Detección del cáncer de próstata

Detección del cáncer de próstata
ObjetivoDetectar el cáncer de próstata (cuando no hay síntomas presentes)

La detección del cáncer de próstata es el proceso de detección utilizado para detectar el cáncer de próstata no diagnosticado en hombres sin signos ni síntomas . [1] [2] Cuando se detecta tejido prostático anormal o cáncer de manera temprana, puede ser más fácil tratarlo y curarlo, pero no está claro si la detección temprana reduce las tasas de mortalidad. [2]

El cribado precede al diagnóstico y al tratamiento posterior. El tacto rectal es una herramienta de cribado, durante la cual se evalúa manualmente la próstata a través de la pared del recto. La segunda herramienta de cribado es la medición del antígeno prostático específico (PSA) en la sangre . La evidencia sigue siendo insuficiente para determinar si el cribado con PSA o con tacto rectal reduce la mortalidad por cáncer de próstata. [1] Una revisión Cochrane de 2013 concluyó que los resultados del cribado con PSA "no muestran diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad específica por cáncer de próstata...". [3] Se determinó que los estudios estadounidenses tenían un alto sesgo. Los estudios europeos incluidos en esta revisión tenían un sesgo bajo y uno informó "una reducción significativa en la mortalidad específica por cáncer de próstata". El cribado con PSA con tacto rectal no se evaluó en esta revisión. El tacto rectal no se evaluó por separado. [3]

Las directrices más recientes han recomendado que la decisión de someterse o no a pruebas de detección se base en una toma de decisiones compartida [4] , de modo que los hombres estén informados de los riesgos y beneficios de las pruebas de detección. [5] [6] En 2012, la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomendó que se desaconsejara la realización de pruebas de detección en aquellas personas con una expectativa de vida inferior a diez años, mientras que en el caso de aquellas con una mayor expectativa de vida, la decisión debería ser tomada por la persona en cuestión. En general, concluyen que, según las investigaciones recientes, "no está claro si los beneficios asociados con la prueba de PSA para la detección del cáncer de próstata compensan los daños asociados con la detección y el posterior tratamiento innecesario". [7]

Las biopsias de próstata se utilizan para diagnosticar el cáncer de próstata, pero no se realizan en hombres asintomáticos y, por lo tanto, no se utilizan para la detección. [8] [9] La infección después de la biopsia de próstata ocurre en aproximadamente el 1%, mientras que la muerte ocurre como resultado de la biopsia en el 0,2%. [10] [11] La biopsia de próstata guiada por resonancia magnética ha mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13]

Antígeno prostático específico

Antígeno prostático específico

El antígeno prostático específico (PSA) es secretado por las células epiteliales de la glándula prostática y puede detectarse en una muestra de sangre. [14] El PSA está presente en pequeñas cantidades en el suero de hombres con próstatas sanas, pero a menudo está elevado en presencia de cáncer de próstata u otros trastornos de la próstata. [15] El PSA no es un indicador único de cáncer de próstata, pero también puede detectar prostatitis o hiperplasia prostática benigna . [16]

Un borrador del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) de 2018 ajustó la oposición previa al cribado del PSA. [17] Sugiere una toma de decisiones compartida con respecto al cribado en varones sanos de 55 a 69 años de edad. [17] La ​​recomendación final para ese grupo de edad establece que el cribado solo debe realizarse en aquellos que lo deseen. [18] En los mayores de 70 años, el cribado sigue sin recomendarse. [18]

La detección con PSA se ha asociado con una serie de daños, entre ellos, el sobrediagnóstico , el aumento de la biopsia de próstata con los daños asociados, el aumento de la ansiedad y el tratamiento innecesario. [19] La evidencia en torno a la detección del cáncer de próstata indica que puede causar poca o ninguna diferencia en la mortalidad. [3]

Por otra parte, hasta el 25% de los hombres diagnosticados a los 70 o incluso 80 años mueren de cáncer de próstata, si tienen un cáncer de próstata de alto grado (es decir, agresivo). [20] Por el contrario, algunos argumentan en contra de la prueba de PSA para hombres que son demasiado jóvenes, porque demasiados hombres tendrían que ser examinados para encontrar un cáncer, y demasiados hombres tendrían tratamiento para un cáncer que no progresaría. El cáncer de próstata de bajo riesgo no siempre requiere tratamiento inmediato, pero puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] Una prueba de PSA no puede "probar" la existencia de cáncer de próstata por sí sola; los niveles variables del antígeno pueden deberse a otras causas. [22]

Examen rectal digital

Durante un examen rectal digital (DRE), un médico introduce un dedo enguantado en el recto y presiona la próstata para verificar su tamaño y detectar bultos en el lado accesible. Si el examen sugiere anomalías, se realiza una prueba de PSA. Si se detecta un nivel elevado de PSA, se realiza una prueba de seguimiento. [2]

Una revisión de 2018 recomendó no realizar exámenes de detección de cáncer de próstata en atención primaria con tacto rectal debido a la falta de evidencia de la efectividad de la práctica. [23]

La USPSTF recomienda no utilizar el examen rectal digital como herramienta de detección debido a la falta de evidencia de sus beneficios. [24] Aunque el tacto rectal se ha utilizado durante mucho tiempo para diagnosticar el cáncer de próstata, ningún estudio controlado ha demostrado una reducción de la morbilidad o mortalidad del cáncer de próstata cuando se detecta mediante tacto rectal a cualquier edad. [25] [26]

En 2018, la Asociación Urológica Estadounidense afirmó que, en el caso de los hombres de 55 a 69 años, no pudieron encontrar evidencia que apoyara el uso continuo del tacto rectal como prueba de detección de primera línea; sin embargo, en los hombres derivados por un PSA elevado, el tacto rectal puede ser una prueba secundaria útil. [27]

Un estudio de Krilaviciute et al. (2023) [28] examinó la eficacia del tacto rectal como prueba de detección independiente del cáncer de próstata en >46.000 hombres jóvenes en Alemania (edad 45). Se encontró que el tacto rectal tiene una tasa de detección mucho menor para el cáncer de próstata en comparación con la detección del PSA. Por lo tanto, los autores recomiendan no utilizar el tacto rectal como prueba de detección del cáncer de próstata en hombres jóvenes, ya que no proporciona una mejora en la detección en comparación con la detección del PSA.

Pruebas de seguimiento

Biopsia

Las biopsias de próstata se consideran el estándar de oro para detectar el cáncer de próstata. [8] [9] La infección es un posible riesgo. [10] Las técnicas guiadas por resonancia magnética han mejorado la precisión diagnóstica del procedimiento. [12] [13] Las biopsias se pueden realizar a través del recto o el pene . [29] La técnica de biopsia incluye factores como el ángulo de la aguja y el método de mapeo de la próstata. [30] Los pacientes con cáncer localizado e invasión perineural pueden beneficiarse más del tratamiento inmediato en lugar de adoptar un enfoque de espera vigilante. [30]

Ultrasonido

La ecografía transrectal (TRUS) tiene la ventaja de ser rápida y mínimamente invasiva, y mejor que la resonancia magnética para la evaluación de tumores superficiales. [2] También brinda detalles sobre las capas de la pared rectal, es precisa y útil para estadificar el cáncer rectal primario. Si bien la resonancia magnética es mejor para visualizar cánceres localmente avanzados y estenosantes, para estadificar los ganglios linfáticos perirrectales, tanto la TRUS como la RM son capaces. La TRUS tiene un campo de visión pequeño, pero la TRUS 3D puede mejorar el diagnóstico de enfermedades anorrectales. [31]

Imágenes por resonancia magnética

La resonancia magnética se utiliza cuando la detección sugiere una malignidad. [32] Este modelo potencialmente minimiza las biopsias de próstata innecesarias mientras maximiza el rendimiento de la biopsia. [33] [ dudoso – discutir ] [ cita requerida ] A pesar de las preocupaciones sobre el costo de las exploraciones de resonancia magnética, en comparación con la carga de costos a largo plazo del estándar de atención basado en la biopsia de PSA/TRUS, se ha encontrado que el modelo de imágenes es rentable. [ dudoso – discutir ] [ cita requerida ] Las imágenes de resonancia magnética se pueden utilizar para pacientes que han tenido una biopsia negativa previa pero su PSA continúa aumentando. [34] No se ha determinado el consenso en cuanto a cuál de las técnicas de biopsia dirigidas por resonancia magnética es más útil. [35] En un estudio que involucró a 400 hombres de 50 a 69 años, la detección por resonancia magnética identificó a más hombres con cáncer de próstata que las pruebas de PSA o la ecografía y no aumentó el número de hombres que necesitaban una biopsia. [36] [37] En la primavera de 2024 se inició en el Reino Unido un ensayo a gran escala de detección mediante resonancia magnética, TRANSFORM. [38]

Otras imágenes

La PET/CT con 68 Ga -PSMA se ha convertido, en un período de tiempo relativamente corto, en el estándar de oro para la reestadificación del cáncer de próstata recurrente en centros clínicos en los que está disponible esta modalidad de imágenes. [39] Es probable que se convierta en la modalidad de imágenes estándar en la estadificación del cáncer de próstata primario de riesgo intermedio a alto. [39] Se está explorando el potencial para guiar la terapia y facilitar una biopsia prostática más precisa. [39] En el paradigma teranóstico,la PET/CT con 68 Ga-PSMA es fundamental para detectar la enfermedad ávida del antígeno de membrana específico de la próstata que luego puede responder a terapias dirigidas con 177 Lu -PSMA o 225 Ac -PSMA. [39] Para la recurrencia local, la PET/MR con 68 Ga-PSMA o la PET/CT en combinación con mpMR es lo más apropiado. [40] La PET/CT con PSMA puede ser potencialmente útil para localizar el cáncer cuando se combina con la MRI multiparamétrica (mpMRI) para el cuidado primario de la próstata. [41] La resonancia magnética multiparamétrica de próstata (mpMRI) es útil para evaluar la recurrencia del cáncer de próstata primario después del tratamiento. [42]

Otro

Existen varios biomarcadores para el cáncer de próstata. [43] [44] Estos incluyen las siguientes pruebas basadas en sangre, orina y tejido:

  • EpiSwitch® PSE es un análisis de sangre que se utiliza para la detección y el diagnóstico del cáncer de próstata y que utiliza marcadores epigenéticos para identificar cambios específicos en las estructuras de bucles reguladores ( firmas de conformación cromosómica ) asociadas con el cáncer de próstata. Utilizado junto con una prueba de PSA, el análisis PSE aumenta la precisión del 55 % al 94 %, lo que ofrece un método más eficaz y preciso para detectar y diagnosticar el cáncer de próstata. [45]
  • El 4Kscore combina el PSA total, libre e intacto junto con la calicreína humana 2. [ 46] Se utiliza para intentar determinar el riesgo de una puntuación de Gleason superior a 6. [46]
  • El índice de salud prostática (PHI) es un análisis de sangre basado en el PSA para la detección temprana del cáncer de próstata. Puede utilizarse para determinar cuándo es necesaria una biopsia. [32] [46]
  • El antígeno 3 del cáncer de próstata ( PCA3 ) es una prueba de orina que detecta la sobreexpresión del gen PCA3, un indicador de cáncer de próstata. [32] [46] [47] [44]
  • ConfirmMDx se realiza en tejido extraído durante una biopsia de próstata. La prueba identifica a los hombres con cáncer de próstata clínicamente significativo que se beneficiarían de más pruebas y tratamiento. También puede ayudar a los hombres sin cáncer de próstata significativo a evitar biopsias repetidas innecesarias. [43]

Los investigadores del Instituto Coreano de Ciencia y Tecnología (KIST) desarrollaron un sensor de múltiples marcadores urinarios con la capacidad de medir cantidades traza de biomarcadores de la orina excretada naturalmente. [48] La correlación del estado clínico con las señales de detección de los múltiples marcadores urinarios se analizó mediante dos algoritmos de aprendizaje automático, bosque aleatorio y red neuronal. Ambos algoritmos proporcionaron un aumento monótono en el rendimiento de detección a medida que aumentaba el número de biomarcadores. Con la mejor combinación de biomarcadores, los algoritmos pudieron detectar a los pacientes con cáncer de próstata con una precisión superior al 99%. [48]

Pautas

  • En 2012, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó no realizar pruebas de detección de cáncer de próstata con PSA. [49] En 2018, un borrador de nuevas recomendaciones sugiere que las pruebas de detección se individualicen para las personas de entre 55 y 69 años. Señala una pequeña disminución potencial del riesgo de morir de cáncer de próstata, pero daños por el tratamiento excesivo. [50] En las personas mayores de 70 años, todavía se recomienda no realizar pruebas de detección basadas en PSA. [50]
  • La Sociedad Estadounidense del Cáncer "recomienda que los hombres asintomáticos que tienen una expectativa de vida de al menos 10 años tengan la oportunidad de tomar una decisión informada con su proveedor de atención médica sobre la detección del cáncer de próstata después de recibir información sobre las incertidumbres, los riesgos y los posibles beneficios asociados con la detección del cáncer de próstata. La detección del cáncer de próstata no debe realizarse sin un proceso de toma de decisiones informado. Los hombres con riesgo promedio deben recibir esta información a partir de los 50 años. Los hombres en grupos de mayor riesgo deben recibir esta información antes de los 50 años. Los hombres deben recibir esta información directamente de sus proveedores de atención médica o ser remitidos a fuentes confiables y culturalmente apropiadas". [51]
  • Otras pautas y centros especializados en el tratamiento del cáncer de próstata recomiendan obtener un PSA en todos los hombres a los 45 años. [52] Esto se basa en datos emergentes que indican que un PSA basal aumentado se puede utilizar para detectar una enfermedad significativa futura. [52]
  • En 2018, la Asociación Urológica Estadounidense declaró que los hombres menores de 55 años y mayores de 69 años no deberían someterse a pruebas de detección de forma rutinaria. El mayor beneficio de las pruebas de detección parece estar en los hombres de entre 55 y 69 años. Para reducir los daños de las pruebas de detección, puede ser preferible un intervalo de detección de rutina de dos años o más en lugar de una prueba de detección anual en aquellos hombres que han participado en la toma de decisiones compartida y han decidido someterse a pruebas de detección. La prueba de detección se realiza mediante el análisis de sangre del PSA. [27]
  • En 2018, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido no ofrecía pruebas generales de detección del PSA, por razones similares a las mencionadas anteriormente. Las personas mayores de 50 años que lo soliciten normalmente pueden obtener pruebas cubiertas por el NHS. [22]
  • En 2017, la Asociación Urológica Canadiense sugirió que se ofrezca la posibilidad de realizar pruebas de detección a aquellas personas que se espera que vivan más de 10 años, y que la decisión final se base en una toma de decisiones compartida. [46] Recomiendan que la edad de inicio para la mayoría de las personas sea de 50 años, y de 45 años para aquellas con alto riesgo. [46] En 2014, el Grupo de Trabajo Canadiense sobre Atención Sanitaria Preventiva recomendó firmemente no realizar pruebas de detección en personas menores de 55 y mayores de 70 años. [11] Recomendaron débilmente no realizar pruebas de detección en personas de 55 a 69 años. [11]
  • Algunos hombres presentan mutaciones de la línea germinal asociadas con el desarrollo del cáncer de próstata (p. ej., BRCA 1, BRCA2 , HOXB13 ). La detección y su frecuencia se establecen después de consultar con un genetista. [46]

Controversia

La detección del cáncer de próstata continúa generando debate entre los médicos y un público más amplio. [53] Las publicaciones de organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y médicas continúan el debate y publican recomendaciones para la detección. [3] Uno de cada seis hombres será diagnosticado con cáncer de próstata durante su vida, pero la detección puede resultar en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento del cáncer de próstata. [54] [55] Aunque las tasas de mortalidad por cáncer de próstata siguen disminuyendo, 238.590 hombres fueron diagnosticados con cáncer de próstata en los Estados Unidos en 2013, mientras que 29.720 murieron como resultado. Las tasas de mortalidad por cáncer de próstata han disminuido a un ritmo constante desde 1992. Los cánceres de próstata, pulmón y bronquios, y colorrectal representaron aproximadamente el 50% de todos los cánceres recién diagnosticados en hombres estadounidenses en 2013, y el cáncer de próstata constituyó el 28% de los casos. La detección del cáncer de próstata varía según el estado e indica diferencias en el uso de la detección del cáncer de próstata, así como variaciones entre localidades. De todos los casos de cáncer de próstata, los hombres afroamericanos tienen una incidencia del 62%. Los hombres afroamericanos tienen menos probabilidades de recibir la terapia estándar para el cáncer de próstata. Esta discrepancia puede indicar que si recibieran un tratamiento contra el cáncer de mayor calidad, sus tasas de supervivencia serían similares a las de los blancos. [54]

El cáncer de próstata también es extremadamente heterogéneo: la mayoría de los cánceres de próstata son indolentes y nunca progresarían a una etapa clínicamente significativa si no se diagnostican ni se tratan durante la vida de un hombre. Por otro lado, un subconjunto es potencialmente letal, y el cribado puede identificar algunos de ellos dentro de una ventana de oportunidad para la cura. [56] Por lo tanto, algunos defienden el cribado del PSA como un medio para detectar el cáncer de próstata de alto riesgo , potencialmente letal, con el entendimiento de que la enfermedad de menor riesgo, si se descubre, a menudo no necesita tratamiento y puede ser susceptible de vigilancia activa. [21] [57]

La detección del cáncer de próstata es controvertida debido a su coste y a los beneficios inciertos a largo plazo para los pacientes. [58] Horan se hace eco de ese sentimiento en su libro. [59] Los institutos médicos privados, como la Clínica Mayo , reconocen asimismo que "las organizaciones varían en sus recomendaciones sobre quién debería -y quién no debería- hacerse una prueba de detección del PSA. Concluyen: "En última instancia, si usted debe hacerse una prueba del PSA es algo que tendrá que decidir después de hablarlo con su médico, teniendo en cuenta sus factores de riesgo y sopesando sus preferencias personales". [60]

Un estudio realizado en Europa en 2009 arrojó solo una pequeña disminución en las tasas de mortalidad y concluyó que sería necesario tratar a 48 hombres para salvar una vida. Pero de los 47 hombres que recibieron tratamiento, la mayoría no podrían volver a tener relaciones sexuales y necesitarían ir al baño con más frecuencia. [59] [ página necesaria ] La comercialización agresiva de las pruebas de detección por parte de las compañías farmacéuticas también ha generado controversia, al igual que la defensa de las pruebas por parte de la Asociación Urológica Estadounidense . [59]

Un comentarista observó en 2011: “Es prudente utilizar solo una única determinación de PSA como línea de base, y reservar la biopsia y el tratamiento del cáncer para aquellos con cambios significativos de PSA a lo largo del tiempo, o para aquellos con manifestaciones clínicas que requieran una terapia inmediata... los niveles absolutos de PSA rara vez son significativos; es el cambio relativo en los niveles de PSA a lo largo del tiempo lo que proporciona información, pero no una prueba definitiva de una condición cancerosa que requiere terapia”. [61]

Los hombres informan niveles bajos de angustia en torno a la detección del PSA. [62] Los hombres que se presentan para la prueba del PSA o tienen niveles de PSA al inicio del estudio obtuvieron una puntuación baja en angustia por cáncer en numerosas escalas. [62]

Historia

Comparaciones globales de detección del cáncer de próstata

El cribado del PSA comenzó en la década de 1990. En el Estudio Aleatorizado Europeo de Cribado del Cáncer de Próstata (ERSPC) iniciado a principios de la década de 1990, los investigadores concluyeron que el cribado basado en el PSA reducía la tasa de muerte por cáncer de próstata pero creaba un alto riesgo de sobrediagnóstico, es decir, 1410 hombres necesitarían ser examinados y 48 casos adicionales de cáncer de próstata necesitarían ser tratados para prevenir solo una muerte por cáncer de próstata en 9 años. [63]

Un estudio publicado en el European Journal of Cancer (octubre de 2009) documentó que la detección del cáncer de próstata redujo la mortalidad por cáncer de próstata en un 37 por ciento. Al utilizar un grupo de control de hombres de Irlanda del Norte, donde la detección del PSA es poco frecuente, la investigación mostró esta reducción sustancial en las muertes por cáncer de próstata en comparación con los hombres a los que se les realizó la prueba del PSA como parte del estudio ERSPC. [64]

Un estudio publicado en el New England Journal of Medicine en 2009 concluyó que, en un período de siete a diez años, "la detección no redujo la tasa de mortalidad en hombres de 55 años o más". [59] Antiguos defensores de la detección, incluidos algunos de la Universidad de Stanford, se han manifestado en contra de las pruebas de detección sistemáticas. En febrero de 2010, la Sociedad Estadounidense del Cáncer instó a "utilizar la prueba con más cautela". Y el Colegio Estadounidense de Medicina Preventiva concluyó que "no había pruebas suficientes para recomendar la detección sistemática". [59]

En otro estudio, el NHS Comparison Arm for ProtecT (CAP), como parte del estudio Prostate testing for cancer and Treatment (ProtecT), se asignaron al azar consultas de médicos de cabecera con 460.000 hombres de entre 50 y 69 años en centros de 9 ciudades de Gran Bretaña entre 2001 y 2005 a atención habitual o detección de cáncer de próstata con PSA (biopsia si PSA ≥ 3). [65] El "Brazo de comparación" aún no había presentado informes a principios de 2018. [66]

Véase también

Referencias

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