Código de diagnóstico

En el ámbito de la atención sanitaria , los códigos de diagnóstico se utilizan como herramienta para agrupar e identificar enfermedades , trastornos, síntomas , intoxicaciones, efectos adversos de fármacos y productos químicos, lesiones y otras razones de consulta con pacientes. La codificación diagnóstica es la traducción de descripciones escritas de enfermedades, dolencias y lesiones en códigos de una clasificación particular. En la clasificación médica , los códigos de diagnóstico se utilizan como parte del proceso de codificación clínica junto con los códigos de intervención . Tanto los códigos de diagnóstico como los de intervención son asignados por un profesional sanitario formado en clasificación médica, como un codificador clínico o un gestor de información sanitaria. ^[1]

Se han implementado varios sistemas de clasificación de diagnósticos con distintos grados de éxito en todo el mundo. Las distintas clasificaciones se centran en un tipo de encuentro con un paciente en particular, como urgencias, hospitalización, consulta externa, salud mental y atención quirúrgica. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) es uno de los sistemas de clasificación más utilizados para la codificación de diagnósticos, ya que permite la comparabilidad y el uso de datos de mortalidad y morbilidad . ^[2]

A medida que se van adquiriendo conocimientos sobre salud y avances médicos, los códigos de diagnóstico se revisan y actualizan para que coincidan con el conjunto de conocimientos más actualizado en el campo de la salud. Los códigos pueden revisarse con bastante frecuencia a medida que se adquieren nuevos conocimientos. El DSM (véase más adelante) cambia algunos de sus códigos para que se correspondan con los códigos de la CIE. En 2005, por ejemplo, el DSM cambió los códigos de diagnóstico para los trastornos del sueño relacionados con el ritmo circadiano del grupo 307 al grupo 327; los nuevos códigos reflejan el traslado de estos trastornos de la sección de Trastornos mentales a la sección neurológica de la CIE ^[3].

En todo el mundo se han implementado varios sistemas de codificación de diagnóstico para codificar la estadía de los pacientes en un entorno de salud típico, como un hospital. La siguiente tabla proporciona una lista básica de los sistemas de codificación en uso aproximadamente en 2010 ^[actualizar]: ^{[ ¿Necesita actualización? ]}

Los códigos de diagnóstico se utilizan generalmente como una representación de los episodios ingresados ​​en los centros de atención de salud. El diagnóstico principal y los diagnósticos adicionales junto con los códigos de intervención describen esencialmente el ingreso de un paciente a un hospital. ^[4]

Los códigos de diagnóstico están sujetos a consideraciones éticas, ya que contribuyen al total de registros médicos codificados en áreas de servicios de salud como un hospital. Los hospitales que se basan en sistemas de Financiación Basada en Actividades y Clasificación de Grupos Relacionados con Diagnósticos a menudo están sujetos a una toma de decisiones de alto nivel que podría afectar el resultado de la financiación. Es importante observar el alcance de los códigos de diagnóstico en términos de su aplicación en finanzas. Los códigos de diagnóstico, en particular los Diagnósticos Principales y los Diagnósticos Adicionales, pueden afectar significativamente la financiación total que un hospital puede recibir por cada paciente ingresado. ^[5]

Desde el punto de vista ético, esto pone de relieve el hecho de que la asignación del código de diagnóstico puede verse influida por una decisión de maximizar el reembolso de la financiación. Por ejemplo, al observar el modelo de financiación basado en la actividad utilizado en el sistema de hospitales públicos de Victoria, el historial médico codificado total es responsable de su financiación reflejada. Estas decisiones también afectan a la documentación clínica de los médicos, ya que las recomendaciones de un Servicio de Información Sanitaria pueden afectar directamente a la forma en que un médico puede documentar una afección que pueda tener un paciente. La diferencia entre los códigos asignados para la confusión y el delirio puede alterar la asignación de DRG de un hospital, ya que el delirio se considera un código de nivel superior al de la confusión dentro de la jerarquía de codificación de la CIE-10 en términos de gravedad. Un codificador clínico o un gestor de información sanitaria puede sentirse obligado a maximizar la financiación por encima del requisito ético de ser honesto en su codificación de diagnósticos; esto pone de relieve el punto de vista ético de los códigos de diagnósticos, ya que deberían reflejar la admisión de un paciente. ^[6]

La precisión es un componente fundamental en los códigos de diagnóstico. La asignación precisa de códigos de diagnóstico en la codificación clínica es esencial para representar de manera eficaz la estadía de un paciente dentro de un área de servicio de salud típica. Una serie de factores pueden contribuir a la precisión general de la codificación, entre ellos, la legibilidad de los registros médicos, la documentación del médico, la experiencia del codificador clínico, la toma de decisiones financieras, los errores de codificación y las limitaciones del sistema de clasificación.

Legibilidad de la historia clínica

La legibilidad de un historial médico es un factor que contribuye a la precisión de la codificación de diagnósticos. El proxy asignado que extrae información del historial médico depende de la calidad del mismo. Los factores que contribuyen a la calidad de un historial médico son la documentación del médico, la legibilidad de la escritura a mano, la recopilación de formularios, la duplicación y los datos inexactos del paciente. Por ejemplo, si un codificador clínico o un gerente de información de salud extrajera datos de un historial médico en el que los diagnósticos principales no estaban claros debido a una escritura ilegible, el profesional de la salud tendría que ponerse en contacto con el médico responsable de documentar los diagnósticos para asignar correctamente el código. En Australia, la legibilidad de los registros se ha mantenido suficientemente gracias a la implementación de estándares y directrices muy detallados que apuntan a mejorar la legibilidad de los registros médicos. En particular, el estándar de registros médicos en papel 'AS 2828' creado por Standards Australia se centra en algunas áreas clave que son fundamentales para mantener un historial médico en papel legible. ^[7]

Los siguientes criterios se deben utilizar como guía al crear un historial médico específico para ayudar a proporcionar una documentación clara para la codificación de diagnósticos. En particular, la legibilidad de un historial médico depende de:

1. Durabilidad: si un registro médico no fuera duradero, si con el tiempo un codificador volviera a revisar el registro y no fuera legible, no sería posible codificar a partir de ese registro.
2. Identificación fácil: un codificador debe poder identificar el registro exacto que se está codificando para poder extraer códigos de diagnóstico de manera efectiva.
3. Reproducible: un codificador debe asegurarse de que el registro sea reproducible, de modo que se puedan hacer copias para ayudar a una codificación efectiva. ^[8]

Experiencia como codificador clínico

La experiencia del profesional de la salud que codifica un historial médico es una variable esencial que debe tenerse en cuenta al analizar la precisión de la codificación. Generalmente, un codificador con años de experiencia puede extraer toda la información relevante de un historial médico, ya sea en papel, escaneado o semielectrónico. Los códigos de diagnóstico seleccionados de la extracción generalmente se compilan y secuencian para representar la admisión. Un codificador experimentado puede asignar códigos incorrectamente debido a la falta de aplicación de los estándares relevantes de un sistema de clasificación. Un ejemplo para resaltar la experiencia de codificación clínica sería el estándar dentro de los Estándares de codificación australianos 0010 Pautas generales de abstracción . ^[9] Estas pautas indican que un codificador debe buscar más detalles dentro de un registro para asignar correctamente el código de diagnóstico correcto. Un codificador inexperto puede simplemente usar la descripción del resumen del alta, como Infarto , y puede no usar el detalle correcto que podría encontrarse más adelante en los detalles del historial médico. Esto se relaciona directamente con la precisión de los códigos de diagnóstico, ya que la experiencia del codificador profesional de la salud es significativa en su precisión y contribución a las finanzas. ^[10]

En general, la codificación es un concepto de modelado de la realidad con esfuerzo reducido, pero con copia física.

• Por lo tanto, el resultado de la codificación es una reducción del alcance de la representación hasta donde sea posible representarla con la tecnología de modelado elegida. Nunca habrá una escapatoria, pero se elegirá más de un modelo para más de un propósito. Eso llevó a varios derivados de código, todos ellos utilizando un código de referencia básico para ordenar, como por ejemplo , con la codificación ICD-10. Sin embargo, la representación simultánea de varios modelos en una imagen sigue siendo básicamente imposible.
• Centrar un código en un propósito hace que otros propósitos queden insatisfechos. Esto debe tenerse en cuenta al publicitar cualquier concepto de codificación. La operatividad de la codificación está generalmente ligada a un propósito. La interreferencia debe ser objeto de desarrollo evolutivo, ya que las estructuras de código están sujetas a cambios frecuentes. ^[11]
• La codificación inequívoca requiere una restricción estricta a estructuras de árboles jerárquicos posiblemente mejoradas con enlaces múltiples, pero sin ramificaciones paralelas para la codificación contemporánea mientras se mantiene la biyectividad.
• Las representaciones espaciales de espacios de código n-dimensionales como árboles de esquemas de codificación en pantallas planas pueden mejorar la imaginación, pero aún dejan la dimensionalidad de la imagen limitada a la inteligibilidad del boceto, principalmente como un objeto 3D en una pantalla 2D. Hacer pivotar esa imagen no resuelve el problema de la inteligibilidad.
• Las proyecciones de espacios de código como gráficos aplanados pueden facilitar la representación de un código, pero generalmente reducen la información contenida con el aplanamiento. No se da ninguna explicación con respecto a muchos de los códigos para la transformación de un sistema de código a otro. Eso conduce a un uso especializado y a limitaciones en la comunicación entre códigos. La salida está en las estructuras de referencia de código (como p. ej. , que no existen con SNOMED3).
• El ordenamiento jerárquico de más de un sistema de códigos puede considerarse apropiado, ya que el cuerpo humano es básicamente invariable a la codificación. Pero la dependencia implícita en dichas jerarquías reduce las referencias cruzadas entre los niveles de código hasta hacerlas ininteligibles. La solución está en los hipermapas que exceden las vistas planas (como, por ejemplo, con SNOMED3) y sus referencias a otros códigos (como, por ejemplo , , pero que no existen en SNOMED3).
• El objetivo de la documentación se considerará esencial únicamente para la validación de un sistema de codificación en aspectos de corrección. Sin embargo, este objetivo está subordinado a la generación de la información respectiva. Por lo tanto, algún sistema de codificación debe respaldar el proceso de diagnóstico médico y de tratamiento médico de cualquier tipo. Escape se realiza con una codificación especializada para los procesos de trabajo en el diagnóstico y en el tratamiento (como , por ejemplo , no se pretende con SNOMED3).
• La inteligibilidad de los resultados de la codificación se logra mediante principios de diseño semántico y con ontologías para respaldar la navegación en los códigos. Un aspecto importante a pesar de la imprecisión del lenguaje es la biyectividad de la codificación. La escapatoria consiste en explicar la estructura del código para evitar interpretaciones erróneas y varios códigos para la misma condición (como , por ejemplo , pero no se ofrece en absoluto con SNOMED3).

• Nomenclatura Sistematizada de la Medicina
• Grupo relacionado con el diagnóstico
• Clasificación médica
• Categoría diagnóstica principal
• MedDRA
• Asociación Estadounidense de Gestión de Información Sanitaria