Desiertos médicos en Estados Unidos

Estados Unidos tiene muchas regiones que han sido descritas como desiertos médicos , con aquellos lugares que presentan un acceso inadecuado a uno o más tipos de servicios médicos. ^[1] Se estima que treinta millones de estadounidenses, muchos en regiones rurales del país, viven al menos a sesenta minutos en automóvil de un hospital con servicios de atención de traumatismos. ^[2] Las regiones con tasas más altas de pacientes de Medicaid y Medicare , así como aquellos que carecen de cobertura de seguro médico , tienen menos probabilidades de vivir a una hora de una sala de emergencias de un hospital. ^[2] Aunque se concentran en las regiones rurales, los desiertos de atención médica también existen en áreas urbanas y suburbanas, particularmente en comunidades predominantemente negras en Chicago , Los Ángeles y la ciudad de Nueva York . ^[3] Las disparidades demográficas raciales en el acceso a la atención médica también están presentes en las áreas rurales, particularmente en las comunidades nativas americanas que experimentan peores resultados de salud y barreras para acceder a una atención médica de calidad. ^[4] El acceso limitado a los servicios de salas de emergencia, así como a especialistas médicos, conduce a aumentos en las tasas de mortalidad y problemas de salud a largo plazo, como enfermedades cardíacas y diabetes . ^[5]

Entre 2010 y 2021, 136 hospitales en regiones rurales cerraron sus puertas, incapaces de soportar la escasez de trabajadores, el bajo volumen de pacientes y las cargas financieras de la pandemia de COVID-19. ^[6] Además de los problemas financieros inmediatos que enfrentan los proveedores de atención médica rurales, las desigualdades en la atención médica rural se agravan aún más por la cantidad desproporcionadamente baja de médicos recién graduados que están dispuestos a trabajar en áreas rurales. ^[7] Abordar la escasez de médicos en los EE. UU. sigue siendo un desafío en términos de mejorar la atención médica en Estados Unidos . En la década de 2010, un estudio publicado por la Asociación de Facultades Médicas Estadounidenses (AAMC) proyectó una escasez de entre 37.800 y 124.000 médicos, que afecta más directamente a las comunidades rurales y desatendidas. ^[8]

Las soluciones propuestas a los desiertos de atención médica en Estados Unidos incluyen la promulgación de un sistema nacional de atención médica de pagador único ; la adopción de una opción pública bajo la Ley de Atención Médica Asequible (ACA); la aprobación de mayores reembolsos de Medicare y créditos fiscales para los hospitales en dificultades; el establecimiento de centros de emergencia independientes ubicados estratégicamente; la expansión de la telesalud y la telemedicina a áreas remotas; y mayores incentivos para reclutar médicos para que practiquen en áreas rurales y marginadas.

En 2019, el gobierno federal identificó a casi el 80 por ciento de las zonas rurales de Estados Unidos como “médicamente desatendidas”, carentes de centros de enfermería especializada, así como de unidades de rehabilitación , psiquiátricas y de cuidados intensivos . ^{[9] [10]} El acceso a la atención sanitaria rural es limitado, ya que hay aproximadamente 5,1 médicos de atención primaria por cada 10 000 personas, mientras que hay 8,0 médicos por cada 10 000 en los centros urbanos. ^[11] Alrededor del 8% de los condados rurales no tenían médicos en 2019. ^[12] Las comunidades rurales enfrentan una menor esperanza de vida y mayores tasas de diabetes, enfermedades crónicas y obesidad. ^[13] Menos de la mitad de las mujeres rurales viven a treinta minutos en automóvil del hospital más cercano capaz de brindar servicios obstétricos, y el 12% no vive a sesenta minutos en automóvil del hospital más cercano, lo que resulta en un aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil. ^[14]

Los residentes rurales pueden vivir en granjas, ranchos y reservas indígenas lejos de un hospital, lo que obliga a los residentes a tomarse varias horas o un día entero libre del trabajo para conducir hasta una cita médica o atención de seguimiento, lo que hace que los residentes rurales sean menos propensos a buscar tratamiento. ^[15] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informan que durante 1999-2014 los condados rurales experimentaron un aumento en las tasas de mortalidad por las cinco principales causas de muerte (1-enfermedad cardíaca, 2-cáncer, 3-lesiones no intencionales, 4-enfermedad respiratoria crónica inferior (CLRD), 5-accidente cerebrovascular) en comparación con los condados metropolitanos. ^[16] Las tasas de mortalidad por lesiones no intencionales (accidentes automovilísticos a alta velocidad; abuso de opioides y drogas y lesiones cerebrales traumáticas) fueron "aproximadamente un 50% más altas en las áreas rurales que en las áreas urbanas", y la falta de acceso a instalaciones de atención médica con personal adecuado se enumeró como uno de los varios factores que llevaron a esta disparidad. ^[17]

Hay una población desproporcionadamente mayor de adultos mayores de 65 años que viven en áreas rurales, con un 17,5% de la población rural mayor de 65 años frente al 13,8% en las áreas urbanas. ^[18] Esto significa que los desiertos médicos en las áreas rurales tienen un impacto más significativo en la población de adultos mayores en las áreas rurales, ya que hay una proporción más alta que en las áreas urbanas. Las personas mayores de 65 años también tienen más probabilidades de requerir servicios médicos para enfermedades crónicas como la hipertensión y las enfermedades cardíacas. ^[19] Vivir en un desierto médico rural para adultos mayores, entonces, podría significar menos posibilidades de poder recibir tratamiento para tales enfermedades crónicas.

En los estados que optaron por no ampliar los programas de Medicaid en virtud de la Ley de Atención Médica Asequible ( Alabama , Georgia , Misuri , Oklahoma , Texas y Tennessee) , los estadounidenses rurales se enfrentan a opciones limitadas a medida que los hospitales cierran sus puertas. Un estudio de 2019 concluyó que la participación en la expansión de Medicaid redujo la probabilidad de cierre de hospitales rurales en un 62 % y que, de los hospitales considerados con mayor riesgo de cierre, el 75 % se encontraban en estados que no ampliaron Medicare. ^[20]

En 2016, la Comisión Kaiser sobre Medicaid y los no asegurados, en conjunto con el Urban Institute, realizó un análisis de estudio de caso de tres hospitales privados del sur para determinar las causas y los efectos de sus cierres en Kansas , Kentucky y Carolina del Sur . ^[21] Además de los desafíos de las poblaciones envejecidas, en declive y afectadas por la pobreza, así como la preferencia de los pacientes con seguro privado de buscar tratamiento en hospitales más nuevos y más alejados, el informe decía que las decisiones impulsadas por las ganancias corporativas, en oposición a las necesidades de la comunidad local, cerraron las puertas de los hospitales rurales en áreas desatendidas. En un "cambio de la misión al margen", los sistemas de salud que poseían múltiples hospitales, algunos más rentables que otros, cerraron hospitales menos rentables en Kentucky y Carolina del Sur para concentrar recursos en otros hospitales de la cadena, lo que resultó en comunidades sin atención aguda e instalaciones de emergencia que sirvan como red de seguridad para los pacientes que enfrentan desafíos con la salud mental y el uso de drogas. El informe de estudios de caso también señala que las disminuciones en los reembolsos de Medicare y Medicaid, algunas como resultado del secuestro del presupuesto federal o de recortes generalizados, otras como resultado de las menores tasas de reembolso de readmisión hospitalaria de Medicare de la Ley de Atención Médica Asequible, impactaron negativamente las finanzas de los hospitales rurales. ^[22]

Mientras que aproximadamente el 20% de los estadounidenses viven en regiones rurales, solo el 9% de los médicos del país ejercen en áreas rurales. ^[23] La edad promedio de los médicos en áreas rurales ha aumentado, con más del 50% de los médicos rurales mayores de 50 años. ^[24] En 2019, se predijo que el número de médicos rurales disminuiría en un 23% para 2030 debido a que estos médicos se jubilarían. ^[24] Un factor adicional que contribuye a esta disminución es la renuencia de los médicos recién graduados a mudarse a áreas rurales. Los médicos originarios de áreas rurales tienen más probabilidades de ejercer en regiones rurales, sin embargo, un estudio de la Asociación de Facultades Médicas Estadounidenses encontró que el porcentaje de estadounidenses rurales que se inscriben en la escuela de medicina está disminuyendo. ^[25] Una encuesta de médicos de 2023 encontró que el 68% de los médicos recién graduados querían trabajar en hospitales, en lugar de trabajos en prácticas familiares que son más comunes en las áreas rurales. ^[7] Además, sólo el 4% de los médicos residentes querían trabajar en una comunidad de 25.000 habitantes o menos, lo que pone de relieve la dificultad de reclutar nuevos médicos para las zonas rurales. ^[7]

La falta de entretenimiento o diversidad de alimentos, el miedo a los prejuicios y las perspectivas financieras reducidas asociadas con las regiones rurales se han citado como factores que llevan a los estudiantes de medicina a la renuencia a ejercer en regiones rurales, así como las dificultades únicas asociadas con la práctica de la atención médica rural. ^[26] Por ejemplo, en partes de la Alaska rural, el traslado de pacientes a las salas de emergencia de los hospitales puede "depender de los horarios de los destartalados aviones chárter" que a menudo no pueden volar debido al clima. ^[26] En algunos estados, como Oklahoma, la falta de programas de residencia disponibles para futuros médicos contribuye directamente a una escasez. ^[27]

El gobierno federal está legalmente obligado por tratados a proporcionar atención médica a los indios americanos y nativos americanos de Alaska a través del Servicio de Salud Indígena (IHS), parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos . ^[28] Sin embargo, los defensores de la comunidad nativa americana han argumentado que el gobierno crónicamente subfinancia el IHS, lo que resulta en una falta de instalaciones de atención médica accesibles, en particular departamentos de salas de emergencia para quienes viven en reservas. ^[29] El IHS brinda servicios a 573 tribus y 2,56 millones de nativos americanos que viven principalmente en reservas o cerca de ellas y en áreas rurales concentradas en Alaska y el oeste de los Estados Unidos. En 2011, el IHS informó que la esperanza de vida de los nativos americanos era de 73 años, en comparación con 78 para todas las demás razas en los EE. UU., ya que los nativos americanos y los nativos de Alaska estaban muriendo a tasas más altas debido a enfermedades hepáticas crónicas, diabetes, autolesiones intencionales y suicidio, así como enfermedades respiratorias. ^[30] En 2016, la Oficina del Inspector General (OIG) publicó informes en los que criticaba la atención hospitalaria que brindaba el IHS a los miembros de las tribus, citando la falta de supervisión, el equipamiento obsoleto y la dificultad para contratar y retener personal calificado. Los administradores de un hospital entrevistados por la OIG se quejaron de la infraestructura hospitalaria envejecida, con tuberías corroídas que provocaban que las aguas residuales se derramaran en un quirófano. ^[31]

Las tribus, insatisfechas con la gestión que el IHS lleva a cabo de las clínicas de salud y los hospitales más cercanos a las reservas, han exigido un mayor control sobre la administración de los hospitales. En julio de 2019, la Junta de Salud del Presidente Tribal de las Grandes Llanuras, que representa a 18 comunidades tribales de Dakota del Sur , Dakota del Norte , Nebraska e Iowa , se hizo cargo del Hospital Sioux San de Rapid City , donde, según los investigadores del gobierno, los pacientes murieron como resultado de diagnósticos erróneos y tratamientos por parte de miembros del personal que no habían sido examinados para detectar hepatitis y tuberculosis. ^[32]

En Nuevo México, donde los nativos americanos, en 2020, representan el seis por ciento de la población pero el 25% de los casos positivos de COVID-19, los miembros de la Nación Navajo viven sin acceso a agua corriente para lavarse las manos con frecuencia, como recomiendan los CDC. ^{[33] [34]}

Según una investigación realizada en 2019 por la Universidad de Medicina de Chicago, los distritos censales afroamericanos en las grandes ciudades de EE. UU. (Chicago, Los Ángeles, Nueva York) tienen más probabilidades que los vecindarios de mayoría blanca de estar ubicados en desiertos de atención de traumatología que están a más de cinco millas de un centro de traumatología que ofrece servicios médicos de emergencia y especialistas: neurocirujanos, médicos cardíacos, terapeutas respiratorios. ^[35]

Un equipo de investigadores descubrió que en Los Ángeles el 89 por ciento de los distritos censales de mayoría negra estaban situados en desiertos traumáticos; en Chicago, el 73 por ciento; en la ciudad de Nueva York, el 14 por ciento. ^[3] En el condado de Los Ángeles, el sur de Los Ángeles, con un millón de residentes y la tasa de mortalidad más alta del condado, también tiene las tasas más altas de enfermedades y muertes prematuras por condiciones prevenibles: "enfermedad cardíaca coronaria, homicidio, diabetes, cáncer de pulmón y accidentes automovilísticos". ^[36] En el sur de Los Ángeles, con dificultades económicas, hay 11 pediatras por cada 100.000 niños, mientras que en el lujoso oeste de Los Ángeles hay casi 200 pediatras por cada 100.000 niños. En el oeste de Los Ángeles, el 12 por ciento de los adultos no tienen seguro, en comparación con el 30 por ciento en el sur de Los Ángeles. ^[36]

A pesar de que los modelos de prestación de servicios de salud están cambiando desde hospitales a clínicas comunitarias que ofrecen atención de urgencia en espacios comerciales que antes estaban vacíos, los barrios pobres enfrentan desigualdades en la distribución de clínicas comunitarias en barrios suburbanos predominantemente más ricos. ^[37]

Los afroamericanos representan un número desproporcionado de muertes por COVID-19 debido a múltiples factores, incluida una mayor exposición en el uso del transporte público y el empleo en el cuidado, el saneamiento y el comercio minorista, las condiciones de salud subyacentes, así como la falta de acceso a clínicas y hospitales médicos cercanos y un seguro médico inadecuado. ^[38] En un análisis de abril de 2020 de los primeros datos, el Washington Post encontró que los condados con una mayoría de residentes negros enfrentaban tres veces la tasa de infecciones por COVID-19 y casi seis veces la tasa de muertes que los condados de mayoría blanca. ^[39] La Asociación Médica Estadounidense (AMA), notando las desigualdades estructurales que afectan a las comunidades de color, instó al gobierno federal a recopilar datos de COVID-19 por raza y etnia. ^[40]

Durante la crisis de COVID-19, el reportero del New York Times Michael Schwirtz escribió (26 de abril de 2020) sobre las disparidades en los servicios hospitalarios y las finanzas entre las comunidades blancas de Nueva York y las de color, con un hospital privado más cercano a Wall Street capaz de aprovechar las reservas y ejercer influencia política para tratar a más pacientes, impulsar las pruebas y obtener equipo de protección, incluso organizar que un avión de la compañía del multimillonario Warren Buffett traiga máscaras desde China, mientras que un hospital público de Brooklyn que atiende a pacientes predominantemente pobres y de color recurre al plástico y la cinta adhesiva para separar las habitaciones de los pacientes infecciosos y lanza una página Go Fund Me para recaudar dinero para máscaras, batas y patuquitos para proteger a los médicos y enfermeras de un virus que está "matando a los neoyorquinos negros y latinos a un ritmo aproximadamente el doble de rápido que a los residentes blancos". ^[41]

Los académicos e investigadores rastrean las raíces de las desigualdades en la atención médica de los afroamericanos a la esclavitud , las leyes de Jim Crow y el racismo institucional , con escuelas de medicina que perpetuaron estereotipos de inferioridad racial hasta mediados del siglo XX y científicos que explotaron a los afroamericanos en experimentos poco éticos sin consentimiento informado. ^[42] El periodista Vann Newkirk escribe sobre los Códigos Negros que llevaron a clínicas, consultorios médicos y hospitales racialmente segregados en los que los afroamericanos fueron asignados a alas separadas para recibir un tratamiento médico inferior. ^[43] En un discurso de 2008 ante la Asociación Médica Nacional en 2008, Ronald M. Davis, MD, ex presidente de la Asociación Médica Estadounidense (AMA), se disculpó por la historia de la organización de excluir a los afroamericanos de la AMA, comprometiéndose a "corregir los errores perpetrados contra los médicos afroamericanos, sus familias y pacientes". ^[44]

Cientos de años de segregación geográfica dejaron un legado de hospitales segregados y con poco personal que atendían a las comunidades afroamericanas. ^[43] En un cambio con respecto al pasado, la Asociación Nacional para el Progreso de las Personas de Color (NAACP) en la década de 1960 obtuvo una victoria en la Corte Suprema de los EE. UU. en Simkins v Moses H. Cone Memorial Hospital , un fallo histórico que prohibió el uso de fondos públicos para expandir los hospitales segregados. ^[45] Aún así, la segregación racial en el campo médico persiste, y los afroamericanos que viven en vecindarios negros tienen más probabilidades que los blancos de someterse a un tratamiento en hospitales con tasas de mortalidad quirúrgica más altas, dar a luz en hospitales con tasas de mortalidad neonatal más altas y vivir en hogares de ancianos con menos personal y finanzas tenues. ^[46]

La aprobación en 2010 de la Ley de Atención Médica Asequible amplió la elegibilidad de Medicaid para los estadounidenses de bajos ingresos, pero varios estados del Sur con grandes poblaciones negras pobres optaron por no ampliar la expansión, y sus gobernadores republicanos se opusieron a la iniciativa liderada por Obama por considerarla una extralimitación federal. ^[43] Al rechazar la expansión de Medicaid (estimada en 100 mil millones de dólares federales a lo largo de 10 años), el entonces gobernador de Texas, Rick Perry, dijo a los partidarios del Tea Party en 2013: "Texas no será tomado como rehén por el intento de la administración Obama de obligarnos a hacer esta tontería de añadir más de un millón de tejanos a un sistema quebrado". ^[47]

Aunque los suburbios suelen evocar imágenes de opulencia, un estudio de Health Affairs que utilizó datos de una encuesta nacional de 2005 a 2015 desmiente esa imagen. Según la encuesta, los suburbios, que reciben una fracción de la financiación de la atención sanitaria pública en comparación con las ciudades, albergan a 17 millones de estadounidenses que luchan contra la pobreza, cifras que superan las de los centros urbanos y las zonas rurales y que sobrecargan los hospitales con una infraestructura envejecida. Además, el estudio de Health Affairs señaló que un gran número de habitantes de los suburbios que no tienen seguro médico o que dependen de Medicaid no pueden encontrar médicos y hospitales que los atiendan o deben viajar grandes distancias para ver a especialistas. ^{[48] [49]}

Los defensores de un programa nacional de seguro de salud que sustituya a los seguros de salud con fines de lucro sostienen que la adopción de un sistema de pagador único financiado por el gobierno federal que permita a los pacientes elegir a su propio médico reduciría el "racismo estructural" en la atención sanitaria que hace que los estadounidenses no blancos sufran tasas de mortalidad más altas en las comunidades desatendidas. Los partidarios de un pagador único o de Medicare para todos señalan que las minorías y los pobres, así como los residentes rurales ^[50] en general, tienen menos capacidad para pagar un seguro de salud privado, y que quienes pueden hacerlo deben pagar deducibles y copagos elevados que amenazan a las familias con la ruina financiera ^[51] . Además, sostienen que quienes tienen un seguro basado en el empleo están atados a sus trabajos por miedo a perder su cobertura médica, mientras que las comunidades rurales con un alto desempleo pierden los beneficios del seguro basado en el empleo ^{[52] .}

Los críticos de Medicare para todos se oponen a un sistema de atención sanitaria financiado por el gobierno, queriendo preservar un modelo con fines de lucro para aumentar la competencia, y afirman que los hospitales, ya financieramente vulnerables en las zonas rurales de Estados Unidos, perderían más dinero y correrían el riesgo de quiebra porque el seguro privado, del que dependen para la estabilidad financiera, reembolsa a tasas más altas que Medicare. ^[53] Los defensores argumentan, sin embargo, que la legislación de pagador único propuesta en la Cámara de Representantes ^[54] y el Senado ^[55] aumentaría los reembolsos hospitalarios mucho más allá de los niveles actuales, al tiempo que establecería fondos hospitalarios globales anuales que podrían aumentarse para cubrir costos inesperados y solicitudes de subvenciones para mejoras de capital. ^[56] Los partidarios del pagador único señalan el cierre de más de 100 hospitales rurales desde 2010, con más de 400 también en riesgo de cierre, como evidencia del fracaso de un sistema de seguro de salud con fines de lucro inasequible para muchos residentes rurales e insostenible para los hospitales que dependen de los reembolsos del seguro privado. ^[57]

Los defensores de una opción pública apoyan la ampliación de la Ley de Atención Médica Asequible para dar a los consumidores una opción: seguro médico privado con fines de lucro o Medicare. Los partidarios de la opción pública dicen que la ACA no ha ido lo suficientemente lejos, y señalan que a pesar de que Estados Unidos gasta un porcentaje mayor de su PIB en atención médica que cualquier otra nación, todavía hay más de 28 millones de personas sin seguro médico, lo que hace que los estadounidenses en comunidades desatendidas mueran por falta de atención médica asequible o se declaren en quiebra debido al aumento de las facturas médicas. ^[58]

Aunque los defensores de una opción pública coinciden con los defensores del pagador único en que Estados Unidos debería proporcionar una atención sanitaria universal, no están de acuerdo con la solución, afirmando que los estadounidenses no están interesados ​​en un sistema de atención sanitaria gestionado por el gobierno y quieren poder mantener su seguro médico privado. ^[59] Los críticos que apoyan el pagador único en cambio sostienen que ofrecer una opción pública para competir con el seguro privado crearía un sistema de dos niveles de conserjería frente a servicios médicos mínimos, ya que las compañías de seguros privadas con fines de lucro utilizan la fuerza política para negar cobertura a los estadounidenses más ancianos y enfermos, derivando así a los pacientes más caros a una opción pública financieramente vulnerable. ^[60] Los defensores de Medicare para todos también dicen que un sistema híbrido de seguro privado junto con una opción pública daría lugar a una mayor burocracia y papeleo, y por lo tanto no reduciría los costos de la atención sanitaria. ^[61]

Quienes están a favor de un modelo de atención sanitaria estrictamente con fines de lucro afirman que una opción pública, con reembolsos hospitalarios más bajos que los del seguro privado, llevaría a la quiebra a los hospitales rurales que dependen de reembolsos más altos de los proveedores de seguros comerciales. ^[62]

Seema Verma, administradora de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), explica que las disparidades en el índice salarial entre los hospitales urbanos y rurales que llevaron a la falta de fondos en los hospitales rurales ya no determinarán estrictamente los reembolsos de Medicare y Medicaid. ^[63] Según las nuevas normas de política, los hospitales rurales en dificultades pueden ser elegibles para reembolsos más altos de Medicare que, según los CMS, pueden usarse para atraer a más profesionales médicos altamente capacitados. ^[64] Además, los CMS ampliarán los servicios de telesalud rural bajo Medicare Advantage, un programa de seguro privatizado, y relajarán los requisitos de supervisión para los asistentes médicos y los asistentes de radiólogos. ^[63]

A nivel estatal, en 2016 Georgia estableció un programa de crédito fiscal de 60 mil millones de dólares para permitir a los donantes de hospitales amortizar el 100% de su donación para apoyar a un hospital rural. Sin embargo, una investigación del Departamento de Auditoría y Cuentas del estado descubrió que las donaciones no beneficiaban a los hospitales rurales que más necesitan los fondos porque se depositaba demasiado dinero en las cuentas bancarias de socios externos. ^[65] Los legisladores también se han quejado de que los créditos fiscales han beneficiado al menos a un hospital rural con un margen de beneficio de 60 millones de dólares. ^[66]

En vista de la gran cantidad de cierres de hospitales, en particular en las zonas rurales de Estados Unidos, donde la falta de servicios de salas de emergencia genera desiertos de atención médica, los defensores de los centros de emergencia independientes (FEC) que funcionan las 24 horas abogan por más FEC que, a diferencia de los centros de atención de urgencia, ampliarían las ofertas más allá de la atención primaria para incluir: ^[67]

• Equipos de laboratorio avanzados (rayos X, tomografías computarizadas)
• Médicos y enfermeras capacitados para emergencias
• Traslado preestablecido para pacientes que requieren hospitalización
• Atención de observación prolongada de 24 horas

Los centros de atención primaria pueden funcionar como departamentos ambulatorios de hospitales existentes o como entidades de propiedad independiente. Un obstáculo para el establecimiento de más centros de atención primaria gestionados de forma independiente es la incapacidad de recibir los reembolsos de Medicare y Medicaid que sólo se conceden a los hospitales autorizados. Algunos centros de atención primaria han superado esta barrera estableciendo microhospitales autorizados con ocho a diez camas para pacientes hospitalizados en regiones desatendidas. Otro obstáculo para el crecimiento de los centros de atención primaria en zonas desatendidas es la preferencia de los sistemas de salud con fines de lucro por ubicar los centros de atención primaria en comunidades urbanas densamente pobladas que atraerán a más pacientes y generarán más dinero, al tiempo que sustituirán a los servicios de urgencias y atención primaria basados ​​en hospitales. Los defensores del modelo de los centros de atención primaria para comunidades con dificultades sostienen que el gobierno federal debería ampliar el reconocimiento de los centros de atención primaria independientes como participantes de Medicare y Medicaid en zonas desatendidas. ^[67]

Para abordar la crisis de la atención sanitaria rural, los defensores de la telesalud promueven el uso de tecnologías de la información y la comunicación digitales (teléfonos móviles y ordenadores) a las que se puede acceder desde casa o desde el trabajo sin que el paciente deba desplazarse durante largos trayectos a hospitales que se encuentran al menos a 96 kilómetros de su residencia. Los defensores afirman que la telesalud o la atención médica a distancia pueden proporcionar a los pacientes que viven en desiertos sanitarios un mayor acceso a especialistas que no están disponibles en las comunidades rurales, al tiempo que animan a los pacientes a asumir un papel más importante en la gestión de su propia atención sanitaria y a mejorar la comunicación entre ellos y su equipo de médicos. Por ejemplo, con la telesalud, un paciente diabético podría: ^[68]

• Videoconferencia con un médico u otro profesional médico
• Descargue una aplicación para estimar, en función de la dieta y la actividad, la cantidad de insulina necesaria.
• Utilice un teléfono celular para cargar diarios de alimentos y niveles de azúcar en sangre para que los revisen los profesionales médicos.
• Vea un video sobre el conteo de carbohidratos para controlar mejor los niveles de glucosa.
• Acceda a un portal de pacientes en línea para ver los resultados de las pruebas, solicitar recetas de farmacia, enviar un correo electrónico a un médico o programar una cita.
• Reciba recordatorios por correo electrónico para obtener una vacuna contra la gripe u otra atención preventiva

La Heritage Foundation , un grupo de expertos que aboga por un gobierno limitado, aboga por la eliminación de los obstáculos federales para clasificar la telesalud como atención preventiva en los planes de seguro con deducibles altos, proporcionar reembolsos por visitas de telesalud equivalentes a las visitas médicas en persona y permitir que los médicos con licencia en un estado practiquen la telemedicina en otros estados. ^[69]

Los críticos de la telesalud sostienen que las visitas médicas en línea no sustituyen a las evaluaciones en persona que pueden proporcionar un diagnóstico más preciso y que los estadounidenses rurales sin seguro médico aún no podrán costear una atención médica de calidad. Además, sostienen que grandes franjas de la América rural pueden no tener acceso a Internet de banda ancha necesario para una implementación exitosa de la telesalud. ^[70] Una encuesta realizada en 2019 encontró que las personas que viven en áreas rurales tienen el doble de probabilidades de no tener acceso a la conexión a Internet que sus contrapartes urbanas. ^[71] Además, la falta de acceso a Internet era más frecuente entre la población de edad avanzada y dentro de las comunidades de minorías raciales y étnicas, lo que podría contribuir a las disparidades existentes en el acceso a la atención. ^[71]

La Oficina Federal de Política de Salud Rural supervisa la Red Nacional de Reclutamiento y Retención Rural, una organización sin fines de lucro, para conectar a los profesionales médicos, hospitales y clínicas en áreas rurales con recursos de reclutamiento y retención. La Red enumera los siguientes incentivos que las entidades médicas y legislativas rurales podrían ofrecer a los futuros médicos: seguro médico, paquetes de jubilación, sabáticos, bonificaciones por contratación, préstamos hipotecarios a bajo interés. ^[72] El Servicio de Salud Indígena (IHS) ofrece a los futuros médicos hasta $40,000 para el reembolso de préstamos estudiantiles a cambio de un compromiso de dos años para servir a las comunidades indígenas estadounidenses y nativas de Alaska. De manera similar, el Cuerpo Nacional de Servicios de Salud (NHSC) ofrece hasta $50,000 para el reembolso de préstamos si los proveedores de atención médica con licencia aceptan ejercer durante dos años en un área desatendida. Bajo el Programa de Reembolso de Préstamos (LRP) federal del NIMHD, los profesionales de la salud con títulos de doctorado pueden recibir hasta $50,000 por año durante dos años para realizar investigaciones sobre disparidades en la salud. ^[73]

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