Úlcera por estrés
| Úlcera por estrés | |
|---|---|
| Especialidad | Medicina de cuidados intensivos , gastroenterología , cirugía del sistema digestivo (cirugía gastrointestinal superior) |
Una úlcera por estrés es un defecto mucoso único o múltiple, generalmente causado por estrés fisiológico (no psicológico) , que puede complicarse con una hemorragia gastrointestinal superior . Estas úlceras pueden ser causadas por shock , sepsis , traumatismo u otras afecciones y se encuentran en pacientes con enfermedades crónicas. Estas úlceras son un problema importante en pacientes en cuidados críticos e intensivos.
Anteriormente se pensaba que las úlceras pépticas (un tipo diferente de úlcera) podían ser causadas por estrés psicológico, pero esto se demostró falso con el descubrimiento de Helicobacter pylori y su papel en la formación de esta úlcera. Las úlceras por estrés son una afección diferente y se forman por mecanismos diferentes. El término úlcera por estrés es un término médico adecuado y no debe interpretarse erróneamente como una indicación de que estas úlceras son causadas por estrés emocional. Aquí el término estrés se refiere a cambios fisiológicos extremos en el cuerpo.
Otra distinción entre las úlceras pépticas y las úlceras por estrés es su ubicación en el tracto gastrointestinal superior . Mientras que las úlceras pépticas comunes se encuentran comúnmente en el antro gástrico y el duodeno , las úlceras por estrés generalmente se encuentran en la mucosa fúndica y pueden ubicarse en cualquier parte dentro del estómago y el duodeno proximal . Las úlceras por estrés tienden a presentarse con múltiples lesiones, mientras que en las úlceras pépticas esto es mucho menos común.
Signos y síntomas
Las úlceras por estrés, definidas por sangrado evidente e inestabilidad hemodinámica, disminución de la hemoglobina y/o necesidad de transfusión, se observaron en el 1,5% de los pacientes en el estudio grupal Canadian Critical Care Trials de 2252 pacientes. [1] Las personas con úlceras por estrés tienen una estadía más prolongada en la UCI (hasta ocho días) y una mortalidad más alta (hasta cuatro veces) que los pacientes que no tienen úlceras por estrés ni sangrado. [2] Si bien el sangrado y las transfusiones asociadas con las úlceras por estrés contribuyen al aumento de la mortalidad, no se puede ignorar la contribución de factores como la presión arterial baja , la sepsis y la insuficiencia respiratoria a la mortalidad independientemente de la úlcera por estrés. [ cita requerida ]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés que se han identificado son numerosos y variados. Sin embargo, existen dos estudios de referencia y un documento de posición que abordan el tema de los factores de riesgo para la formación de úlceras por estrés:
- Pacientes médicos no críticos con dos o más de los siguientes: insuficiencia respiratoria, sepsis, insuficiencia cardíaca , encefalopatía hepática , ictericia , insuficiencia renal , accidente cerebrovascular , hipertensión , enfermedad gastrointestinal previa y tratamiento con corticosteroides , AINE , heparina o warfarina .
- En pacientes quirúrgicos críticos, solo aquellos pacientes que estén conectados a un respirador mecánico durante más de 48 horas y/o aquellos con coagulopatía . [1]
- La guía de la Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos de Sistemas de Salud recomienda no practicar la profilaxis de las úlceras por estrés en pacientes que no están gravemente enfermos.
Mecanismos
Ubicación
Las ulceraciones pueden ser superficiales y estar limitadas a la mucosa, en cuyo caso se las denomina más apropiadamente erosiones, o pueden penetrar más profundamente en la submucosa. Las primeras pueden causar una supuración difusa de sangre a través de la mucosa, mientras que las segundas pueden erosionar un vaso submucoso y producir una hemorragia franca. [3]
Lesiones
Las lesiones características pueden ser erosiones mucosas superficiales múltiples similares a la gastroduodenitis erosiva. Ocasionalmente, puede haber una úlcera aguda grande en el duodeno (úlcera de Curling). [4]
Generalmente, se presentan lesiones múltiples localizadas principalmente en el estómago y ocasionalmente en el duodeno. Su profundidad varía desde un simple desprendimiento del epitelio superficial (erosión) hasta lesiones más profundas que involucran todo el espesor de la mucosa (ulceración). [5]
Formación
Los mecanismos patogénicos son similares a los de la gastritis erosiva. [5]
La patogenia de la úlcera por estrés no está clara, pero probablemente esté relacionada con una reducción del flujo sanguíneo a la mucosa o una alteración de otros mecanismos normales de defensa de la mucosa junto con los efectos nocivos del ácido y la pepsina sobre la mucosa gastroduodenal. [6]
Diagnóstico
Se sospecha una úlcera por estrés cuando hay sangrado gastrointestinal superior en el entorno clínico apropiado, por ejemplo, cuando hay sangrado gastrointestinal superior en pacientes de edad avanzada en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica con enfermedades cardíacas y pulmonares, o cuando hay sangrado gastrointestinal superior en pacientes en una UCI médica que requieren respiradores. [ cita requerida ]
La úlcera por estrés se puede diagnosticar después del tratamiento inicial del sangrado gastrointestinal y el diagnóstico se puede confirmar mediante una endoscopia gastrointestinal superior. [ cita requerida ]
Prevención
No está clara la necesidad de medicación para prevenir la úlcera por estrés en las personas que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos. A fecha de 2014, la calidad de la evidencia es deficiente. [7] No está claro qué agente es mejor o si es necesaria la prevención. [8] El beneficio puede darse solo en aquellas personas que no reciben alimentación. [9] Los posibles agentes incluyen antiácidos , bloqueadores de los receptores H2 , sucralfato e inhibidores de la bomba de protones (IBP). La evidencia provisional respalda que los IBP pueden ser mejores que los bloqueadores H2. [10]
Las preocupaciones con el uso de agentes de profilaxis de úlceras por estrés incluyen mayores tasas de neumonía y colitis por Clostridioides difficile . [9]
Tratamiento
Los principios de tratamiento son los mismos que para la úlcera crónica. [11] Los pasos de tratamiento son similares a los de la gastritis erosiva. [4]
Los medios endoscópicos para tratar la ulceración por estrés pueden ser ineficaces y requerir cirugía. [11] Se cree que desviar la sangre de la mucosa hace que la membrana mucosa se vuelva isquémica y más susceptible a lesiones. [4]
El tratamiento de las úlceras por estrés suele comenzar con la prevención. Una atención cuidadosa al estado respiratorio, al equilibrio ácido-base y el tratamiento de otras enfermedades ayudan a prevenir las condiciones en las que se producen las úlceras por estrés. Los pacientes que desarrollan úlceras por estrés normalmente no secretan grandes cantidades de ácido gástrico; sin embargo, el ácido parece estar involucrado en la patogenia de las lesiones. Por lo tanto, es razonable neutralizar el ácido o inhibir su secreción en pacientes con alto riesgo. [12]
En caso de gastritis hemorrágica o erosiva grave y úlceras por estrés, una combinación de antiácidos y bloqueadores H2 puede detener el sangrado activo y evitar que vuelva a producirse. En determinados pacientes, la terapia endoscópica o la infusión selectiva de vasopresina en la arteria gástrica izquierda pueden ayudar a controlar la hemorragia. [13]
Epidemiología
Entre los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos, la ulceración que resulta en sangrado es muy rara. [9]
Referencias
- ^ ab Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. (1994). "Factores de riesgo de sangrado gastrointestinal en pacientes con enfermedades graves". N Engl J Med . 330 (6): 377–81. doi : 10.1056/NEJM199402103300601 . PMID 8284001. S2CID 76019212.
- ^ Cook DJ, Griffith LE, et al. (diciembre de 2001). "La mortalidad atribuible y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos por hemorragia gastrointestinal clínicamente importante en pacientes con enfermedades graves". Cuidados críticos . 5 (6): 368–75. doi : 10.1186/cc1071 . PMC 83859 . PMID 11737927.
- ^ Manual de gastroenterología de Gregory L. Eastwood, MD y Canan Avunduk, MD, Ph.D. (1994)
- ^ abc Hai, AA y Shrivastava, RB (2003). Manual de cirugía . Tata/McGraw-Hill. ISBN 0074621491 , pág. 409
- ^ ab Robbins Bases patológicas de la enfermedad 6.ª edición ISBN 8178670526 pág. 796
- ↑ Manual de Gastroenterología . Gregory L. Eastwood, MD y Canan Avunduk, MD, Ph.D. (1994)
- ^ Krag, M; Perner, A; Wetterslev, J; Wise, MP; Hylander Møller, M (enero de 2014). "Profilaxis de úlceras por estrés versus placebo o ninguna profilaxis en pacientes con enfermedades graves. Una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con metanálisis y análisis secuencial de ensayos". Medicina de cuidados intensivos . 40 (1): 11–22. doi :10.1007/s00134-013-3125-3. PMID 24141808. S2CID 24990932.
- ^ Krag, M; Perner, A; Wetterslev, J; Møller, MH (agosto de 2013). "Profilaxis de úlceras por estrés en la unidad de cuidados intensivos: ¿está indicada? Una revisión sistemática tópica". Acta Anaesthesiologica Scandinavica . 57 (7): 835–47. doi :10.1111/aas.12099. PMID 23495933. S2CID 36997236.
- ^ abc Marik, PE; Vasu, T; Hirani, A; Pachinburavan, M (noviembre de 2010). "Profilaxis de úlceras por estrés en el nuevo milenio: una revisión sistemática y un metanálisis". Medicina de cuidados críticos . 38 (11): 2222–8. doi :10.1097/CCM.0b013e3181f17adf. PMID 20711074. S2CID 17819100.
- ^ Alhazzani, W; Alenezi, F; Jaeschke, RZ; Moayyedi, P; Cook, DJ (marzo de 2013). "Inhibidores de la bomba de protones versus antagonistas del receptor de histamina 2 para la profilaxis de la úlcera por estrés en pacientes con enfermedades graves: una revisión sistemática y un metanálisis". Medicina de cuidados críticos . 41 (3): 693–705. doi :10.1097/CCM.0b013e3182758734. PMID 23318494. S2CID 8138473.
- ^ ab Bailey & Love's BREVE PRÁCTICA DE CIRUGÍA 23.ª edición ISBN 0-340-75949-6 página 916
- ^ Manual de gastroenterología priyank sinha Gregory L. Eastwood, MD y Canan Avunduk, MD, Ph.D. (1994)
- ^ Un enfoque práctico de la medicina de urgencias por Robert J. Stine, MD, Carl R. Chudnofsky, MD, Cynthia K. Aaron, MD (1994)
