Borramiento cervical

El borramiento cervical o maduración cervical se refiere al adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino. Este proceso ocurre durante el parto para preparar el cuello uterino para la dilatación que permitirá que el feto pase a través de la vagina. Si bien se trata de un proceso fisiológico normal que ocurre al final del embarazo, también puede inducirse mediante medicamentos y procedimientos. ^[2]

Durante la gestación , el cuello uterino mantiene el embarazo al aumentar la síntesis de varias proteínas . Estas proteínas tienen interacciones definidas que permiten la formación de proteínas de matriz para ayudar a fortalecer el cuello uterino. ^[3] Hacia el final del embarazo , se lleva a cabo una serie de procesos bioquímicos mediados por hormonas para degradar el colágeno y la red de fibras para hacer que el cuello uterino madure durante el parto. La falta de maduración del cuello uterino durante el parto puede retrasar su inicio y causar complicaciones. ^[4] Los esfuerzos actuales para inducir el parto incluyen métodos farmacológicos, no farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos.

La maduración cervical se ha realizado principalmente en el ámbito hospitalario. Debido a diversas razones, como el costo y la preferencia de los pacientes, se está explorando la posibilidad de realizar la maduración cervical en pacientes ambulatorios. ^[5]

Antes del borramiento, el cuello uterino es como un largo cuello de botella, generalmente de unos cuatro centímetros de largo. Durante todo el embarazo , el cuello uterino está bien cerrado y protegido por un tapón de moco . El borramiento se acompaña de dilatación cervical . Cuando el cuello uterino se borra, el tapón de moco se afloja y sale por la vagina . El moco puede estar teñido de sangre y el paso del tapón de moco se denomina " muestra sanguinolenta " (o simplemente "muestra"). A medida que se produce el borramiento, el cuello uterino se acorta o se borra, se tira hacia el útero y se convierte en parte de la pared uterina inferior.

Información adicional: Vías de señalización que regulan la maduración cervical humana en partos prematuros y a término ^[6]

Histológicamente, el cuello uterino sufre cambios significativos hacia el final de la gestación, lo que permite la maduración del cuello uterino para el paso del parto. En primer lugar, hay un aumento en la síntesis cervical de glicosaminoglicano hialuronano (HA), que aumenta la hidratación tisular, catalizando así la degradación de las fibras de colágeno y elastina. En segundo lugar, hay un aumento en la secreción de metaloproteinasas de matriz que también actúan para digerir componentes de la matriz extracelular, incluidos los proteoglicanos , la laminina y la fibronectina , que se encuentran en el estroma cervical ( parametrio ). ^[7] En tercer lugar, debido a la naturaleza del proceso de borramiento cervical, también están involucrados enzimas y otros mediadores que regulan las respuestas alérgicas e inflamatorias. ^[6] Se sabe que uno de los factores inmunomoduladores, los mastocitos , secreta mediadores inflamatorios que modulan el proceso de maduración cervical a través de la desgranulación de los mastocitos. ^{[8] Se ha demostrado que} la histamina , uno de los mediadores alergénicos liberados por los mastocitos, tiene una relación causal con la contractilidad del músculo liso cervical. Sin embargo, la investigación no ha concluido. ^[6]

La escala de Bishop es el método más común para evaluar la necesidad de inducción del parto. La escala se basa en un examen cervical digital y tiene en cuenta la dilatación cervical , la posición, el borramiento, la consistencia del cuello uterino y la estación fetal. ^[10]

• La dilatación cervical mide qué tan dilatado está el cuello uterino en centímetros.
• La posición se refiere a la posición del cuello uterino en relación con la cabeza y la pelvis del feto ^[10].
• El borramiento evalúa el adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino en comparación con la longitud total del cuello uterino.
• La consistencia del cuello uterino se refiere a la firmeza del cuello uterino.
• La estación fetal es la posición de la cabeza fetal en relación con la pelvis.

La dilatación, el borramiento y la posición cervicales se puntúan de 0 a 3. La consistencia y la posición cervicales se puntúan de 0 a 2. La puntuación total varía con un mínimo de 0 y un máximo de 13. Una puntuación de Bishop de 6 o menos indica que la inducción no es favorable y que ningún método de inducción será muy eficaz. En estos casos, se pueden utilizar agentes de maduración cervical. Una puntuación de 8 o más indica que la inducción del parto es favorable y la posibilidad de un parto vaginal con inducción será similar a la del parto espontáneo. ^[10]

El borramiento cervical es un componente importante de la puntuación de Bishop y se informa como un porcentaje. El 0 % indica que el cuello uterino tiene una longitud normal, el 50 % indica que el cuello uterino tiene la mitad de la longitud esperada y el 100 % de borramiento significa que el cuello uterino es delgado como el papel. ^[10]

La escala de Bishop se ha modificado en la práctica médica actual. El método de puntuación modificado tiene en cuenta solo tres parámetros: dilatación, borramiento y estación fetal. Estos se puntúan en un rango de 0 a 3 cada uno, siendo una puntuación de 5 o más favorable para la inducción del parto. ^[10]

Dado que el borramiento cervical se mide como un porcentaje, este método requiere un consenso sobre una longitud estándar del cuello uterino no borrado. Sin embargo, esto puede variar entre médicos. Este requisito se presenta como una oportunidad para el error, la falta de comunicación y la atención inadecuada en el proceso de evaluación del borramiento cervical. Otros métodos utilizados para evaluar y medir el borramiento cervical pueden ser más precisos que la escala de Bishop, como el sistema métrico de medición del cuello uterino. La integración del sistema métrico de medición del cuello uterino puede reducir y eliminar el riesgo de error y suposiciones sobre la longitud cervical. ^[11]

También se están considerando métodos de imagen para medir el borramiento cervical. La elastografía mide la rigidez y la capacidad del tejido blando y se puede utilizar para evaluar cómo se deforma el tejido cervical bajo presión. Esto no se puede evaluar manualmente y puede ser un parámetro útil para predecir un parto prematuro o a término. Hay dos métodos de elastografía. La elastografía estática mide el desplazamiento del tejido en respuesta a la compresión o movimiento manual. La elastografía dinámica mide la velocidad de propagación de la onda transversal. ^[12] Ambos métodos pueden proporcionar información útil sobre la rigidez del cuello uterino al considerar la inducción del parto.

La maduración cervical está contraindicada en embarazos que presentan las siguientes condiciones: ^[13]

• Menos de 39 semanas de gestación , sin indicación médica ^[14]
• Parto por cesárea previo
• Cirugía uterina mayor

Las contraindicaciones para la maduración cervical también incluyen las del parto vaginal . ^[15] Las contraindicaciones absolutas pueden dar lugar a eventos potencialmente mortales, y las contraindicaciones relativas deben considerarse con precaución. Las contraindicaciones absolutas y relativas para el parto vaginal incluyen, entre otras, las siguientes:

Contraindicaciones absolutas: ^[15]

• Presentaciones de nalgas (de nalgas, franca, completa)
• Prolapso del cordón umbilical
• Malposición del feto
• Gemelos unidos
• Gemelos monoamnióticos
• Placenta previa
• Historia de rotura uterina
• Infección activa por herpes genital

Contraindicaciones relativas: ^[15]

• Peso fetal mayor a 5 kg en un individuo con diabetes
• Peso fetal mayor a 4,5 kg en un individuo sin diabetes
• Patrones de frecuencia cardíaca fetal poco tranquilizadores

La inducción del parto presenta distintos riesgos para la mujer y el feto. Por ello, los riesgos y complicaciones relacionados con el borramiento cervical pueden clasificarse como riesgos para la mujer o para el feto.

La maduración cervical mediante un catéter con balón transcervical puede aumentar el riesgo de infección para la mujer. Aproximadamente el 11% de los embarazos desarrollan una infección intraparto, el 3% una infección posparto y el 5% una infección neonatal. Solo la infección intraparto se consideró un riesgo clínicamente significativo. ^[16]

El riesgo de hiperestimulación uterina en relación con la inducción del parto es mayor con dinoprostona y misoprostol administrados por vía vaginal que con oxitocina y métodos mecánicos. ^[17]

La desregulación de la oxitocina se ha relacionado con el autismo o el trastorno del espectro autista . Como la oxitocina es uno de los métodos utilizados para la maduración cervical, el Comité de Práctica Obstétrica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos realizó una revisión de la investigación existente sobre este vínculo y concluyó que no había pruebas suficientes de un vínculo causal entre el borramiento cervical a través de la oxitocina y el autismo/TEA. ^[18]

El misoprostol oral en dosis bajas para inducir el parto se asocia con un menor riesgo de sufrimiento fetal que el misoprostol administrado por vía vaginal. ^[19]

La dinoprostona administrada por vía vaginal se asocia con un mayor riesgo de hiperestimulación fetal con o sin anomalías de la frecuencia cardíaca fetal. ^[17]

La maduración cervical ambulatoria y hospitalaria realizada a través de catéteres con dinoprostona o balón administrados por vía vaginal en embarazos de bajo riesgo no tiene diferentes tasas de cesárea . ^[2] La maduración cervical con insertos vaginales de dinoprostona tiene las mismas tasas de morbilidad neonatal, cesárea e inicio del trabajo de parto cuando se utiliza en el ámbito ambulatorio y en el ámbito hospitalario. ^[20]

• Oxitocina ^{[21] [13] [9]}

La oxitocina es uno de los medicamentos más utilizados para el borramiento cervical. Se administra en forma de infusión para iniciar o aumentar las contracciones uterinas . Las epidurales se utilizan a menudo en conjunto para aliviar el dolor. La oxitocina también se puede utilizar en el contexto de una amniotomía , así como catéteres con balón para aumentar las contracciones junto con estos procedimientos.

• Misoprostol ^{[13] [9] [22]}

El misoprostol es un medicamento que puede provocar contracciones en caso de borramiento cervical. Cuando se utiliza con catéteres con balón, es más probable que el parto vaginal se produzca dentro de las 24 horas siguientes al inicio. Se lo conoce como un tipo de prostaglandina y está disponible en todo el mundo. También se puede utilizar para la interrupción temprana del embarazo.

• Dinoprostona ^{[13] [23]}

También en la clase de prostaglandinas, la dinoprostona aumenta las contracciones. Está disponible tanto en forma de gel como de inserto vaginal y, si bien ambos son seguros y eficaces, un estudio ha descubierto que en aquellas mujeres con una puntuación Bishop inferior o igual a 4, el inserto vaginal parecía ser más eficaz en el parto vaginal espontáneo en un 20 % aproximadamente.

• Hoja de frambuesa roja ^{[24] [9]}

El té de hojas de frambuesa roja es una opción a base de hierbas para el borramiento cervical. En un estudio observacional retrospectivo realizado en 1999, si bien no hubo una diferencia significativa en el tiempo transcurrido entre la segunda y la tercera etapa del parto, el "tiempo medio transcurrido en la primera etapa del parto también es sustancialmente menor en el grupo que tomó hojas de frambuesa". Sin embargo, no se demostró que los datos fueran estadísticamente significativos.

• Baño tibio ^[25]

El baño tibio es un método común que utilizan las parteras para aliviar el dolor del parto y también para inducirlo. En un estudio realizado en 2019, "la dilatación cervical aumentó en todos los grupos (p < 0,001), así como el número de contracciones uterinas aumentó, principalmente en el grupo que utilizó baño combinado con pelota y también mostró un tiempo de parto más corto". Se deben tomar precauciones de seguridad para asegurarse de que la temperatura del agua no sea demasiado alta, ya que puede provocar sufrimiento fetal.

• Catéter con balón ^{[26] [9]}

Los catéteres con balón son catéteres que se pueden insertar en el cuello uterino durante el embarazo para inducir el parto. Se utiliza solución salina para inflar el balón, lo que aumenta la presión en el cuello uterino. Esto es para imitar la presión de la cabeza del feto que estaría presionando el cuello uterino durante el parto, lo que a su vez acelera el proceso.

• Dilatador higroscópico ^{[27] [9]}

El dilatador higroscópico es un dilatador que se inserta en el cuello uterino y se expande a medida que absorbe la humedad del tracto genital. También se puede utilizar para la interrupción temprana del embarazo.

Según un estudio realizado en Japón entre 2012 y 2014, la tasa de partos a término pareció ser equivalente entre el grupo que utilizó catéter con balón y el del dilatador higroscópico. ^[26]

• Amniotomía ^{[13] [9] [28]}

La amniotomía es un procedimiento en el que se inserta un gancho en las membranas amnióticas para perforarlas y hacer que el líquido amniótico drene del saco amniótico que contiene al feto. El motivo de la intervención quirúrgica puede ser el borramiento cervical o para observar el estado del feto, ya que se puede insertar un dispositivo en el saco amniótico para su control. La señal de que el procedimiento ha sido exitoso es cuando el líquido amniótico sale inmediatamente después de perforar la membrana. Ciertos colores del líquido amniótico pueden indicar sufrimiento fetal, por lo que es importante que el obstetra o la partera controlen el color.

• Desprendimiento de membrana ^{[9] [29]}

El desprendimiento de membranas, también conocido como barrido de membranas, es un procedimiento en el que el obstetra inserta un dedo en el cuello uterino y realiza un movimiento de barrido para separar la membrana amniótica del útero. Se cree que es diferente de otros procedimientos en el sentido de que es menos costoso en comparación con el otro. Si bien puede ser un procedimiento económico, conlleva sus propios riesgos. El barrido de membranas puede romper el saco amniótico en 1 de cada 10 mujeres que se realizan este procedimiento, lo que luego conducirá a la necesidad de inducir formalmente el parto dentro de las 24 horas. El barrido de membranas también puede ser muy doloroso y puede causar sangrado y contracciones irregulares. El barrido de membranas tampoco es efectivo para 7 de las 8 mujeres que se realizan este procedimiento.