Amalgama (odontología)

En odontología , la amalgama es una aleación de mercurio que se utiliza para rellenar las caries dentales . ^[1] Se elabora mezclando una combinación de mercurio líquido y partículas de metales sólidos como plata , cobre o estaño . El dentista mezcla la amalgama justo antes de su uso. Permanece blanda durante un breve tiempo después de la mezcla, lo que facilita que se introduzca cómodamente en la cavidad y se le dé forma antes de que se endurezca.

Las amalgamas dentales se documentaron por primera vez en un texto médico de la dinastía Tang escrito por Su Gong (苏恭) en 659, y aparecieron en Alemania en 1528. ^{[2] [3]} En el siglo XIX, la amalgama se convirtió en el material de restauración dental de elección debido a su bajo costo, facilidad de aplicación, resistencia y durabilidad. ^[4]

Según Geir Bjørklund , existen indicios de que la amalgama dental se utilizó en la primera parte de la dinastía Tang en China (618-907 d. C.), y en Alemania por Strockerus alrededor de 1528. ^[2] La evidencia de una amalgama dental aparece por primera vez en el texto médico de la dinastía Tang Xinxiu bencao (新修本草) escrito por Su Gong (苏恭) en 659, fabricado a partir de estaño y plata. ^[3] Los registros históricos sugieren que el uso de amalgamas puede datar incluso antes en la dinastía Tang. ^[3] Fue durante la dinastía Ming cuando se publicó por primera vez la composición de una amalgama dental temprana, y un texto escrito por Liu Wentai en 1505 afirma que consta de "100 acciones de mercurio, 45 acciones de plata y 900 acciones de estaño". ^[3]

Desde su introducción en el mundo occidental en 1818 y hasta la década de 1830, la amalgama ha sido objeto de controversias recurrentes debido a su contenido de mercurio. Las primeras amalgamas se elaboraban mezclando mercurio con limaduras de monedas de plata . ^[2] En 1833, los dentistas judíos polacos de Londres, Edward Crawcour y su sobrino Moses Crawcour (incorrectamente llamados "los hermanos Crawcour"), llevaron la amalgama a los Estados Unidos; pero tuvieron que huir de regreso a Europa un año después, dejando "una larga estela de pacientes victimizados y dentistas exasperados" debido a sus malas prácticas. ^[5]

Sin embargo, el uso de amalgama se popularizó en los años siguientes, y en 1844 se informó que el cincuenta por ciento de todas las restauraciones dentales colocadas en el norte del estado de Nueva York consistían en amalgama. ^[6] El mismo año, el uso de amalgama dental fue declarado mala praxis por la Sociedad Americana de Cirujanos Dentales (ASDS), la única asociación dental estadounidense en ese momento, que obligó a todos sus miembros a firmar un compromiso de abstenerse de utilizar los empastes de mercurio. ^[7] Este fue el comienzo de lo que se conoce como la primera guerra de amalgama dental. ^[8] La disputa terminó en 1856 con la disolución de la antigua asociación. La Asociación Dental Americana (ADA) se fundó en su lugar en 1859, que desde entonces ha defendido firmemente la amalgama dental de las acusaciones de ser demasiado riesgosas desde el punto de vista de la salud. ^[9]

La controversia sobre los empastes de amalgama continuó durante el resto del siglo XIX, y las sociedades regionales de dentistas los condenaron, como lo hizo la Sociedad Odontológica de San Luis ya en 1867. ^[10]

La amalgama se ha utilizado durante muchos años para restauraciones, comúnmente conocidas como empastes. Antes de 1900 se probaron muchas composiciones, pero pocas tuvieron éxito cuando se colocaron en el entorno oral. Alrededor de 1900, se agregaron pequeñas cantidades de cobre y ocasionalmente zinc. El zinc actúa como un depurador porque evita la oxidación de los otros metales en la aleación durante el proceso de fabricación. El zinc logra esto al combinarse fácilmente con el oxígeno para formar óxido de zinc. ^[11] Las restauraciones de amalgama hechas a partir de esta fórmula equilibrada tuvieron un éxito razonable y su longevidad aumentó. ^[12] Sin embargo, una desventaja que permaneció fue la fractura en la interfaz diente-amalgama, comúnmente llamada fractura marginal. ^[12] Se consideró que el _Sn8Hg (fase γ2 ₎ era responsable de este problema. ^{[12] [11]} Se ha demostrado que esta fase es la fase más débil en la amalgama fraguada ^[13] y está sujeta a corrosión, particularmente en la interfaz diente-amalgama. ^{[12] [11]}

En 1962, William y Ralph Youdelis, de Edmonton (Alberta, Canadá), introdujeron una nueva aleación de amalgama denominada Dispersalloy. William era metalúrgico en la Facultad de Ingeniería de la Universidad de Alberta. Su hermano menor, Ralph, se graduó en 1955 en la Facultad de Odontología de la misma universidad. William Youdelis añadió una partícula eutéctica esférica de plata y cobre a la partícula tradicional de _Ag3Sn cortada en torno en una proporción de 1:2. La mezcla de estos dos tipos de partículas se conoce como aleación de mezcla. Esta aleación reforzó la amalgama fraguada y redujo la fase γ2 (Sn8Hg _{) .} El cobre aumentado en la eutéctica de plata y cobre reaccionó preferentemente con el estaño, de modo que no se pudo formar _Sn8Hg . Los primeros resultados del uso clínico de esta nueva amalgama mostraron una mejora en la integridad marginal. Los miembros de la facultad del Departamento de Odontología Operativa de la Facultad de Odontología de la Universidad de Alberta realizaron ensayos clínicos sobre el nuevo material. Fue producido por una empresa local de Edmonton, Western Metallurgical. La farmacéutica Johnson & Johnson finalmente compró la patente a los hermanos Youdelis. 10 años después, se introdujo otra aleación, llamada Tytin, agregando una cantidad significativa de Cu3Sn _junto con Ag3Sn _, en forma de una partícula esférica unicomposicional para eliminar la fase γ2 _. Ambas aleaciones relativamente nuevas aumentaron el contenido de cobre del 5%, presente en la aleación de composición equilibrada más antigua, a aproximadamente el 13% para las aleaciones más nuevas. ^[12]

La amalgama dental se produce mezclando mercurio líquido con una aleación hecha de partículas sólidas de plata, estaño y cobre. En algunas aleaciones pueden estar presentes pequeñas cantidades de zinc, mercurio y otros metales. Esta combinación de partículas sólidas se conoce como aleación de amalgama. ^[12] La composición de las partículas de aleación está controlada por la Norma ISO (ISO 1559) para aleación de amalgama dental con el fin de controlar las propiedades de la amalgama fraguada, como la corrosión y la expansión de fraguado. Es importante diferenciar entre la amalgama dental y la aleación de amalgama que se produce y comercializa comercialmente como pequeñas limaduras, partículas esferoides o una combinación de estas, adecuadas para mezclar con mercurio líquido para producir la amalgama dental. La amalgama se utiliza más comúnmente para restauraciones posteriores directas y permanentes y para restauraciones de base grandes, o núcleos, que son precursores de la colocación de coronas. ^[11]

La reacción entre el mercurio y la aleación cuando se mezclan se denomina reacción de amalgamación. ^[14] Dará como resultado la formación de una masa trabajable de color gris plateado que se puede condensar en cavidades. ^[14] Después de la condensación, la amalgama dental se moldea para generar las características anatómicas requeridas y luego se endurece con el tiempo. La composición estándar de la aleación antes de 1986 se conoce como aleación de amalgama convencional. Más recientemente (después de 1986), ha habido un cambio en el estándar de composición de la aleación debido a una mejor comprensión de las relaciones estructura-propiedad de los materiales. La aleación de amalgama convencional comúnmente consta de plata (~65%), estaño (~29%), cobre (~8%) y otros metales traza; la aleación de amalgama actual consta de plata (40%), estaño (32%), cobre (30%) y otros metales. ^[11]

Luego, el polvo de aleación se mezcla con mercurio líquido para producir amalgama dental. La amalgama con bajo contenido de cobre generalmente está compuesta de mercurio (50 %), plata (~22–32 %), estaño (~14 %), zinc (~8 %) y otros metales traza. ^{[15] [16]}

Para fabricar un empaste de amalgama, el dentista utiliza un dispositivo mezclador para mezclar partes aproximadamente iguales (en masa) de virutas de una aleación a base de plata con mercurio hasta que las virutas estén completamente humedecidas. La aleación de plata normalmente contiene entre un 40 y un 70 % de Ag, un 25 y un 29 % de Sn, un 2 y un 40 % de Cu y un 0 y un 2 % de Zn (cuando la aleación está formulada, el Zn es un depurador y se consume principalmente durante la fusión y se pierde en forma de óxido). El dentista compacta la masa plástica , antes de que fragüe, en la cavidad. La amalgama se expande aproximadamente un 0,1 % durante 6 a 8 horas después de fraguar.

La estructura final es un compuesto de matriz metálica , donde las fases γ ₁ , η y γ ₂ son una matriz para la aleación original sin reaccionar, menos la fase β de reacción rápida y el exceso de Sn. ^{[17] [18]}

La amalgama es una mezcla de dos o más metales (aleación) con mercurio que se ha purificado previamente mediante destilación para eliminar las impurezas. Los componentes principales de la aleación son plata, estaño y cobre. La composición del polvo de aleación está controlada por la norma ISO para amalgamas dentales (ISO 1559) para controlar las propiedades de la amalgama. ^[11]

La deformación plástica o fluencia ocurre cuando se somete a tensiones intraorales como la masticación o el rechinamiento. La fluencia hace que la amalgama fluya y sobresalga del margen de la cavidad formando bordes sin soporte. Se forma una "zanja" alrededor de los márgenes de la restauración de amalgama después de la fractura debido a la fluencia de la amalgama en los márgenes oclusales. La fase γ2 de la amalgama es la principal responsable de los altos valores de fluencia. ^[11]

La corrosión se produce cuando un ánodo y un cátodo se colocan en presencia de electrolitos, creando una celda electrolítica. La estructura multifásica de la amalgama dental puede contribuir como ánodo o cátodo con saliva como electrolito. La corrosión puede afectar significativamente la estructura y las propiedades mecánicas de la amalgama dental fraguada. En la amalgama convencional, la fase γ2 es la más reactiva y forma fácilmente un ánodo. Se descompondrá liberando productos de corrosión y mercurio. Parte del mercurio se combinará rápidamente con la aleación que no reaccionó y parte será ingerido. Las posibilidades de que se produzcan zanjas aumentan aún más. Las amalgamas enriquecidas con cobre contienen poca o ninguna fase γ2. La fase de cobre y estaño, que reemplaza a la γ2 en estos materiales, sigue siendo la fase más propensa a la corrosión en la amalgama. Sin embargo, la corrosión sigue siendo mucho menor que en la amalgama convencional. ^[11]

A pesar de ello, se cree que la corrosión ofrece en realidad una ventaja clínica. Los productos de corrosión se acumulan en la interfaz entre el diente y la amalgama y rellenan el microespacio (espacio marginal), lo que ayuda a reducir la microfiltración. Aun así, no hay informes de un aumento de la filtración marginal en el caso de las amalgamas enriquecidas con cobre, lo que indica que se producen cantidades suficientes de producto de corrosión para sellar los márgenes. ^[11]

La microfiltración es la pérdida de cantidades minúsculas de líquidos, residuos y microorganismos a través del espacio microscópico entre una restauración dental y la superficie adyacente de la preparación de la cavidad. La microfiltración puede provocar caries recurrentes.

Una restauración de amalgama desarrolla su resistencia lentamente y puede tardar hasta 24 horas o más en alcanzar un valor razonablemente alto. En el momento en que el paciente es dado de alta de la consulta, normalmente unos 15 a 20 minutos después de colocar el empaste, la amalgama está relativamente débil. ^[11] Por lo tanto, los dentistas deben indicar a los pacientes que no apliquen una tensión excesiva a los empastes de amalgama recién colocados.

Además, las restauraciones de amalgama son frágiles y susceptibles a la corrosión. ^[11]

γ : Ag ₃ Sn (mecánicamente el más fuerte)

γ ₁  : Ag ₂ Hg ₃ (fase de matriz principal en la amalgama fraguada)

γ ₂  : Sn ₈ Hg (fase más débil, se corroe fácilmente)

β : _Ag5Sn

η _' : _Cu6Sn5

ε : _Cu3Sn

Las aleaciones se clasifican en general como aleaciones con bajo contenido de cobre (5 % o menos de cobre) y aleaciones con alto contenido de cobre (13 % a 30 % de cobre). Las partículas sólidas de la aleación son microesferas esféricas o de forma irregular de varios tamaños o una combinación de las dos. Las aleaciones con bajo contenido de cobre tienen partículas irregulares o esféricas. Las aleaciones con alto contenido de cobre contienen partículas esféricas de la misma composición (unicomposicionales) o una mezcla de partículas irregulares y esféricas de diferente o igual composición (mezcladas). Las propiedades de la amalgama fraguada dependen de la composición de la aleación (tamaño de partícula, forma y distribución) y el tratamiento térmico controla las propiedades características de la amalgama. ^[12]

Durante la trituración , el mercurio se difunde en las partículas de plata y estaño. Luego, la plata y el estaño se disuelven, en un grado muy limitado, en el mercurio. A medida que esto ocurre, las partículas se vuelven más pequeñas. Debido a que la solubilidad tanto de la plata como del estaño en el mercurio es limitada y debido a que la plata es mucho menos soluble en mercurio que el estaño, la plata precipita primero como plata-mercurio (γ ₁ ) seguida por el estaño en forma de estaño-mercurio (γ ₂ ). La amalgama fraguada consiste en partículas gamma sin reaccionar rodeadas por una matriz de gamma 1 y gamma 2. ^[12] La amalgamación se resume de la siguiente manera:

Ag ₃ Sn, Ag ₅ Sn + Hg → Ag ₂ Hg ₃ + Sn ₈ Hg + Ag ₃ Sn

es decir (γ + β) + Hg → γ ₁ + γ _{2 +} γ

En las aleaciones con alto contenido de cobre, se añade cobre para mejorar las propiedades mecánicas, la resistencia a la corrosión y la integridad marginal. ^[19] El mayor contenido de cobre se suministra mediante el eutéctico de plata y cobre o la fase Cu ₃ Sn (ε). ^[12] El hecho de que el estaño tuviera una mayor afinidad por el cobre que por el mercurio significó que la fase gamma-2 se redujo o eliminó. ^[19] Esto dio como resultado una mejora espectacular de las propiedades físicas. El mayor contenido de cobre se suministra en dos tipos:

1. Aleación con alto contenido de cobre (partículas esféricas de aleación eutéctica de plata y cobre en una aleación con bajo contenido de cobre cortada a torno en una proporción de 1:2) ^[12]
2. Aleación monocomponente/unicomponente ^[19]

Durante la trituración, la plata disuelta de las partículas de plata-estaño reacciona, como en las aleaciones de bajo contenido de cobre, para formar la fase γ1. ^[12] El estaño disuelto migra al exterior de las partículas de plata-cobre para formar Cu ₆ Sn ₅ , la fase eta prima (η′) del sistema cobre-estaño. ^[12] Por lo tanto, el cobre reacciona con suficiente estaño para evitar la formación de γ2. ^[12] La reacción de amalgamación se puede simplificar de la siguiente manera (observe la ausencia de la fase γ ₂ ):

γ(Ag ₃ Sn) + Ag-Cu (eutéctico) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ )+ η ′ (Cu ₆ Sn ₅ )+ γ (Ag ₃ Sn) sin reaccionar + Ag-Cu (eutéctico) sin reaccionar

Aquí, las partículas de aleación contienen tanto Ag ₃ Sn(γ) como Cu ₃ Sn(ε), de manera similar a las aleaciones de bajo contenido de cobre cortadas en torno, pero con una cantidad mucho mayor de la fase Cu ₃ Sn(ε). Estas aleaciones suelen ser esféricas. Cuando el mercurio líquido se mezcla con estas aleaciones, se difunde en la superficie de estas partículas formando Ag ₂ Hg ₃ así como Cu ₆ Sn ₅ ^[12] _.

γ(Ag ₃ Sn) + ɛ(Cu ₃ Sn) + Hg → γ1 (Ag ₂ Hg ₃ ) + η ′ (Cu ₆ Sn ₅ ) + sin reaccionar [γ (Ag ₃ Sn)+ ɛ (Cu ₃ Sn )]

La diferencia entre la fase eta prima de la aleación mezclada y la aleación monocompuesta es que en la aleación monocompuesta, _los cristales de _Cu6Sn5 son mucho más grandes y tienen forma de varilla que los de la aleación mezclada. El cobre añadido en la aleación monocompuesta provoca la eliminación de la fase gamma2.

1. Mejor resistencia a la corrosión.
2. Menos susceptible al deslizamiento .
3. Mayor fuerza. ^[20]
4. Menos deslustre y corrosión.
5. Mayor longevidad. ^[21]

La amalgama es tolerante a una amplia gama de condiciones de colocación clínica y moderadamente tolerante a la presencia de humedad durante la colocación. ^[22] Por el contrario, las técnicas para la colocación de resina compuesta son más sensibles a muchos factores. ^{[23] [24]}

El mercurio tiene propiedades de agente bacteriostático , mientras que ciertos polímeros de metacrilato (por ejemplo, TEGMA, metacrilato de trietilenglicol) que componen la matriz de los composites de resina "estimulan el crecimiento de microorganismos". En el estudio Casa Pia en Portugal (1986-1989), se colocaron 1.748 restauraciones posteriores y 177 (10,1%) de ellas fallaron durante el curso del estudio. La caries marginal recurrente fue la principal causa de fracaso tanto en las restauraciones de amalgama como de composite, representando el 66% (32/48) y el 88% (113/129), respectivamente. ^[25] La contracción de polimerización, la contracción que ocurre durante el proceso de curado del composite, ha sido implicada en una revisión de la literatura de 2002 ^[26] y un estudio de 2003 ^[27] como la principal razón de la fuga marginal posoperatoria.

Sin embargo, hay evidencia de baja calidad en dos estudios de 2014 ^{[28] [29]} que sugieren que los composites de resina conducen a mayores tasas de fracaso y riesgo de caries secundarias que las restauraciones de amalgama.

Se han realizado varias revisiones utilizando la base de datos de la Biblioteca Cochrane donde se compararon ensayos controlados aleatorios de algunos estudios que comparaban el composite de resina dental con las amalgamas dentales en dientes posteriores permanentes. ^{[28] [29]} Esta revisión apoya el hecho de que las restauraciones de amalgama son particularmente útiles y exitosas en partes del mundo donde la amalgama sigue siendo el material de elección para restaurar los dientes posteriores con caries proximales. ^[28] Aunque no hay evidencia suficiente para apoyar o refutar los efectos adversos que la amalgama pueda tener en los pacientes, es poco probable que una nueva investigación cambie la opinión sobre su seguridad y debido a la decisión de una eliminación global de la amalgama ( Convención de Minamata sobre el Mercurio ) es poco probable que cambie la opinión general sobre su seguridad. ^[28]

Estas son algunas de las razones por las que la amalgama sigue siendo un material restaurador superior a los composites a base de resina. El New England Children's Amalgam Trial (NECAT), un ensayo controlado aleatorio , arrojó resultados "consistentes con informes anteriores que sugieren que la longevidad de la amalgama es mayor que la del compómero a base de resina en los dientes primarios, según una revisión del estudio de 2007, ^[22] con algunas afirmaciones similares en un artículo de 2003, ^[30] y los composites en los dientes permanentes según esa revisión de 2007 ^[22] y un artículo de 1986. ^[31] Los compómeros tenían siete veces más probabilidades de requerir reemplazo y los composites tenían siete veces más probabilidades de requerir reparación. ^[22] Hay circunstancias en las que el composite funciona mejor que la amalgama. Por ejemplo, cuando una preparación más conservadora sería beneficiosa, el composite es el material restaurador recomendado. Estas situaciones incluirían pequeñas restauraciones oclusales , en las que la amalgama requeriría la eliminación de más estructura dental sana, ^[32] así como en "sitios de esmalte más allá de la altura del contorno". ^[33] Para fines cosméticos, se prefiere el composite cuando una restauración Se requiere en una parte inmediatamente visible de un diente.

La amalgama dental no se adhiere por sí sola a la estructura del diente. Esto fue reconocido como una deficiencia por los primeros profesionales como Baldwin. ^[34] Él recomendó que la cavidad preparada se recubriera con cemento de fosfato de zinc justo antes de rellenarla con amalgama, para mejorar el sellado y la retención. La práctica no fue aceptada universalmente y finalmente cayó en desuso. Hasta la década de 1980, la mayoría de las restauraciones de amalgama colocadas en todo el mundo se hacían sin adhesivos, aunque en la década de 1970 se formuló un revestimiento adhesivo a base de policarboxilato específicamente para este propósito ^[35] . A mediados de la década de 1980, aparecieron en la literatura los primeros informes del uso de resinas para unir la amalgama a la estructura dental grabada, de forma muy similar a como se hace con las resinas compuestas. ^{[36] [37] [38] [39] [40]} Desde entonces, se han publicado varios artículos sobre estudios de laboratorio y clínicos de la técnica. Para restauraciones de cavidades grandes, se pueden utilizar características como clavijas, ranuras, agujeros y surcos para la retención de restauraciones de amalgama grandes, pero no refuerzan la amalgama ni aumentan su resistencia. ^[12]

No existe evidencia científica actual que justifique el costo y el esfuerzo adicionales asociados con el uso de restauraciones de amalgama unidas con adhesivo en comparación con las restauraciones de amalgama no unidas. ^[41] En vista de la falta de evidencia sobre el beneficio adicional de la amalgama unida con adhesivo en comparación con la amalgama no unida, es importante que los médicos sean conscientes de los costos adicionales que pueden implicar. ^[42]

La colocación de restauraciones de amalgama puede causar sensibilidad posoperatoria. Según R. Weiner, se debe colocar una capa protectora o revestimiento antes de la colocación de la amalgama para que actúe como amortiguador, ayudando a reducir la sensibilidad del diente. ^[43] Existen diferentes revestimientos que se pueden utilizar en las prácticas dentales actuales, muchos de los cuales contienen zinc. Algunos ejemplos de materiales de revestimiento incluyen óxido de zinc eugenol , fosfato de zinc, cemento de ionómero de vidrio , policarboxilato de zinc y resina. ^[44]

Se puede aplicar un barniz a la pared de la cavidad para proporcionar un buen sellado marginal. El barniz debe ser insoluble en agua y, por lo general, está compuesto por una resina en un solvente volátil. Cuando se aplica a la cavidad, el solvente se evapora y deja la resina para sellar los túbulos dentinarios. Luego, se puede colocar la amalgama en la cavidad. ^[11]

Se han planteado inquietudes sobre el potencial de envenenamiento por mercurio con amalgama dental cuando se utiliza en un empaste dental . Las principales organizaciones de salud y profesionales consideran que la amalgama es segura ^{[1] [45] [46]} pero se han planteado dudas ^[47] y se han reportado reacciones alérgicas agudas pero raras. ^[48]

Los críticos sostienen que tiene efectos tóxicos que lo hacen inseguro, tanto para el paciente como quizás aún más para el profesional dental que lo manipula durante una restauración. ^[49] Un estudio de la Oficina de Investigación de Ciencias de la Vida concluyó que los estudios sobre el vapor de mercurio y la amalgama dental "no proporcionaron suficiente información para permitir conclusiones definitivas". ^[50] Identificaron varias "brechas de investigación", incluyendo: "estudios bien controlados que utilicen medidas estandarizadas que evalúen si las exposiciones a niveles bajos de [vapor de mercurio] producen efectos neurotóxicos y/o neuropsicológicos", estudios sobre "coexposición a Hg ⁰ y metilmercurio ", estudios sobre "exposición in utero a Hg ⁰ " (mercurio elemental), "estudios ocupacionales en [trabajadoras embarazadas] con exposición bien definida a Hg ⁰ ", estudios sobre la absorción de Hg ²⁺ por el "intestino neonatal humano a partir de la leche materna", estudios sobre "si los profesionales dentales tienen una mayor incidencia de enfermedad renal, inestabilidad emocional, eretismo , disfunción pulmonar u otras características de la exposición ocupacional a Hg ⁰ ", estudios sobre si existen "posibles diferencias de género" o "base genética para la sensibilidad a la exposición al mercurio". ^[50] No se recomienda la extracción de empastes de amalgama por razones distintas a una verdadera hipersensibilidad al mercurio. [ ^51] Se ha demostrado que los niveles de mercurio en la sangre y la orina aumentan durante un breve período de tiempo después de la extracción de las restauraciones de amalgama y ningún estudio ha demostrado que la extracción de la restauración tenga algún beneficio para la salud. ^[51] La extracción implica la exposición al vapor de mercurio liberado durante el proceso. ^[1] Las amalgamas también contribuyen a la toxicidad del mercurio en el medio ambiente. ^[52] Con respecto a la colocación y extracción de amalgama durante el embarazo, la investigación no ha demostrado ningún efecto adverso para la madre o el feto. Sin embargo, la investigación es inadecuada para determinar la probabilidad de que se produzcan daños y, por lo tanto, la colocación y extracción de amalgama debe evitarse durante el embarazo si es posible. ^[51]

En respuesta al Convenio de Minamata sobre el Mercurio, la Comisión Europea ha confirmado su posición de que cada nación debería trabajar para reducir gradualmente el uso de amalgama dental. ^[53]

En julio de 2018, la UE, "teniendo en cuenta la persistente contaminación y toxicidad ambiental del mercurio de la amalgama", prohibió la amalgama para el tratamiento dental de niños menores de 15 años y de mujeres embarazadas o en período de lactancia.

Se cree que la amalgama dental es relativamente segura para su uso como material restaurador, ya que se utiliza en dosis bajas. El vapor de amalgama puede liberarse al masticar, pero es mínimo. Sin embargo, hay una mayor liberación de mercurio tras la exposición a los campos electromagnéticos generados por las máquinas de resonancia magnética, ^[54] aunque no se cree que la pequeña cantidad liberada suponga un riesgo para la salud. ^[55] Algunos pacientes pueden desarrollar reacciones alérgicas al mismo. Los composites de resina, los cementos de ionómero de vidrio y las incrustaciones de cerámica u oro se pueden utilizar como alternativas a la amalgama.

En los Estados Unidos, los consultorios dentales suelen desechar los desechos de amalgama por el desagüe. Las aguas residuales se envían a la planta de tratamiento de aguas residuales local , que no está diseñada para tratar o reciclar mercurio u otros metales pesados. El mercurio contamina el lodo procesado en la planta de tratamiento y, por lo tanto, puede propagarse a las comunidades circundantes, si el lodo se aplica a la tierra para su eliminación. La amalgama dental es la mayor fuente de mercurio que reciben las plantas de tratamiento de los EE. UU. ^[56]

En 2017, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos (EPA) promulgó una normativa sobre efluentes que prohíbe a la mayoría de los consultorios dentales desechar los desechos de amalgama dental por el desagüe. La mayoría de los consultorios dentales de los Estados Unidos deben utilizar un separador de amalgama en su sistema de desagüe. El separador captura el material de desecho, que luego se recicla. ^{[56] [57]}

La Comisión Europea ha emitido una Directiva sobre residuos que clasifica los residuos de amalgama como residuos peligrosos. Los residuos deben separarse de otros residuos mediante la instalación de separadores de amalgama en todas las consultas dentales. ^{[51] [58]}

El mercurio puede atravesar la placenta y provocar muerte fetal y malformaciones congénitas. Aunque no hay evidencia que relacione el uso de amalgama con daños durante el embarazo, es recomendable retrasar o evitar la manipulación de empastes de amalgama en pacientes embarazadas.

En julio de 2018, la UE prohibió la amalgama para el tratamiento dental de niños menores de 15 años y de mujeres embarazadas o en período de lactancia, a menos que el uso de amalgama esté indicado médicamente. ^[59] No hay indicios de toxicidad para el embrión de mujeres embarazadas. ^[60] Además, no hay ninguna razón científica para evitar la amalgama en mujeres en período de lactancia. Como los dientes de leche no duran mucho, la evitación de la amalgama en los niños se debe a consideraciones medioambientales. ^[60]

El equipo quirúrgico odontológico debe manipular la amalgama utilizando adecuadamente el equipo de protección personal para protegerse. ^[61] Una metodología popular para la extracción y el reemplazo es la Técnica de Extracción Segura de Amalgama de Mercurio o protocolo SMART. ^[62]

Algunas personas tienen sensibilidad a la amalgama y pueden desarrollar lesiones bucales, en cuyo caso se recomienda un cambio de tipo de relleno. ^[63]

Wikimedia Commons alberga una categoría multimedia sobre Empastes de amalgama .

• Documento de posición sobre los empastes de amalgama Archivado el 12 de mayo de 2008 en Wayback Machine , Consejo Nacional Contra el Fraude en la Salud
• Empastes compuestos: empastes del color del diente, Asociación Dental Americana
• Archivos de amalgama en Listserv.dfn.de (Foro)