Amigdalotomía

La amigdalotomía , también conocida como amigdalectomía , es una forma de psicocirugía que implica la extirpación quirúrgica o destrucción de la amígdala , o partes de la amígdala. Por lo general, es un tratamiento de último recurso para trastornos graves de conducta agresiva y comportamientos similares, incluida la hiperexcitabilidad, los arrebatos violentos y la automutilación. ^{[1] [2] [3] [4]} La práctica de la amigdalotomía médica generalmente implica la administración de anestesia general y se logra mediante la aplicación de cirugía estereotáctica craneal para apuntar a regiones de la amígdala para su destrucción quirúrgica. ^[3] Si bien algunos estudios han encontrado que la amigdalotomía estereotáctica en humanos es un tratamiento eficaz para casos graves de comportamiento agresivo intratable que no ha respondido a los métodos de tratamiento estándar, ^{[5] [6] [7] [8]} otros estudios siguen sin ser concluyentes. ^{[9] [10]} En la mayoría de los casos de amigdalotomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro en la función cognitiva general, incluidas la inteligencia y la memoria de trabajo; sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria relacionadas con el reconocimiento y la interpretación emocional de los estímulos faciales. Esto se debe a que hay células especializadas en la amígdala que atienden a los estímulos faciales.

Se considera que la amígdala es una estructura subyacente importante en la respuesta de lucha o huida , y desempeña un papel mediador en la agresión tanto en humanos como en animales. ^[3] Los estudios clínicos han revelado que la estimulación de la amígdala produce o acentúa el comportamiento furioso en los animales. ^[4] La investigación también ha revelado que las lesiones de la amígdala tanto en humanos como en animales producen un efecto calmante sobre el comportamiento agresivo. ^[3] Con base en estos hallazgos, se desarrolló la amigdalotomía como un procedimiento neuroquirúrgico para mejorar la agresión al reducir los niveles de excitación en la amígdala. ^{[3] [11]}

Desde principios del siglo XX se ha acumulado una gran cantidad de evidencia experimental que demuestra el papel del sistema límbico , específicamente el complejo amigdalino, en la mediación de las expresiones emocionales de miedo e ira. ^{[11] [3]} Los primeros estudios con primates han revelado que la estimulación química y eléctrica de la región amigdalina acentúa el comportamiento agresivo. Por el contrario, la destrucción del núcleo amigdalino produce un efecto de domesticación de las respuestas normales de ira y miedo en el comportamiento de los primates. De manera similar, los estudios clínicos en humanos han revelado el papel etiológico cercano de las estructuras del lóbulo temporal, particularmente el sistema límbico y la amígdala en la mediación del miedo y el comportamiento furioso. ^[3] Estos hallazgos han sido fundamentales para el desarrollo de la amigdalotomía clínica como una forma de neurocirugía para producir efectos apaciguadores en comportamientos agresivos anormales. ^{[11] [3]} La amigdalotomía procedimental se utiliza como tratamiento de último recurso para la agresión grave intratable cuando se han agotado otras opciones, incluidos los tratamientos farmacológicos. La psicopatología de los pacientes con conducta agresiva severa en casos clínicos de amigdalotomía durante el último siglo XX varía, incluyendo epilépticos con convulsiones violentas, psicóticos con arrebatos violentos, individuos con trastorno de conducta inmanejable y pacientes con tendencias automutilativas. La práctica clínica de la amigdalotomía en humanos se implementa comúnmente bajo el marco estereotáxico, con diversas técnicas utilizadas para destruir la amígdala, que van desde la radiofrecuencia , la destrucción mecánica y la inyección de aceite, cera y alcohol. ^[3] La zona objetivo preferida de la amígdala también varía desde los núcleos basales y laterales, hasta la región medial, el grupo cortico-medial de núcleos y el lecho de la estría terminal . ^[3] El tamaño de la lesión difiere de un tercio a la mitad, a tres cuartos, a toda la región amigdalar. ^[3] A pesar de estas diferencias metodológicas, la mayoría de los relatos publicados sobre amigdalotomía humana han indicado resultados beneficiosos en la reducción de la intensidad y frecuencia de las conductas agresivas. ^{[3] [11]}

Entre algunos de los primeros estudios realizados sobre la extirpación de la amígdala se encuentran estudios en animales y primates. ^{[11] [3]} A principios de la década de 1890, Friedrich Goltz realizó experimentos sobre lobectomía temporal en perros, incluida la extirpación de la amígdala, y descubrió que los perros después de la cirugía experimentaban efectos de domesticación en las conductas agresivas. ^{[11] Los estudios} de estimulación cerebral profunda en animales revelaron que el lóbulo temporal está involucrado en la mediación de las expresiones de rabia y agresión. ^[11] Un análisis más detallado de regiones específicas del lóbulo temporal en animales reveló que el sistema límbico, específicamente el complejo de la amígdala, está involucrado en la mediación del miedo y la agresión. ^[11] Algunos de los primeros estudios con primates sobre la amigdalotomía fueron realizados en monos rhesus por Kluver y Bucy a fines de la década de 1930. ^[11] Los datos recopilados de estos estudios revelaron que la destrucción bilateral de la amígdala resultó en una reducción en la intensidad y frecuencia de las conductas de miedo y agresión.

La contraparte humana del papel de la amígdala se observó en el siglo XX en el apogeo de la psicocirugía. ^[11] El profesor Hirotaro Narabayashi y sus colegas fueron los primeros investigadores en realizar una amigdalotomía estereotáctica para el tratamiento de la agresión anormal y la hiperexcitabilidad en una serie de 60 pacientes con trastornos psicológicos. ^{[3] [11]} El procedimiento se realizó bajo un marco estereotáctico ideado por el profesor Narabayashi e implicó la administración de 0,6-0,8 ml de mezcla de aceite y cera para destruir los grupos laterales del núcleo de la amígdala, localizados mediante neumoencefalografía . ^[11] Los resultados clínicos revelaron una marcada reducción de los trastornos emocionales en el 85% de los casos. Después del estudio de Narabayashi, se han notificado más de 1000 casos de amigdalotomía en ensayos clínicos como tratamiento de último recurso para trastornos agresivos graves intratables. ^[3] Casi al mismo tiempo, Hatai Chitanondh utilizó una técnica ligeramente diferente de amigdalotomía estereotáctica utilizando una inyección de una mezcla de aceite de oliva para inducir lesiones para bloquear mecánicamente las señales en la amígdala. Los resultados revelaron una mejora en la adaptabilidad social de los siete pacientes. ^[11] A finales de los años 1960 y 1970, Balasubramaniam y Ramamurthi investigaron la serie clínica más grande de pacientes sometidos a amigdalotomía estereotáctica para comportamientos agresivos. El procedimiento se realizó a través de electrodos generadores de corriente de alta frecuencia insertados estereotácticamente para inducir varias lesiones térmicas pequeñas, creando un volumen total de lesión de 1800 mm3, un tamaño que es más grande que la amígdala. ^[11] La mejora en el comportamiento desadaptativo en los pacientes, incluyendo hiperexcitabilidad, comportamiento rebelde y comportamiento destructivo, varió de moderado a alto. ^[11] El desarrollo de la tecnología de resonancia magnética en el siglo XX ha permitido un proceso más preciso y eficiente de amigdalotomía, con una localización más fácil de las regiones de la amígdala durante la neuronavegación, así como el uso de electrodos generadores de radiofrecuencia avanzados para inducir lesiones quirúrgicas. ^[11] A pesar de estos avances recientes en la tecnología, ha habido una disminución en los casos clínicos de amigdalotomía para el tratamiento de la conducta desadaptativa, con un creciente escepticismo en la comunidad médica sobre los costos-beneficios del procedimiento y en parte debido a una mayor dependencia de los tratamientos farmacológicos ^{[11] [12]}

Entre muchos investigadores ha habido un consenso general sobre la eficacia general de la amigdalotomía para reducir la agresión entre pacientes con psicosis, epilepsia violenta y conducta autolesiva. ^{[8] [7] [5]} Un estudio diverso ^[8] sobre la amigdalotomía estereotáctica utilizada para tratar a 25 pacientes principalmente por conducta agresiva y epilepsia violenta, encontró que las anomalías conductuales se eliminaron en 2 de los 20 pacientes, con una mejora significativa en otros 9 de los 20 pacientes con manifestaciones de conducta agresiva. Las convulsiones también se eliminaron en 4 de los 21 pacientes, mientras que 12 de los pacientes experimentaron una disminución significativa en el número de convulsiones epilépticas. La rehabilitación de los pacientes también fue eficaz, ya que 2 de los 12 pacientes internados en instituciones mentales fueron dados de alta, mientras que 5 de los 8 pacientes que esperaban ser institucionalizados ya no estaban siendo considerados. Un proyecto multidisciplinario llevado a cabo sobre la amigdalotomía entre epilépticos con arrebatos violentos encontró que la amigdalotomía mostró resultados prometedores, con una disminución en el comportamiento violento, agresivo y antisocial, así como una reducción entre los pacientes y una mejora en el funcionamiento ocupacional de algunos de los pacientes. ^[4] Los investigadores, sin embargo, concluyeron que los resultados no pueden generalizarse a los no epilépticos. Otros estudios ^{[5] [7]} realizados en pacientes con trastorno de conducta, trastorno de personalidad, automutilación y esquizofrénicos con alucinaciones violentas encontraron que estas conductas desadaptativas también mejoraron en estos grupos de pacientes. Utilizando métodos de evaluación fiables y objetivos, Heimburger y colegas encontraron que en pacientes que no respondieron a la terapia no quirúrgica, la amigdalotomía fue efectiva, y tanto las condiciones de trastorno de conducta no controlado como las convulsiones parecieron mejorar después de la cirugía. ^[7] La ​​amigdalotomía estereotáxica realizada en 12 pacientes con esquizofrenia y automutilaciones frecuentes encontró que, en 11 de los 12 pacientes, la amigdalotomía resultó en la eliminación y/o reducción marcada de episodios agresivos. ^[5] Sin embargo, en dos de los pacientes con episodios frecuentes de automutilación y alucinaciones psicóticas reactivas, estos síntomas desaparecieron solo después de que se realizó una tractotomía basofrontal adicional.

Hay una escasez de estudios a largo plazo sobre los efectos de seguimiento de la amigdalotomía clínica en humanos. ^[3] Entre los pocos estudios de seguimiento, se incluye un estudio de investigación ^[6] que comparó los resultados de la amigdalotomía clínica en 58 pacientes antes y después de la cirugía durante un promedio de 6 años utilizando un análisis objetivo como entrevistas psiquiátricas, pruebas neuropsicológicas y análisis de EEG y no encontró indicios de empeoramiento de los síntomas. Además, los investigadores encontraron alguna evidencia de la retención de resultados positivos en un tercio de los pacientes, que no se limitaron a mejoras en el comportamiento iracundo sino que también incluyeron una disminución en la frecuencia general de las convulsiones. Otro estudio de seguimiento ^[13] realizado por el Profesor Narabayashi y colegas observó los efectos clínicos de la amigdalotomía en 40 casos de 3 a 5 años y encontró que 27 de los casos habían continuado una mejora satisfactoria en los efectos calmantes y domesticadores sobre lo que anteriormente era una agresión incontrolable, incluido el comportamiento destructivo y violento.

En la mayoría de los casos de amigdalotomía en humanos, no hay evidencia sustancial de deterioro en la función cognitiva general, incluyendo la inteligencia y la memoria de trabajo. ^{[10] [9]} Sin embargo, se han observado déficits en áreas específicas de la memoria, particularmente áreas de la memoria relacionadas con el reconocimiento e interpretación emocional de estímulos faciales. ^[10] Estos hallazgos de deterioro del reconocimiento facial después de la amigdalotomía son de particular importancia debido a los datos neurofisiológicos recopilados sobre la importancia de las células en la amígdala que atienden específicamente a los estímulos faciales tanto en humanos como en primates. ^[10] Un estudio de caso detallado de un paciente que se había sometido a una amigdalotomía bilateral encontró incidencias en las que el paciente mostró un aprendizaje deficiente de caras nuevas y un reconocimiento deteriorado de caras familiares, particularmente problemas para nombrar caras. ^[10] Además, el paciente también reveló más déficits en el procesamiento emocional de estímulos faciales, demostrando dificultad para identificar y hacer coincidir una variedad de expresiones faciales. Otro estudio de 15 pacientes no mostró una reducción en la inteligencia general, pero hubo un patrón similar de cambios en la atención y la memoria que involucraban estímulos faciales. Este vínculo entre la amígdala y los trastornos sociales relacionados con el procesamiento de estímulos faciales se ha investigado como un posible efecto secundario de la amigdalotomía en algunos pacientes ^{[10] [9].}