Historial médico electrónico
Recopilación digital de información sanitaria almacenada electrónicamente de pacientes y población

Vista de muestra de un historial clínico electrónico

Un registro médico electrónico ( EHR , por sus siglas en inglés) es una recopilación sistematizada de información de salud de pacientes y de la población almacenada electrónicamente en un formato digital. [1] Estos registros se pueden compartir entre diferentes entornos de atención médica . Los registros se comparten a través de sistemas de información conectados en red a nivel de empresa u otras redes e intercambios de información. Los EHR pueden incluir una variedad de datos, incluidos datos demográficos , historial médico, medicación y alergias , estado de inmunización , resultados de pruebas de laboratorio, imágenes radiológicas , signos vitales , estadísticas personales como edad y peso, e información de facturación. [2]

Durante varias décadas, los registros médicos electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) se han considerado fundamentales para aumentar la calidad de la atención. [3] Los registros médicos electrónicos se utilizan por otras razones además de la elaboración de registros para los pacientes; [4] hoy en día, los proveedores están utilizando datos de los registros de los pacientes para mejorar los resultados de calidad a través de sus programas de gestión de la atención. Los EHR combinan todos los datos demográficos de los pacientes en un gran grupo y utilizan esta información para ayudar con la creación de "nuevos tratamientos o innovación en la prestación de atención médica", lo que mejora en general los objetivos de la atención médica. [4] La combinación de múltiples tipos de datos clínicos de los registros médicos del sistema ha ayudado a los médicos a identificar y estratificar a los pacientes con enfermedades crónicas. Los EHR pueden mejorar la calidad de la atención al utilizar los datos y los análisis para prevenir las hospitalizaciones entre los pacientes de alto riesgo.

Los sistemas de registros médicos electrónicos (EHR) están diseñados para almacenar datos con precisión y capturar el estado de un paciente a lo largo del tiempo. Eliminan la necesidad de rastrear los registros médicos en papel anteriores de un paciente y ayudan a garantizar que los datos estén actualizados, [5] precisos y legibles. También permiten una comunicación abierta entre el paciente y el proveedor, al tiempo que brindan "privacidad y seguridad". [5] Puede reducir el riesgo de replicación de datos ya que solo hay un archivo modificable, lo que significa que es más probable que el archivo esté actualizado y disminuye el riesgo de pérdida de papeleo y es rentable. [5] Debido a que la información digital se puede buscar y se encuentra en un solo archivo, los registros médicos electrónicos (EMR) son más efectivos a la hora de extraer datos médicos para el examen de posibles tendencias y cambios a largo plazo en un paciente. Los estudios basados ​​en la población de registros médicos también pueden verse facilitados por la adopción generalizada de EHR y EMR.

Terminología

Los términos EHR, historia clínica electrónica (EPR) y EMR se han utilizado a menudo indistintamente, pero ahora se están definiendo las diferencias entre los modelos. La historia clínica electrónica (EHR) es una recopilación más longitudinal de la información sanitaria electrónica de pacientes individuales o poblaciones. La EMR, por el contrario, es el registro del paciente creado por los proveedores para encuentros específicos en hospitales y entornos ambulatorios y puede servir como fuente de datos para una EHR. [6] [7]

Por el contrario, un registro sanitario personal (PHR) es una aplicación electrónica para registrar datos médicos personales que el paciente individual controla y puede poner a disposición de los proveedores de salud. [8]

Comparación con registros en papel

Si bien todavía existe un debate considerable sobre la superioridad de los registros médicos electrónicos sobre los registros en papel, la literatura de investigación presenta un panorama más realista de sus beneficios y desventajas. [9]

La mayor transparencia, portabilidad y accesibilidad adquiridas con la adopción de registros médicos electrónicos puede aumentar la facilidad con la que los profesionales de la salud pueden acceder a ellos, pero también puede aumentar la cantidad de información robada por personas no autorizadas o usuarios inescrupulosos en comparación con los registros médicos en papel, como lo reconocen los mayores requisitos de seguridad para los registros médicos electrónicos incluidos en la Ley de Información y Accesibilidad de la Salud y las violaciones a gran escala de los registros confidenciales reportadas por los usuarios de EMR. [10] [11] Las preocupaciones sobre la seguridad contribuyen a la resistencia mostrada a su adopción. [ palabras ambiguas ]

Los registros médicos escritos a mano en papel pueden ser poco legibles, lo que puede contribuir a errores médicos . [12] Se fomentaron los formularios preimpresos, la estandarización de abreviaturas y los estándares de caligrafía para mejorar la fiabilidad de los registros médicos en papel. Un ejemplo de posibles errores médicos es la administración de medicamentos. La medicación es una intervención que puede hacer que el estado de una persona pase de estable a inestable muy rápidamente. Con la documentación en papel es muy fácil no documentar adecuadamente la administración de medicamentos, la hora de administración o errores como administrar el "medicamento, la dosis o la forma incorrectos o no comprobar si hay alergias" y podría afectar negativamente al paciente. Se ha informado de que estos errores se han reducido en un "55-83%" porque los registros ahora están en línea y requieren ciertos pasos para evitarlos. [13]

Los registros electrónicos pueden ayudar a estandarizar los formularios, la terminología y la entrada de datos. [14] La digitalización de los formularios facilita la recopilación de datos para estudios epidemiológicos y clínicos. [15] [16] Sin embargo, la estandarización puede crear desafíos para la práctica local. [9] En general, aquellos con EMR que tienen notas y registros automatizados, ingreso de órdenes y soporte de decisiones clínicas tuvieron menos complicaciones, tasas de mortalidad más bajas y costos más bajos. [17]

Los registros médicos electrónicos pueden actualizarse continuamente (dentro de ciertas limitaciones legales: véase más adelante). Si se perfeccionara la capacidad de intercambiar registros entre diferentes sistemas de registros médicos electrónicos ("interoperabilidad" [18] ), se facilitaría la coordinación de la prestación de servicios de salud en centros de salud no afiliados. Además, los datos de un sistema electrónico pueden utilizarse de forma anónima para la elaboración de informes estadísticos en cuestiones como la mejora de la calidad, la gestión de recursos y la vigilancia de enfermedades transmisibles en el ámbito de la salud pública. [19] Sin embargo, es difícil extraer los datos de su contexto. [9]

Utilidad para los pacientes

Compartir sus registros médicos electrónicos con personas que tienen diabetes tipo 2 les ayuda a reducir sus niveles de azúcar en sangre . Es una forma de ayudar a las personas a comprender su propio estado de salud y de involucrarlas activamente en su manejo. [20] [21] [22]

También podrían ser útiles en la investigación, permitiendo diversos análisis científicos y herramientas novedosas (ver más abajo).

Uso en investigación y desarrollo

Los registros médicos electrónicos también podrían estudiarse para cuantificar las cargas de enfermedades (como el número de muertes por resistencia a los antimicrobianos [23] ) o ayudar a identificar causas, factores y vínculos entre [24] [25] y contribuyentes a las enfermedades, [26] [27] [28] especialmente cuando se combinan con estudios de asociación de todo el genoma . [29] [30]

Esto puede permitir una mayor flexibilidad, una mejor vigilancia de las enfermedades , una mejor vigilancia de la seguridad de los productos médicos, [31] un mejor seguimiento de la salud pública (por ejemplo, para evaluar la eficacia de las políticas sanitarias ), [32] [33] una mayor calidad de la atención (a través de directrices [34] y una mejor compartición del historial médico [35] [36] ) y nuevos tratamientos que salven vidas.

Asuntos

Privacidad : Para tales fines, los registros médicos electrónicos podrían potencialmente ponerse a disposición en formatos anonimizados o seudonimizados de forma segura [37] para garantizar que se mantenga la privacidad de los pacientes [38] [30] [39] [40] incluso si se producen violaciones de datos . Existen preocupaciones sobre la eficacia de algunas técnicas de seudonimización y protección de datos que se aplican actualmente, incluido el cifrado aplicado. [41] [35]

Carga de documentación : si bien estos registros podrían permitir evitar la duplicación de trabajo mediante el uso compartido de registros, [35] [36] las cargas de documentación para el personal de las instalaciones médicas pueden ser un problema adicional con los EHR. Esta carga podría reducirse mediante el reconocimiento de voz , el reconocimiento óptico de caracteres , otras tecnologías, la participación de los médicos en los cambios de software y otros medios [36] [42] [43] [44] que posiblemente podrían reducir la carga de documentación a una documentación de registros por debajo de la documentación en papel y la documentación de bajo nivel.

Aplicaciones que utilizan software

Pantalla principal del paciente de GNU Health en 2013

En teoría, el software libre como GNU Health y otro software de salud de código abierto podría usarse o modificarse para diversos fines que utilizan registros médicos electrónicos, por ejemplo, mediante el intercambio seguro de tratamientos anónimos de pacientes, historial médico y resultados individuales (incluso por parte de médicos de atención primaria comunes). [45]

  • Apoyo a la toma de decisiones : Los registros sanitarios electrónicos también podrían respaldar los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas . [46]
  • Medicina personalizada : Podrían utilizarse entre otros biodatos para gemelos digitales (también llamados avatares de salud) para la medicina personalizada . [47] [48]
  • Integración de mHealth : podrían combinarse con aplicaciones móviles de mHealth y tecnología portátil . [46] [36]
  • Detección : los sistemas de inteligencia artificial podrían utilizar estos datos, entre otros datos integrados, para detectar posibles enfermedades a través del aprendizaje multimodal . [49]
  • Vigilancia sindrómica : el análisis en tiempo real y la extracción de datos de los registros podrían utilizarse, junto con otros datos, en la vigilancia sindrómica para identificar rápidamente exposiciones comunes entre pacientes sospechosos de ser parte de un brote, para el pronóstico de epidemias, [50] y para la detección temprana de brotes, [51] [52] [53] [54] especialmente en regiones identificadas como puntos críticos de patógenos pandémicos potenciales (PPP) y potencialmente como un medio para la prevención de pandemias .
  • Implementación de la vacunación : Los sistemas de registros sanitarios interoperables, desarrollados de forma colaborativa y basados ​​en la estandarización podrían aumentar la velocidad de las campañas de vacunación, así como reducir sus costos o cargas de trabajo. Según el Dr. Bob Kocher, en 2021 hay "1.000 sistemas de registros sanitarios electrónicos diferentes en los EE. UU., [ globalizarse ] y casi todos los hospitales y clínicas tienen un sistema ligeramente diferente adaptado a sus propias necesidades", lo que provocó dificultades y retrasos durante las vacunaciones contra la COVID-19 , y se han notificado problemas similares en otros países. [55] [56] [36]
  • Datos de resultados médicos : dichos registros también podrían usarse para vincular a los pacientes con ensayos clínicos mediante software , [57] generalmente reducen la carga de los usuarios para participar en la investigación [36] y hacen que los datos de atención primaria que antes estaban aislados sean más valiosos para la sociedad a nivel más amplio o para otros pacientes.

Servicios médicos de emergencia

Los servicios de ambulancia en Australia, Estados Unidos y el Reino Unido han introducido el uso de sistemas EMR. [58] [59] Los encuentros EMS en los Estados Unidos se registran utilizando varias plataformas y proveedores de conformidad con el estándar NEMSIS (Sistema Nacional de Información EMS). [60] Los beneficios de los registros electrónicos en las ambulancias incluyen: intercambio de datos de pacientes, prevención de lesiones/enfermedades, mejor capacitación para los paramédicos, revisión de estándares clínicos, mejores opciones de investigación para la atención prehospitalaria y diseño de futuras opciones de tratamiento, mejora de los resultados basados ​​en datos y apoyo a la toma de decisiones clínicas. [61]

Características técnicas

  • El formato digital permite que la información se utilice y comparta a través de redes seguras
  • Seguimiento de la atención (por ejemplo, recetas) y resultados (por ejemplo, presión arterial)
  • Advertencias y recordatorios de activación
  • Enviar y recibir pedidos, informes y resultados.
  • Reducir el tiempo de procesamiento de facturación y crear un sistema de facturación más preciso

Intercambio de información sanitaria [62]

  • Marco técnico y social que permite que la información se mueva electrónicamente entre organizaciones

El uso de un EMR para leer y escribir el historial de un paciente no solo es posible a través de una estación de trabajo, sino que, según el tipo de sistema y los entornos de atención médica, también puede ser posible a través de dispositivos móviles que permitan la escritura a mano, [63] tabletas y teléfonos inteligentes. Los registros médicos electrónicos pueden incluir el acceso a los registros médicos personales (PHR), que permiten que las notas individuales de un EMR sean fácilmente visibles y accesibles para los consumidores. [ cita requerida ]

Algunos sistemas de registros médicos electrónicos monitorean automáticamente los eventos clínicos, analizando los datos del paciente de un registro médico electrónico para predecir, detectar y potencialmente prevenir eventos adversos. Esto puede incluir órdenes de alta/traslado, órdenes de farmacia, resultados de radiología, resultados de laboratorio y cualquier otro dato de servicios auxiliares o notas del proveedor. [64] Este tipo de monitoreo de eventos se ha implementado utilizando el intercambio de información de salud pública de Luisiana que vincula la salud pública estatal con los registros médicos electrónicos. Este sistema alertaba a los proveedores médicos cuando un paciente con VIH/SIDA no había recibido atención en más de doce meses. Este sistema redujo en gran medida la cantidad de oportunidades críticas perdidas. [65]

Puntos de vista filosóficos

En el marco de una revisión sistemática metanarrativa de la investigación en este campo, existen diversos enfoques filosóficos sobre la HCE. [9] La literatura sobre sistemas de información sanitaria ha considerado la HCE como un contenedor de información sobre el paciente y una herramienta para agregar datos clínicos para usos secundarios (facturación, auditoría, etc.). Sin embargo, otras tradiciones de investigación consideran la HCE como un artefacto contextualizado dentro de un sistema sociotécnico. Por ejemplo, la teoría de actor-red consideraría la HCE como un actante en una red, [66] y la investigación en trabajo cooperativo asistido por ordenador (CSCW) considera la HCE como una herramienta que respalda un trabajo particular.

Se han propuesto varias posibles ventajas de los EHR respecto de los registros en papel, pero existe un debate sobre el grado en que se logran en la práctica. [67]

Implementación

Calidad

Varios estudios cuestionan si los EHR mejoran la calidad de la atención. [9] [68] [69] [70] [71] Un estudio de 2011 sobre atención de la diabetes, publicado en el New England Journal of Medicine , encontró evidencia de que las prácticas con EHR proporcionaban una atención de mejor calidad. [72]

Los registros médicos electrónicos pueden ayudar a mejorar la coordinación de la atención. Un artículo publicado en una revista especializada sugiere que, dado que cualquier persona que utilice un registro médico electrónico puede ver la historia clínica completa del paciente, se reduce la necesidad de adivinar el historial, de consultar a varios especialistas, se suavizan las transiciones entre los distintos entornos de atención y se puede permitir una mejor atención en situaciones de emergencia. [73] Los registros médicos electrónicos también pueden mejorar la prevención al proporcionar a los médicos y a los pacientes un mejor acceso a los resultados de las pruebas, identificar la información faltante del paciente y ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para los servicios preventivos. [74]

Costos

El alto precio y la incertidumbre de los proveedores respecto del valor que obtendrán de la adopción en forma de retorno de la inversión tienen una influencia significativa en la adopción de EHR. [75] En un proyecto iniciado por la Oficina del Coordinador Nacional de Información de Salud, los encuestadores encontraron que los administradores de hospitales y los médicos que habían adoptado EHR notaron que cualquier ganancia en eficiencia se vio contrarrestada por una menor productividad a medida que se implementaba la tecnología, así como por la necesidad de aumentar el personal de tecnología de la información para mantener el sistema. [75]

La Oficina de Presupuesto del Congreso de Estados Unidos concluyó que los ahorros de costos sólo pueden darse en grandes instituciones integradas como Kaiser Permanente, y no en los consultorios médicos pequeños. Cuestionaron las estimaciones de ahorro de la Corporación Rand . "Los médicos que trabajan en el consultorio, en particular, pueden no ver ningún beneficio si compran un producto de este tipo, e incluso pueden sufrir daños financieros. Aunque el uso de la tecnología de la información sanitaria podría generar ahorros de costos para el sistema de salud en general que podrían compensar el costo del historial médico electrónico, muchos médicos podrían no ser capaces de reducir sus gastos de consultorio o aumentar sus ingresos lo suficiente como para pagarlo. Por ejemplo, el uso de la tecnología de la información sanitaria podría reducir el número de pruebas diagnósticas duplicadas. Sin embargo, es poco probable que esa mejora en la eficiencia aumente los ingresos de muchos médicos". [76] Un director ejecutivo de una empresa de historial médico electrónico ha argumentado que si un médico realiza pruebas en el consultorio, esto podría reducir sus ingresos. [77]

Los investigadores de la Universidad de Harvard , la Escuela Wharton de la Universidad de Pensilvania , la Universidad de Stanford y otros han planteado dudas sobre el ahorro de costes que suponen los EHR . [71] [78] [79]

En 2022, el director ejecutivo de Guy's and St Thomas' NHS Foundation Trust , una de las organizaciones más grandes del NHS, dijo que el costo de £450 millones durante 15 años para instalar el registro electrónico de pacientes de Epic Systems en sus seis hospitales, que reducirá más de 100 sistemas de TI diferentes a solo un puñado, era "una miseria" en comparación con el presupuesto general del NHS. [80]

Tiempo

La implementación de la HCE puede reducir potencialmente el tiempo de identificación de los pacientes al momento del ingreso hospitalario. Una investigación de Annals of Internal Medicine mostró que desde la adopción de la HCE se ha registrado una reducción relativa del tiempo del 65% (de 130 a 46 horas). [81]

Deficiencias de calidad y usabilidad del software

La Healthcare Information and Management Systems Society , un grupo comercial muy grande de la industria de TI de atención médica de EE. UU., observó en 2009 que las tasas de adopción de EHR "han sido más lentas de lo esperado en los Estados Unidos, especialmente en comparación con otros sectores industriales y otros países desarrollados. Una razón clave, además de los costos iniciales y la pérdida de productividad durante la implementación de EMR, es la falta de eficiencia y usabilidad de los EMR actualmente disponibles". [82] [83] El Instituto Nacional de Estándares y Tecnología de EE. UU. del Departamento de Comercio estudió la usabilidad en 2011 y enumera una serie de problemas específicos que han sido informados por los trabajadores de la salud. [84] Se informó que el EHR del ejército de EE. UU., AHLTA , tenía problemas de usabilidad significativos. [85] Además, estudios como el realizado en BMC Medical Informatics and Decision Making, también mostraron que si bien la implementación de sistemas de registros médicos electrónicos ha sido de gran ayuda para los médicos generales, todavía hay mucho espacio para la revisión en el marco general y la cantidad de capacitación brindada. [86] Se observó que los esfuerzos para mejorar la usabilidad del EHR deben ubicarse en el contexto de la comunicación médico-paciente. [87]

Sin embargo, los médicos están adoptando tecnologías móviles como teléfonos inteligentes y tabletas a un ritmo rápido. Según una encuesta de 2012 realizada por Physicians Practice , el 62,6 por ciento de los encuestados (1.369 médicos, gerentes de consultorios y otros proveedores de atención médica) dicen que usan dispositivos móviles en el desempeño de su trabajo. Los dispositivos móviles son cada vez más capaces de sincronizarse con los sistemas de registros médicos electrónicos, lo que permite a los médicos acceder a los registros de los pacientes desde ubicaciones remotas. La mayoría de los dispositivos son extensiones de los sistemas de EHR de escritorio, que utilizan una variedad de software para comunicarse y acceder a los archivos de forma remota. Las ventajas del acceso instantáneo a los registros de los pacientes en cualquier momento y en cualquier lugar son claras, pero traen consigo una serie de preocupaciones de seguridad. A medida que los sistemas móviles se vuelven más frecuentes, los consultorios necesitarán políticas integrales que regulen las medidas de seguridad y las regulaciones de privacidad del paciente. [88]

Otras técnicas computacionales avanzadas han permitido evaluar los registros médicos electrónicos a un ritmo mucho más rápido. El procesamiento del lenguaje natural se utiliza cada vez más para buscar registros médicos electrónicos, especialmente mediante la búsqueda y el análisis de notas y textos que de otro modo serían inaccesibles para su estudio cuando se busca mejorar la atención. [89] Un estudio descubrió que se podían utilizar varios métodos de aprendizaje automático para predecir la tasa de mortalidad de un paciente con un éxito moderado, y que el enfoque más exitoso incluía el uso de una combinación de una red neuronal convolucional y un modelo de gráfico heterogéneo. [90]

Consideraciones sobre el hardware y el flujo de trabajo

Cuando un centro de salud ha documentado su flujo de trabajo y ha elegido su solución de software, debe considerar la infraestructura de hardware y de dispositivos de soporte para los usuarios finales. El personal y los pacientes deberán interactuar con varios dispositivos durante la estadía de un paciente y el flujo de trabajo de registro. Computadoras, portátiles, computadoras todo en uno, tabletas, mouse, teclados y monitores son todos dispositivos de hardware que se pueden utilizar. Otras consideraciones incluirán superficies de trabajo y equipos de soporte, escritorios de pared o brazos articulados para que los usuarios finales trabajen. Otro factor importante es cómo se asegurarán físicamente todos estos dispositivos y cómo se cargarán para que el personal siempre pueda utilizar los dispositivos para el registro de la historia clínica electrónica cuando sea necesario.

El éxito de las intervenciones de salud electrónica depende en gran medida de la capacidad del adoptante para comprender plenamente el flujo de trabajo y anticipar los posibles procesos clínicos antes de la implementación. De no hacerlo, pueden generarse interrupciones costosas y que consumen mucho tiempo en la prestación del servicio. [91]

Consecuencias no deseadas

Según investigaciones empíricas en informática social , el uso de las tecnologías de la información y las comunicaciones (TIC) puede tener consecuencias tanto intencionadas como no intencionadas . [92] [93] [94]

Una alerta de evento centinela de 2008 de la Comisión Conjunta de Estados Unidos , la organización que acredita a los hospitales estadounidenses para proporcionar servicios de atención médica, afirma: "A medida que las organizaciones de atención médica adoptan cada vez más la tecnología de información de salud (HIT) y las 'tecnologías convergentes' (la interrelación entre los dispositivos médicos y HIT), los usuarios deben ser conscientes de los riesgos de seguridad y los eventos adversos evitables que estas implementaciones pueden crear o perpetuar. Los eventos adversos relacionados con la tecnología pueden estar asociados con todos los componentes de un sistema de tecnología integral y pueden involucrar errores de comisión u omisión. Estos eventos adversos no deseados generalmente se derivan de las interfaces hombre-máquina o del diseño de la organización/sistema". [95] La Comisión Conjunta cita como ejemplo la base de datos MEDMARX de la Farmacopea de los Estados Unidos [96] donde de 176.409 registros de errores de medicación para 2006, aproximadamente el 25 por ciento (43.372) involucraron algún aspecto de la tecnología informática como al menos una causa del error.

El Servicio Nacional de Salud británico (NHS) informa sobre ejemplos específicos de consecuencias no deseadas potenciales y reales causadas por los registros médicos electrónicos en su documento de 2009 sobre la gestión del riesgo clínico relacionado con la implementación y el uso de software sanitario. [97]

En un memorando de febrero de 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) señaló que las consecuencias no deseadas de los registros médicos electrónicos incluyen errores médicos relacionados con los registros electrónicos, como (1) errores de comisión (EOC), (2) errores de omisión o transmisión (EOT), (3) errores en el análisis de datos (EDA) y (4) incompatibilidad entre aplicaciones o sistemas de software de múltiples proveedores (ISMA), entre otros. La FDA también señaló que la "ausencia de una aplicación obligatoria de informes sobre problemas de seguridad de los dispositivos médicos limita la cantidad de informes de dispositivos médicos (MDR) e impide una comprensión más completa de los problemas reales y sus implicaciones". [98] [99]

Un documento de posición de la Junta Directiva de la Asociación Estadounidense de Informática Médica (AMIA) de 2010 contiene recomendaciones sobre la seguridad del paciente relacionada con los registros médicos electrónicos, la transparencia, la educación ética para compradores y usuarios, la adopción de las mejores prácticas y la reevaluación de la regulación de las aplicaciones de salud electrónica. [100] Más allá de cuestiones concretas como los conflictos de intereses y las preocupaciones por la privacidad, se han planteado preguntas sobre las formas en que la relación médico-paciente se vería afectada por un intermediario electrónico. [101] [102]

Durante la fase de implementación, la carga de trabajo cognitiva de los profesionales de la salud puede aumentar significativamente a medida que se familiarizan con un nuevo sistema. [103]

Los EHR son casi invariablemente perjudiciales para la productividad del médico, ya sea que los datos se ingresen durante el encuentro o en algún momento posterior. [104] Es posible que un EHR aumente la productividad del médico [105] al proporcionar una interfaz rápida e intuitiva para ver y comprender los datos clínicos del paciente y minimizar la cantidad de preguntas clínicamente irrelevantes, [ cita requerida ] pero ese casi nunca es el caso. [ cita requerida ] La otra forma de mitigar el detrimento a la productividad del médico es contratar escribas para que trabajen junto con los médicos, lo que casi nunca es financieramente viable. [ cita requerida ]

Como resultado, muchos han llevado a cabo estudios como el que se analiza en el Journal of the American Medical Informatics Association , "The Extent And Importance of Unintended Consequences Related To Computerized Provider Order Entry", que busca comprender el grado y la importancia de las consecuencias adversas no planificadas relacionadas con la entrada computarizada de órdenes médicas y entender cómo interpretar los eventos adversos y comprender la importancia de su gestión para el éxito general de la entrada computarizada de órdenes médicas. [106]

Preocupaciones sobre la privacidad

En Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania, el concepto de un modelo de servidor centralizado nacional de datos sanitarios ha sido mal recibido. [107] Las cuestiones de privacidad y seguridad en un modelo de este tipo han sido motivo de preocupación. [108] [109]

En la Unión Europea (UE), en 2016 se aprobó un nuevo instrumento directamente vinculante, un reglamento del Parlamento Europeo y del Consejo, que entrará en vigor en 2018 para proteger el procesamiento de datos personales, incluido el de los fines de atención sanitaria: el Reglamento General de Protección de Datos .

Las amenazas a la información sanitaria se pueden clasificar en tres categorías:

  • Amenazas humanas, como empleados o piratas informáticos
  • Amenazas naturales y ambientales, como terremotos, huracanes e incendios.
  • Fallos tecnológicos, como por ejemplo un colapso del sistema.

Estas amenazas pueden ser internas, externas, intencionales o no intencionales. Por lo tanto, se encontrará que los profesionales de los sistemas de información de salud tienen estas amenazas particulares en mente cuando discuten formas de proteger la información de salud de los pacientes. Se ha encontrado que existe una falta de conciencia de seguridad entre los profesionales de la salud en países como España. [110] La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) ha desarrollado un marco para mitigar el daño de estas amenazas que es integral pero no tan específico como para limitar las opciones de los profesionales de la salud que pueden tener acceso a diferentes tecnologías. [111] Con el aumento de las notas clínicas que se comparten electrónicamente como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI , un aumento en los términos sensibles utilizados en los registros de todos los pacientes, incluidos los menores, se comparten cada vez más entre los equipos de atención, lo que complica los esfuerzos para mantener la privacidad. [112]

La Ley de Protección de la Información Personal y de los Documentos Electrónicos (PIPEDA, por sus siglas en inglés) recibió la sanción real en Canadá el 13 de abril de 2000 para establecer normas sobre el uso, la divulgación y la recopilación de información personal. La información personal incluye tanto la forma no digital como la forma electrónica. En 2002, la PIPEDA se extendió al sector de la salud en la segunda etapa de la implementación de la ley. [113] Hay cuatro provincias en las que esta ley no se aplica porque su ley de privacidad se consideró similar a la PIPEDA: Alberta, Columbia Británica, Ontario y Quebec.

La pandemia de COVID-19 en el Reino Unido provocó cambios radicales. NHS Digital y NHSX realizaron cambios, que se dice que solo durarán mientras dure la crisis, en el sistema de intercambio de información GP Connect en toda Inglaterra, lo que significa que los registros de los pacientes se comparten en toda la atención primaria. Solo se excluye a los pacientes que han optado específicamente por no participar. [114]

Responsabilidad

La responsabilidad legal en todos los aspectos de la atención sanitaria fue un problema creciente en los años 1990 y 2000. El aumento del número de abogados per cápita en los EE. UU. [115] y los cambios en el sistema de responsabilidad civil provocaron un aumento del coste de todos los aspectos de la atención sanitaria, y la tecnología sanitaria no fue una excepción. [116]

Los fallos o daños causados ​​durante la instalación o utilización de un sistema EHR se han considerado una amenaza en demandas judiciales. [117] De manera similar, es importante reconocer que la implementación de registros médicos electrónicos conlleva riesgos legales significativos. [118]

Esta preocupación por la responsabilidad era especialmente preocupante para los pequeños fabricantes de sistemas de historia clínica electrónica. Algunas empresas más pequeñas pueden verse obligadas a abandonar mercados en función del clima de responsabilidad regional. [119] [ fuente no confiable ] Los proveedores de historia clínica electrónica más grandes (o los proveedores de historia clínica electrónica patrocinados por el gobierno) están mejor preparados para resistir los ataques legales.

Si bien no hay duda de que la documentación electrónica de las visitas y los datos de los pacientes mejora la atención médica, existe una creciente preocupación de que dicha documentación pueda exponer a los médicos a una mayor incidencia de demandas por mala praxis. Deshabilitar las alertas para médicos, seleccionar desde menús desplegables y usar plantillas puede alentar a los médicos a omitir una revisión completa del historial y los medicamentos de los pacientes, y así perder datos importantes.

Otro problema potencial son las marcas de tiempo electrónicas. Muchos médicos no saben que los sistemas de registros médicos electrónicos generan una marca de tiempo electrónica cada vez que se actualiza el historial del paciente. Si una demanda por mala praxis llega a los tribunales, a través del proceso de descubrimiento, la fiscalía puede solicitar un registro detallado de todas las entradas realizadas en el historial electrónico de un paciente. Esperar hasta el final del día para registrar las notas del paciente y hacer adiciones a los registros mucho después de la visita del paciente puede ser problemático, ya que esta práctica podría dar lugar a datos del paciente poco precisos o indicar una posible intención de alterar ilegalmente el historial del paciente. [120]

En algunas comunidades, los hospitales intentan estandarizar los sistemas de registros médicos electrónicos proporcionando versiones con descuento del software del hospital a los proveedores de atención médica locales. Se ha planteado una objeción a esta práctica por considerarla una violación de las normas Stark que prohíben a los hospitales ayudar preferentemente a los proveedores de atención médica de la comunidad. [121] Sin embargo, en 2006, se promulgaron excepciones a la norma Stark para permitir que los hospitales proporcionaran software y capacitación a los proveedores de atención médica de la comunidad, eliminando en gran medida este obstáculo legal. [122] [ fuente no confiable ] [123] [ fuente no confiable ]

En los casos de uso transfronterizo de las implementaciones de EHR, surge la cuestión adicional de la interoperabilidad legal. Los distintos países pueden tener requisitos legales divergentes para el contenido o el uso de los registros médicos electrónicos, lo que puede requerir cambios radicales en la estructura técnica de la implementación de EHR en cuestión (especialmente cuando hay incompatibilidades legales fundamentales involucradas). Por lo tanto, a menudo es necesario explorar estas cuestiones al implementar soluciones de EHR transfronterizas. [124]

Contribución bajo administración de la ONU y organizaciones acreditadas

La administración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de las Naciones Unidas no contribuye intencionalmente a una visión estandarizada a nivel internacional de los registros médicos ni de los registros de salud personales. Sin embargo, la OMS contribuye a la definición de requisitos mínimos para los países en desarrollo. [125]

Sin embargo, la Organización Internacional de Normalización (ISO) , organismo de normalización acreditado por las Naciones Unidas, ha establecido un texto completo [ se necesita una aclaración ] para las normas en el ámbito de la plataforma HL7 para la informática sanitaria. Las normas respectivas están disponibles en ISO/HL7 10781:2009 Modelo funcional del sistema de registro sanitario electrónico, versión 1.1 [126] y el conjunto posterior de normas detalladas. [127]

Violación de datos médicos

La mayoría de los países europeos han elaborado una estrategia para el desarrollo y la implantación de sistemas de historiales médicos electrónicos, lo que supondría un mayor acceso a los historiales médicos por parte de numerosos interesados, incluso de países con niveles más bajos de protección de la privacidad. La próxima aplicación de la Directiva sobre salud transfronteriza y los planes de la Comisión Europea de centralizar todos los historiales médicos son una preocupación primordial para los ciudadanos de la UE, que creen que no se puede confiar en que las organizaciones sanitarias y los gobiernos gestionen sus datos electrónicamente y los expongan a más amenazas.

La idea de un sistema centralizado de registros médicos electrónicos fue mal recibida por el público, que teme que los gobiernos puedan utilizar el sistema más allá de su finalidad prevista. También existe el riesgo de violaciones de la privacidad que podrían permitir que información médica sensible caiga en manos equivocadas. Algunos países han promulgado leyes que exigen que se establezcan salvaguardas para proteger la seguridad y confidencialidad de la información médica. Estas salvaguardas añaden protección a los registros que se comparten electrónicamente y otorgan a los pacientes algunos derechos importantes para controlar sus registros médicos y recibir notificaciones en caso de pérdida o adquisición no autorizada de información médica. Estados Unidos y la UE han impuesto notificaciones obligatorias de violación de datos médicos . [128]

Notificación de infracción

El objetivo de una notificación de violación de datos personales es proteger a las personas para que puedan tomar todas las medidas necesarias para limitar los efectos no deseados de la violación y motivar a la organización a mejorar la seguridad de la infraestructura para proteger la confidencialidad de los datos. La ley estadounidense exige que las entidades informen a las personas en caso de violación, mientras que la Directiva de la UE actualmente exige la notificación de la violación solo cuando es probable que la violación afecte negativamente a la privacidad de la persona. Los datos personales de salud son valiosos para las personas y, por lo tanto, es difícil evaluar si la violación causará daño a la reputación o financiero o causará efectos adversos en la privacidad de una persona.

La ley de notificación de violaciones en la UE ofrece mejores garantías de privacidad con menos exenciones, a diferencia de la ley estadounidense que exime la adquisición, el acceso o el uso involuntarios de información sanitaria protegida y la divulgación inadvertida bajo una creencia de buena fe. [128]

Problemas técnicos

Normas

  • ASC X12 ( EDI ): protocolos de transacción utilizados para transmitir datos de pacientes. Popular en Estados Unidos para la transmisión de datos de facturación .
  • El TC/251 de CEN proporciona estándares EHR en Europa, incluidos:
    • EN 13606 , estándares de comunicación para información de EHR
    • CONTSYS (EN 13940), apoya la estandarización de los registros de continuidad de atención.
    • HISA (EN 12967), un estándar de servicios para la comunicación entre sistemas en un entorno de información clínica.
  • Registro de continuidad de la atención : norma internacional ASTM sobre registro de continuidad de la atención
  • DICOM : un estándar de protocolo de comunicaciones internacional para representar y transmitir datos basados ​​en imágenes de radiología (y otros), patrocinado por NEMA (Asociación Nacional de Fabricantes Eléctricos)
  • HL7 (HL7v2, C-CDA) : un protocolo estandarizado de mensajería y comunicaciones de texto entre sistemas de registros médicos y de hospitales , y entre sistemas de gestión de prácticas.
  • Recursos de interoperabilidad rápida para la atención médica (FHIR): una propuesta modernizada de HL7 diseñada para proporcionar acceso abierto y granular a la información médica
  • ISO – La norma ISO TC 215 proporciona especificaciones técnicas internacionales para los registros médicos electrónicos. La norma ISO 18308 describe las arquitecturas de los registros médicos electrónicos.
  • xDT : una familia de formatos de intercambio de datos para fines médicos que se utiliza en el sistema de salud público alemán.

El gobierno federal de Estados Unidos ha emitido nuevas reglas para los registros médicos electrónicos. [129]

Especificaciones abiertas

  • openEHR : una especificación abierta y desarrollada por la comunidad para un registro de salud compartido con contenido basado en la web desarrollado en línea por expertos. Sólida capacidad multilingüe.
  • Historial médico virtual : modelo propuesto por HL7 para interactuar con sistemas de apoyo a decisiones clínicas.
  • SMART (Aplicaciones médicas sustituibles, tecnologías reutilizables): una especificación de plataforma abierta para proporcionar una base estándar para aplicaciones de atención médica. [130]

Modelo de datos común (en el contexto de los datos sanitarios)

Un modelo de datos común (CDM) es una especificación que describe cómo se pueden combinar los datos de múltiples fuentes (por ejemplo, múltiples sistemas de EHR). Muchos CDM utilizan un modelo relacional (por ejemplo, el CDM de OMOP). Un CDM relacional define los nombres de las tablas y las columnas de las tablas y restringe los valores válidos.

  • Modelo de datos común de Sentinel: comenzó inicialmente como Mini-Sentinel en 2008. Utilizado por la Iniciativa Sentinel de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU .
  • Modelo de datos común OMOP: modelo que define cómo se pueden armonizar y consultar de forma unificada los datos de registros médicos electrónicos, datos de facturación médica u otros datos de atención sanitaria de múltiples instituciones. Lo mantiene el consorcio Observational Health Data Sciences and Informatics .
  • Modelo de datos común PCORNet: definido por primera vez en 2014 y utilizado por PCORI y People-Centered Research Foundation.
  • Almacén de datos virtual: definido por primera vez en 2006 por HMO Research Network. Desde 2015, por Health Care System Research Network.

Personalización

Cada entorno sanitario funciona de forma diferente, a menudo de forma significativa. Es difícil crear un sistema de historia clínica electrónica "universal". Muchos de los primeros sistemas de historia clínica electrónica se diseñaron para satisfacer las necesidades de los médicos de atención primaria, lo que dejó a ciertas especialidades significativamente menos satisfechas con su sistema de historia clínica electrónica. [ cita requerida ]

Un sistema de EHR ideal tendrá una estandarización de registros pero interfaces que se puedan personalizar para el entorno de cada proveedor. La modularidad de un sistema de EHR facilita esto. Muchas empresas de EHR emplean a proveedores para proporcionar personalización.

Esta personalización a menudo se puede realizar de modo que la interfaz de entrada de datos del médico imite de cerca los formularios en papel utilizados anteriormente. [131]

Al mismo tiempo, informaron efectos negativos en la comunicación, aumento de horas extras y registros faltantes cuando se utilizó un sistema EMR no personalizado. [132] Personalizar el software cuando se lanza produce los mayores beneficios porque está adaptado a los usuarios y a los flujos de trabajo específicos de la institución. [133]

La personalización puede tener sus desventajas. Por supuesto, la implementación inicial de un sistema personalizado implica mayores costos. Tanto el equipo de implementación como el proveedor de atención médica deben dedicar más tiempo a comprender las necesidades del flujo de trabajo.

El desarrollo y mantenimiento de estas interfaces y personalizaciones también pueden generar mayores costos de implementación y mantenimiento del software. [134] [ fuente no confiable ] [135] [ fuente no confiable ]

Conservación y almacenamiento de registros a largo plazo

Una consideración importante en el proceso de desarrollo de registros médicos electrónicos es planificar la conservación y el almacenamiento a largo plazo de estos registros. El campo deberá llegar a un consenso sobre el período de almacenamiento de los registros médicos electrónicos, los métodos para garantizar la accesibilidad y compatibilidad futuras de los datos archivados con sistemas de recuperación aún por desarrollar, y cómo garantizar la seguridad física y virtual de los archivos. [ cita requerida ]

Además, las consideraciones sobre el almacenamiento a largo plazo de los registros médicos electrónicos se complican por la posibilidad de que algún día los registros puedan utilizarse longitudinalmente e integrarse en distintos centros de atención. Los registros tienen el potencial de ser creados, utilizados, editados y vistos por múltiples entidades independientes. Estas entidades incluyen, entre otras, médicos de atención primaria, hospitales, compañías de seguros y pacientes. Mandl et al. han señalado que "las decisiones sobre la estructura y la propiedad de estos registros tendrán un profundo impacto en la accesibilidad y privacidad de la información del paciente". [136]

El tiempo de almacenamiento necesario de un historial médico electrónico individual dependerá de las normativas nacionales y estatales, que están sujetas a cambios con el tiempo. [137] Ruotsalainen y Manning han descubierto que el tiempo típico de conservación de los datos de los pacientes varía entre 20 y 100 años. En un ejemplo de cómo podría funcionar un archivo de historial médico electrónico, su investigación "describe un archivo de notario de confianza cooperativo (TNA) que recibe datos sanitarios de diferentes sistemas de historial médico electrónico, almacena datos junto con metainformación asociada durante largos períodos y distribuye objetos de datos de historial médico electrónico. El TNA puede almacenar objetos en formato XML y demostrar la integridad de los datos almacenados con la ayuda de registros de eventos, marcas de tiempo y firmas electrónicas de archivo". [138]

Además del archivo TNA descrito por Ruotsalainen y Manning, son posibles otras combinaciones de sistemas de historia clínica electrónica y sistemas de archivo. Una vez más, los requisitos generales para el diseño y la seguridad del sistema y su archivo variarán y deben funcionar de acuerdo con principios éticos y legales específicos del momento y el lugar. [ cita requerida ]

Aunque actualmente no se sabe con exactitud cuánto tiempo se conservarán los registros médicos electrónicos, es seguro que ese tiempo superará la vida útil media de los registros en papel. La evolución de la tecnología es tal que los programas y sistemas utilizados para introducir información probablemente no estarán disponibles para un usuario que desee examinar datos archivados. Una solución propuesta al reto de la accesibilidad y la usabilidad a largo plazo de los datos por parte de los sistemas futuros es estandarizar los campos de información de una manera invariable en el tiempo, como por ejemplo con el lenguaje XML. Olhede y Peterson informan de que "el formato XML básico ha sido sometido a pruebas preliminares en Europa por un proyecto Spri y se ha considerado adecuado para los fines de la UE. Spri ha recomendado a la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia y al Archivo Nacional de Suecia que emitan directivas relativas al uso de XML como formato de archivo para la información de los registros médicos electrónicos electrónicos". [139]

Sincronización de registros

Cuando se proporciona atención en dos instalaciones diferentes, puede resultar difícil actualizar los registros en ambos lugares de manera coordinada. Se han utilizado dos modelos para resolver este problema: una solución de servidor de datos centralizado y un programa de sincronización de archivos de igual a igual (como se ha desarrollado para otras redes de igual a igual ). Sin embargo, los programas de sincronización para modelos de almacenamiento distribuido sólo son útiles una vez que se ha producido la estandarización de los registros. La fusión de bases de datos de atención sanitaria pública ya existentes es un desafío de software común. La capacidad de los sistemas de registros médicos electrónicos para proporcionar esta función es un beneficio clave y puede mejorar la prestación de atención sanitaria. [140] [141] [142]

eSalud y teleradiología

El intercambio de información de pacientes entre las organizaciones de atención sanitaria y los sistemas informáticos está pasando de un modelo de "punto a punto" a uno de "muchos a muchos". La Comisión Europea está apoyando iniciativas para facilitar la interoperabilidad transfronteriza de los sistemas de salud electrónica y eliminar posibles obstáculos legales, como en el proyecto www.epsos.eu/. Para permitir un flujo de trabajo compartido global, los estudios se bloquearán cuando se estén leyendo y luego se desbloquearán y actualizarán una vez que se haya completado la lectura. Los radiólogos podrán prestar servicios a múltiples centros de atención sanitaria y leer e informar en grandes áreas geográficas, equilibrando así las cargas de trabajo. Los mayores desafíos estarán relacionados con la interoperabilidad y la claridad jurídica. En algunos países está casi prohibido practicar la teleradiología. La variedad de idiomas que se hablan es un problema y aún no se dispone de plantillas de informes multilingües para todas las regiones anatómicas. Sin embargo, el mercado de la salud electrónica y la teleradiología está evolucionando más rápidamente que cualquier ley o reglamento. [143]

Iniciativas

EE.UU

Ver Historial médico electrónico en Estados Unidos

Rusia

En 2011, el gobierno de Moscú lanzó un importante proyecto conocido como UMIAS como parte de su iniciativa de atención médica electrónica. UMIAS (Sistema Unificado de Información y Análisis Médico) conecta a más de 660 clínicas y más de 23.600 médicos en Moscú. UMIAS cubre a 9,5 millones de pacientes, contiene más de 359 millones de registros de pacientes y admite más de 500.000 transacciones diferentes diariamente. Aproximadamente 700.000 moscovitas utilizan enlaces remotos para concertar citas cada semana. [144] [145]

unión Europea

La Comisión Europea quiere impulsar la economía digital permitiendo a todos los europeos tener acceso a historiales médicos en línea en cualquier parte de Europa para el año 2020. Con la nueva Directiva 2011/24/UE sobre los derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza, cuya aplicación está prevista para 2013, es inevitable que un sistema centralizado de historiales médicos europeos se convierta en una realidad incluso antes de 2020. Sin embargo, el concepto de un servidor central supranacional centralizado plantea inquietudes sobre el almacenamiento de historiales médicos electrónicos en una ubicación central. La amenaza a la privacidad que plantea una red supranacional es una preocupación clave. Los sistemas de historiales médicos electrónicos transfronterizos e interoperables hacen que los datos confidenciales sean más fácil y rápidamente accesibles a un público más amplio y aumentan el riesgo de que los datos personales relativos a la salud puedan ser expuestos accidentalmente o distribuidos fácilmente a partes no autorizadas al permitir un mayor acceso a una recopilación de los datos personales relativos a la salud, de diferentes fuentes y a lo largo de toda la vida. [146]

Reino Unido

El proyecto de digitalización de sobres de Lloyd George tiene como objetivo que todas las copias en papel de todos los datos históricos de los pacientes se transfieran a sistemas informáticos. Como parte de la implementación, los nuevos pacientes ya no recibirán una etiqueta de tránsito para registrarse cuando se cambien de consultorio. No solo es un paso más hacia un NHS digital y reduce el movimiento de registros entre consultorios, sino que el proyecto también libera espacio en los consultorios que se utilizan para almacenar registros, además de tener el beneficio adicional de ser más respetuoso con el medio ambiente [147].

Lyniate fue seleccionada para proporcionar tecnologías de integración de datos para la atención sanitaria y social (Irlanda del Norte) en 2022. Epic Systems proporcionará registros sanitarios electrónicos integrados con un único registro digital para cada ciudadano. Lyniate Rhapsody, que ya se utiliza en 79 fideicomisos del NHS, se utilizará para integrar los múltiples sistemas de atención sanitaria y social. [148]

En medicina veterinaria

En la práctica veterinaria del Reino Unido , la sustitución de los sistemas de registro en papel por métodos electrónicos para almacenar la información de los pacientes animales se intensificó a partir de la década de 1980 y la mayoría de las clínicas ahora utilizan registros médicos electrónicos. En una muestra de 129 prácticas veterinarias, el 89% utilizó un sistema de gestión de prácticas (PMS) para el registro de datos. [149] Actualmente, hay más de diez proveedores de PMS en el Reino Unido. La recopilación de datos directamente de los PMS para el análisis epidemiológico elimina la necesidad de que los veterinarios envíen manualmente informes individuales por visita de un animal y, por lo tanto, aumenta la tasa de informes. [150]

Los datos de registros médicos electrónicos veterinarios se están utilizando para investigar la eficacia antimicrobiana, los factores de riesgo del cáncer canino y las enfermedades hereditarias en perros y gatos, en el proyecto de vigilancia de enfermedades de animales pequeños 'VetCOMPASS' (Sistema de vigilancia de animales de compañía veterinarios) en el Royal Veterinary College , Londres, en colaboración con la Universidad de Sydney (el proyecto VetCOMPASS antes se conocía como VEctAR). [151] [152]

Prueba de Turing

Una carta publicada en Communications of the ACM [153] describe el concepto de generar una población de pacientes sintéticos y propone una variación de la prueba de Turing para evaluar la diferencia entre pacientes sintéticos y reales. La carta afirma: "En el contexto de la historia clínica electrónica, aunque un médico humano puede distinguir fácilmente entre pacientes humanos reales y generados sintéticamente, ¿podría dotarse a una máquina de la inteligencia necesaria para tomar esa determinación por sí sola?" y añade: "Antes de que las identidades sintéticas de los pacientes se conviertan en un problema de salud pública, el mercado legítimo de la historia clínica electrónica podría beneficiarse de la aplicación de técnicas similares a la prueba de Turing para garantizar una mayor fiabilidad de los datos y un mayor valor diagnóstico. Por tanto, cualquier técnica nueva debe tener en cuenta la heterogeneidad de los pacientes y es probable que tenga una complejidad mayor que la que puede evaluar la prueba de ciencias de octavo grado de Allen". [154]

Véase también

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