Error del piloto

Aeropuerto de Maraba

Aeropuerto de Belém

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Aeropuertos de salida y destino y lugar del accidente del vuelo 254 de Varig (error de navegación importante que provocó el agotamiento del combustible). El plan de vuelo se mostró posteriormente a 21 pilotos de importantes aerolíneas. No menos de 15 pilotos cometieron el mismo error.

En aviación , el error del piloto se refiere generalmente a una acción o decisión tomada por un piloto que es un factor contribuyente sustancial que conduce a un accidente de aviación. También incluye el hecho de que el piloto no tome una decisión correcta o no emprenda la acción adecuada. ^[2] Los errores son acciones intencionales que no logran los resultados previstos. ^[3] La Convención de Chicago define el término "accidente" como "un suceso asociado con la operación de una aeronave [...] en el que [...] una persona resulta fatal o gravemente herida [...] excepto cuando las lesiones son [...] infligidas por otras personas". ^[4] Por lo tanto, la definición de "error del piloto" no incluye los choques deliberados (y dichos choques no se clasifican como accidentes).

Las causas de los errores de los pilotos incluyen limitaciones humanas psicológicas y fisiológicas. Se han implementado diversas formas de gestión de amenazas y errores en los programas de capacitación de pilotos para enseñar a los miembros de la tripulación cómo lidiar con situaciones inminentes que surgen durante el transcurso de un vuelo. ^[5]

Hoy en día, los investigadores de accidentes consideran que tener en cuenta la forma en que los factores humanos influyen en las acciones de los pilotos es una práctica habitual cuando examinan la cadena de acontecimientos que llevaron a un accidente. ^{[5] [6]}

Los investigadores de accidentes modernos evitan las palabras "error del piloto", ya que el objetivo de su trabajo es determinar la causa de un accidente, en lugar de atribuir culpas. Además, cualquier intento de incriminar a los pilotos no tiene en cuenta que son parte de un sistema más amplio, que a su vez puede ser responsable de su fatiga, presión laboral o falta de capacitación. ^[6] Por lo tanto, la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y sus estados miembros adoptaron el modelo de causalidad de James Reason en 1993 en un esfuerzo por comprender mejor el papel de los factores humanos en los accidentes de aviación. ^[7]

Sin embargo, el error del piloto es una de las principales causas de los accidentes aéreos. En 2004, se identificó como la principal causa del 78,6% de los accidentes de aviación general (GA) desastrosos, y como la principal causa del 75,5% de los accidentes de GA en los Estados Unidos . ^{[8] [ se necesita una mejor fuente ]} Hay múltiples factores que pueden causar un error del piloto; los errores en el proceso de toma de decisiones pueden deberse a tendencias habituales, sesgos, así como a una falla en el procesamiento de la información que llega. Para los pilotos de aeronaves, en circunstancias extremas, es muy probable que estos errores resulten en muertes. ^[9]

Los pilotos trabajan en entornos complejos y están expuestos rutinariamente a altos niveles de estrés situacional en el lugar de trabajo, lo que induce errores del piloto que pueden resultar en una amenaza para la seguridad del vuelo. Si bien los accidentes aéreos son poco frecuentes, son muy visibles y a menudo implican un número significativo de muertes. Por esta razón, la investigación sobre los factores causales y las metodologías para mitigar el riesgo asociado con los errores del piloto es exhaustiva. Los errores del piloto son el resultado de limitaciones fisiológicas y psicológicas inherentes a los humanos. "Las causas de error incluyen la fatiga , la carga de trabajo y el miedo, así como la sobrecarga cognitiva , las malas comunicaciones interpersonales , el procesamiento imperfecto de la información y la toma de decisiones errónea". ^[10] A lo largo de cada vuelo, las tripulaciones están intrínsecamente sujetas a una variedad de amenazas externas y cometen una serie de errores que tienen el potencial de afectar negativamente la seguridad de la aeronave. ^[11]

El término "amenaza" se define como cualquier evento "externo a la influencia de la tripulación de vuelo que pueda aumentar la complejidad operativa de un vuelo". ^[12] Las amenazas pueden dividirse en amenazas ambientales y amenazas a las aerolíneas. Las amenazas ambientales, en última instancia, están fuera del control de los miembros de la tripulación y la aerolínea, ya que no tienen influencia sobre " condiciones climáticas adversas , deficiencias en el control del tráfico aéreo , choques con aves y terrenos elevados". ^[12] Por el contrario, las amenazas a las aerolíneas no son manejables por la tripulación de vuelo, pero pueden ser controladas por la administración de la aerolínea. Estas amenazas incluyen "mal funcionamiento de la aeronave, interrupciones en la cabina, presión operativa, errores/eventos en tierra/rampa, eventos e interrupciones en la cabina, errores de mantenimiento en tierra e insuficiencias de manuales y gráficos". ^[12]

El término "error" se define como cualquier acción o inacción que conduzca a una desviación de las intenciones del equipo o de la organización. ^[10] El error se origina en limitaciones humanas fisiológicas y psicológicas como enfermedad, medicación, estrés, abuso de alcohol/drogas, fatiga, emoción, etc. El error es inevitable en los humanos y está relacionado principalmente con contratiempos operativos y de comportamiento. ^[13] Los errores pueden variar desde un ajuste incorrecto del altímetro y desviaciones del curso de vuelo, hasta errores más graves como exceder las velocidades estructurales máximas u olvidar bajar los flaps de aterrizaje o despegue.

Las razones para informar negativamente sobre los accidentes incluyen que el personal está demasiado ocupado, formularios de entrada de datos confusos, falta de capacitación y menor educación, falta de retroalimentación al personal sobre los datos informados y culturas organizacionales punitivas. ^[14] Wiegmann y Shappell inventaron tres modelos cognitivos para analizar aproximadamente 4000 factores de piloto asociados con más de 2000 percances de aviación de la Marina de los EE. UU. Aunque los tres modelos cognitivos tienen ligeras diferencias en los tipos de errores, los tres conducen a la misma conclusión: errores de juicio. ^[15] Los tres pasos son errores de toma de decisiones, establecimiento de objetivos y selección de estrategia, todos los cuales estaban altamente relacionados con accidentes primarios. ^[15] Por ejemplo, el 28 de diciembre de 2014, el vuelo 8501 de AirAsia , que transportaba siete miembros de la tripulación y 155 pasajeros, se estrelló en el mar de Java debido a varios errores fatales cometidos por el capitán en las malas condiciones climáticas. En este caso, el capitán eligió exceder la velocidad máxima de ascenso para un avión comercial, lo que provocó un estancamiento crítico del que no pudo recuperarse. ^[16]

El entrenamiento TEM implica la detección y respuesta efectiva a factores internos o externos que tienen el potencial de degradar la seguridad de las operaciones de una aeronave. ^[11] Los métodos de enseñanza de TEM enfatizan la replicabilidad o confiabilidad del desempeño en situaciones recurrentes. ^[17] El objetivo de TEM es preparar a las tripulaciones con la "capacidad de coordinación y cognitiva para manejar sorpresas y anomalías tanto rutinarias como imprevistas". ^[17] El resultado deseado del entrenamiento TEM es el desarrollo de "resiliencia". La resiliencia, en este contexto, es la capacidad de reconocer y actuar de manera adaptativa ante las interrupciones que pueden encontrarse durante las operaciones de vuelo. ^[18] El entrenamiento TEM se presenta en varias formas, con distintos niveles de éxito. Algunos de estos métodos de entrenamiento incluyen la recopilación de datos utilizando la auditoría de seguridad de operaciones de línea (LOSA), la implementación de la gestión de recursos de la tripulación (CRM), la gestión de tareas de cabina (CTM) y el uso integrado de listas de verificación tanto en la aviación comercial como en la general . Otros recursos incorporados en la mayoría de las aeronaves modernas que ayudan a minimizar el riesgo y gestionar las amenazas y los errores son los sistemas de prevención y control de colisiones en el aire (ACAS) y los sistemas de advertencia de proximidad al suelo (GPWS). ^[19] Con la consolidación de los sistemas informáticos de a bordo y la implementación de una formación adecuada para los pilotos, las aerolíneas y los miembros de la tripulación buscan mitigar los riesgos inherentes asociados a los factores humanos.

LOSA es un programa de observación estructurado diseñado para recopilar datos para el desarrollo y la mejora de contramedidas ante errores operacionales. ^[20] A través del proceso de auditoría, los observadores capacitados pueden recopilar información sobre los procedimientos normales, el protocolo y los procesos de toma de decisiones que las tripulaciones de vuelo llevan a cabo cuando se enfrentan a amenazas y errores durante la operación normal. Este análisis basado en datos de la gestión de amenazas y errores es útil para examinar el comportamiento del piloto en relación con el análisis de la situación. Proporciona una base para una mayor implementación de procedimientos de seguridad o capacitación para ayudar a mitigar errores y riesgos. ^[12] Los observadores en vuelos que están siendo auditados generalmente observan lo siguiente: ^[20]

• Amenazas potenciales a la seguridad
• Cómo afrontan las amenazas los miembros de la tripulación
• Los errores que generan las amenazas
• Cómo los miembros de la tripulación gestionan estos errores (acción o inacción)
• Comportamientos específicos que se sabe que están asociados con accidentes e incidentes de aviación

LOSA se desarrolló para ayudar a las prácticas de gestión de recursos de la tripulación a reducir los errores humanos en operaciones de vuelo complejas. ^[12] LOSA produce datos útiles que revelan cuántos errores o amenazas se encuentran por vuelo, la cantidad de errores que podrían haber resultado en una amenaza grave a la seguridad y la corrección de las acciones o inacciones de la tripulación. Estos datos han demostrado ser útiles en el desarrollo de técnicas de CRM y la identificación de qué problemas deben abordarse en la capacitación. ^[12]

CRM es el "uso eficaz de todos los recursos disponibles por parte de individuos y tripulaciones para cumplir de manera segura y eficaz una misión o tarea, así como para identificar y gestionar las condiciones que conducen a errores". ^[21] La capacitación en CRM se ha integrado y es obligatoria para la mayoría de los programas de capacitación de pilotos, y ha sido el estándar aceptado para desarrollar habilidades de factores humanos para tripulaciones aéreas y aerolíneas. Aunque no existe un programa universal de CRM, las aerolíneas suelen personalizar su capacitación para que se adapte mejor a las necesidades de la organización. Los principios de cada programa suelen estar estrechamente alineados. Según la Marina de los EE. UU., existen siete habilidades críticas de CRM: ^[21]

• Toma de decisiones : el uso de la lógica y el juicio para tomar decisiones basadas en la información disponible.
• Asertividad : voluntad de participar y exponer una posición determinada hasta que los hechos convenzan de que otra opción es más correcta.
• Análisis de la misión: capacidad para desarrollar planes de contingencia a corto y largo plazo
• Comunicación : envío y recepción claros y precisos de información, instrucciones, órdenes y comentarios útiles.
• Liderazgo : capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los pilotos y miembros de la tripulación.
• Adaptabilidad /flexibilidad: capacidad de modificar el curso de acción debido a situaciones cambiantes o la disponibilidad de nueva información.
• Conciencia situacional : capacidad de percibir el entorno en el tiempo y el espacio y comprender su significado.

Estas siete habilidades constituyen la base fundamental para una coordinación eficaz de la tripulación. Con el desarrollo y el uso de estas habilidades básicas, las tripulaciones de vuelo "destacan la importancia de identificar los factores humanos y la dinámica de equipo para reducir los errores humanos que conducen a accidentes aéreos". ^[21]

Desde la implementación de CRM alrededor de 1979, a raíz de la necesidad de una mayor investigación sobre la gestión de recursos por parte de la NASA , la industria de la aviación ha visto una enorme evolución en la aplicación de los procedimientos de capacitación de CRM. ^[22] Las aplicaciones de CRM se han desarrollado en una serie de generaciones:

• Primera generación: enfatizaba la psicología individual y las pruebas, donde se podían hacer correcciones al comportamiento.
• Segunda generación: presentó un cambio de enfoque hacia la dinámica del grupo en la cabina.
• Tercera evolución: diversificación del alcance y énfasis en el entrenamiento de las tripulaciones en cómo deben funcionar tanto dentro como fuera de la cabina.
• Cuarta generación: Procedimiento CRM integrado en la formación, permitiendo a las organizaciones adaptar la formación a sus necesidades.
• Quinta generación (actual): reconoce que el error humano es inevitable y proporciona información para mejorar los estándares de seguridad. ^[23]

En la actualidad, el CRM se implementa a través de sesiones de capacitación de pilotos y tripulaciones, simulaciones y mediante interacciones con personal de alto rango e instructores de vuelo, como vuelos de información y de resumen. Si bien es difícil medir el éxito de los programas CRM, los estudios han sido concluyentes en el sentido de que existe una correlación entre los programas CRM y una mejor gestión de riesgos. ^[23]

La gestión de tareas en la cabina (CTM) es la "actividad de nivel de gestión que realizan los pilotos al iniciar, supervisar, priorizar y finalizar las tareas en la cabina". ^[24] Una "tarea" se define como un proceso que se realiza para lograr un objetivo (es decir, volar hasta un punto de referencia, descender a una altitud deseada). ^[24] El entrenamiento CTM se centra en enseñar a los miembros de la tripulación cómo manejar tareas concurrentes que compiten por su atención. Esto incluye los siguientes procesos:

• Inicio de la tarea: cuando existen las condiciones adecuadas
• Seguimiento de tareas: evaluación del progreso y el estado de las tareas
• Priorización de tareas: en relación con la importancia y urgencia de la seguridad
• Asignación de recursos: asignación de recursos humanos y de máquinas a tareas que deben completarse.
• Interrupción de tareas: suspensión de tareas de menor prioridad para que los recursos se asignen a tareas de mayor prioridad.
• Reanudación de tareas: continuación de tareas interrumpidas previamente
• Terminación de la tarea: finalización o no finalización de las tareas.

La necesidad de entrenamiento en CTM es resultado de la capacidad de atención humana y las limitaciones de la memoria de trabajo. Los miembros de la tripulación pueden dedicar más recursos mentales o físicos a una tarea particular que exige prioridad o requiere la seguridad inmediata de la aeronave. ^[24] El CTM se ha integrado al entrenamiento de pilotos y va de la mano con el CRM. Algunos sistemas operativos de aeronaves han avanzado en la ayuda al CTM combinando indicadores de instrumentos en una sola pantalla. Un ejemplo de esto es un indicador de actitud digital, que muestra simultáneamente al piloto el rumbo, la velocidad aerodinámica, la tasa de descenso o ascenso y una gran cantidad de otra información pertinente. Implementaciones como estas permiten a las tripulaciones recopilar múltiples fuentes de información de forma rápida y precisa, lo que libera capacidad mental para centrarse en otras tareas más importantes.

El uso de listas de verificación antes, durante y después de los vuelos se ha hecho muy común en todos los tipos de aviación como un medio para gestionar los errores y reducir la posibilidad de riesgo. Las listas de verificación están muy reguladas y consisten en protocolos y procedimientos para la mayoría de las acciones requeridas durante un vuelo. ^[25] Los objetivos de las listas de verificación incluyen "recuperación de la memoria, estandarización y regulación de procesos o metodologías". ^[25] El uso de listas de verificación en la aviación se ha convertido en una práctica estándar de la industria, y completar listas de verificación de memoria se considera una violación del protocolo y un error del piloto. Los estudios han demostrado que el aumento de los errores de juicio y de la función cognitiva del cerebro, junto con los cambios en la función de la memoria, son algunos de los efectos del estrés y la fatiga. ^[26] Ambos son factores humanos inevitables que se encuentran en la industria de la aviación comercial. El uso de listas de verificación en situaciones de emergencia también contribuye a la resolución de problemas y al examen inverso de la cadena de eventos que pueden haber llevado al incidente o accidente en particular. Además de las listas de verificación emitidas por organismos reguladores como la FAA o la ICAO , o las listas de verificación realizadas por los fabricantes de aeronaves, los pilotos también tienen listas de verificación cualitativas personales destinadas a garantizar su aptitud y capacidad para volar la aeronave. Un ejemplo es la lista de verificación IM SAFE (enfermedad, medicación, estrés, alcohol, fatiga/alimentación, emoción) y una serie de otras evaluaciones cualitativas que los pilotos pueden realizar antes o durante un vuelo para garantizar la seguridad de la aeronave y los pasajeros. ^[25] Estas listas de verificación, junto con una serie de otras redundancias integradas en la mayoría de los sistemas de operación de aeronaves modernas, garantizan que el piloto permanezca alerta y, a su vez, tienen como objetivo reducir el riesgo de error del piloto.

Uno de los ejemplos más famosos de un desastre aéreo que se atribuyó a un error del piloto fue el accidente nocturno del vuelo 401 de Eastern Air Lines cerca de Miami, Florida, el 29 de diciembre de 1972. El capitán, el primer oficial y el ingeniero de vuelo se habían obsesionado con una luz defectuosa del tren de aterrizaje y no se dieron cuenta de que uno de los tripulantes había golpeado accidentalmente los controles de vuelo, alterando la configuración del piloto automático de vuelo nivelado a un descenso lento. Cuando el ATC les dijo que se mantuvieran sobre un área escasamente poblada lejos del aeropuerto mientras se ocupaban del problema (con, como resultado, muy pocas luces visibles en el suelo para actuar como referencia externa), la distraída tripulación de vuelo no se dio cuenta de que el avión perdía altura y la aeronave finalmente se estrelló contra el suelo en los Everglades , matando a 101 de los 176 pasajeros y tripulantes. El informe posterior de la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) sobre el incidente culpó a la tripulación de vuelo por no monitorear correctamente los instrumentos de la aeronave. Los detalles del incidente se utilizan ahora con frecuencia como caso de estudio en ejercicios de entrenamiento por parte de tripulaciones y controladores de tráfico aéreo.

Durante 2004 en los Estados Unidos , el error del piloto fue catalogado como la causa principal del 78,6% de los accidentes fatales de aviación general , y como la causa principal del 75,5% de los accidentes de aviación general en general. ^[27] En el transporte aéreo regular , el error del piloto generalmente representa poco más de la mitad de los accidentes en todo el mundo con una causa conocida. ^[8]

• 28 de julio de 1945: un bombardero B-25 de las Fuerzas Aéreas del Ejército de los Estados Unidos que se dirigía al aeropuerto de Newark se estrelló contra el piso 79 del Empire State Building después de que el piloto se perdiera en un banco de niebla sobre Manhattan . Murieron los tres tripulantes, así como once trabajadores de oficina que se encontraban en el edificio.
• 24 de diciembre de 1958 – El BOAC Bristol Britannia 312, matrícula G-AOVD , se estrelló como resultado de un impacto contra el suelo sin pérdida de control ( CFIT ), cerca de Winkton, Inglaterra, mientras realizaba un vuelo de prueba. El accidente fue causado por una combinación de mal tiempo y un fallo por parte de ambos pilotos a la hora de leer correctamente el altímetro. El primer oficial y otras dos personas sobrevivieron al accidente.
• 3 de enero de 1961: el vuelo 311 de Aero se estrelló cerca de Kvevlax , Finlandia . Los veinticinco ocupantes murieron en el accidente, que fue el más mortal en la historia de Finlandia. Una investigación posterior determinó que ambos pilotos estaban intoxicados durante el vuelo y es posible que un pasajero los haya interrumpido en el momento del accidente.
• 28 de febrero de 1966: los astronautas estadounidenses Elliot See y Charles Bassett murieron cuando su T-38 Talon se estrelló contra un edificio en el Aeropuerto Internacional Lambert-St. Louis en medio de malas condiciones meteorológicas. Una investigación de la NASA concluyó que See había volado demasiado bajo en su aproximación para aterrizar.
• 5 de mayo de 1972: el vuelo 112 de Alitalia se estrelló en el monte Longa después de que la tripulación no cumpliera los procedimientos de aproximación establecidos por el control del tráfico aéreo. Los 115 ocupantes fallecieron. Se trata del peor desastre de una sola aeronave en la historia de Italia.
• 29 de diciembre de 1972: el vuelo 401 de Eastern Air Lines se estrelló en los Everglades de Florida después de que la tripulación de vuelo no se diera cuenta de la desactivación del piloto automático del avión , distraída por sus propios intentos de resolver un problema con el tren de aterrizaje. De los 176 ocupantes, 75 sobrevivieron al accidente.
• 27 de marzo de 1977 – Desastre del aeropuerto de Tenerife : un piloto de alto rango de KLM no escuchó, entendió ni siguió las instrucciones de la torre de control, lo que provocó que dos Boeing 747 colisionaran en la pista de Tenerife . Un total de 583 personas murieron en el accidente de aviación más mortífero de la historia.
• 28 de diciembre de 1978: vuelo 173 de United Airlines : un instructor de simulador de vuelo dejó que su Douglas DC-8 se quedara sin combustible mientras investigaba un problema en el tren de aterrizaje, lo que provocó un accidente en el que murieron diez de las personas a bordo. Posteriormente, United Airlines cambió su política para no permitir el "tiempo de instructor de simulador" a la hora de calcular el "tiempo total de vuelo" de un piloto. Se cree que un factor que contribuyó al accidente es que un instructor puede controlar la cantidad de combustible en el entrenamiento en simulador para que nunca se agote.
• 13 de enero de 1982: el vuelo 90 de Air Florida , un Boeing 737-200 con 79 pasajeros y tripulantes, se estrelló contra el puente de la calle 14 y se desvió hacia el río Potomac poco después de despegar del Aeropuerto Nacional de Washington , matando a 75 pasajeros y tripulantes, y a cuatro automovilistas que se encontraban en el puente. El informe de la NTSB culpó a la tripulación de vuelo por no utilizar correctamente el sistema de deshielo del avión .
• 19 de febrero de 1985 – La tripulación del vuelo 006 de China Airlines perdió el control de su Boeing 747SP sobre el océano Pacífico , después de que el motor n.° 4 se apagara. El avión descendió 30.000 pies en dos minutos y medio antes de recuperar el control. No hubo víctimas mortales, pero sí varios heridos y el avión sufrió graves daños.
• 16 de agosto de 1987 – La tripulación del vuelo 255 de Northwest Airlines omitió la lista de verificación de rodaje y no desplegó los flaps y slats del avión. Posteriormente, el McDonnell Douglas MD-82 no ganó suficiente sustentación en el despegue y se estrelló contra el suelo, matando a todas menos una de las 155 personas a bordo, así como a dos personas en tierra. La única sobreviviente fue una niña de cuatro años llamada Cecelia Cichan, que resultó gravemente herida.
• 28 de agosto de 1988: el desastre del espectáculo aéreo de Ramstein : un miembro de un equipo acrobático italiano calculó mal una maniobra y provocó una colisión en el aire. Murieron tres pilotos y 67 espectadores en tierra.
• 31 de agosto de 1988: el vuelo 1141 de Delta Air Lines se estrelló durante el despegue después de que la tripulación olvidó desplegar los flaps para aumentar la sustentación. De los 108 pasajeros y tripulantes a bordo, catorce murieron.
• 8 de enero de 1989: en el desastre aéreo de Kegworth , se rompió una pala del ventilador del motor izquierdo de un Boeing 737-400 nuevo , pero los pilotos apagaron por error el motor derecho. El motor izquierdo finalmente falló por completo y la tripulación no pudo volver a arrancar el motor derecho antes de que el avión se estrellara. La instrumentación del 737-400 era diferente a la de los modelos anteriores, pero no había ningún simulador de vuelo disponible para el nuevo modelo en Gran Bretaña.
• 3 de septiembre de 1989 – La tripulación del vuelo 254 de Varig cometió una serie de errores que hicieron que su Boeing 737 se quedara sin combustible a cientos de kilómetros de su ruta sobre la selva amazónica. Trece personas murieron en el aterrizaje forzoso.
• 21 de octubre de 1989 – El vuelo 414 de Tan-Sahsa se estrelló contra una colina cerca del Aeropuerto Internacional Toncontín en Tegucigalpa, Honduras, debido a un mal procedimiento de aterrizaje del piloto, matando a 131 de los 146 pasajeros y tripulantes.
• 14 de febrero de 1990: el vuelo 605 de Indian Airlines se estrelló en un campo de golf cerca de la pista del aeropuerto Hindustan, en Bangalore (India). La tripulación no logró despegar después de recibir avisos por radio sobre la proximidad del suelo. El avión se estrelló contra un campo de golf y un terraplén, y estalló en llamas. De los 146 ocupantes del avión, 92 murieron, incluidos los dos miembros de la tripulación. 54 ocupantes sobrevivieron al accidente.
• 24 de noviembre de 1992: el vuelo 3943 de China Southern Airlines partió de Guangzhou en un vuelo de 55 minutos hacia Guilin. Durante el descenso hacia Guilin, a una altitud de 7000 pies (2100 m), el capitán intentó nivelar el avión levantando el morro y el acelerador automático del avión estaba activado para el descenso. Sin embargo, la tripulación no se dio cuenta de que la palanca de potencia número 2 estaba en ralentí, lo que provocó una condición de potencia asimétrica. El avión se estrelló durante el descenso hacia el aeropuerto de Guilin, matando a las 141 personas a bordo.
• 23 de marzo de 1994: el vuelo 593 de Aeroflot , un Airbus A310-300 , se estrelló en su camino a Hong Kong . El capitán, Yaroslav Kudrinsky, invitó a sus dos hijos a la cabina y les permitió sentarse a los controles, en contra de las regulaciones de la aerolínea. Su hijo de dieciséis años, Eldar Kudrinsky, desconectó accidentalmente el piloto automático, lo que provocó que el avión se inclinara hacia la derecha antes de caer en picado. El copiloto elevó demasiado el avión, lo que provocó que se detuviera y comenzara a girar en círculos . Los pilotos finalmente recuperaron el avión, pero se estrelló en un bosque, matando a las 75 personas a bordo.
• 24 de junio de 1994: un B-52 se estrella en la base aérea de Fairchild. El accidente se atribuyó en gran medida a la personalidad y el comportamiento del teniente coronel Arthur "Bud" Holland, el piloto al mando, y a las reacciones tardías a los incidentes anteriores en los que estaba involucrado este piloto. Después de los antecedentes, el teniente coronel Mark McGeehan, comandante de escuadrón de la USAF, se negó a permitir que ninguno de los miembros de su escuadrón volara con Holland a menos que él (McGeehan) también estuviera en el avión. Este accidente se utiliza ahora en entornos de aviación militar y civil como un caso de estudio para enseñar la gestión de recursos de la tripulación.
• 30 de junio de 1994: el vuelo 129 de Airbus Industrie , un vuelo de prueba de certificación del Airbus A330-300 , se estrelló en el aeropuerto de Toulouse-Blagnac . Mientras simulaban una emergencia de motor averiado justo después del despegue con una ubicación extrema del centro de gravedad , los pilotos eligieron ajustes manuales inadecuados que hicieron que el piloto automático fuera incapaz de mantener el avión en el aire, y cuando el capitán recuperó el control manual, ya era demasiado tarde. El avión quedó destruido, matando a la tripulación de vuelo, un ingeniero de pruebas y cuatro pasajeros. La junta de investigación concluyó que el capitán estaba sobrecargado de trabajo debido a las pruebas de vuelo anteriores ese día y no pudo dedicar tiempo suficiente a la sesión informativa previa al vuelo. Como resultado, Airbus tuvo que revisar los procedimientos de emergencia de motor averiado.
• 2 de julio de 1994 – El vuelo 1016 de USAir se estrelló contra una casa residencial debido a una desorientación espacial. 37 pasajeros murieron y el avión quedó destruido.
• 20 de diciembre de 1995 – El vuelo 965 de American Airlines , un Boeing 757-200 con 155 pasajeros y ocho tripulantes, despegó de Miami aproximadamente dos horas después de lo previsto a las 1835 hora estándar del este (EST). Los investigadores creen que la falta de familiaridad del piloto con la tecnología moderna instalada en el Boeing 757-200 puede haber jugado un papel. Los pilotos no sabían su ubicación en relación con una radiobaliza en Tulua. La aeronave estaba equipada para proporcionar esa información electrónicamente, pero según fuentes familiarizadas con la investigación, el piloto aparentemente no sabía cómo acceder a la información. El capitán ingresó las coordenadas incorrectas y la aeronave se estrelló contra las montañas, matando a 159 de las 163 personas a bordo.
• 8 de mayo de 1997: el vuelo 3456 de China Southern Airlines se estrelló en la pista del aeropuerto Shenzhen Huangtian durante el segundo intento de la tripulación de intentar dar una vuelta de tuerca, lo que provocó la muerte de 35 de las 74 personas a bordo. La tripulación había violado sin saberlo los procedimientos de aterrizaje debido al mal tiempo.
• 6 de agosto de 1997: el vuelo 801 de Korean Air , un Boeing 747-300 , se estrelló en la colina Nimitz, a tres millas del Aeropuerto Internacional de Guam , y murieron 228 de las 254 personas a bordo. El accidente se debió a que el capitán no realizó una aproximación de precisión adecuada. La NTSB dijo que la fatiga del piloto fue un posible factor.
• 26 de septiembre de 1997: el vuelo 152 de Garuda Indonesia , un Airbus A300 , se estrelló en un barranco y murieron las 234 personas que iban a bordo. El NTSC concluyó que el accidente se debió a que los pilotos giraron la aeronave en la dirección equivocada, junto con un error del control del tráfico aéreo. La baja visibilidad y la falla en la activación del GPWS se mencionaron como factores que contribuyeron al accidente.
• 12 de octubre de 1997: el cantante John Denver murió cuando su recién adquirido avión Rutan Long-EZ, de fabricación casera, se estrelló en el océano Pacífico frente a Pacific Grove, California . La NTSB indicó que Denver perdió el control de la aeronave al intentar manipular la palanca selectora de combustible, que había sido colocada en una posición inaccesible por el constructor de la aeronave. La NTSB citó la falta de familiaridad de Denver con el diseño de la aeronave como causa del accidente.
• 16 de febrero de 1998: el vuelo 676 de China Airlines intentaba aterrizar en el aeropuerto internacional de Chiang Kai-Shek, pero había iniciado una maniobra de aproximación frustrada debido a las malas condiciones meteorológicas. Sin embargo, los pilotos desconectaron accidentalmente el piloto automático y no se dieron cuenta durante 11 segundos. Cuando se dieron cuenta, el Airbus A300 había entrado en pérdida. El avión se estrelló contra una autopista y una zona residencial y explotó, matando a las 196 personas que iban a bordo, así como a seis personas en tierra.
• 16 de julio de 1999 – John F. Kennedy, Jr. murió cuando su avión, un Piper Saratoga , se estrelló en el océano Atlántico frente a la costa de Martha's Vineyard , Massachusetts . La NTSB declaró oficialmente que el accidente fue causado por "la incapacidad del piloto para mantener el control de su avión durante un descenso sobre el agua por la noche, lo que fue resultado de una desorientación espacial ". Kennedy no tenía una certificación para el vuelo IFR , pero continuó volando después de que las condiciones climáticas oscurecieran los puntos de referencia visuales .
• 31 de agosto de 1999 – El vuelo 3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) se estrelló después de un intento de despegue con los flaps retraídos, muriendo 63 de los 100 ocupantes del avión, así como dos personas en tierra.
• 31 de octubre de 2000: el vuelo 006 de Singapore Airlines era un Boeing 747-412 que despegó de la pista equivocada en el entonces Aeropuerto Internacional de Chiang Kai-Shek. Chocó con un equipo de construcción que se encontraba en la pista, estalló en llamas y murieron 83 de sus 179 ocupantes.
• 12 de noviembre de 2001: el vuelo 587 de American Airlines se topó con una fuerte turbulencia y el copiloto aplicó excesivamente el pedal del timón, haciendo que el Airbus A300 girara de un lado a otro. La tensión excesiva provocó que el timón fallara. El A300 giró y se estrelló contra una zona residencial, aplastando cinco casas y matando a 265 personas. Entre los factores que contribuyeron a ello se encontraban la turbulencia de estela y el entrenamiento del piloto .
• 24 de noviembre de 2001: el vuelo 3597 de Crossair se estrelló en un bosque al aproximarse a la pista 28 del aeropuerto de Zúrich . Esto se debió a que el capitán Lutz descendió por debajo de la altitud mínima segura de 2400 pies al aproximarse a la pista.
• 15 de abril de 2002: el vuelo 129 de Air China , un Boeing 767-200 , se estrelló cerca de Busan (Corea del Sur) y murieron 128 de las 166 personas que iban a bordo. El piloto y el copiloto volaban demasiado bajo.
• 25 de octubre de 2002: Ocho personas, entre ellas el senador estadounidense Paul Wellstone , murieron en un accidente cerca de Eveleth, Minnesota . La NTSB concluyó que "la tripulación de vuelo no controló ni mantuvo la velocidad mínima".
• 3 de enero de 2004: el vuelo 604 de Flash Airlines se precipitó al mar Rojo poco después del despegue, matando a las 148 personas que iban a bordo. El capitán sufría vértigo y no se había dado cuenta de que su columna de control estaba inclinada hacia la derecha. El Boeing 737 se inclinó hasta que ya no pudo mantenerse en el aire. Sin embargo, el informe de la investigación fue cuestionado.
• 26 de febrero de 2004: el avión Beech 200 que transportaba al presidente macedonio Boris Trajkovski se estrelló y murió el presidente y otros ocho pasajeros. La investigación del accidente determinó que el accidente fue causado por "errores de procedimiento de la tripulación" durante la aproximación para el aterrizaje.
• 14 de agosto de 2005 – Los pilotos del vuelo 522 de Helios Airways perdieron el conocimiento, probablemente debido a la hipoxia causada por no haber cambiado la presurización de la cabina a "Auto" durante los preparativos previos al vuelo. El Boeing 737-300 se estrelló tras quedarse sin combustible, y murieron todas las personas a bordo.
• 16 de agosto de 2005 – La tripulación del vuelo 708 de West Caribbean Airways, sin saberlo (y de manera peligrosa), redujo la velocidad del McDonnell Douglas MD-82 , lo que provocó que entrara en pérdida de sustentación. La situación fue manejada incorrectamente por la tripulación, ya que el capitán creyó que los motores se habían apagado, mientras que el primer oficial, que estaba al tanto de la pérdida de sustentación, intentó corregirlo. El avión se estrelló contra el suelo cerca de Machiques , Venezuela , matando a las 160 personas a bordo.
• 3 de mayo de 2006: el vuelo 967 de Armavia perdió el control y se estrelló en el mar Negro mientras se aproximaba al aeropuerto Sochi-Adler en Rusia, matando a las 113 personas que iban a bordo. Los pilotos estaban fatigados y volaban en condiciones estresantes. Sus niveles de estrés superaron el límite, lo que les hizo perder la conciencia de la situación.
• 27 de agosto de 2006: el vuelo 5191 de Comair no logró despegar y se estrelló en el aeropuerto de Blue Grass , después de que la tripulación de vuelo intentara por error despegar desde una pista secundaria que era mucho más corta que la pista de despegue prevista. Todas las 50 personas a bordo del avión, excepto una, murieron, incluidos los 47 pasajeros. El único sobreviviente fue el primer oficial del vuelo, James Polhinke.
• 1 de enero de 2007 – La tripulación del vuelo 574 de Adam Air estaba preocupada por un mal funcionamiento del sistema de referencia inercial , que desvió su atención de los instrumentos de vuelo, lo que permitió que el creciente descenso y el ángulo de inclinación pasaran desapercibidos. Los pilotos, que parecían haberse desorientado espacialmente, no detectaron ni detuvieron adecuadamente el descenso lo suficientemente pronto para evitar la pérdida de control . Esto provocó que el avión se rompiera en el aire y se estrellara en el agua, matando a las 102 personas a bordo. ^[28]
• 7 de marzo de 2007 – Vuelo 200 de Garuda Indonesia : la mala gestión de los recursos de la tripulación y la falta de despliegue de los flaps hicieron que el avión aterrizara a una velocidad "inimaginable" y se saliera de la pista después del aterrizaje. De los 140 ocupantes, 22 murieron.
• 17 de julio de 2007 – Vuelo 3054 de TAM Airlines : el inversor de empuje del motor derecho del Airbus A320 se atascó. Aunque ambos tripulantes estaban al tanto, el capitán utilizó un procedimiento de frenado anticuado y el avión se salió de la pista y se estrelló contra un edificio, muriendo las 187 personas a bordo, así como 12 personas en tierra.
• 20 de agosto de 2008 – La tripulación del vuelo 5022 de Spanair no desplegó los flaps y slats del MD-82. El avión se estrelló después del despegue, muriendo 154 de los 172 pasajeros y tripulantes a bordo.
• 12 de febrero de 2009: el vuelo 3407 de Colgan Air (que volaba como Continental Connection) entró en pérdida y se estrelló contra una casa en Clarence Center, Nueva York, debido a la falta de conocimiento de la situación sobre la velocidad del aire por parte del capitán y el primer oficial y a la reacción inadecuada del capitán al sistema de advertencia de pérdida de sustentación del avión. Las 49 personas a bordo del avión murieron, así como una persona que se encontraba dentro de la casa.
• 1 de junio de 2009: el vuelo 447 de Air France entró en pérdida y se estrelló en el océano Atlántico debido a fallas en el tubo de Pitot y a acciones de control incorrectas por parte del primer oficial . Murieron los 216 pasajeros y doce miembros de la tripulación.
• 10 de abril de 2010 – Accidente del Tu-154 de la Fuerza Aérea Polaca en 2010 : durante un descenso hacia el Aeropuerto Smolensk Norte de Rusia , la tripulación de vuelo del avión presidencial polaco ignoró las advertencias automáticas e intentó un aterrizaje arriesgado en medio de una densa niebla. El Tupolev Tu-154M descendió demasiado bajo y se estrelló en un bosque cercano; todos los ocupantes murieron, incluido el presidente polaco Lech Kaczynski , su esposa Maria Kaczynska y numerosos funcionarios gubernamentales y militares.
• 12 de mayo de 2010 – Vuelo 771 de Afriqiyah Airways El avión se estrelló a unos 1.200 metros (1.300 yd; 3.900 ft) de la pista 09, fuera del perímetro del Aeropuerto Internacional de Trípoli, matando a todas menos una de las 104 personas a bordo. El único sobreviviente fue un niño de 9 años llamado Ruben Van Assouw. El 28 de febrero de 2013, la Autoridad de Aviación Civil de Libia anunció que el accidente fue causado por un error del piloto. Los factores que contribuyeron al accidente fueron la falta/insuficiente gestión de los recursos de la tripulación, las ilusiones sensoriales y las entradas del primer oficial en la palanca lateral del avión; la fatiga también podría haber jugado un papel en el accidente. El informe final citó las siguientes causas: la falta de un plan de acción común por parte de los pilotos durante la aproximación, la aproximación final continuada por debajo de la altitud mínima de decisión sin adquirir una referencia visual terrestre; la aplicación inadecuada de las entradas de control de vuelo durante la maniobra de aproximación frustrada y después de que se hubiera activado el Sistema de Alerta y Conocimiento del Terreno; y la falla de la tripulación de vuelo en monitorear y controlar la trayectoria de vuelo.
• 22 de mayo de 2010: el vuelo 812 de Air India Express se salió de la pista del aeropuerto de Mangalore y murieron 158 personas. El avión aterrizó a 610 metros (670 yardas) del punto de aterrizaje habitual después de un pronunciado descenso. Las grabaciones del CVR mostraron que el capitán había estado durmiendo y se había despertado minutos antes del aterrizaje. Su falta de atención hizo que el avión aterrizara muy rápido y de forma muy pronunciada y se saliera del final de la pista de aterrizaje.
• 28 de julio de 2010 – El capitán del vuelo 202 de Airblue se confundió con el botón de dirección y pensó que había realizado la acción correcta para virar el avión. Sin embargo, debido a que no lo hizo, el viraje no se llevó a cabo. El Airbus A321 se desvió y se estrelló contra las colinas de Margalla, matando a las 152 personas que iban a bordo.
• 20 de junio de 2011: el vuelo 9605 de RusAir se estrelló en una autopista durante su aproximación final al aeropuerto de Petrozavodsk, en el oeste de Rusia , después de que el navegante ebrio animara al capitán a aterrizar en medio de una densa niebla. Solo cinco de las 52 personas a bordo del avión sobrevivieron al accidente.
• 6 de julio de 2013: la cola del vuelo 214 de Asiana Airlines chocó contra el malecón a poca distancia de la pista 28L del Aeropuerto Internacional de San Francisco . De los 307 pasajeros y tripulantes, tres personas murieron y 187 resultaron heridas cuando el avión se deslizó por la pista. Los investigadores afirmaron que el accidente fue causado por una velocidad de aproximación inferior a la normal y una trayectoria de aproximación incorrecta durante el aterrizaje.
• 23 de julio de 2014: el vuelo 222 de TransAsia Airways rozó árboles y se estrelló contra seis casas en una zona residencial de Xixi Village, en la isla de Penghu, Taiwán. De las 58 personas a bordo del vuelo, solo diez sobrevivieron al accidente. El capitán confió demasiado en su habilidad y descendió intencionalmente y giró el avión hacia la izquierda. Los miembros de la tripulación no se dieron cuenta de que estaban a una altitud peligrosamente baja y que el avión estaba a punto de impactar contra el terreno hasta dos segundos antes del accidente.
• 28 de diciembre de 2014: el vuelo 8501 de Indonesia AirAsia se estrelló en el mar de Java como resultado de una pérdida de sustentación aerodinámica provocada por un error del piloto. El avión superó la velocidad de ascenso, muy por encima de sus límites operativos. Los 155 pasajeros y 7 miembros de la tripulación a bordo murieron.
• 6 de febrero de 2015 – Vuelo 235 de TransAsia Airways : uno de los motores del ATR 72 sufrió una avería. Como los aviones pueden volar con un solo motor, el piloto apagó uno de ellos. Sin embargo, apagó accidentalmente el motor que funcionaba correctamente y dejó el avión sin energía, momento en el que intentó reiniciar ambos motores sin éxito. El avión chocó contra un puente y se precipitó al río Keelung mientras el piloto intentaba evitar el terreno urbano, matando a 43 de las 58 personas a bordo.

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