Atención médica administrada por Medicaid

Atención administrada de Medicaid Medicaid y otros servicios en los Estados Unidos a través de un acuerdo entre una agencia estatal de Medicaid y organizaciones de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) que aceptan un pago fijo –“capitación”– por estos servicios. ^[1] A partir de 2014, 26 estados tienen contratos con MCO para brindar atención a largo plazo para personas mayores y personas con discapacidades. ^[2] Hay dos formas principales de atención administrada de Medicaid, las “MCO basadas en el riesgo” y la “gestión de casos de atención primaria (PCCM, por sus siglas en inglés)”. ^[3]

Los sistemas de prestación de atención médica administrada crecieron rápidamente en el programa Medicaid durante la década de 1990. En 1991, 2,7 millones de beneficiarios estaban inscritos en alguna forma de atención médica administrada. Actualmente, la atención administrada es el sistema de prestación de atención médica más común en Medicaid. En 2007, casi dos tercios de todos los beneficiarios de Medicaid están inscritos en alguna forma de atención médica administrada, principalmente, organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) tradicionales y acuerdos de gestión de casos de atención primaria (PCCM). ^{[ cita requerida ]} Esto ascendió a 29 millones de beneficiarios, de los cuales 19 millones de personas estaban cubiertas por acuerdos totalmente per cápita y 5,8 millones estaban inscritos en la Gestión de Casos de Atención Primaria. ^{[ cita requerida ]}

Durante este tiempo, los estados recurrieron cada vez más a los planes de salud que ya prestaban servicios a los programas de cobertura pública, como Medicaid y SCHIP, para hacer operativas las ampliaciones de la cobertura a las poblaciones no aseguradas. Los estados utilizaron los planes de salud como plataforma para las ampliaciones y reformas debido a su historial de control de costos en los programas de cobertura pública y, al mismo tiempo, mejoraron la calidad y el acceso a la atención.

Los programas de atención administrada de Medicaid cuentan con una variedad de planes de salud de distintos tipos , incluidos los planes con y sin fines de lucro , los enfocados en Medicaid y los comerciales, los independientes y los de propiedad de proveedores de atención médica, como los centros de salud comunitarios. En 2007, 350 planes de salud ofrecían cobertura de Medicaid. De ellos, 147 eran planes de salud enfocados en Medicaid que se especializan en atender las necesidades únicas de los beneficiarios de Medicaid y otros programas públicos. Más de 11 millones de personas están inscritas en planes de salud enfocados en Medicaid [1].

Todos los estados, excepto Alaska y Wyoming , tienen a toda o una parte de su población de Medicaid inscrita en una MCO. ^[4] Los estados pueden hacer que la inscripción en la atención administrada sea voluntaria o solicitar una exención de CMS para exigir que ciertas poblaciones se inscriban en una MCO. Si los estados ofrecen la opción de al menos dos planes, pueden exigir la inscripción en la atención administrada.

Los niños y las familias saludables constituyen la mayoría de los beneficiarios de la atención administrada de Medicaid, pero un número cada vez mayor de estados están ampliando la atención administrada a grupos que antes estaban excluidos, como las personas con discapacidades, las mujeres embarazadas y los niños en hogares de acogida. En 2003, Hudson Health Plan implementó un modelo de pago por desempeño (P4P) específico para cada paciente a fin de aumentar las tasas de vacunación y la atención de la diabetes para los beneficiarios de la atención administrada de Medicaid. ^[5]

• Programa de gestión de casos de atención primaria mejorada