Bloqueo nervioso
Inhibición deliberada de los impulsos nerviosos

Bloqueo nervioso
Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía
CIE-9-CM04.81
MallaD009407
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El bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional es cualquier interrupción deliberada de las señales que viajan a lo largo de un nervio, a menudo con el propósito de aliviar el dolor . El bloqueo nervioso con anestesia local (a veces denominado simplemente "bloqueo nervioso") es un bloqueo a corto plazo, que suele durar horas o días, que implica la inyección de un anestésico, un corticosteroide y otros agentes sobre o cerca de un nervio. El bloqueo neurolítico , la degeneración temporal deliberada de las fibras nerviosas mediante la aplicación de sustancias químicas, calor o congelación, produce un bloqueo que puede persistir durante semanas, meses o indefinidamente. La neurectomía , el corte o la extirpación de un nervio o una sección de un nervio, generalmente produce un bloqueo permanente. Debido a que la neurectomía de un nervio sensorial a menudo es seguida, meses después, por la aparición de un dolor nuevo y más intenso, la neurectomía del nervio sensorial rara vez se realiza.

El concepto de bloqueo nervioso a veces incluye el bloqueo nervioso central , que incluye anestesia epidural y raquídea . [1]

Bloqueo nervioso con anestesia local

El bloqueo nervioso con anestesia local ( bloqueo nervioso regional con anestesia local o, a menudo, simplemente bloqueo nervioso ) es un bloqueo nervioso a corto plazo que implica la inyección de anestesia local lo más cerca posible del nervio para aliviar el dolor . La anestesia local baña el nervio y adormece el área del cuerpo que recibe irrigación de ese nervio. El objetivo del bloqueo nervioso es prevenir el dolor bloqueando la transmisión de señales de dolor desde el área afectada. La anestesia local a menudo se combina con otros medicamentos para potenciar o prolongar la analgesia producida por el bloqueo nervioso. Estos adyuvantes pueden incluir epinefrina (o agonistas alfa-adrenérgicos más específicos ), corticosteroides , opioides o ketamina . Estos bloqueos pueden ser tratamientos únicos, inyecciones múltiples durante un período de tiempo o infusiones continuas. Se puede introducir un bloqueo nervioso periférico continuo en una extremidad que se somete a una cirugía, por ejemplo, un bloqueo del nervio femoral para prevenir el dolor en el reemplazo de rodilla .

Usos

Analgesia regional

Los bloqueos regionales se pueden utilizar para anestesia de procedimientos, analgesia postoperatoria y tratamiento del dolor agudo en la sala de emergencias. [2] [3] [4] En consecuencia, pueden ser una alternativa a la anestesia general, así como a los analgésicos orales. [5] Una ventaja sobre los analgésicos orales es que los bloqueos regionales pueden proporcionar un alivio completo del dolor a lo largo de la distribución nerviosa. Esto puede conducir a una reducción en la cantidad de opiáceos necesarios. Las ventajas sobre la anestesia general incluyen una recuperación más rápida y una menor necesidad de monitoreo.

Bloques de diagnóstico

Los bloqueos nerviosos se pueden utilizar para el diagnóstico de dolor crónico tratable quirúrgicamente, como el síndrome de compresión nerviosa . [6] [7] [8] Los avances en técnicas quirúrgicas como la cirugía mínimamente invasiva han hecho que prácticamente todos los nervios periféricos sean accesibles quirúrgicamente desde la invención de la cirugía abierta. Cualquier nervio que pueda bloquearse ahora puede tratarse con una descompresión nerviosa . Las imágenes como la resonancia magnética tienen una correlación pobre con el diagnóstico clínico de atrapamiento nervioso, así como con los hallazgos intraoperatorios de las cirugías de descompresión, por lo que los bloqueos diagnósticos se utilizan para la planificación quirúrgica. [9]

Técnica

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que se realizan generalmente en un centro ambulatorio o en un hospital. El procedimiento se puede realizar con la ayuda de ultrasonido , fluoroscopia , tomografía computarizada o resonancia magnética / resonancia magnética para guiar al médico en la colocación de la aguja. Las diversas modalidades de diagnóstico por imágenes difieren en su disponibilidad, costo, resolución espacial, resolución de tejidos blandos, resolución ósea, exposición a la radiación, precisión, capacidades de diagnóstico por imágenes en tiempo real y capacidad para visualizar nervios pequeños o profundos.

Bloqueo de nervios periféricos guiado por puntos de referencia

Los bloqueos nerviosos guiados por puntos de referencia (o "ciegos") utilizan puntos de referencia anatómicos palpables y un conocimiento práctico de la anatomía superficial y profunda para determinar dónde colocar la aguja. [10] Aunque se puede utilizar un estimulador de nervios periféricos para facilitar la colocación del bloqueo, [11] está diseñado para provocar una respuesta motora en lugar de crear una parestesia , lo que lo hace menos eficaz para identificar nervios puramente sensoriales. [11] Las inyecciones guiadas por puntos de referencia han sido reemplazadas en gran medida por la guía por imágenes debido a una mayor precisión, pero hay algunos nervios para los que la guía por puntos de referencia todavía tiene una precisión comparable, como el nervio pudendo. [12]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por fluoroscopia

La fluoroscopia es una técnica de diagnóstico por imagen que utiliza rayos X para obtener imágenes planas en movimiento en tiempo real del interior de un objeto. En este sentido, la fluoroscopia es una técnica de rayos X continua. La fluoroscopia es muy similar a las inyecciones guiadas por puntos de referencia, excepto que estos se basan en la anatomía radiográfica. Sin embargo, el contraste de los tejidos blandos es deficiente, lo que significa que los nervios no se pueden visualizar con claridad. [7] Los nervios que están situados junto a puntos de referencia óseos pueden ser buenos candidatos, como las inyecciones epidurales de esteroides , que se dirigen a los nervios espinales. [13]

La radiación utilizada es mayor que la de una radiografía, pero menor que la de una inyección guiada por TC (que a su vez es menor que la de una tomografía computarizada completa). Un estudio encontró una exposición de aproximadamente 0,40 mSv por minuto de fluoroscopia durante hasta 3 minutos [14] y otro encontró que 3711 inyecciones epidurales tomaron un máximo de 47 segundos. [15]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por ecografía

El bloqueo de nervios periféricos guiado por ecografía es un procedimiento que permite obtener imágenes en tiempo real de las posiciones del nervio objetivo , la aguja y la vasculatura circundante y otras estructuras anatómicas. [16] Esta ayuda visual aumenta la tasa de éxito del bloqueo y puede reducir el riesgo de complicaciones. [17] [18] También puede reducir la cantidad de anestesia local requerida, [19] al tiempo que reduce el tiempo de inicio de los bloqueos. [20] La ecografía también ha dado como resultado un aumento exponencial de los bloqueos del plano fascial. [21] La ecografía es particularmente adecuada para la anestesia regional, ya que muchos de los objetivos de la anestesia (p. ej., plexo braquial, nervio femoral) tienen vasos sanguíneos grandes que viajan con los nervios objetivo. [10] La visualización directa de los nervios no solo es importante para la localización, sino también para garantizar que el material inyectado rodee el nervio. Asimismo, la visualización de los vasos sanguíneos es importante para garantizar que la colocación de la aguja evite los vasos sanguíneos, que a menudo viajan directamente paralelos a los nervios. [20]

La máquina de ultrasonido es generalmente portátil y económica en comparación con el escáner de tomografía computarizada, el equipo fluoroscópico y el escáner de resonancia magnética. [22] El costo relativamente bajo de una máquina de ultrasonido en comparación con otras máquinas de imágenes permite su amplia disponibilidad. [23]

La ecografía tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se requiere una ventana acústica y ciertos tipos de tejidos, como el hueso, pueden interferir en la adquisición de imágenes. [24] Además, la sonda operada manualmente puede dificultar la planificación quirúrgica cuando se debe conocer la ubicación exacta de la aguja. [7] La ​​TC y la RMN tienen orientaciones de corte estándar (sagital, coronal, axial), pero en el caso de la ecografía, la orientación de la imagen 2D depende de la posición y la orientación de una sonda sostenida por el operador. Por último, la ecografía tiene un equilibrio entre la profundidad de penetración y la resolución. Las frecuencias más altas proporcionan una mejor resolución, pero tienen una profundidad de penetración menor. Es posible que pueda adquirir una buena resolución a poca profundidad o ver estructuras profundas solo con una resolución deficiente. La profundidad de penetración y la resolución limitadas tienden a hacer que la ecografía sea una mala opción, en particular para los nervios pélvicos situados profundamente. [7]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por TC

Ilustración de un bloqueo nervioso guiado por TC. La punta de la aguja se ha colocado en la parte superior del canal pudendo para bloquear el nervio pudendo.

El uso de la guía por TC se basa en gran medida en las limitaciones de las inyecciones guiadas por imágenes de menor costo, como la fluoroscopia y la ecografía, así como en las consideraciones de costo y la disponibilidad de imágenes más precisas, como la guía por resonancia magnética. [6]

La TC proporciona una excelente resolución espacial y un buen contraste de tejidos blandos, lo que facilita la verificación del nivel anatómico. [7] Si bien el uso de la TC expone al paciente a radiación, la cantidad de radiación es menor que la de una exploración completa. Por ejemplo, la radiación de una TC de columna lumbar es de aproximadamente 7,5 mSv, [25] pero la radiación de los protocolos estándar para epidurales guiadas por TC es de aproximadamente 1,3-1,5 mSv. [14] [26] Un protocolo de TC de baja dosis puede proporcionar la resolución necesaria y, si se utiliza, puede reducir la exposición a la radiación en otro 85 %, lo que la lleva a aproximadamente 0,2 mSv. [14]

El costo de la TC es un obstáculo para su disponibilidad y su uso más generalizado, aunque sigue siendo más rentable que una resonancia magnética. Los costos de la TC pueden variar entre 415.000 y 615.000 dólares estadounidenses. [27]

Bloqueo de nervios periféricos guiado por resonancia magnética

La resonancia magnética proporciona una excelente visualización de los tejidos blandos, pero el detalle no suele ser suficiente para ver los pequeños nervios que suelen quedar atrapados. Sin embargo, la tecnología más nueva ( neurografía por resonancia magnética ) ha aumentado el nivel de detalles de los nervios observados y ha permitido realizar inyecciones dirigidas por resonancia magnética con mayor precisión. [10] La capacidad de visualizar los nervios es importante para la localización y también para garantizar que el material inyectado rodee adecuadamente el nervio. El buen contraste de los tejidos blandos también hace que sea más fácil evitar lesionar otras estructuras tisulares, como los vasos sanguíneos y, en el caso de las inyecciones pélvicas, el intestino grueso.

Los bloqueos guiados por RMN son especialmente eficaces para los nervios pequeños y profundos que de otro modo serían difíciles de visualizar con ultrasonidos y TC. El uso de RMN sin radiación cumple con el mandato de práctica ALARP (tan bajo como sea razonablemente práctico) y puede ser una mejor opción para pacientes sensibles a la radiación, como niños y mujeres embarazadas. [7] Sin embargo, debido al costo de las máquinas de RMN, la guía por RMN no es un sustituto de otras modalidades de imágenes, sino más bien una herramienta especializada que requiere una mayor precisión. El costo de una máquina de RMN limita su uso más generalizado y es significativo, aproximadamente $ 1,000,000 USD por Tesla. [28] A menudo se utilizará una máquina de 1,5 T con un diámetro amplio, pero una máquina de 3 T debería proporcionar la resolución más alta.

Anestésicos locales comunes

Aminoésteres y aminoamidas. Tienen una porción lipófila aromática conectada a una cadena intermedia y una porción hidrófila de amina.

Los anestésicos locales se dividen en dos categorías: ligados a ésteres y ligados a amidas. Los ésteres incluyen benzocaína , procaína , tetracaína y cloroprocaína . Las amidas incluyen lidocaína , mepivacaína , prilocaína , bupivacaína , ropivacaína y levobupivacaína . La cloroprocaína es un fármaco de acción corta (45-90 minutos), la lidocaína y la mepivacaína son de duración intermedia (90-180 minutos), y la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína son de acción prolongada (4-18 horas). [29] Los fármacos que se utilizan habitualmente para los bloqueos de nervios periféricos incluyen lidocaína, ropivacaína, bupivacaína y mepivacaína. [30]

Mecanismo de acción

Los anestésicos locales actúan sobre los canales de sodio dependientes del voltaje que conducen los impulsos eléctricos y median la despolarización rápida a lo largo de los nervios. [31] Los anestésicos locales también actúan sobre los canales de potasio , pero bloquean más los canales de sodio. [32]

La lidocaína se une preferentemente al estado inactivado de los canales de sodio dependientes del voltaje, pero también se ha descubierto que se une a los canales de potasio, los receptores acoplados a la proteína G , los receptores NMDA y los canales de calcio in vitro . [33] La duración del bloqueo está influenciada principalmente por la cantidad de tiempo que el anestésico está cerca del nervio. La solubilidad en lípidos, el flujo sanguíneo en el tejido y la presencia de vasoconstrictores con el anestésico juegan un papel en esto. [29] Una mayor solubilidad en lípidos hace que el anestésico sea más potente y tenga una duración de acción más prolongada; sin embargo, también aumenta la toxicidad del fármaco. [29]

Adyuvantes

Los anestésicos locales se combinan a menudo con adyuvantes , fármacos que potencian el efecto de cada uno, con el objetivo final de aumentar la duración de la analgesia o acortar el tiempo de inicio. Los adyuvantes pueden incluir epinefrina , clonidina y dexmedetomidina . La vasoconstricción causada por el anestésico local puede mejorarse aún más de forma sinérgica con la adición de epinefrina, el aditivo más utilizado. La epinefrina aumenta la duración del analgésico y disminuye el flujo sanguíneo al actuar como agonista en el receptor α1-adrenoceptor . La dexmedetomidina no se utiliza tan ampliamente como la epinefrina. Los estudios en humanos indican un mejor tiempo de inicio y una mayor duración de la analgesia. [34]

No está claro si el uso de epinefrina además de lidocaína es seguro para los bloqueos nerviosos de los dedos de las manos y de los pies debido a la evidencia insuficiente. [35] Otra revisión de 2015 afirma que es seguro en personas que por lo demás están sanas. [36] La adición de dexametasona a un bloqueo nervioso o si se administra por vía intravenosa para una cirugía puede prolongar la duración de un bloqueo nervioso de las extremidades superiores, lo que lleva a una reducción del consumo de opioides posoperatorio. [37]

Duración de la acción

La duración del bloqueo nervioso depende del tipo de anestésico local utilizado y de la cantidad inyectada alrededor del nervio diana. Existen anestésicos de acción corta (45-90 minutos), de duración intermedia (90-180 minutos) y de acción prolongada (4-18 horas). La duración del bloqueo se puede prolongar con el uso de un vasoconstrictor como la epinefrina, que disminuye la difusión del anestésico fuera del nervio. [29]

En la actualidad, se realizan varios tipos de bloqueos nerviosos. Los bloqueos terapéuticos se pueden utilizar para pacientes con dolor agudo, los bloqueos diagnósticos se utilizan para encontrar fuentes de dolor, los bloqueos pronósticos se utilizan para determinar las opciones de manejo del dolor posteriores, los bloqueos preventivos minimizan el dolor posoperatorio y algunos bloqueos se pueden utilizar en lugar de la cirugía. [38] Algunas cirugías pueden beneficiarse de la colocación de un catéter que permanece en su lugar durante 2 a 3 días después de la operación. Los catéteres están indicados para algunas cirugías en las que el dolor posoperatorio esperado dura más de 15 a 20 horas. Se pueden inyectar analgésicos a través del catéter para prevenir un pico de dolor cuando desaparece el efecto del bloqueo inicial. [29] Los bloqueos nerviosos también pueden reducir el riesgo de desarrollar dolor posoperatorio persistente varios meses después de la cirugía. [39]

Los bloqueos nerviosos con anestesia local son procedimientos estériles que se pueden realizar con la ayuda de puntos de referencia anatómicos , ecografía , fluoroscopia (una radiografía en vivo) o tomografía computarizada . El uso de cualquiera de estas modalidades de diagnóstico por imágenes permite al médico ver la ubicación de la aguja. La estimulación eléctrica también puede proporcionar información sobre la proximidad de la aguja al nervio objetivo. [29]

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de los bloqueos nerviosos incluyen infección, sangrado y falla del bloqueo. [40] La lesión nerviosa es un efecto secundario poco común que ocurre aproximadamente entre el 0,03 y el 0,2 % de las veces. [41]

En cuanto al fracaso del bloqueo, los pacientes pueden diferir en su respuesta local a la anestesia y la resistencia es una causa poco reconocida de fracaso de la inyección. En 2003, Trescot entrevistó a 1198 pacientes consecutivos; 250 pacientes notaron fracaso de alivio con una inyección de bupivacaína o tenían antecedentes de dificultad para adormecerse en el dentista. Se realizó una prueba cutánea con lidocaína, bupivacaína y mepivacaína para identificar el anestésico local más eficaz (es decir, el anestésico local que causó el mayor adormecimiento de la piel). Noventa de esos pacientes (7,5% del total de pacientes, pero 36% del grupo de prueba) solo se adormecieron con mepivacaína, y otros 43 pacientes (3,8% del total de pacientes, pero 17% del grupo de prueba) solo se adormecieron con lidocaína. Así, 133 de 250 pacientes con antecedentes de dificultad con analgesia con anestésico local (53%) y el 11% del total de pacientes, no se adormecieron con bupivacaína (el anestésico más comúnmente utilizado), lo que sugiere una importante respuesta potencial de falsos negativos a las inyecciones diagnósticas. [10]

La toxicidad por anestésico local , la complicación más peligrosa, a menudo se detecta primero por síntomas de entumecimiento y hormigueo alrededor de la boca, sabor metálico o zumbido en los oídos. Además, puede provocar convulsiones, arritmias y puede progresar a un paro cardíaco. Esta reacción puede deberse a una alergia, una dosis excesiva o una inyección intravascular. [30] La toxicidad sistémica por anestésico local (LAST) puede incluir síntomas neurológicos y cardiovasculares, incluido el colapso cardiovascular y la muerte. Otros efectos secundarios pueden resultar de los medicamentos específicos utilizados; por ejemplo, puede producirse una taquicardia transitoria si se administra epinefrina en el bloqueo. A pesar de estas posibles complicaciones, los procedimientos realizados con anestesia regional (bloqueo nervioso con o sin sedación intravenosa) conllevan un riesgo anestésico menor que la anestesia general.

Otras complicaciones incluyen la lesión nerviosa, cuya tasa es extremadamente baja (0,029-0,2 %). [42] Algunas investigaciones incluso sugieren que la ecografía reduce el riesgo a 0,0037 %. [42] El uso de la ecografía y la estimulación nerviosa ha mejorado enormemente la capacidad de los médicos para administrar bloqueos nerviosos de forma segura. La lesión nerviosa se produce con mayor frecuencia por isquemia , compresión, neurotoxicidad directa, laceración con agujas e inflamación. [42]

Bloqueo neurolítico

Un bloqueo neurolítico puede ser:

  • Una forma de bloqueo nervioso que implica la lesión deliberada de un nervio mediante congelación o calentamiento (" neurotomía ").
  • Aplicación de productos químicos como alcohol o fenol en glicerina [43] (" neurólisis "). [44] Estas intervenciones causan degeneración de las fibras nerviosas e interferencia temporal (unos meses, por lo general) con la transmisión de señales nerviosas. En estos procedimientos, la fina capa protectora alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que una fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y la función puede ser restaurada.
  • El corte quirúrgico de un nervio ( neurectomía ) corta estos tubos de la lámina basal y, sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, con el tiempo puede desarrollarse un neuroma doloroso o dolor por deaferenciación . Por eso, generalmente se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [45]

El bloqueo neurolítico se utiliza a veces para reducir o eliminar temporalmente el dolor en una parte del cuerpo. Los objetivos incluyen [46]

  • el plexo celíaco , más comúnmente para el cáncer del tracto gastrointestinal hasta el colon transverso y el cáncer de páncreas, pero también para el cáncer de estómago, cáncer de vesícula biliar, masa suprarrenal , cáncer del conducto biliar común, pancreatitis crónica y porfiria intermitente activa
  • el nervio esplácnico , para el dolor retroperitoneal y afecciones similares a las que se tratan con el bloqueo del plexo celíaco, pero debido a su mayor tasa de complicaciones, se utiliza solo si el bloqueo del plexo celíaco no produce un alivio adecuado
  • el plexo hipogástrico , para el cáncer que afecta al colon descendente, colon sigmoide y recto, así como los cánceres de vejiga, uretra prostática, próstata, vesículas seminales, testículos, útero, ovario y fondo vaginal
  • el ganglio impar , para el perinio, la vulva, el ano, el recto distal, la uretra distal y el tercio distal de la vagina
  • El ganglio estrellado , generalmente en el caso de cáncer de cabeza y cuello, o dolor de brazo y mano mediado simpáticamente.
  • El triángulo de auscultación para el dolor por fracturas costales y postoracotomía utilizando un bloqueo intercostal romboideo
  • Los nervios intercostales , que irrigan la piel del pecho y el abdomen.
  • y un ganglio de la raíz dorsal puede tratarse apuntando a la raíz dentro de la cavidad subaracnoidea , más eficaz para el dolor en el pecho o la pared abdominal, pero también se utiliza para otras áreas, incluido el dolor en el brazo/mano o pierna/pie.

Neurectomía

La neurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se corta o se extirpa un nervio o una sección de un nervio. Al cortar un nervio sensorial, se cortan sus tubos de la lámina basal y, sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, con el tiempo puede desarrollarse un neuroma doloroso o un dolor por deaferenciación . Por eso, generalmente se prefiere el neurolítico al bloqueo nervioso sensorial quirúrgico. [45] Esta cirugía se realiza en casos raros de dolor crónico intenso en los que ningún otro tratamiento ha tenido éxito, y para otras afecciones como espasmos involuntarios y rubor o sudoración excesivos. [47]

Por lo general, antes de la neurectomía propiamente dicha se realiza un breve bloqueo nervioso con anestesia local de "ensayo" para determinar la eficacia y detectar efectos secundarios. El paciente suele estar bajo anestesia general durante la neurectomía, que la realiza un neurocirujano . [47]

Bloques regionales

Extremidad superior

Plexo braquial interescalénico

El plexo braquial es un conjunto de nervios que inervan el hombro y el brazo y se puede bloquear a diferentes niveles según el tipo de cirugía de la extremidad superior que se realice. Los bloqueos interescalénicos del plexo braquial se pueden realizar antes de la cirugía de hombro, brazo y codo. [48] El bloqueo interescalénico se realiza en el cuello, donde emerge el plexo braquial entre los músculos escalenos anterior y medio. Primero se inyecta lidocaína para adormecer la piel y luego se utiliza una aguja roma para proteger los nervios del daño mientras el médico coloca la aguja muy cerca de los nervios. La aguja se introduce unos 3-4 cm y se inyecta una única dosis de anestesia local o se coloca un catéter. [48] Los anestésicos locales más comunes utilizados en el sitio de los nervios son bupivicaína, mepivicaína y cloroprocaína. [48] ​​Existe una probabilidad muy alta de que el nervio frénico , que inerva el diafragma , se bloquee, por lo que este bloqueo solo debe realizarse en pacientes que puedan utilizar sus músculos respiratorios accesorios. [48] El bloqueo puede no afectar las raíces C8 y T1 que irrigan parte de la mano, por lo que generalmente no se realiza para cirugías de mano. [48]

Los bloqueos supraclaviculares e infraclaviculares se pueden realizar en cirugías del húmero , el codo y la mano. [49] Estos bloqueos están indicados para las mismas cirugías, pero proporcionan diferentes vistas de los nervios, por lo que depende de la anatomía de cada paciente determinar qué bloqueo se debe realizar. El neumotórax es un riesgo con estos bloqueos, por lo que se debe revisar la pleura con una ecografía para asegurarse de que el pulmón no haya sido perforado durante el bloqueo. [49]

El bloqueo axilar está indicado en cirugías de codo, antebrazo y mano. [49] Anestesia los nervios mediano, cubital y radial. [49] Este bloqueo es útil porque tiene menos riesgo que los bloqueos interescalénico (punción de la médula espinal o arteria vertebral) o supraclavicular (neumotórax) del plexo braquial. [50]

Extremidad inferior

El plexo lumbar inerva la extremidad inferior.

El bloqueo de la fascia ilíaca está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera en adultos [51] y las fracturas femorales en niños. [52] Funciona al afectar los nervios femoral , obturador y cutáneo lateral . [51]

El bloqueo nervioso 3 en 1 está indicado para aliviar el dolor de las fracturas de cadera.

El bloqueo del nervio femoral está indicado para cirugía de fémur, muslo anterior y rodilla. [53] Se realiza ligeramente por debajo del ligamento inguinal y el nervio se encuentra debajo de la fascia ilíaca. [53]

El bloqueo del nervio ciático se realiza en cirugías en la rodilla o por debajo de ella. [49] El nervio está ubicado en el músculo glúteo mayor. [53] El bloqueo poplíteo se realiza en cirugías de tobillo, tendón de Aquiles y pie. Se realiza por encima de la rodilla en la [53] parte posterior de la pierna, donde el nervio ciático comienza a dividirse en los nervios peroneo y tibial comunes. [53]

El bloqueo del nervio safeno se realiza a menudo en combinación con el bloqueo poplíteo para cirugías por debajo de la rodilla. [53] El nervio safeno se adormece en la parte medial del muslo inferior debajo del músculo sartorio. [53]

El bloqueo del plexo lumbar es una técnica avanzada indicada para la cirugía de cadera, muslo anterior y rodilla. [54] El plexo lumbar está compuesto por nervios que se originan en las raíces espinales L1 a L4, como los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal, genitofemoral, cutáneo femoral lateral, femoral y obturador. [54] Dado que el plexo se encuentra profundo, existe un mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales, por lo que a menudo se recomiendan anestésicos menos tóxicos como la cloroprocaína o la mepivacaína mezclada con ropivacaína. [54] Se puede utilizar una sonda de ultrasonido curvilínea, pero a menudo es difícil ver el plexo, por lo que se utiliza un estimulador nervioso para localizarlo. [55]

Bloqueo del nervio genicular

La anestesia temporal de los nervios sensitivos geniculares (rodilla) se utiliza como un procedimiento de diagnóstico para ayudar a determinar si una persona con dolor crónico severo de rodilla puede ser candidata o no para un tratamiento más duradero con ablación por radiofrecuencia . [56] Utilizando la guía de imágenes, se colocan agujas cerca de las ramas de los nervios geniculares, que luego se anestesian con un anestésico de corta duración, como la lidocaína . [56] [57] Aunque la selección de las ramas del nervio genicular u otros nervios sensitivos puede variar según la experiencia del médico, el bloqueo de los nervios geniculares lateral superior, medial superior y medial inferior ha demostrado ser exitoso para reducir el dolor de rodilla. [56] [58]

Después del bloqueo del nervio genicular, el dolor de rodilla se controla durante horas o días mientras el anestésico local bloquea el dolor en la articulación de la rodilla. [56] [57] En las personas que experimentan un alivio significativo del dolor de rodilla con esta prueba diagnóstica, se puede realizar la ablación por radiofrecuencia de los mismos nervios geniculares como tratamiento para el alivio del dolor duradero, que puede persistir durante varios meses a dos años. [56] [58] [59] [60]

Nervio paravertebral

El bloqueo paravertebral es versátil y puede utilizarse para diversas cirugías dependiendo del nivel vertebral en el que se realice. Un bloqueo en el cuello en la región cervical es útil para la cirugía de la glándula tiroides y la arteria carótida. [61] En el tórax y el abdomen en la región torácica, los bloqueos se utilizan para la cirugía de mama, torácica y abdominal. [61] Uno de los primeros casos en el uso del bloqueo paravertebral continuo en el cuerpo fue por el equipo torácico dirigido por Sabanathan en Bradford. [62] Un bloqueo en la cadera en la región lumbar está indicado para cirugías de cadera, rodilla y muslo anterior. [61] El bloqueo paravertebral proporciona analgesia unilateral, pero se pueden realizar bloqueos bilaterales para cirugías abdominales. [63] Dado que es un bloqueo unilateral, puede elegirse en lugar de epidurales para pacientes que no pueden tolerar la hipotensión que sigue a la simpatectomía bilateral. [63] El espacio paravertebral se encuentra un par de centímetros lateral al proceso espinoso y está limitado posteriormente por el ligamento costotransverso superior y anteriormente por la pleura parietal. [63] Las complicaciones incluyen neumotórax, punción vascular, hipotensión y punción pleural. [63]

Bloqueo del plano erector de la columna

El bloqueo del plano erector de la columna se sugiere a veces para el control del dolor relacionado con el tórax para reducir la necesidad de opioides después de la cirugía. [64] Este bloqueo puede proporcionar control del dolor para una gran parte de la región del hemitórax . Los ejemplos incluyen cirugía de mama, fracturas de costillas (incluidas fracturas posteriores) y dolor relacionado con la pared torácica. Este bloqueo también se puede aplicar en niveles inferiores de la columna (niveles lumbar y sacro) para apuntar a las regiones abdominales pélvicas del cuerpo que requieren alivio del dolor. [65] También hay alguna evidencia de que este bloqueo puede ser útil para controlar el dolor en afecciones y procedimientos como pancreatitis y apendicitis , toracotomía , reparaciones de hernias (ventrales), cirugía de fusión lumbar , el procedimiento de Nuss (tratamiento del pectus excavatum) y procedimientos de extracción de cálculos renales . [65] [66]

Véase también

Referencias

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