Angiografía cerebral

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Angiografía cerebral
Angiograma cerebral que muestra una proyección transversal de la circulación vértebrobasilar y cerebral posterior .
CIE-9-CM	88,41
Malla	D002533
MedlinePlus	003799
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La angiografía cerebral es una forma de angiografía que proporciona imágenes de los vasos sanguíneos dentro y alrededor del cerebro, lo que permite la detección de anomalías como malformaciones arteriovenosas y aneurismas . ^[1] Fue iniciada en 1927 por el neurólogo portugués Egas Moniz en la Universidad de Lisboa , quien también ayudó a desarrollar el thorotrast para su uso en el procedimiento. ^[2]

Por lo general, se inserta un catéter en una arteria grande (como la arteria femoral ) y se lo hace pasar por el sistema circulatorio hasta la arteria carótida , donde se inyecta un agente de contraste . Se toman una serie de radiografías a medida que el agente de contraste se propaga por el sistema arterial del cerebro y, luego, una segunda serie a medida que llega al sistema venoso.

Para algunas aplicaciones, la ^{angiografía cerebral puede producir mejores imágenes que métodos menos invasivos} como la angiografía ^por tomografía computarizada y la angiografía por resonancia magnética . Además, la angiografía cerebral permite realizar ciertos tratamientos de forma inmediata, en función de sus hallazgos. En las últimas décadas, la angiografía cerebral ha asumido una connotación terapéutica gracias a la elaboración de técnicas terapéuticas endovasculares. La embolización (una técnica quirúrgica mínimamente invasiva) con el tiempo ha jugado un papel cada vez más importante en el tratamiento multimodal de las MAV cerebrales, facilitando el tratamiento microquirúrgico o radioquirúrgico posterior. ^{[3] [4]} Otro tipo de tratamiento posible mediante angiografía (si las imágenes revelan un aneurisma) es la introducción de bobinas metálicas a través del catéter ya colocado y maniobrado hasta el sitio del aneurisma; con el tiempo, estas bobinas fomentan la formación de tejido conectivo en el sitio, fortaleciendo las paredes del vaso. ^{[5] [6]}

En algunas jurisdicciones, se requiere una angiografía cerebral para confirmar la muerte cerebral . ^{[ cita requerida ]}

Antes de la llegada de las técnicas modernas de neuroimagen, como la resonancia magnética y la tomografía computarizada , a mediados de la década de 1970, las angiografías cerebrales se empleaban con frecuencia como herramienta para inferir la existencia y la ubicación de ciertos tipos de lesiones y hematomas mediante la búsqueda de desplazamiento vascular secundario causado por el efecto de masa relacionado con estas afecciones médicas. Este uso de la angiografía como herramienta de evaluación indirecta está hoy obsoleto, ya que existen métodos de diagnóstico no invasivos modernos para obtener imágenes directas de muchos tipos de anomalías intracraneales primarias. ^[7] Sin embargo, todavía se utiliza ampliamente para evaluar varios tipos de patologías vasculares dentro del cráneo.

La angiografía cerebral se utiliza para el diagnóstico, pero puede ir seguida de procedimientos de tratamiento en el mismo entorno. ^[8] La angiografía cerebral se utiliza para obtener imágenes de diversas enfermedades intracraneales (dentro de la cabeza) o extracraneales (fuera de la cabeza). ^[8]

Las enfermedades intracraneales son: hemorragia subaracnoidea no traumática , hemorragia intracerebral no traumática , aneurisma intracraneal , accidente cerebrovascular , vasoespasmo cerebral , malformación arteriovenosa cerebral (para la clasificación de Spetzler-Martin y el plan de intervención), fístula arteriovenosa dural , embolización de tumores cerebrales como meningioma , hemangioma del seno cavernoso , para la prueba de Wada y para obtener hemodinámica del flujo sanguíneo cerebral como flujo cruzado, tiempo de circulación y flujo colateral. ^{[8] [9]}

Las enfermedades extracraneales son: síndrome de robo de la subclavia , ruptura de la arteria carótida, estenosis de la arteria carótida , traumatismo de la columna cervical, epistaxis (hemorragia nasal) y plan de embolización del angiofibroma nasofaríngeo juvenil antes de la operación. ^{[8] [9]}

Aunque la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM) se han utilizado ampliamente en la evaluación de enfermedades intracraneales, la angiografía cerebral proporciona una mayor resolución sobre las condiciones de los lúmenes de los vasos sanguíneos y la vasculatura. ^[10] La angiografía cerebral también es el estándar para detectar aneurismas intracraneales y evaluar la viabilidad de la colocación de espirales endovasculares . ^[11] Realizar una angiografía cerebral obteniendo acceso a través de la arteria femoral o la arteria radial es factible para tratar aneurismas cerebrales con varios dispositivos ^[12]

Ciertas condiciones como alergia al contraste, insuficiencia renal y trastornos de la coagulación están contraindicadas en este procedimiento. ^[8]

Antes del procedimiento, se realiza una historia clínica y un examen neurológico enfocados, se revisan las imágenes disponibles y los parámetros sanguíneos. ^[9] Al revisar las imágenes, se evalúan la anatomía del arco y las variantes para seleccionar los catéteres adecuados para evaluar los vasos. Se revisa el hemograma completo para asegurar una cantidad adecuada de hemoglobina en el cuerpo del sujeto y descartar la presencia de sepsis . Se evalúa la creatinina sérica para descartar disfunción renal. Mientras tanto, se evalúa el tiempo de protrombina para descartar coagulopatía . ^[8] Se toma el consentimiento informado sobre los riesgos del procedimiento. ^[9] Se suspenden los anticoagulantes si es posible. ^[9] Se requiere ayuno 6 horas antes del procedimiento y el requerimiento de insulina se reduce a la mitad para aquellos diabéticos que están en ayunas. ^{[9] Se preparan} las ingles bilaterales (para el acceso de la arteria femoral ) y el brazo/antebrazo izquierdo (para el acceso de la arteria braquial / arteria radial ). Se registra el estado neurológico del paciente antes de la sedación o anestesia . ^[8]

Se pueden utilizar sedantes como el midazolam intravenoso y analgésicos como el fentanilo si el sujeto está inquieto o presenta dolor. Luego, se recuesta al sujeto en posición supina con los brazos a los costados. Se puede dar golpecitos en la frente a los sujetos que no cooperan para reducir el movimiento. Se recomienda al sujeto que permanezca lo más quieto posible, especialmente cuando se toman imágenes de fluoroscopia . También se recomienda al sujeto que evite tragar cuando se toman imágenes del cuello. Estas medidas se toman para reducir los artefactos de movimiento en las imágenes. ^[8]

La arteria femoral común derecha (RFA) es el sitio de acceso preferido. Si el acceso RFA no es óptimo, se elige el acceso de la arteria braquial. Se puede utilizar un sistema de micropunción o una aguja de acceso de 18G con o sin guía ecográfica. Hay cuatro tipos de catéteres que se pueden utilizar: catéter vertebral angulado para casos habituales, catéter coronario derecho Judkins (Terumo) para vasos tortuosos, catéter de Simmons y catéter Head Hunter de Mani (Terumo) para vasos extremadamente tortuosos. También se coloca una vaina de 5Fr en el interior y se lava con solución salina heparinizada para evitar la coagulación alrededor de la vaina. ^[8] En cuanto a la guía, se puede utilizar el Glidewire hidrófilo Terumo de 0,035 pulgadas. ^[8]

Para prevenir la embolia (ya sea debido a un coágulo de sangre o embolia aérea ), se utilizan las técnicas de "doble descarga" y "conexión húmeda". ^[8] En la técnica de "doble descarga", se utiliza una jeringa de solución salina para aspirar sangre del catéter. Luego, se utiliza una segunda jeringa de solución salina heparinizada para enjuagar el catéter. ^[13] La "conexión húmeda" es la técnica que conecta la jeringa a una funda sin burbujas de aire en su interior. ^[8]

La angiografía por sustracción digital es la principal técnica para obtener imágenes de los vasos sanguíneos cerebrales. El catéter debe avanzarse sobre la guía. También es útil rotar el catéter durante el avance. Se utiliza una hoja de ruta (superposición de la imagen anterior sobre la imagen fluoroscópica en vivo ) para avanzar los catéteres o las guías antes de que se produzca cualquier bifurcación vascular, lo que puede ayudar a prevenir la disección vascular . ^[8] Una vez que el catéter está en posición, se retira lentamente la guía con solución salina heparinizada goteando en el catéter al mismo tiempo para prevenir la embolia gaseosa. Antes de la inyección de contraste, se debe establecer el reflujo del catéter para garantizar que no haya acuñamiento, disección o coagulación intracatéter. Durante la cateterización de la arteria vertebral , se debe tener especial cuidado para prevenir la disección vascular o el vasoespasmo. El lavado tardío o incompleto del contraste puede indicar vasoespasmo o disección. ^[8]

La angiografía del arco cervical se realiza si existe alguna sospecha de estrechamiento del arco aórtico o cualquier variante anatómica como el arco bovino ( el tronco braquiocefálico comparte un origen común con la arteria carótida común izquierda ). Si dicha anomalía está presente, resulta difícil canular las ramas principales del arco aórtico. ^[8] El catéter de elección para canular esta área es el catéter pigtail con múltiples orificios laterales. Se administra una velocidad de inyección de contraste de 20 a 25 ml/s con un volumen total de 40 a 50 ml de contraste. La velocidad de cuadros de la fluoroscopia es de 4 a 6 cuadros por segundo. ^[8] La imagen se toma con el tubo de rayos X en posición oblicua anterior izquierda. ^[8]

Para obtener imágenes de los vasos del cuello, como la carótida común, la arteria carótida interna y la externa, se toman posiciones AP, lateral y oblicua bilateral de 45 grados. La velocidad de inyección de contraste es de 3 a 4 ml/s con un volumen total de 7 a 9 ml. La velocidad de cuadros de la fluoroscopia es de 3 a 4 cuadros/s. ^[8]

Para obtener imágenes de la circulación cerebral anterior, como las arterias carótidas internas y externas y sus ramas, se toman vistas AP, de Towne y laterales. ^[8] La parte petrosa del hueso temporal debe superponerse en las órbitas medias o inferiores cuando se toma la vista AP/de Towne. La velocidad de inyección de contraste es de 6 a 7 ml/seg con un volumen total de contraste de 10 ml. ^{[8] [9]} La velocidad de cuadros de la fluoroscopia es de 2 a 4 cuadros/seg. ^[8] La extensión del cuello puede ayudar a navegar hacia la parte cervical tortuosa de la arteria carótida interna . ^{[14] [15]}

A nivel de la bifurcación carotídea, se toman imágenes AP y oblicuas. En los segmentos cavernoso (C4) y oftálmico (C6) de la arteria carótida interna, se toman vistas Caldwell y laterales. ^[8] En el segmento supraclinoideo (segmentos C5-clinoideo, C6-oftálmico y C7-bifurcación a arteria comunicante posterior (OCP)), la vista AP se utiliza para acceder a las ramas terminales como la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media (ACM), mientras que la vista oblicua (25 a 35 grados) se utiliza para acceder a la ACA, la arteria comunicante anterior (ACOM) y las bifurcaciones de la ACM. ^[8] La vista lateral es útil para visualizar la OCP, mientras que la vista submentovertical es útil para proyectar la OCM por encima de la cavidad nasal, lo que facilita el acceso a la anatomía de la OCM. La vista oblicua transorbital es útil para acceder a la anatomía de la ACM. ^[8]

La anatomía de la arteria carótida externa se accede a través de vistas AP y lateral. ^[8]

Para visualizar la circulación posterior, como las arterias vertebrales y basilares, se toman proyecciones AP, de Towne, laterales cerca de la parte posterior de la cabeza y la parte superior del cuello. En este caso, el hueso petroso debe proyectarse en la parte inferior o debajo de las órbitas para visualizar la arteria basilar y sus ramas en la vista AP/de Towne. La velocidad de inyección es de 3 a 5 ml/seg, para un total de 8 ml. El fluoroscopio capturará imágenes a una velocidad de 2 a 4 cuadros por segundo. ^[8] La arteria cerebral posterior (ACP) se puede ver en la vista AP. ^[8] La arteria vertebral izquierda es más fácil de canular que la vertebral derecha debido a la anatomía sencilla de la arteria vertebral izquierda. ^[16]

También debe documentarse cualquier activación del sistema colateral primario (arterias ACOM y PCOM) o del sistema colateral secundario (pial-pial y leptomeníngeo-dural) en caso de oclusión de la arteria carótida interna. ^{[8] [17]} Las colaterales leptomeníngeas o colaterales piales son las pequeñas conexiones arteriales que unen las ramas terminales de las ACA, MCA y PCA en la superficie del cerebro. ^[18]

Se puede utilizar un dispositivo de compresión manual o de cierre percutáneo para detener el sangrado de la arteria femoral común. El hematoma inguinal debe controlarse durante la monitorización en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La punción debe inmovilizarse (para evitar el movimiento) durante 24 horas después de la punción. ^[8] Se debe realizar un examen neurológico y documentar el nuevo déficit neurológico. Los cambios neurológicos significativos deben evaluarse con una resonancia magnética o una angiografía cerebral repetida para descartar un accidente cerebrovascular agudo o una disección vascular. Se deben administrar analgésicos si hay dolor en el lugar de la punción. ^[8]

La complicación más común es el hematoma inguinal, que se presenta en el 4% de los afectados. Las complicaciones neurológicas, como el accidente isquémico transitorio, se presentan en el 2,5% de los casos. También existe el riesgo de accidente cerebrovascular con defecto neurológico permanente en el 0,1% de los casos y puede provocar la muerte en el 0,06%. ^[8] En raras ocasiones, entre el 0,3 y el 1% de los casos experimentan ceguera cortical entre 3 minutos y 12 horas después del procedimiento. Es una afección en la que los afectados experimentan pérdida de visión con reflejo pupilar a la luz normal y movimiento normal de los músculos extraoculares . La afección a veces puede ir acompañada de dolores de cabeza, cambios en el estado mental y pérdidas de memoria. ^[19]

Algunos factores de riesgo de complicaciones son la presencia de hemorragia subaracnoidea , enfermedad cerebrovascular aterosclerótica, ataques isquémicos transitorios frecuentes, edad mayor de 55 años y diabetes mal controlada. Además, los procedimientos más prolongados, el aumento en el número de intercambios de catéteres y el uso de catéteres de mayor tamaño también aumentan el riesgo de complicaciones. ^[8]

En 1896, E. Haschek y OT Lindenthal en Viena, Austria, informaron sobre la angiografía de los vasos sanguíneos tomando una serie de radiografías después de inyectar una mezcla de petróleo, cal viva y sulfuro de mercurio en la mano de un cadáver. ^[1]

La angiografía cerebral fue descrita por primera vez por Egas Moniz , un médico y político portugués, en 1927. Realizó este procedimiento en seis pacientes. Dos desarrollaron el síndrome de Horner debido a una fuga de material de contraste alrededor de la arteria carótida, uno desarrolló afasia temporal y otro murió debido a una tromboembolia en la circulación anterior del cerebro. ^[20]

Antes de la década de 1970, la técnica típica implicaba una punción con aguja directamente en la arteria carótida, ^{[21] [22]} como se muestra en la película de terror de 1973 El exorcista , ^[23] que fue reemplazada por el método actual de enhebrar un catéter desde una arteria distante debido a complicaciones comunes causadas por traumatismos en la arteria en el sitio de punción en el cuello (particularmente hematomas del cuello, con posible compromiso de las vías respiratorias). ^{[24] [25]}

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