Dentaduras postizas completas

Una prótesis dental completa (también conocida como dentadura completa , dentadura postiza o placa ) es un aparato removible que se utiliza cuando se han perdido todos los dientes de una mandíbula y es necesario reemplazarlos mediante una prótesis. A diferencia de una prótesis parcial , una prótesis completa se construye cuando ya no quedan dientes en una arcada; por lo tanto, es una prótesis exclusivamente soportada por tejidos. A una prótesis completa se le puede oponer la dentadura natural , una prótesis parcial o completa, aparatos fijos o, a veces, tejidos blandos.

En las últimas décadas se ha producido un descenso tanto en la prevalencia como en la incidencia de la pérdida de dientes ; ^{[1] [2]} las personas conservan su dentadura natural durante más tiempo. No obstante, sigue habiendo una gran demanda de prótesis dentales completas, ya que más del 10 % de los adultos de entre 50 y 64 años son completamente edéntulos , siendo la edad, el tabaquismo y el nivel socioeconómico factores de riesgo importantes. ^[2] La pérdida de dientes puede producirse por muchas razones, como:

• Caries dental
• Enfermedad periodontal
• Trauma
• Trastornos congénitos (por ejemplo, dentinogénesis imperfecta , hipomineralización de los incisivos molares )
• Parafunción

Tras la pérdida de dientes, se produce una reabsorción (o pérdida) de hueso alveolar , que continúa durante toda la vida. ^[3] Aunque la tasa de reabsorción varía, ciertos factores como la magnitud de la carga aplicada sobre la cresta , la técnica de extracción y el potencial de curación del paciente parecen afectar a esto. ^[4] La cresta edéntula se puede clasificar según la cantidad de hueso tanto en el eje vertical como en el horizontal: ^[5]

• Clase I: dentada
• Clase II: inmediatamente post extracción
• Clase III: forma de cresta bien redondeada, adecuada en altura y ancho.
• Clase IV: forma de cresta con borde de cuchillo, adecuada en altura e inadecuada en ancho
• Clase V: forma de cresta plana, inadecuada en altura y ancho
• Clase VI: forma de cresta deprimida, con cierta pérdida basilar evidente

La reabsorción ósea alveolar es un factor importante a tener en cuenta al diseñar prótesis dentales completas. En ausencia de dentición natural , dichas prótesis dependen completamente de los tejidos blandos para su soporte. Como consecuencia, las fuerzas ejercidas sobre la mucosa son significativas y pueden, a su vez, conducir a una mayor tasa de reabsorción ósea. Por lo tanto, para garantizar una distribución equitativa de las fuerzas a través de la mucosa, las prótesis dentales completas deben tener extensiones máximas. ^[6]

Los músculos faciales de las mejillas y los labios también pierden su soporte a medida que se pierden los dientes, lo que contribuye a una apariencia "envejecida" del individuo. Aunque las dentaduras postizas completas no pueden evitar la pérdida de tono muscular (ya que no están firmemente unidas al sistema esquelético ), pueden proporcionar un cierto soporte artificial para enmascarar esta pérdida de tono. Además, quizás el efecto más notable de la pérdida de dientes desde la perspectiva del paciente es la pérdida de eficiencia masticatoria (o de masticación). Los dientes funcionan para ayudar a masticar los alimentos, descomponiéndolos en pequeños trozos que se pueden tragar. El uso de dentaduras postizas puede devolver parte de la función masticatoria a la normalidad. Sin embargo, no puede compensar por completo la eficiencia de la dentición natural porque (1) las dentaduras postizas no están fijas en su lugar como lo están los dientes y, por lo tanto, deben ser controladas activamente por los músculos y (2) las fuerzas de mordida se reducen en gran medida (aproximadamente una sexta parte de la dentición natural) ya que las dentaduras postizas inciden en los tejidos blandos. ^{[ cita requerida ]}

Las prótesis dentales completas están sujetas a diversas fuerzas de desplazamiento de distinta magnitud, ya que descansan sobre la mucosa oral y están muy próximas a tejidos que cambian constantemente debido a la acción de los músculos. En consecuencia, para que las prótesis dentales completas sean retentivas y estables, las fuerzas de retención que las mantienen en su lugar deben ser mayores que las que tienen como objetivo desplazarlas. Obtener la máxima estabilidad y retención es uno de los mayores desafíos en la construcción de prótesis dentales completas.

La retención en prótesis removibles se puede definir como la resistencia al desplazamiento vertical ^[7] que puede surgir de fuerzas musculares o físicas. Puede obtenerse de tres superficies diferentes de la prótesis: ^[6]

1. Superficie oclusal
2. Superficie pulida
3. Superficie de impresión

Los músculos periorales (músculos de las mejillas y los labios) pueden provocar el desplazamiento de las prótesis dentales. Sin embargo, los pacientes pueden aprender a controlar y coordinar sus músculos de modo que las fuerzas ejercidas se minimicen o se contrarresten para evitar dicho desplazamiento. Con la edad, la capacidad de aprender nuevas habilidades y adquirir cierto nivel de control neuromuscular disminuye. Por lo tanto, se espera que el período de "entrenamiento" para que los pacientes aprendan a utilizar con éxito sus nuevas prótesis dentales completas sea mucho más largo para los pacientes mayores. ^[8]

A muchos pacientes les resulta muy molesta la idea de llevar prótesis dentales completas. ^[9] Estos efectos psicológicos, junto con los desafíos que acompañan el uso exitoso de prótesis, pueden dificultar la aceptación del tratamiento. Por lo tanto, es razonable considerar diferentes formas de transición al estado desdentado en pacientes que aún no han perdido todos sus dientes pero en los que se requerirán prótesis dentales completas en un futuro previsible. ^[6] Ciertos dientes se pueden conservar a corto o mediano plazo con prótesis dentales parciales proporcionadas en el ínterin para que el paciente pueda acostumbrarse a usar prótesis dentales. Alternativamente, si lo primero no es posible, se debe considerar si las raíces de los dientes se pueden conservar en ubicaciones estratégicas en el maxilar o la mandíbula para ayudar con la estabilidad de las prótesis.

Los dientes que se pueden restaurar a pesar de un mal pronóstico a largo plazo se pueden conservar para la transición del paciente al estado edéntulo mediante una serie de prótesis parciales de transición. Es importante que el paciente pueda mantener un buen control de la placa durante este período, ya que la progresión de la enfermedad periodontal conducirá a una mayor destrucción del hueso que más tarde se convertirá en la base para el soporte de la dentadura. Las prótesis dentales completas requieren cierto nivel de control muscular por parte del paciente (por ejemplo, levantar la lengua para estabilizar la dentadura superior al morder) y este proceso de adaptación puede durar varias semanas o incluso meses. A medida que los pacientes envejecen, el proceso de aprendizaje y memorización de nuevas habilidades, así como el control neuromuscular (es decir, controlar cuándo y cuánto se contraen los músculos) se vuelve más desafiante. ^[10] Por lo tanto, las prótesis parciales de transición pueden proporcionar un período de práctica para la musculatura, antes de proporcionar prótesis completas.

Una sobredentadura es una prótesis que se coloca sobre raíces o implantes retenidos en los maxilares. En comparación con las prótesis dentales completas convencionales, proporciona un mayor nivel de estabilidad y soporte para la prótesis. La mandíbula inferior tiene una superficie significativamente menor en comparación con la mandíbula superior; por lo tanto, la retención de una prótesis inferior se reduce en gran medida. En consecuencia, las sobredentaduras mandibulares se prescriben con mucha más frecuencia que las maxilares, donde el paladar a menudo proporciona suficiente soporte para la placa.

La retención de dos o tres dientes naturales como raíces retenidas puede mejorar en gran medida la retención y la estabilidad de una prótesis dental completa, especialmente si las raíces están equipadas con accesorios de precisión especiales. El proceso implica la decoronación (retirada de la corona del diente) y el tratamiento electivo del conducto radicular de los pilares de la sobredentadura. Por cuestiones de simplicidad para la provisión del tratamiento endodóntico , se prefieren los dientes anteriores unirradiculares, con la excepción de los incisivos inferiores, ya que carecen de suficiente área de superficie radicular. ^[6] Si el control de la placa es satisfactorio, las sobredentaduras soportadas por dientes pueden considerarse como una opción de tratamiento a largo plazo. Alternativamente, si el tratamiento falla, las raíces pueden extraerse y la sobredentadura puede convertirse fácilmente en una prótesis dental completa convencional.

• Mayor retención de la prótesis
• Reducción de la resorción ósea alveolar y conservación de la cresta alveolar
• Fuerzas horizontales reducidas
• Se mantiene la propiocepción
• Estética mejorada (en comparación con las prótesis parciales)

• Requiere tratamiento endodóntico (tratamiento de conducto) de los dientes pilares.
• Predispone a la caries dental y a la enfermedad periodontal.

Aunque una sobredentadura soportada por implantes no es apropiada para la etapa de transición a corto plazo hacia prótesis completas convencionales, es una opción que debe considerarse para el tratamiento definitivo, dada la mayor estabilidad y retención de dichas prótesis. ^[6] A pesar de las complicaciones, la tasa de éxito de los implantes dentales está bien establecida, con informes que superan el 98% en 20 años para los dientes anteriores mandibulares. ^[11] La provisión de una sobredentadura soportada por dos implantes en la mandíbula edéntula mandibular (inferior) ahora se considera como la primera opción de tratamiento, ^[12] y los pacientes informan tener una mejora significativa en la calidad de vida y una mayor satisfacción del paciente en comparación con las prótesis removibles convencionales. ^[13]

Cuando la limpieza de la dentadura es la única opción de tratamiento viable, se pueden construir prótesis dentales inmediatas antes de las extracciones y colocarlas una vez que se hayan extraído los dientes, en la misma cita. Estas prótesis ayudan a restaurar la función masticatoria (masticación) y la estética, al mismo tiempo que permiten un período para que los tejidos blandos se curen y los niveles óseos se estabilicen antes de construir las prótesis dentales completas definitivas.

• Restauración de la estética y la función masticatoria.
• Permita un tiempo de adaptación mientras el paciente se acostumbra a su nueva dentadura postiza.
• Ventajas psicosociales
• Protección del área de la herida después de las extracciones.
• Permite al clínico transferir la relación mandibular y la estética de los dientes naturales a las prótesis dentales inmediatas. Si no se proporcionan prótesis dentales inmediatas, dicha información se perderá después de la extracción de los dientes, lo que evita las "conjeturas" posteriores.

• Ajuste y estética impredecibles: las dentaduras postizas se construyen antes de que se extraigan todos los dientes de la mandíbula; por lo tanto, existe cierto nivel de conjeturas con respecto a la colocación de los dientes y la superficie de ajuste de la dentadura.
• La vida útil de las prótesis y los rebases suelen ser limitados: a medida que los tejidos cicatrizan después de las extracciones, el hueso alveolar comienza a reabsorberse, lo que hace que los tejidos retrocedan. En consecuencia, las prótesis dentales inmediatas requerirán cierto nivel de mantenimiento, con rebases de la superficie de ajuste y/o ajustes oclusales.

En muchas circunstancias, los pacientes ya tienen una dentadura postiza que será necesario reemplazar por diversas razones (por ejemplo, recesión del hueso alveolar que provoca la pérdida de ajuste de la prótesis, dentaduras postizas rotas, etc.). Independientemente de que el usuario o el médico consideren satisfactorias o no, las dentaduras postizas existentes pueden proporcionar información invaluable para la construcción de una nueva dentadura. ^[6]

• Extensión posterior de prótesis completa maxilar (superior): línea vibratoria (es decir, la intersección entre el paladar blando y duro ). Los puntos de referencia para la línea vibratoria son las fóveas palatinas (conductos colectores de las glándulas salivales menores ) que se pueden ver como dos concavidades en la mucosa. Extender la prótesis maxilar hasta la línea vibratoria asegura la máxima extensión para la retención, mientras que al mismo tiempo excluye los tejidos móviles del paladar blando que causarían inestabilidad.
• Extensión posterior de prótesis completa mandibular (inferior): almohadillas en forma de pera (actúan como topes de tejido para evitar el desplazamiento horizontal de la prótesis)
• Profundidad funcional del surco (determinada por el moldeado del borde) para una retención óptima

Existen varias estructuras anatómicas que tienen el potencial de provocar el desplazamiento de las prótesis dentales completas. Estas son:

• Músculo mentoniano : los efectos de este músculo son más evidentes cuando ha habido una reabsorción ósea alveolar considerable en la mandíbula inferior. A medida que el músculo mentoniano se contrae, puede provocar el desplazamiento de la prótesis en sentido posterior y ascendente.
• Músculo masetero
• Suelo de la boca
• Proceso cigomático del maxilar : la sobreextensión del surco alrededor de la región molar maxilar puede causar un traumatismo mucoso, ya que los tejidos quedan atrapados entre la prótesis y el proceso cigomático del maxilar.
• Apófisis coronoides : al abrir la mandíbula, la apófisis coronoides puede presionar la prótesis si el reborde de la cara posterior es demasiado ancho. Esto provocará el desplazamiento de la prótesis o la restricción de la apertura de la boca.
• Las papilas incisivas en el arco maxilar permanecen relativamente constantes en su posición durante la reabsorción y remodelación del hueso alveolar y, por lo tanto, pueden utilizarse para marcar la línea media de la mandíbula superior y facilitar la colocación de dientes protésicos.

De manera similar a todas las prótesis removibles, el primer paso en la construcción de la dentadura es obtener impresiones precisas de los tejidos blandos. Como la altura de la cresta variará a lo largo del arco, se toman dos juegos de impresiones. Las impresiones primarias (o preliminares), tomadas utilizando una cubeta de stock (preformada) y un material de impresión adecuado, se utilizan para construir cubetas especiales . Las cubetas especiales se fabrican en acrílico o goma laca ^[14] y tienen una forma que corresponde a la forma de la mucosa del paciente individual. De esta manera, se asegura que durante las impresiones secundarias (o maestras) habrá un espesor uniforme de material de impresión en toda la cubeta.

Aunque las cubetas de stock (metálicas o plásticas) vienen en diferentes tamaños, es muy probable que algunas partes estén demasiado o demasiado subextendidas y, por lo tanto, tengan que ser modificadas antes de la toma de impresión ^[6] para asegurar que se registre con precisión toda la mucosa. Se puede utilizar masilla de silicona o masilla verde para extender las cubetas si están demasiado subextendidas; esto es de vital importancia, ya que cualquier material de impresión sin soporte puede distorsionarse hasta que se realicen las impresiones. Se puede utilizar un material adecuado, como el alginato, para este propósito.

Como se describió anteriormente, las cubetas especiales (acrílicas o de goma laca) garantizan que las impresiones secundarias registren con precisión los tejidos al mismo tiempo que garantizan un espesor uniforme del material de impresión en toda la cubeta. Los diferentes materiales de impresión tendrán diferentes requisitos de espesor. El alginato, por ejemplo, requiere un espesor de al menos 3 mm para evitar la distorsión, mientras que los materiales de silicona más elásticos se pueden utilizar en espesores de 1 a 2 mm. ^[14] Por lo tanto, cuando se construyen cubetas especiales, es responsabilidad del médico prescriptor solicitar el nivel adecuado de espacio entre la cubeta y los tejidos.

Otra característica que se debe incorporar en las cubetas especiales son los topes de tejido, que pueden describirse como extensiones de 2 a 3 mm de ancho en la superficie de impresión de la cubeta especial. Sin la incorporación de topes de tejido, cuando se prueba la cubeta especial en la boca para verificar la precisión de las extensiones, parecerá demasiado extendida, ya que el laboratorio ha extendido la cubeta de una manera que permitirá acomodar el espesor especificado del material de impresión. Los topes de tejido permiten al clínico evaluar adecuadamente las extensiones de la cubeta.

Los materiales de impresión que se pueden utilizar con cubetas especiales son:

1. Pasta de impresión de óxido de zinc y eugenol
2. Yeso de impresión
3. Siliconas de adición
4. Siliconas de condensación
5. Polisulfuro
6. Poliéter

El moldeado de bordes se refiere a la manipulación funcional o manual de las mejillas y los labios con el fin de moldear los bordes de la impresión a la profundidad funcional del surco y el suelo de la boca. Esto es necesario para garantizar la estabilidad y la retención adecuada de las prótesis dentales completas. Durante la toma de impresión se pueden realizar los siguientes pasos:

• Impresión inferior: pídale al paciente que levante la lengua para que entre en contacto con el labio superior y la mueva hacia la mejilla derecha e izquierda.
• Tire con firmeza y relaje las mejillas y los labios.
• La bandeja debe ser sostenida por el clínico durante todo el proceso de moldeado.

Hay dos formas en las que se pueden registrar los tejidos blandos durante la toma de impresión: ^[6]

1. La impresión mucostática registra los tejidos blandos en su estado de reposo, por lo que no se aplica presión o se aplica una presión mínima durante la toma de impresión. Esta técnica tiene la ventaja de garantizar una adaptación cercana de la base de la prótesis a la totalidad de la mucosa y, por lo tanto, mejora la retención. Sin embargo, debido al hecho de que la mucosa es desigual en cuanto a compresibilidad, inevitablemente habrá una distribución desigual de cargas durante la función masticatoria. Para esta técnica se selecciona un material de impresión de baja viscosidad (por ejemplo, pasta de impresión, alginato o silicona de cuerpo ligero) ^[6] .
2. Se obtiene una impresión mucocompresiva aplicando cierta presión a los tejidos blandos durante la toma de impresión, registrando así la forma de los tejidos blandos bajo carga masticatoria (técnica de impresión funcional, es decir, la fuerza se aplica pidiendo al paciente que muerda la cubeta de impresión). En consecuencia, la mucosa tendrá una distribución uniforme de cargas durante la función, pero la retención de la dentadura se ve afectada negativamente, ya que inhibe una adaptación cercana de la base de la dentadura a la mucosa en la posición de reposo, que ocurre durante la mayor parte del tiempo. ^[6] Sin embargo, esta técnica se puede considerar en pacientes con antecedentes de traumatismo y malestar de la mucosa (particularmente en la mandíbula inferior). Los materiales adecuados para este propósito incluyen materiales de impresión de silicona de alta viscosidad.

El objetivo final de las prótesis dentales completas es mantener la salud y la función bucal. Las prótesis dentales completas deben ser cómodas para la persona y, al mismo tiempo, mejorar la estética y el bienestar psicológico.

Para lograr estos objetivos, es importante obtener una impresión precisa para diseñar y crear una dentadura que tenga retención y estabilidad adecuadas.

Los problemas relacionados con las prótesis dentales pueden estar relacionados con factores relacionados con el dentista, factores relacionados con el paciente o errores de procesamiento. Los problemas más comunes relacionados con las prótesis dentales incluyen una retención insuficiente y relaciones mandibulares inadecuadas. Ambos están relacionados con la técnica de impresión final y el material utilizado para crear las prótesis dentales.

Una revisión Cochrane de 2018 que comparó las técnicas y los materiales de impresión final para hacer prótesis dentales completas concluyó que se requiere más investigación de alta calidad, ya que no había evidencia clara que sugiriera que una técnica o material tuviera una ventaja significativa sobre otro. ^[15]

Una vez que se han realizado las impresiones, se ha elaborado un conjunto de modelos que proporcionan al clínico y al técnico dental una réplica de los maxilares superior e inferior con los que trabajar para producir la prótesis dental completa final. Una parte integral de la construcción es registrar cómo está o debería estar mordiendo el paciente (es decir, la relación espacial entre el maxilar y la mandíbula), así como registrar toda la información necesaria para la siguiente etapa, la prueba en cera.

Al colocar los dientes durante la construcción de prótesis dentales completas, el clínico debe decidir una altura vertical en la que el paciente morderá; esto se denomina dimensión vertical oclusal (OVD). Esta tarea es particularmente desafiante en prótesis dentales completas, ya que no hay una oclusión existente a la que el clínico pueda hacer referencia y, como resultado, es la causa de muchos errores en la construcción de prótesis dentales completas. La dimensión vertical en reposo (RVD) puede definirse como la dimensión vertical entre dos puntos, uno en el maxilar y otro en la mandíbula, cuando los músculos del paciente están en una posición relajada. La diferencia entre OVD y RVD se denomina espacio de vía libre (FWS). Esta distancia debe estar entre 2 y 4 mm. ^{[6] [16]}

En un paciente desdentado, la OVD no se puede medir a menos que se haya registrado antes de la limpieza de la dentición o que las prótesis dentales preexistentes proporcionen un valor satisfactorio. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la OVD debe calcularse determinando la RVD y permitiendo un FWS adecuado (es decir, OVD = RVD - FWS = RVD - (2 a 4 mm)). Se le pide al paciente que relaje los músculos de la mandíbula y se toma la medida de la RVD con un calibre Willis desde un punto en el mentón y un punto debajo de la nariz.

Los bloques de registro se fabrican de tal manera que el técnico dental cuente con toda la información necesaria para proporcionar una réplica en cera de la prótesis dental. Consisten en bloques de cera que descansan sobre una base rígida que puede estar hecha de goma laca, acrílico fotopolimerizable o termopolimerizable. ^[14] La base a veces puede estar hecha de cera; sin embargo, este material carece de la rigidez necesaria para garantizar que se tomen medidas precisas. Además, puede deformarse durante el transporte y, por lo tanto, dañar la validez de los registros. Las resinas acrílicas demuestran la mejor precisión de ajuste y, por lo tanto, son las más retentivas, siendo el acrílico termopolimerizable superior al fotopolimerizable. ^[6]

Los bloques de registro se insertan en la boca y se debe examinar y considerar satisfactorio lo siguiente antes de proceder con cualquier ajuste:

• Retención
• Extensiones
• Estabilidad
• Comodidad

• Orientación del plano oclusal: utilizando una espátula de madera o un indicador de plano oclusal de Fox más sofisticado, la orientación del plano oclusal superior debe ser paralela tanto a la línea ala-tragal como a la línea interpupilar.
• Nivel del plano oclusal: el bloque debe recortarse o agregarse de manera que la altura del borde sea estéticamente agradable con respecto a la cantidad de cera que se muestra cuando el paciente está en reposo (el bloque debe ser apenas visible) y cuando se le pide al paciente que sonría (unos pocos mm deben ser visibles incisalmente). Se puede realizar una evaluación más exhaustiva pidiendo al paciente que diga algunas oraciones mientras el clínico se concentra en qué parte del bloque de registro es visible. Dichos ajustes guiarán al técnico dental hacia la posición y la longitud de los dientes que se incorporarán a las prótesis dentales.
• Modelado de las superficies bucales para garantizar un soporte adecuado de los labios y las mejillas.
  • Ángulo nasolabial 102–116° ^[17]
• Modelado de la superficie palatina para garantizar un espacio adecuado para la lengua.
• Marcar la línea media, la línea canina y la línea de la sonrisa.

• Adaptarse a la altura del OVD deseado agregando o quitando cera del bloque
• Relación de las superficies bucal y lingual con la zona neutra

La oclusión céntrica se refiere al contacto de los dientes cuando las mandíbulas están en relación céntrica (cuando los cóndilos están en la posición más alta y adelantada en la fosa glenoidea y cuando los músculos están en su estado más relajado). ^[7] A veces se la denomina relación de mandíbula retruida .