aplastante o punzante intenso, o la sensación de fuego corriendo por las piernas o de un cuchillo retorciéndose en la carne. El inicio puede ser inmediato o puede no ocurrir hasta años después de la lesión incapacitante. El tratamiento quirúrgico rara vez proporciona un alivio duradero. [23] : 61–69 

Descubrimiento

El dolor irruptivo es un dolor transitorio que aparece de repente y no se alivia con el tratamiento habitual del paciente . Es común en pacientes con cáncer que a menudo tienen un dolor de fondo que generalmente se controla bien con medicamentos, pero que a veces también experimentan episodios de dolor intenso que de vez en cuando "se abre paso" a través de la medicación. Las características del dolor irruptivo oncológico varían de persona a persona y según la causa. El tratamiento del dolor irruptivo puede implicar el uso intensivo de opioides , incluido el fentanilo . [25] [26]

Asimbolismo e insensibilidad

Un paciente y un médico discuten sobre la insensibilidad congénita al dolor.

La capacidad de sentir dolor es esencial para protegerse de las lesiones y reconocer su presencia. La analgesia episódica puede darse en circunstancias especiales, como en el entusiasmo de un deporte o de la guerra: un soldado en el campo de batalla puede no sentir dolor durante muchas horas debido a una amputación traumática u otra lesión grave. [27]

Aunque el desagrado es una parte esencial de la definición de dolor de la IASP , [28] es posible en algunos pacientes inducir un estado conocido como asimbolia del dolor, descrito como un dolor intenso sin desagrado, con inyección de morfina o psicocirugía . [29] Estos pacientes informan que tienen dolor pero que no les molesta; reconocen la sensación de dolor pero sufren poco o nada en absoluto. [30] La indiferencia al dolor también puede estar presente raramente desde el nacimiento; estas personas tienen nervios normales en las investigaciones médicas y encuentran el dolor desagradable, pero no evitan la repetición del estímulo doloroso. [31]

La insensibilidad al dolor también puede ser consecuencia de anomalías en el sistema nervioso . Por lo general, esto es el resultado de un daño adquirido a los nervios, como una lesión de la médula espinal , diabetes mellitus ( neuropatía diabética ) o lepra en países donde esa enfermedad es prevalente. [32] Estas personas corren el riesgo de sufrir daño tisular e infección debido a lesiones no descubiertas. Las personas con daño nervioso relacionado con la diabetes, por ejemplo, sufren úlceras en los pies que cicatrizan mal como resultado de la disminución de la sensibilidad. [33]

Un número mucho menor de personas son insensibles al dolor debido a una anomalía innata del sistema nervioso, conocida como " insensibilidad congénita al dolor ". [31] Los niños con esta afección sufren daños repetidos por descuido en la lengua, los ojos, las articulaciones, la piel y los músculos. Algunos mueren antes de la edad adulta y otros tienen una esperanza de vida reducida. [34] La mayoría de las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una de las cinco neuropatías hereditarias sensoriales y autónomas (que incluyen disautonomía familiar e insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis ). [35] Estas afecciones se caracterizan por una disminución de la sensibilidad al dolor junto con otras anomalías neurológicas, en particular del sistema nervioso autónomo . [31] [35] Un síndrome muy raro con insensibilidad congénita aislada al dolor se ha relacionado con mutaciones en el gen SCN9A , que codifica un canal de sodio ( Na v 1.7 ) necesario para conducir los estímulos nerviosos del dolor. [36]

Efectos funcionales

Los sujetos experimentales que sufren dolor agudo y los pacientes con dolor crónico experimentan deterioro en el control de la atención, la capacidad de memoria de trabajo , la flexibilidad mental , la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información. [37] El dolor también se asocia con un aumento de la depresión, la ansiedad, el miedo y la ira. [38]

Si lo tengo claro, las consecuencias del dolor incluirán malestar físico directo, desempleo, dificultades económicas, discordia marital y dificultades de concentración y atención…

—Harold  Merskey 2000 [39]

Sobre la emoción negativa posterior

Aunque se considera que el dolor es aversivo y desagradable y, por lo tanto, suele evitarse, un metaanálisis que resumió y evaluó numerosos estudios de varias disciplinas psicológicas encontró una reducción en el afecto negativo . En todos los estudios, los participantes que fueron sometidos a dolor físico agudo en el laboratorio informaron posteriormente sentirse mejor que aquellos en condiciones de control sin dolor, un hallazgo que también se reflejó en los parámetros fisiológicos. [40] Un mecanismo potencial para explicar este efecto lo proporciona la teoría del proceso oponente .

Teoría

Histórico

Antes del descubrimiento relativamente reciente de las neuronas y su papel en el dolor, se propusieron varias funciones corporales diferentes para explicar el dolor. Hubo varias teorías tempranas sobre el dolor que competían entre los antiguos griegos: Hipócrates creía que se debía a un desequilibrio en los fluidos vitales . [41] En el siglo XI, Avicena teorizó que existían varios sentidos sensoriales, incluidos el tacto, el dolor y la excitación. [42]

Retrato de René Descartes por Jan Baptist Weenix , 1647-1649

En 1644, René Descartes teorizó que el dolor era una perturbación que pasaba a lo largo de las fibras nerviosas hasta llegar al cerebro. [41] [43] El trabajo de Descartes, junto con el de Avicena, prefiguró el desarrollo de la teoría de la especificidad en el siglo XIX. La teoría de la especificidad veía al dolor como "una sensación específica, con su propio aparato sensorial independiente del tacto y otros sentidos". [44] Otra teoría que llegó a la prominencia en los siglos XVIII y XIX fue la teoría intensiva, que concebía el dolor no como una modalidad sensorial única, sino como un estado emocional producido por estímulos más fuertes de lo normal, como la luz intensa, la presión o la temperatura. [45] A mediados de la década de 1890, la especificidad estaba respaldada principalmente por fisiólogos y médicos, y la teoría intensiva estaba respaldada principalmente por psicólogos. Sin embargo, después de una serie de observaciones clínicas de Henry Head y experimentos de Max von Frey , los psicólogos migraron a la especificidad casi en masa, y hacia finales de siglo, la mayoría de los libros de texto sobre fisiología y psicología presentaban la especificidad del dolor como un hecho. [42] [44]

Moderno

Regiones de la corteza cerebral asociadas al dolor

Algunas fibras sensoriales no diferencian entre estímulos nocivos y no nocivos, mientras que otras, los nociceptores , responden sólo a estímulos nocivos de alta intensidad. En el extremo periférico del nociceptor, los estímulos nocivos generan corrientes que, por encima de un umbral determinado, envían señales a lo largo de la fibra nerviosa hasta la médula espinal. La "especificidad" (si responde a características térmicas, químicas o mecánicas de su entorno) de un nociceptor está determinada por los canales iónicos que expresa en su extremo periférico. Hasta ahora se han identificado docenas de tipos diferentes de canales iónicos de nociceptores, y aún se están determinando sus funciones exactas. [46]

La señal de dolor viaja desde la periferia hasta la médula espinal a lo largo de las fibras A-delta y C. Debido a que la fibra A-delta es más gruesa que la fibra C y está finamente revestida de un material aislante eléctrico ( mielina ), transporta su señal más rápido (5–30  m/s ) que la fibra C amielínica (0,5–2 m/s). [47] El dolor provocado por las fibras A-delta se describe como agudo y se siente primero. A esto le sigue un dolor más sordo, a menudo descrito como ardiente, transportado por las fibras C. [48] Estas fibras A-delta y C entran en la médula espinal a través del tracto de Lissauer y se conectan con las fibras nerviosas de la médula espinal en la sustancia gelatinosa central de la médula espinal . Estas fibras de la médula espinal luego cruzan la médula a través de la comisura blanca anterior y ascienden en el tracto espinotalámico . Antes de llegar al cerebro, el tracto espinotalámico se divide en el tracto neoespinotalámico lateral y el tracto paleoespinotalámico medial . El tracto neoespinotalámico lleva la señal A-delta rápida y aguda al núcleo ventroposterolateral del tálamo . El tracto paleoespinotalámico lleva la señal de dolor lenta y sorda de las fibras C. Algunas de las fibras paleoespinotalámicas se desprenden en el tronco encefálico y se conectan con la formación reticular o sustancia gris periacueductal del mesencéfalo, y el resto termina en los núcleos intralaminares del tálamo. [49]

La actividad relacionada con el dolor en el tálamo se propaga a la corteza insular (que se cree que encarna, entre otras cosas, el sentimiento que distingue al dolor de otras emociones homeostáticas como el picor y las náuseas) y la corteza cingulada anterior (que se cree que encarna, entre otras cosas, el elemento afectivo/motivacional, lo desagradable del dolor), [50] y el dolor que está claramente localizado también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria . [51]

Se han identificado fibras de la médula espinal dedicadas a transportar señales de dolor de las fibras A-delta y otras que transportan señales de dolor de las fibras A-delta y C al tálamo . Otras fibras de la médula espinal, conocidas como neuronas de amplio rango dinámico , responden a las fibras A-delta y C, pero también a las fibras A-beta mucho más grandes y más mielinizadas que transportan señales de tacto, presión y vibración. [47]

Ronald Melzack y Patrick Wall introdujeron su teoría del control de la compuerta en el artículo de Science de 1965 "Pain Mechanisms: A New Theory". [52] Los autores propusieron que las fibras nerviosas delgadas C y A-delta (dolor) y las fibras nerviosas de gran diámetro A-beta (tacto, presión, vibración) llevan información desde el sitio de la lesión a dos destinos en el asta dorsal de la médula espinal, y que las señales de las fibras A-beta que actúan sobre las células inhibidoras en el asta dorsal pueden reducir la intensidad de las señales de dolor enviadas al cerebro. [43]

Tres dimensiones del dolor

En 1968 Ronald Melzack y Kenneth Casey describieron el dolor crónico en términos de sus tres dimensiones:

  • “sensorial-discriminativo” (sentido de la intensidad, localización, calidad y duración del dolor),
  • "afectivo-motivacional" (desagrado y deseo de escapar del desagrado), y
  • “cognitivo-evaluativo” (cogniciones como valoración, valores culturales, distracción y sugestión hipnótica).

Ellos teorizaron que la intensidad del dolor (la dimensión sensorial discriminativa) y el desagrado (la dimensión afectivo-motivacional) no están determinados simplemente por la magnitud del estímulo doloroso, sino que las actividades cognitivas "superiores" pueden influir en la intensidad percibida y el desagrado. Las actividades cognitivas pueden afectar tanto la experiencia sensorial como la afectiva o pueden modificar principalmente la dimensión afectivo-motivacional. Así, la excitación en los juegos o en la guerra parece bloquear tanto la dimensión sensorial-discriminativa como la afectivo-motivacional del dolor, mientras que la sugestión y los placebos pueden modular sólo la dimensión afectivo-motivacional y dejar la dimensión sensorial-discriminativa relativamente intacta. [53] (p. 432)

El artículo termina con un llamado a la acción: “El dolor puede ser tratado no sólo intentando reducir la entrada sensorial mediante bloqueo anestésico, intervención quirúrgica y similares, sino también influyendo en los factores motivacionales, afectivos y cognitivos”. [53] (p. 435)

Papel evolutivo y conductual

El dolor forma parte del sistema de defensa del organismo, produciendo una retracción refleja ante el estímulo doloroso, y tendencias a proteger la parte del cuerpo afectada mientras se cura, y evitar esa situación dañina en el futuro. [54] [55] Es una parte importante de la vida animal, vital para la supervivencia saludable. Las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una esperanza de vida reducida . [31]

En El mayor espectáculo del mundo: la evidencia de la evolución , el biólogo Richard Dawkins aborda la cuestión de por qué el dolor debería tener la cualidad de ser doloroso. Describe la alternativa como una señal mental de alerta. Para argumentar por qué esa señal podría ser insuficiente, Dawkins sostiene que los impulsos deben competir entre sí dentro de los seres vivos. La criatura más "apta" sería aquella cuyos dolores estén bien equilibrados. Aquellos dolores que significan una muerte segura cuando se ignoran serán los que se sentirán con más fuerza. Las intensidades relativas del dolor, entonces, pueden parecerse a la importancia relativa de ese riesgo para nuestros antepasados. [a] Sin embargo, esta semejanza no será perfecta, porque la selección natural puede ser un mal diseñador . Esto puede tener resultados desadaptativos, como estímulos supernormales . [56]

Sin embargo, el dolor no sólo es una señal de alerta en los seres vivos, sino que también puede actuar como una señal de advertencia y un llamado de ayuda a otros seres vivos. Especialmente en los seres humanos, que a lo largo de su historia evolutiva se ayudaron entre sí en caso de enfermedad o lesión, el dolor podría haber sido moldeado por la selección natural para que fuera una señal creíble y convincente de la necesidad de alivio, ayuda y cuidados. [57]

El dolor idiopático (dolor que persiste después de que el trauma o la patología se han curado, o que surge sin ninguna causa aparente) puede ser una excepción a la idea de que el dolor es útil para la supervivencia, aunque algunos psicólogos psicodinámicos sostienen que dicho dolor es psicógeno, utilizado como una distracción protectora para mantener inconscientes las emociones peligrosas. [58]

Umbrales

En la ciencia del dolor, los umbrales se miden aumentando gradualmente la intensidad de un estímulo en un procedimiento llamado prueba sensorial cuantitativa que implica estímulos como corriente eléctrica , térmicos (calor o frío), mecánicos (presión, tacto, vibración), isquémicos o químicos aplicados al sujeto para provocar una respuesta. [59] El " umbral de percepción del dolor " es el punto en el que el sujeto comienza a sentir dolor, y la "intensidad del umbral del dolor" es la intensidad del estímulo en la que el estímulo comienza a doler. El " umbral de tolerancia al dolor " se alcanza cuando el sujeto actúa para detener el dolor. [59]

Evaluación

El autoinforme de una persona es la medida más fiable del dolor. [60] [61] [62] Algunos profesionales de la salud pueden subestimar la gravedad del dolor. [63] Margo McCaffery introdujo en 1968 una definición del dolor ampliamente utilizada en enfermería, que enfatiza su naturaleza subjetiva y la importancia de creer en los informes de los pacientes: "El dolor es lo que la persona que lo experimenta dice que es, existe cuando él dice que existe". [64] Para evaluar la intensidad, se le puede pedir al paciente que ubique su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 es ningún dolor en absoluto y 10 el peor dolor que haya sentido. La calidad se puede establecer haciendo que el paciente complete el Cuestionario de Dolor de McGill indicando qué palabras describen mejor su dolor. [6]

Escala analógica visual

La escala analógica visual es una herramienta común y reproducible para la evaluación del dolor y su alivio. [65] La escala es una línea continua anclada por descriptores verbales, uno para cada extremo del dolor, donde una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor. Suele tener una longitud de 10 cm y no tiene descriptores intermedios para evitar marcar las puntuaciones en torno a un valor numérico preferido. Cuando se aplica como descriptor del dolor, estos puntos de referencia suelen ser "sin dolor" y "el peor dolor imaginable". Los puntos de corte para la clasificación del dolor se han recomendado como sin dolor (0-4 mm), dolor leve (5-44 mm), dolor moderado (45-74 mm) y dolor intenso (75-100 mm). [66] [ comprobar la sintaxis de las citas ]

Inventario multidimensional del dolor

El Inventario Multidimensional del Dolor (MPI) es un cuestionario diseñado para evaluar el estado psicosocial de una persona con dolor crónico. Se recomienda combinar la caracterización del MPI de la persona con su perfil de dolor de cinco categorías de la IASP para obtener la descripción del caso más útil. [15]

Evaluación en personas no verbales

Las personas no verbales no pueden usar palabras para comunicar a los demás que sienten dolor. Sin embargo, pueden comunicarse a través de otros medios, como parpadear, señalar o asentir. [67]

En el caso de una persona no comunicativa, la observación se vuelve fundamental y se pueden controlar conductas específicas como indicadores de dolor. Conductas como hacer muecas faciales y ponerse en guardia (intentar proteger parte del cuerpo de golpes o toques) indican dolor, así como un aumento o disminución de las vocalizaciones, cambios en los patrones de conducta rutinaria y cambios en el estado mental. Los pacientes que experimentan dolor pueden mostrar un comportamiento social retraído y posiblemente experimentar una disminución del apetito y de la ingesta nutricional. Un cambio en la condición que se desvía de la línea de base, como gemir con el movimiento o al manipular una parte del cuerpo, y un rango de movimiento limitado también son indicadores potenciales de dolor. En pacientes que poseen lenguaje pero son incapaces de expresarse de manera efectiva, como aquellos con demencia, un aumento en la confusión o la exhibición de conductas agresivas o agitación puede indicar que existe malestar y es necesaria una evaluación adicional. Los cambios en la conducta pueden ser notados por los cuidadores que están familiarizados con el comportamiento normal de la persona. [67]

Los bebés sienten dolor , pero carecen del lenguaje necesario para comunicarlo, por lo que comunican su sufrimiento llorando. Se debe realizar una evaluación no verbal del dolor en la que participen los padres, quienes notarán cambios en el bebé que pueden no ser obvios para el médico. Los bebés prematuros son más sensibles a los estímulos dolorosos que los que llegan a término. [68]

Otro enfoque, cuando se sospecha dolor, es administrarle a la persona un tratamiento para el dolor y luego observar para ver si los indicadores sospechosos de dolor desaparecen. [67]

Otras barreras para la denuncia

La forma en que uno experimenta y responde al dolor está relacionada con características socioculturales, como el género, la etnia y la edad. [69] [70] Un adulto mayor puede no responder al dolor de la misma manera que una persona más joven. Su capacidad para reconocer el dolor puede verse mermada por la enfermedad o el uso de medicamentos . La depresión también puede impedir que el adulto mayor informe que siente dolor. La disminución del autocuidado también puede indicar que el adulto mayor está experimentando dolor. Es posible que se muestre reacio a informar sobre el dolor porque no quiere que se le perciba como débil, o puede sentir que es descortés o vergonzoso quejarse, o puede sentir que el dolor es una forma de castigo merecido. [71] [72]

Las barreras culturales también pueden afectar la probabilidad de informar sobre el dolor. Los pacientes pueden sentir que ciertos tratamientos van en contra de sus creencias religiosas. Es posible que no informen sobre el dolor porque sienten que es una señal de que la muerte está cerca. Muchas personas temen el estigma de la adicción y evitan el tratamiento del dolor para que no les receten medicamentos que puedan causar adicción. Muchos asiáticos no quieren perder el respeto de la sociedad al admitir que sienten dolor y necesitan ayuda, ya que creen que el dolor debe soportarse en silencio, mientras que otras culturas sienten que deben informar sobre el dolor de inmediato para recibir un alivio inmediato. [68]

El género también puede ser un factor percibido a la hora de informar sobre el dolor. Las diferencias de género pueden ser el resultado de expectativas sociales y culturales, ya que se espera que las mujeres sean más emocionales y muestren el dolor, y los hombres más estoicos. [68] Como resultado, el dolor femenino suele ser estigmatizado, lo que lleva a un tratamiento menos urgente de las mujeres en función de las expectativas sociales sobre su capacidad para informar con precisión. [73] Esto conduce a tiempos de espera más prolongados en las salas de emergencia para las mujeres y a una desestimación frecuente de su capacidad para informar con precisión sobre el dolor. [74] [75]

Ayuda diagnóstica

El dolor es un síntoma de muchas enfermedades. Conocer el momento de aparición, la ubicación, la intensidad, el patrón de aparición (continuo, intermitente, etc.), los factores que lo exacerban y alivian y la calidad (ardiente, agudo, etc.) del dolor ayudará al médico examinador a diagnosticar el problema con precisión. Por ejemplo, el dolor en el pecho descrito como una pesadez extrema puede indicar un infarto de miocardio , mientras que el dolor en el pecho descrito como un desgarro puede indicar una disección aórtica . [76] [77]

Medición fisiológica

La exploración cerebral mediante resonancia magnética funcional se ha utilizado para medir el dolor y se correlaciona bien con el dolor autoinformado. [78] [79] [80]

Mecanismos

Nociceptivo

Mecanismo del dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales que responden a estímulos que se acercan o superan la intensidad nociva ( nociceptores ), y puede clasificarse según el modo de estimulación nociva. Las categorías más comunes son "térmica" (p. ej. calor o frío), "mecánica" (p. ej. aplastamiento, desgarro, cizallamiento, etc.) y "química" (p. ej. yodo en un corte o sustancias químicas liberadas durante la inflamación ). Algunos nociceptores responden a más de una de estas modalidades y, en consecuencia, se denominan polimodales.

El dolor nociceptivo también puede clasificarse según el sitio de origen y dividirse en dolor "visceral", "somático profundo" y "somático superficial". Las estructuras viscerales (p. ej., el corazón, el hígado y los intestinos) son muy sensibles al estiramiento, la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente evocan dolor en otras estructuras, como la quemazón y el corte. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y a menudo referido a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañado de náuseas y vómitos y puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [81] El dolor somático profundo se inicia por la estimulación de los nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, doloroso y mal localizado. Los ejemplos incluyen esguinces y huesos rotos. El dolor somático superficial se inicia por la activación de los nociceptores en la piel u otro tejido superficial, y es agudo, bien definido y claramente ubicado. Entre los ejemplos de lesiones que producen dolor somático superficial se incluyen heridas menores y quemaduras menores (de primer grado). [16]

Neuropático

El dolor neuropático es causado por un daño o enfermedad que afecta a cualquier parte del sistema nervioso involucrado en las sensaciones corporales (el sistema somatosensorial ). [82] El dolor neuropático puede dividirse en dolor neuropático periférico, central o mixto (periférico y central). El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "ardor", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "alfileres y agujas". [83] Golpearse el " hueso de la risa " provoca dolor neuropático periférico agudo.

Algunas manifestaciones del dolor neuropático incluyen: neuropatía traumática, tic doloroso , neuropatía diabética dolorosa y neuralgia posherpética . [84]

Nociplástico

El dolor nociplásico es un dolor caracterizado por una nocicepción alterada (pero sin evidencia de daño tisular real o amenazado, o sin enfermedad o daño en el sistema somatosensorial ). [9]

Psicógeno

El dolor psicógeno, también llamado psicalgia o dolor somatoforme , es el dolor causado, aumentado o prolongado por factores mentales, emocionales o conductuales. [85] Los dolores de cabeza, de espalda y de estómago a veces se diagnostican como psicógenos. [85] Los afectados suelen ser estigmatizados, porque tanto los profesionales médicos como el público en general tienden a pensar que el dolor de origen psicológico no es "real". Sin embargo, los especialistas consideran que no es menos real o doloroso que el dolor de cualquier otra fuente. [29]

Las personas con dolor crónico frecuentemente muestran trastornos psicológicos, con puntuaciones elevadas en las escalas del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota de histeria , depresión e hipocondría (la " tríada neurótica "). Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo lo que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en la dirección opuesta, al dolor crónico que causa neuroticismo . Cuando el dolor crónico se alivia con una intervención terapéutica, las puntuaciones en la tríada neurótica y la ansiedad caen, a menudo a niveles normales. La autoestima , a menudo baja en pacientes con dolor crónico, también muestra una mejora una vez que el dolor se ha resuelto. [23] : 31–32 

Gestión

El dolor se puede tratar mediante una variedad de métodos. El método más apropiado depende de la situación. El manejo del dolor crónico puede ser difícil y puede requerir los esfuerzos coordinados de un equipo de manejo del dolor , que generalmente incluye médicos , farmacéuticos clínicos, psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y enfermeras profesionales . [86]

El tratamiento inadecuado del dolor está muy extendido en los pabellones quirúrgicos, las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de accidentes y urgencias , en la práctica general , en el tratamiento de todas las formas de dolor crónico, incluido el dolor por cáncer, y en los cuidados al final de la vida . [87] [88] [89] [90] [91] [92] [93] Esta negligencia se extiende a todas las edades, desde los recién nacidos hasta los ancianos médicamente frágiles . [94] [95] En los EE. UU., los afroamericanos e hispanoamericanos tienen más probabilidades que otros de sufrir innecesariamente mientras están bajo el cuidado de un médico; [96] [97] y es más probable que el dolor de las mujeres esté subtratado que el de los hombres. [98]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor defiende que el alivio del dolor debe ser reconocido como un derecho humano , que el dolor crónico debe ser considerado una enfermedad por derecho propio y que la medicina del dolor debe tener el estatus completo de una especialidad médica . [99] Es una especialidad solo en China y Australia en este momento. [100] En otros lugares, la medicina del dolor es una subespecialidad dentro de disciplinas como la anestesiología , la fisiatría , la neurología , la medicina paliativa y la psiquiatría . [101] En 2011, Human Rights Watch alertó que a decenas de millones de personas en todo el mundo todavía se les niega el acceso a medicamentos económicos para el dolor severo. [102]

Medicamento

El dolor agudo suele controlarse con medicamentos como analgésicos y anestésicos . [103] La cafeína , cuando se agrega a analgésicos como el ibuprofeno , puede proporcionar algún beneficio adicional. [104] [105] La ketamina se puede utilizar en lugar de opioides para el dolor a corto plazo. [106] Los analgésicos pueden causar efectos secundarios paradójicos, como hiperalgesia inducida por opioides (dolor generalizado severo causado por el uso prolongado de opioides). [107] [108]

El azúcar ( sacarosa ) ingerido por vía oral reduce el dolor en los recién nacidos sometidos a algunos procedimientos médicos ( punción del talón, venopunción e inyecciones intramusculares ). El azúcar no elimina el dolor de la circuncisión y se desconoce si reduce el dolor de otros procedimientos. [109] El azúcar no afectó la actividad eléctrica relacionada con el dolor en los cerebros de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción del talón. [110] El líquido dulce ingerido por vía oral reduce moderadamente la frecuencia y la duración del llanto causado por la inyección de inmunización en niños de entre uno y doce meses de edad. [111]

Psicológico

Las personas con mayor apoyo social experimentan menos dolor por cáncer, toman menos analgésicos, informan menos dolor de parto y tienen menos probabilidades de usar anestesia epidural durante el parto o sufrir dolor en el pecho después de una cirugía de bypass de la arteria coronaria . [8]

La sugestión puede afectar significativamente la intensidad del dolor. Alrededor del 35% de las personas informan un alivio marcado después de recibir una inyección de solución salina que creían que era morfina . Este efecto placebo es más pronunciado en personas propensas a la ansiedad, por lo que la reducción de la ansiedad puede explicar parte del efecto, pero no todo. Los placebos son más eficaces para el dolor intenso que para el dolor leve; y producen efectos progresivamente más débiles con la administración repetida. [23] : 26–28  Es posible que muchas personas con dolor crónico se absorban tanto en una actividad o entretenimiento que el dolor ya no se sienta o se reduzca en gran medida. [23] : 22–23 

Varios metaanálisis han demostrado que la hipnosis clínica es eficaz para controlar el dolor asociado con procedimientos diagnósticos y quirúrgicos tanto en adultos como en niños, así como el dolor asociado con el cáncer y el parto. [112] Una revisión de 13 estudios realizada en 2007 encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis para reducir el dolor crónico en algunas condiciones, aunque el número de pacientes incluidos en los estudios fue bajo, lo que planteó problemas relacionados con el poder estadístico para detectar diferencias entre grupos, y la mayoría carecía de controles creíbles para placebo o expectativas. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos respaldan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar por completo los efectos de la hipnosis para diferentes condiciones de dolor crónico". [113]

Medicina alternativa

Un análisis de los 13 estudios de más alta calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura , publicado en enero de 2009, concluyó que había poca diferencia en el efecto de la acupuntura real, falsa y no aplicada. [114] Sin embargo, revisiones más recientes han encontrado algún beneficio. [115] [116] [117]

Además, hay evidencia tentativa de algunas medicinas a base de hierbas. [118]

En el caso del dolor lumbar crónico (a largo plazo) , la manipulación espinal produce pequeñas mejoras, clínicamente insignificantes y a corto plazo, en el dolor y la función, en comparación con la terapia simulada y otras intervenciones. [119] La manipulación espinal produce el mismo resultado que otros tratamientos, como la atención del médico general, los medicamentos para aliviar el dolor, la fisioterapia y el ejercicio, para el dolor lumbar agudo (a corto plazo). [119]

Ha habido cierto interés en la relación entre la vitamina D y el dolor, pero la evidencia obtenida hasta el momento a partir de ensayos controlados sobre dicha relación, salvo en el caso de la osteomalacia , no es concluyente. [120]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) afirma que, debido a la falta de evidencia de investigaciones de alta calidad, no respalda el uso general de cannabinoides para tratar el dolor. [121]

Epidemiología

El dolor es el principal motivo de consulta en urgencias en más del 50% de los casos [122] y está presente en el 30% de las consultas de medicina familiar [123] . Varios estudios epidemiológicos han informado de tasas de prevalencia de dolor crónico muy variables, que van del 12 al 80% de la población [124] . Se vuelve más común a medida que las personas se acercan a la muerte. Un estudio de 4.703 pacientes encontró que el 26% había tenido dolor en los dos últimos años de vida, aumentando al 46% en el último mes [125] .

Una encuesta realizada a 6.636 niños (de 0 a 18 años de edad) reveló que, de los 5.424 encuestados, el 54% había experimentado dolor en los tres meses anteriores. Una cuarta parte informó haber experimentado dolor recurrente o continuo durante tres meses o más, y una tercera parte de ellos informó dolor frecuente e intenso. La intensidad del dolor crónico fue mayor en las niñas, y los informes de dolor crónico de las niñas aumentaron notablemente entre los 12 y los 14 años. [126]

Sociedad y cultura

El dolor físico es una experiencia universal y un fuerte motivador del comportamiento humano y animal. Como tal, el dolor físico se utiliza políticamente en relación con diversas cuestiones, como la política de gestión del dolor , el control de drogas ,  los derechos o  el bienestar de los animales ,  la tortura y el cumplimiento del dolor . La inflicción deliberada de dolor y el tratamiento médico del dolor son aspectos importantes del biopoder , un concepto que abarca el "conjunto de mecanismos a través de los cuales las características biológicas básicas de la especie humana se convirtieron en objeto de una estrategia política". [127]

En diversos contextos, la inflicción deliberada de dolor en forma de castigo corporal se utiliza como retribución por un delito, con el fin de disciplinar o reformar a un malhechor, o para disuadir actitudes o comportamientos considerados inaceptables. En las sociedades occidentales, la inflicción intencional de dolor severo (tortura) se utilizaba principalmente para extraer confesiones antes de su abolición en la última parte del siglo XIX. La tortura como medio para castigar al ciudadano se ha reservado para delitos que suponen una grave amenaza para el tejido social (por ejemplo, la traición ). [128]

La administración de torturas sobre cuerpos considerados como otros por la narrativa cultural, aquellos observados como no "miembros plenos de la sociedad" [128] : 101–121[AD1]  resurgió en el siglo XX, posiblemente debido al aumento de las guerras. [128] : 101–121 [AD2] 

Muchas culturas utilizan prácticas rituales dolorosas como catalizador para la transformación psicológica. [129] El uso del dolor para realizar la transición a un estado "limpio y purificado" se observa en prácticas religiosas de autoflagelación (particularmente las del cristianismo y el islam ), o en la catarsis personal en experiencias neoprimitivas de suspensión corporal . [130]

Las creencias sobre el dolor desempeñan un papel importante en las culturas deportivas. El dolor puede ser visto de forma positiva, como lo demuestra la actitud de “sin dolor no hay ganancia”, en la que el dolor se considera una parte esencial del entrenamiento. La cultura deportiva tiende a normalizar las experiencias de dolor y lesiones y a celebrar a los atletas que “juegan lesionados”. [131]

El dolor tiene dimensiones psicológicas, sociales y físicas, y está muy influenciado por factores culturales. [132]

No humanos

René Descartes sostuvo que los animales carecen de conciencia y por lo tanto no experimentan dolor y sufrimiento de la misma manera que los humanos. [133] Bernard Rollin de la Universidad Estatal de Colorado , el autor principal de dos leyes federales de los EE. UU. que regulan el alivio del dolor para los animales, [b] escribió que los investigadores seguían sin estar seguros hasta la década de 1980 de si los animales experimentaban dolor, y que a los veterinarios formados en los EE. UU. antes de 1989 simplemente se les enseñaba a ignorar el dolor animal. [135] [136] La capacidad de las especies de animales invertebrados, como los insectos, para sentir dolor y sufrimiento no está clara. [137] [138] [139]

Los especialistas creen que todos los vertebrados pueden sentir dolor, y que ciertos invertebrados, como el pulpo, también pueden sentirlo. [137] [140] [141] La presencia de dolor en los animales es desconocida, pero se puede inferir a través de reacciones físicas y conductuales, [142] como la retirada de la pata ante diversos estímulos mecánicos nocivos en roedores. [143]

Aunque las plantas , como seres vivos, pueden percibir y comunicar estímulos físicos y daños, no sienten dolor simplemente por la falta de receptores de dolor, nervios o cerebro, [144] y, por extensión, por falta de conciencia. [145] Se sabe que muchas plantas perciben y responden a estímulos mecánicos a nivel celular, y algunas plantas como la venus atrapamoscas o la nometoca , son conocidas por sus "obvias capacidades sensoriales". [144] Sin embargo, ningún miembro del reino vegetal siente dolor a pesar de sus capacidades para responder a la luz del sol, la gravedad, el viento y cualquier estímulo externo como las picaduras de insectos, ya que carecen de sistema nervioso. La razón principal de esto es que, a diferencia de los miembros del reino animal cuyos éxitos y fracasos evolutivos están determinados por el sufrimiento, la evolución de las plantas simplemente está determinada por la vida y la muerte. [144]

Véase también

  • Sensación , un estado perceptivo de experiencia consciente.
  • Adaptación hedónica , la tendencia a volver rápidamente a un nivel relativamente estable de felicidad a pesar de grandes acontecimientos positivos o negativos.
  • Dolor (filosofía) , la rama de la filosofía que se ocupa del sufrimiento y el dolor físico.
  • Dolor y sufrimiento , término legal para el estrés físico y emocional causado por una lesión.

Notas explicativas

  1. ^ Por ejemplo, la falta de comida, el frío extremo o las heridas graves se sienten como excepcionalmente dolorosas, mientras que un daño menor se siente como una mera incomodidad.
  2. ^ Rollin redactó la Ley de Extensión de la Investigación en Salud de 1985 y una enmienda sobre bienestar animal a la Ley de Seguridad Alimentaria de 1985. [134]

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