Dilema obstétrico

El dilema obstétrico es una hipótesis para explicar por qué los humanos a menudo requieren la asistencia de otros humanos durante el parto para evitar complicaciones , mientras que la mayoría de los primates no humanos dan a luz sin ayuda con relativamente poca dificultad. Esto ocurre debido al ajuste apretado de la cabeza fetal al canal de parto materno, que además es enrevesado, lo que significa que la cabeza y, por lo tanto, el cuerpo del bebé deben rotar durante el parto para caber, a diferencia de lo que ocurre en otros mamíferos que no caminan erguidos. En consecuencia, existe una incidencia inusualmente alta de desproporción cefalopélvica y parto obstruido en humanos. ^[1]

El dilema obstétrico sostiene que esta diferencia se debe a la compensación biológica impuesta por dos presiones evolutivas opuestas en el desarrollo de la pelvis humana : canales de parto más pequeños en las madres y cerebros más grandes, y por lo tanto cráneos en los bebés. Los defensores de la locomoción bípeda (la capacidad de caminar erguido) disminuyó el tamaño de las partes óseas del canal de parto. También creen que a medida que el tamaño del cráneo y el cerebro de los homínidos y los humanos aumentó a lo largo de los milenios, las mujeres necesitaban caderas más anchas para dar a luz, que estas caderas más anchas hicieron que las mujeres fueran inherentemente menos capaces de caminar o correr que los hombres, y que los bebés tenían que nacer antes para pasar por el canal de parto, lo que resultó en el llamado período del cuarto trimestre para los recién nacidos (nacer cuando el bebé parece menos desarrollado que en otros animales). ^[2] Evidencias recientes han sugerido que la locomoción bípeda es solo una parte de la fuerte presión evolutiva que restringe la expansión del canal de parto materno. Además de la locomoción bípeda, la fuerza reducida del suelo pélvico debido a una pelvis materna más ancha también conduce a detrimentos de la aptitud física de la madre, presionando el canal de parto para que permanezca relativamente estrecho. ^{[3] [4]}

Esta idea fue ampliamente aceptada cuando se publicó por primera vez en 1960, pero desde entonces ha sido criticada por otros científicos. ^[5]

El término "dilema obstétrico" fue acuñado en 1960 por Sherwood Larned Washburn , un destacado antropólogo físico estadounidense , para describir el desarrollo evolutivo de la pelvis humana y su relación con el parto y el embarazo en homínidos y primates no humanos. ^[6] En las décadas intermedias, el término se ha utilizado ampliamente entre antropólogos, biólogos y otros científicos para describir aspectos de esta hipótesis y temas relacionados.

El dilema obstétrico plantea la hipótesis de que cuando los homínidos comenzaron a desarrollar la locomoción bípeda, el conflicto entre estas dos presiones evolutivas opuestas se exacerbó en gran medida. Debido a que los humanos son actualmente los únicos primates bípedos obligados reconocidos, lo que significa que la forma del cuerpo requiere solo el uso de dos piernas, tuvieron que ocurrir importantes desarrollos evolutivos para alterar la forma de la pelvis femenina. ^[2] Los hombres humanos desarrollaron caderas más estrechas optimizadas para la locomoción, mientras que las caderas femeninas evolucionaron para ser más anchas optimizadas debido a las necesidades del parto. ^{[6] [7] [8]} Las pelvis humanas no tienen marcadores esqueléticos distintivos brutos para el sexo antes de la pubertad. Con la pubertad, las hormonas alteran la forma de la pelvis en las mujeres para satisfacer las demandas obstétricas. En general, a través de la evolución de la especie, varias estructuras en el cuerpo han cambiado de tamaño, proporción o ubicación para adaptarse a la locomoción bípeda y permitir que una persona se mantenga erguida y mire hacia adelante. Para ayudar a sostener la parte superior del cuerpo, se realizaron una serie de cambios estructurales en la pelvis. El hueso ilíaco de la pelvis se desplazó hacia adelante y se ensanchó, mientras que el hueso isquiático de la pelvis se encogió, estrechando el canal pélvico. Estos cambios se produjeron al mismo tiempo que los humanos desarrollaban cráneos más grandes.

El examen de la pelvis es el método más útil para identificar el sexo biológico a través del esqueleto. Las características distintivas entre la pelvis humana masculina y femenina se derivan de las presiones selectivas de la maternidad y el nacimiento. Las mujeres deben poder llevar a cabo el proceso del parto, pero también ser capaces de moverse bípedamente. La pelvis femenina humana ha evolucionado para ser lo más ancha posible sin dejar de permitir la locomoción bípeda. El compromiso entre estas dos funciones necesarias de la pelvis femenina se puede ver especialmente a través de la anatomía esquelética comparativa entre hombres y mujeres. ^[9] (Aquí se necesita un diagrama de la pelvis humana) La pelvis humana se compone de tres secciones: los huesos de la cadera (íleon, isquion y pubis), el sacro y el cóccix . Cómo se articulan estos tres segmentos y cuáles son sus dimensiones es clave para la diferenciación entre hombres y mujeres. Las mujeres adquirieron la característica de que el hueso pélvico en general es más delgado y más denso que los huesos pélvicos de los hombres. La pelvis femenina también ha evolucionado para ser mucho más ancha y permitir un mayor espacio para dar a luz a un niño de manera segura. Después de la maduración sexual, se puede observar que el arco púbico en las mujeres generalmente es un ángulo obtuso (entre 90 y 100 grados), mientras que los hombres tienden a tener un ángulo más agudo (aproximadamente 70 grados). ^[2] Esta diferencia en los ángulos se puede atribuir al hecho de que se prefiere que la pelvis general de una mujer sea más ancha y más abierta que la de un hombre. Otra diferencia clave se puede ver en el surco ciático. El surco ciático en las mujeres tiende a ser más ancho que los surcos ciáticos de los hombres. La entrada pélvica también es una diferencia clave. La entrada pélvica se puede observar como ovalada en las mujeres y más como una forma de corazón en los hombres. ^[2] La diferencia en la forma de la entrada está relacionada con la distancia entre los huesos isquiones de la pelvis. Para permitir una entrada más amplia y con forma más ovalada, los huesos isquion femeninos están más separados entre sí que los huesos isquion de un hombre.

Las diferencias en el sacro entre hombres y mujeres también se pueden atribuir a las necesidades del parto. El sacro femenino es más ancho que el sacro masculino. El sacro femenino también puede observarse como más corto que el sacro de un hombre. La diferencia de ancho se puede explicar por la forma general más ancha de la pelvis femenina. El sacro femenino también es más curvado posteriormente. Esto podría explicarse por la necesidad de tanto espacio como sea posible para un canal de parto. El cóccix articulado en las mujeres también se observa generalmente como más recto y más flexible que el cóccix de un hombre por la misma razón. ^{[2] [10]} Debido a que los huesos pélvicos femeninos en general están más separados entre sí que los de la pelvis masculina, los acetábulos en una mujer están ubicados más medialmente y más separados entre sí. Es esta orientación la que permite el movimiento de balanceo estereotipado de las caderas de una mujer al caminar. ^[2] Los acetábulos no solo difieren en distancia, sino también en profundidad. Se ha descubierto que los acetábulos femeninos tienen una mayor profundidad que los de los hombres, pero también se combinan con una cabeza femoral más pequeña. Esto a su vez crea una articulación de la cadera más estable (insertar). ^[10] Una de las últimas diferencias clave se puede ver en la superficie auricular de los huesos pélvicos. La superficie auricular donde se articula la articulación sacroilíaca que se ve en las mujeres generalmente tiene una textura más rugosa en comparación con las superficies que se ven en los hombres. ^[11] Esta diferencia en la textura de la superficie de articulación puede deberse a las diferencias en la forma del sacro entre hombres y mujeres. Estas diferencias clave se pueden examinar y utilizar para determinar el sexo biológico entre dos conjuntos diferentes de huesos pélvicos; todo debido a la necesidad de locomoción bípeda mientras que las mujeres tienen la necesidad de tener hijos y dar a luz.

Los primeros ancestros humanos, los homínidos, originalmente daban a luz de una manera similar a la de los primates no humanos, porque los primeros individuos cuadrúpedos obligados habrían conservado una estructura esquelética similar a la de los grandes simios. La mayoría de los primates no humanos actuales tienen cabezas neonatales de un tamaño cercano al canal de parto de la madre, como lo demuestra la observación de primates hembras que no necesitan asistencia para dar a luz, y que a menudo buscan aislarse de otros de su especie. ^[9] En los humanos modernos, el parto (alumbramiento) difiere mucho del resto de los primates debido tanto a la forma de la pelvis de la madre como a la forma neonatal del bebé. Se desarrollaron otras adaptaciones para hacer frente al bipedalismo y también fueron importantes los cráneos más grandes, como la rotación neonatal del bebé, una duración de gestación más corta, asistencia para el parto y una cabeza neonatal maleable.

La rotación neonatal fue una solución para que los humanos desarrollaran cerebros de mayor tamaño. El análisis zoológico comparativo ha demostrado que el tamaño del cerebro humano es anómalo, ya que los humanos tienen cerebros significativamente más grandes que otros animales de proporciones similares. Incluso entre los grandes simios, los humanos se distinguen en este sentido, ya que tienen cerebros tres o cuatro veces más grandes que los de los chimpancés, los parientes más cercanos de los humanos. Aunque la estrecha correspondencia entre el cráneo neonatal y la pelvis materna en los monos también es característica de los humanos, la orientación de los diámetros pélvicos difiere. En promedio, un feto humano es casi el doble de grande en relación con el peso de su madre de lo que se esperaría de otro primate de tamaño similar. ^[2] La correspondencia extremadamente estrecha entre la cabeza fetal y las dimensiones de la pelvis materna requiere que estas dimensiones se alineen en todos los puntos (entrada, plano medio y salida) durante el proceso de nacimiento. ^[11] Durante el parto, la rotación neonatal ocurre cuando el cuerpo se rota para alinear la cabeza y los hombros transversalmente al ingresar a la pelvis pequeña, también conocida como rotación interna. El feto luego rota longitudinalmente para salir del canal de parto, lo que se conoce como rotación externa. En los humanos, los ejes largos de la entrada y la salida del canal obstétrico se encuentran perpendiculares entre sí. ^[2] Este es un mecanismo importante porque el crecimiento en el tamaño del cráneo, así como el ancho de los hombros, hace que sea más difícil para el bebé pasar por la pelvis. ^[2] Esto permite que las dimensiones más grandes de la cabeza fetal se alineen con las dimensiones más grandes de cada plano de la pelvis materna a medida que avanza el parto. ^[2] Esto difiere en los primates no humanos, ya que no hay necesidad de rotación neonatal en primates no humanos porque el canal de parto es lo suficientemente ancho para acomodar al bebé. ^[11] Este elaborado mecanismo del parto, que requiere un reajuste constante de la cabeza fetal en relación con la pelvis ósea (y que puede variar un poco dependiendo de la forma de la pelvis en cuestión), es completamente diferente de la mecánica obstétrica de los otros primates superiores cuyos bebés generalmente caen a través de la pelvis sin ninguna rotación o realineación. ^[2] A diferencia de los hombros estrechos de los monos y primates superiores, que pueden pasar por el canal de parto sin ninguna rotación, los humanos modernos tienen hombros anchos y rígidos, que generalmente requieren la misma serie de rotaciones que experimenta la cabeza para poder atravesarlo. ^[11]

Debido a la evolución del bipedalismo en los humanos, la pelvis había evolucionado para tener un íleon más corto y curvado hacia adelante y un sacro más ancho para soportar la deambulación en dos piernas. Esto provocó que el canal de parto se encogiera y adquiriera una forma más ovalada, por lo que el bebé debe realizar movimientos específicos para rotarse en una determinada posición para poder pasar a través de la pelvis. Estos movimientos se conocen como los siete movimientos cardinales , en los que el bebé rota en el diámetro más ancho de la pelvis para permitir que el aspecto más estrecho del cuerpo fetal se alinee con el diámetro más estrecho de la pelvis. ^[12] Estos movimientos incluyen el encaje, el descenso, la flexión, la rotación interna, la extensión, la rotación externa y la expulsión.

1. El encaje es el primer movimiento del parto en el que la primera parte de la cabeza entra en la entrada de la pelvis.
2. El descenso se refiere al movimiento más profundo de la cabeza a través de la entrada pélvica con el diámetro más amplio de la cabeza del bebé.
3. La flexión se produce durante el descenso, cuando los tejidos de la pelvis crean resistencia a medida que la cabeza se mueve hacia abajo por la cavidad pélvica y lleva el mentón del bebé hacia el pecho. Esto permite que la parte más pequeña de la cabeza comience a empujar a través de la pelvis y promueva activamente el nacimiento del bebé. ^[13]
4. La rotación interna se produce cuando la cabeza continúa descendiendo y entra en contacto con el suelo pélvico, que tiene músculos resistentes. Estos músculos permiten que el bebé gire la cabeza para permitir que su cabeza y hombros se muevan a través de la pelvis. Debido a la forma amplia del sacro, la cabeza del feto debe rotarse desde la posición occipucio transversal a la posición occipucio anterior, lo que significa que el bebé debe rotar desde la posición lateral para que la cabeza anterior mire hacia la nalga de la madre. ^[13]
5. La extensión es el punto donde la cabeza se mueve más allá de la sínfisis púbica, donde tiene que curvarse debajo del canal de parto mientras la cabeza anterior todavía mira hacia el trasero de la madre.
6. La rotación externa (o restitución) ocurre cuando el bebé hace una pausa después de que la cabeza pasa por el cuerpo. Durante esta pausa, el bebé gira hacia un lado (mirando hacia el muslo de la madre) para permitir que el hombro pase por el canal de parto.
7. La expulsión es el paso final del parto. Durante esta etapa, el hombro anterior se desplaza primero por el canal de parto y luego el hombro posterior. Una vez que ambos hombros salen, el bebé sale por el canal de parto por completo.

Si bien los siete movimientos cardinales se consideran el mecanismo normal para el parto y el nacimiento de los bebés humanos, ^[12] los tamaños y formas de la pelvis pueden variar entre las mujeres, lo que puede aumentar el riesgo de errores en las rotaciones y el parto, especialmente porque estos movimientos los realiza completamente el bebé. Uno de los mayores problemas con la forma de la pelvis para el parto es la espina isquiática . Dado que las espinas isquiáticas sostienen el suelo pélvico, si las espinas están demasiado separadas, pueden provocar un debilitamiento de los músculos del suelo pélvico. Esto puede causar problemas a medida que avanza el embarazo, como dificultad para llevar al feto a término. Otra complicación que puede ocurrir durante el parto humano es la distocia de hombros, donde el hombro se atasca en el canal de parto. ^[13] Esto puede provocar fractura del húmero y la clavícula del feto y hemorragia de la madre después del parto. ^[13] Por lo tanto, estas rotaciones neonatales son importantes para permitir que el bebé pase de forma segura a través de la pelvis y también para garantizar la salud de la madre.

Se cree que la duración de la gestación en los humanos es más corta que la de la mayoría de los demás primates de tamaño comparable. La duración de la gestación en los humanos es de 266 días, u ocho días menos de nueve meses, que se cuentan desde el primer día del último período menstrual de la mujer. Durante la gestación, las madres deben soportar el costo metabólico del crecimiento del tejido, tanto del feto como de la madre, así como la tasa metabólica cada vez mayor del feto en crecimiento. ^[14] Los datos comparativos de mamíferos y primates sugieren que existe una restricción metabólica sobre cuán grande y energéticamente costoso puede crecer un feto antes de tener que abandonar el cuerpo de la madre. ^[14] Se cree que este período de gestación más corto es una adaptación para asegurar la supervivencia de la madre y el niño porque conduce a la altricialidad . El tamaño del cerebro y el cuerpo neonatales han aumentado en el linaje de los homínidos, y la inversión materna humana es mayor de lo esperado para un primate de masa corporal similar. ^[14] La hipótesis del dilema obstétrico sugiere que para tener éxito en el parto, el bebé debe nacer cada vez antes, lo que hace que el niño sea cada vez más prematuro en términos de desarrollo. ^[14] El concepto de que el bebé nace subdesarrollado se llama altricialidad . Los humanos nacen con un cerebro subdesarrollado; solo el 25% de sus cerebros están completamente desarrollados al nacer, a diferencia de los primates no humanos, donde el bebé nace con un desarrollo cerebral del 45 al 50%. ^[15] Los científicos han creído que el período de gestación más corto se puede atribuir a la pelvis más estrecha, ya que el bebé debe nacer antes de que su cabeza alcance un volumen que no pueda acomodarse en el canal obstétrico.

Los bebés humanos también nacen casi siempre con la ayuda de otros humanos debido a la forma de la pelvis. Dado que la pelvis y la abertura del canal de parto miran hacia atrás, los humanos tienen dificultades para dar a luz ellos mismos porque no pueden guiar al bebé fuera del canal. Los primates no humanos buscan reclusión al dar a luz porque no necesitan ninguna ayuda debido a que la pelvis y la abertura están más hacia adelante. ^[11] No hay evidencia para determinar en qué punto de la evolución humana surgió la asistencia en el parto, pero algunos investigadores han sugerido que fue el Homo habilis . ^[16] Los bebés humanos dependen de sus padres mucho más y durante mucho más tiempo que otros primates. ^{[7] [14]} Los humanos pasan mucho tiempo cuidando a sus hijos mientras se desarrollan, mientras que otras especies se mantienen solas desde que nacen. Cuanto más rápido se desarrolla un bebé, mayor puede ser la producción reproductiva de una hembra. ^[17] Entonces, en los humanos, el costo del desarrollo lento de sus bebés es que los humanos se reproducen relativamente lentamente. Este fenómeno también se conoce como crianza cooperativa .

Los seres humanos nacen con una cabeza fetal muy maleable que no está completamente desarrollada cuando el bebé sale del útero. ^[2] Este punto blando en la coronilla del bebé permite que la cabeza se comprima para que encaje mejor en el canal de parto sin obstruirlo. ^[7] Esto permite que la cabeza se desarrolle más después del nacimiento y que el cráneo continúe creciendo sin afectar el proceso del parto.

La hipótesis del dilema obstétrico ha enfrentado varios desafíos a medida que se recopilan y analizan más datos. Varios campos de estudio diferentes se han interesado en comprender más sobre el proceso del nacimiento humano y el de las especies antecesoras humanas.

Algunos estudios han demostrado que las tasas de crecimiento cerebral más altas ocurren en etapas más tempranas de la ontogenia de lo que se creía anteriormente ^[18], lo que desafía la idea de que la explicación del dilema obstétrico es que los humanos nacen con cerebros subdesarrollados. Esto se debe a que si las tasas de crecimiento cerebral fueran mayores en el desarrollo temprano, es cuando el tamaño del cerebro aumentaría más. El nacimiento prematuro no permitiría un tamaño de cabeza mucho mayor si la mayor parte del crecimiento ya se hubiera producido. Además, se ha sugerido que las dimensiones de la pelvis materna son sensibles a algunos factores ecológicos.

Existen muchas evidencias que vinculan la masa corporal con la masa cerebral, lo que ha llevado a determinar que el metabolismo materno es un factor clave en el crecimiento del feto. Las limitaciones maternas podrían deberse en gran medida al estrés térmico o a la disponibilidad de energía. Una mayor masa cerebral en el neonato corresponde a una mayor energía necesaria para mantenerla. La madre necesita mucha más energía si el cerebro se desarrolla completamente en el útero. Si la energía materna es el factor limitante, el bebé solo puede crecer tanto como la madre pueda sostenerlo. Además, dado que el tamaño del feto está correlacionado positivamente con el uso de energía de la madre, el estrés térmico es un problema porque cuanto más grande es el feto, más puede sufrir estrés térmico la madre. ^[6]

Estudios adicionales sugieren que otros factores pueden complicar aún más la hipótesis del dilema obstétrico. Uno de ellos es el cambio en la dieta, posiblemente debido al surgimiento de la agricultura. Esto puede deberse tanto al cambio en la dieta como al aumento de la densidad de población desde que se desarrolló la agricultura; más personas conducen a más enfermedades. ^[6] También se han realizado estudios en gemelos para demostrar que el tamaño de la pelvis puede deberse más al entorno en el que viven que a su genética. ^[19] Otro estudio refuta la idea de que las caderas más estrechas están optimizadas para la locomoción porque se encontró que una población de la Edad de Piedra tardía del sur de África que sobrevivió en gran medida de la movilidad terrestre tenía mujeres que tenían un tamaño corporal inusualmente pequeño con canales pélvicos grandes. ^[6]

La hipótesis de la energía de la gestación y el crecimiento (EGG) ofrece un desafío directo a la hipótesis del dilema obstétrico, equiparando las restricciones de la gestación y el parto a las restricciones energéticas de la madre. Se ha demostrado en estudios realizados con deportistas profesionales y mujeres embarazadas que existe un límite superior a la cantidad de energía que una mujer puede producir antes de que esto cause efectos nocivos: aproximadamente 2,1 veces su tasa metabólica basal. Durante el embarazo, la masa y la longitud del cerebro en aumento en el neonato corresponden a una mayor energía necesaria para sostenerlo. Esto da como resultado un equilibrio competitivo entre la demanda de energía del feto y la capacidad materna para satisfacer esa demanda. Aproximadamente a los nueve meses de gestación, las necesidades energéticas del feto superan la limitación energética de la madre, lo que se correlaciona con el tiempo promedio de nacimiento. ^[14] El recién nacido puede entonces alimentarse con leche materna, que es un mecanismo de transferencia de nutrientes entre madre e hijo más eficiente y que demanda menos energía. ^[20] Además, esta hipótesis demuestra que, contrariamente al dilema obstétrico, un aumento del tamaño de la pelvis no sería perjudicial para el bipedalismo. Al estudiar la mecánica de la carrera de hombres y mujeres, se demostró que un aumento del tamaño de la pelvis no se relacionaba con un aumento de la demanda metabólica ni estructural de la mujer. ^[21]

La hipótesis del dilema obstétrico también ha sido cuestionada conceptualmente con base en nuevos estudios. Los autores sostienen que la hipótesis del dilema obstétrico supone que el parto humano, y por lo tanto el de los homínidos, ha sido una experiencia dolorosa y peligrosa a lo largo de la evolución de la especie. ^[22] Esta suposición puede ser fundamentalmente falsa, ya que muchos de los primeros análisis se centraron en los datos de muerte materna de mujeres de ascendencia europea principalmente en Europa occidental y los Estados Unidos durante los siglos XIX y XX, una población limitada. ^[22] En un estudio reciente se informa de una covariación entre la forma de la pelvis humana, la estatura y el tamaño de la cabeza. Se dice que las mujeres con una cabeza grande poseen un canal de parto que puede acomodar mejor a los neonatos con cabezas grandes. Las madres con cabezas grandes suelen dar a luz a neonatos con cabezas grandes. Por lo tanto, el patrón detectado de covariación contribuye a facilitar el parto y probablemente ha evolucionado en respuesta a una fuerte selección correlacional. ^[23] Un estudio reciente tuvo como objetivo evaluar las ideas originales en el marco del "dilema obstétrico" y proporcionar una explicación detallada y más compleja del ajuste fetopélvico ajustado observado en los seres humanos. Proponen que la hipótesis del dilema obstétrico original sigue siendo valiosa como base para explicar la compleja combinación de presiones evolutivas, ecológicas y bioculturales que limitan la forma pélvica materna y el tamaño fetal. ^[24]

• Nacimiento solitario